АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медикаментозное лечение стенокардии напряжения в зависимости от сопутствующих состояний

Прочитайте:
  1. B Оперативное лечение.
  2. I этап - Захватывание ножки (ножек) и извлечение плода до пупочного кольца
  3. I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
  4. II Хирургическое лечение.
  5. II этап - Извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток
  6. II. ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
  7. II. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  8. II. С вторичным вовлечением миокарда
  9. III. Лечение некоторых экстренных состояний
  10. III. Лечение синдромов МЭН
Состояние Выбор препара­та: b-адреноблокаторы или анта­гонисты кальция Примечания
Нарушения ритма и про­водимости синусовая тахикардия   Бета- адренобло­каторы или анта­гонисты кальция с отрицательным хронотропным действием (дил­тиазем или вера­памил) Необходимо выявить и устранить причину тахикардии (анемия, инфекции, тиреотокси­коз и т. д.). Если тахикардия возникает вследствие ги­поволемии, то препараты с отрицательным хронотропным действием могут вызвать резкое снижение АД. Если тахикардия возникает в ответ на низ­кий сердечный выброс, то препараты с отри­цательным хронотропным действием могут привести к отеку легких и резкому снижению АД. Дилтиазем замедляет ритм синусового узла в большей степени, чем верапамил
синусовая брадикар­дия     АВ- бло­када     мерцатель­ная арит­мия, трепе­тание пред­сердий или НЖТ Дигидропириди­новые антагони­сты кальцияв ли­бо низкие дозы в-адреноблокаторов с ВСА Синусовая брадикардия во время ишемии может быть вызвана повышенным синтезом эндогенного аденозина, поэтому иногда эф­фективен аминофиллин (антагонист адено­зина). На фоне ЭКС можно применять любые р-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Клонидин и метилдофа могут вызвать до­полнительное угнетение синусового узла. Другие препараты с подобным действием перечислены на с. 153
Дигидропириди­новые антагони­сты кальцияв Не назначать верапамил, дилтиазем и р-ад­реноблокаторы: эти средства могут усугу­бить АВ-блокаду
Бета-адренобло­каторы, верапа­мил или дилтиа­зем. При назначении верапамила су- точную дозу ди­гоксина снижают на 30—50% Предотвращая стимулирующий эффект ка­техоламинов крови, р-адреноблокаторы ухудшают АВ-проведение. Верапамил и дилтиазем непосредственно замедляют ско­рость АВ-проведения и увеличивают реф­рактерный период АВ-узла. Верапамил противопоказан при мерцании/трепетании предсердий на фоне синдрома WPW (увеличение частоты сокраще­ния желудочков и ФЖ). Однако для профи­лактики реципрокных тахикардий при син­дроме WPW верапамил используют (см. с.226)
ЖТ в анамнезе       Бета-адреноблокаторы. В отсутствие органических пора­жении сердца, для предупреж­дения ЖТ, вы­званной физиче­ской нагрузкой, иногда назначают верапамил, особенно если источник ЖТ, выносящем тракте ПЖ (на ЭКГ- картина блокады правой НПГ и отклонение элек- трической оси влево) Бета- адреноблокаторы уменьшают летальность аритмий, вызванных ишемией, а так­ же подавляют эктопическую активность желудочков, не связанную с ИБС. Кроме того, они замедляют печеночный метаболизм ли­докаина (необходим мониторинг). В/в введение верапамила на фоне ЖТ мо­жет резко снизить АД и привести к смер­тельному исходу  
ХОЗЛ с бронхоспаз­мом, бронхи­альная астма Антагонисты кальция либо ма­лые дозы селек­тивных в1-адре­ноблокаторов6 Неселективные в- адреноблокаторы вызыва­ют бронхоспазм. То же касается и селектив­ных в1-адреноблокаторов в высоких дозах (они перестают действовать избирательно). При тяжелых заболеваниях легких неравно­мерность вентиляции и перфузии отчасти компенсируется гипоксической вазоконст­рикцией легочных сосудов; в этих случаях применение антагонистов кальция, подав­ляющих данную реакцию, может приводить к ухудшению газообмена
Депрессия, утомляе­мость Антагонисты кальция либо одорастворимые b- адреноблокаторы Жирорастворимые в-адреноблокаторы6 обычно не назначают из-за их способности проникать через гематоэнцефалический барьер, а следовательно, оказывать побоч­ное действие на ЦНС, хотя корреляция меж­ду этими двумя их свойствами невелика. Из-за повышенного риска аритмий и вне­запной смерти не следует назначать трицик­лические антидепрессанты в течение по крайней мере 6 нед после ИМ, при наруше­ниях ритма, СН, удлинении интервала QT, изменениях сегмента ST и зубца Т в покое. Ингибиторы МАО (см. с. 37) усиливают ги­потензивное действие b-адреноблокаторов
Инсулиноза-висимый са­харный диа­бет и гипогликемия Дилтиазем или верапамил либо селективные b1-адреноблока­торы6 Неселективные b-адреноблокаторы затруд­няют своевременное выявление гипоглике­мии (блокируя тахикардию, обусловленную выработкой катехоламинов) и замедляют восстановление уровня глюкозы (подавляя гликогенолиз). Нифедипин усиливает ортостатическую ги­потонию при сахарном диабете, осложнен­ном вегетативной нейропатией. Показано скрининговое обследование: при сахарном диабете часто бывает безболевая ишемия миокарда
СН Дигидропириди­новые антагони­сты кальциявли­бо, с осторожно­стью, b-адреноблокаторы Если ФВ а 40%, то дигидропиридиновые антагонисты кальция назначают также с ос­торожностью. Предварительные результа­ты использования антагонистов кальция второго поколения (амлодипина, фелодипи­на) обнадеживают. В настоящее время про­водят большие рандомизированные испы­тания этих препаратов при СН (см. с. 339, испытание PRAISE; см. с. 334, испытание VHeFT III). Некоторым больным с СН показаны в1-адре-ноблокаторы (Вг. Heart J. 1980; 44:117; Lan­cet 1979; 1:1344)
Гиперхоле­стеринемия Антагонисты кальция либо b- адреноблока-торы с ВСА Бета- адреноблокаторы без ВСА повышают уровень триглицеридов, снижают уровень ЛПВП, не влияют на общий холестерин и ЛПНП. Бета-адреноблокаторы с ВСА в целом не влияют на уровень липопротеидов, хотя пиндолол может повышать уровень ЛПВП. Антагонисты кальция не влияют на уровень липопротеидов
ГКМП Верапамил и/или b-адреноблокаторы (улуч­шают диастоли­ческое наполне­ние ЛЖ). В некоторых случаях — дизо­пирамид и двух­камерная ЭКС (см.с.332) Не назначают антиангинальные препараты, снижающие преднагрузку (нитраты), увели­чивающие ЧСС (нифедипин без b- адреноблокаторов) или снижающие посленагрузку (дигидропиридиновые антагонисты каль­ция): все эти средства усугубляют обструк­цию выносящего тракта ЛЖ. Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза (субэндокардиальная ише­мия вследствие увеличения посленагрузки). Повышен риск внезапной смерти (особенно во время выполнения физической нагрузки)
Беремен­ность Антагонисты кальция либо селективные в1-адреноблока­торы6 Бета- адреноблокаторы вызывают бради­кардию, артериальную гипотонию и гипог­ликемию у новорожденных. Варфарин и ин­гибиторы АПФ противопоказаны из-за те­ратогенного действия (см. гл. 15)
Артериаль­ная гиперто­ния Бета- адренобло­каторы, лабеталол или антаго­нисты кальция Бета- адреноблокаторы и антагонисты каль­ция способствуют обратному развитию ги­пертрофии ЛЖ, основного фактора риска ИМ и смерти от сердечно-сосудистых болез­ней. При диастолической дисфункции ЛЖ нит­раты назначают с осторожностью, посколь­ку снижение преднагрузки может вызвать артериальную гипотонию. Больные, получающие клонидин и b- адреноблокаторы, при отмене препаратов долж­ны сначала прекратить прием b-адреноблокаторов. Если первым отменить клонидин (что приводит к повышению уровня катехо­ламинов крови), то стимуляция a-адренорецепторов без одновременной стимуляции b-адренорецепторов может привести к рез­кому подъему АД. Основная причина смерти — ИМ
Заболевания перифериче­ских артерий Антагонисты кальция либо селективные b1 -адреноблока­торы6 или b-адреноблокаторы с ВСА6 Неселективные b- адреноблокаторы усили­вают перемежающуюся хромоту. Перемежающаяся хромота ограничивает физическую активность и потому маскирует симптомы ИБС. При тяжелом поражении периферических артерий необходимо ис­ключить ИБС
Синдром Рейно Нифедипин Бета- адреноблокаторы могут привести к усугублению симптомов
Легочная гипертензия Антагонисты кальция Уменьшение преднагрузки (нитраты) может вызвать резкое снижение АД. Антагонисты кальция могут усилить гипок­семию при тяжелых ХОЗЛ (см. с. 553). Возможна стенокардия без коронарного ате­росклероза (повышение посленагрузки ПЖ приводит к его субэндокардиальной ише­мии)
Приобретен­ные пороки сердца: аорталь­ный стеноз     аорталь­ная недос­таточность   митраль­ный стеноз   митраль­ная недос­таточность Нетяжелый аор­тальный стеноз: b-адреноблокаторы Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза. При тяжелом аортальном стенозе b- адреноблокаторы и верапамил могут вызвать, а вазодилататоры, включая дигидропириди­новые антагонисты кальция, — усугубить артериальную гипотонию, так как в ответ на снижение ОПСС сердечный выброс не увеличивается
Дигидропириди­новые антагони­сты кальцияв Снижая ЧСС и удлиняя диастолу, b- адреноблокаторы усиливают аортальную регур­гитацию. Коронарный атеросклероз и стенокардия чаще сопутствуют аортальному стенозу. Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза
Бета-адреноблокаторы либо ве­рапамил или дилтиазем Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза. Препараты с отрицательным хронотроп­ным действием удлиняют диастолу, что спо­собствует улучшению состояния
Дигидропириди­новые антагони­сты кальцияв Во время ишемии может возникать дис­функция папиллярных мышц, что приводит к усилению митральной регургитации
       

 

а Терапию b- адреноблокаторами и/или антагонистами кальция начинают после опреде­ления риска осложнений, устранения провоцирующих факторов и назначения нитра­тов.

6 Неселективные b- адреноблокаторы: алпренолол, лабеталол, надолол, окспренолол, пенбутолол, пиндолол, пропранолол, соталол, тимолол. Селективные b1-адренобло­каторы: атенолол, ацебутолол, бевантолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, практолол, эсмолол. Жирорастворимые b-адреноблокаторы: метопролол, пиндо­лол, пропранолол. Бета- адреноблокаторы с ВСА: алпренолол, ацебутолол, окспре­нолол, пиндолол, практолол.

в Дигидропиридиновые антагонисты кальция: амлодипин, исрадипин, никардипин, нитрендипин, нифедипин, фелодипин и др. Недигидропиридиновые антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 827 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)