АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

При синхронизированной кардиоверсии начинают с разряда

Прочитайте:
  1. Г) лечение начинают с аминохиноливых препаратов
  2. Запасы кальция начинают сокращаться после 30 лет
  3. Лечение ингаляционными глюкокортикоидами при бронхиальной астме начинают при ?
  4. Ниже кратко описано коммуникативное поведение этого разряда молодых людей.
  5. Приключения начинаются
  6. Разряда зрительных работ
  7. Что предмет тязккой заботы каким-то чудесным образом изменил свои свойства, что обстоятельства начинают меняться к лучшему...

100 Дж, затем (если пароксизм сохраняется) энергию увеличива­ют до 200 Дж, затем до 300 Дж и 360 Дж. При трепетании предсердий и реципрокной НЖТ иногда достаточно разряда низ­кой энергии (всего лишь 50 Дж). Однако при тахиаритмиях с узки­ми комплексами QRS, если проведена должная премедикация, ис­пользование разрядов низкой энергии не дает существенных пре­имуществ. Использовать же разряды низкой энергии при тахиа­ритмиях с широкими комплексами QRS вообще не рекомендуют


Схема лечения


8 Шок

М.Фрид

Сокращения

РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых

ПДКВ — положительное давление в конце выдоха

FiO2 — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси

 

Определение

Шок — это состояние, при котором доставка кислорода к органам не доста­точна для поддержания их функций. Характерные проявления шока — артери­альная гипотония, олигурия, психические нарушения, лактацидоз. Кроме то­го, при шоке наблюдаются симптомы основного заболевания (например рвота с кровью при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, крапивница и свистящее дыхание при анафилаксии). Течение шока может осложниться ДВС-синдро­мом, РДСВ, мезентериальной ишемией, ишемией и нарушением сократимости миокарда, печеночной и почечной недостаточностью. Прогноз зависит от ти­па шока и его тяжести, от периода времени до начала лечения, наличия сопут­ствующих заболеваний и осложнений. В отсутствие лечения шок обычно при­водит к смерти. При кардиогенном и септическом шоке, даже если рано начато лечение, летальность превышает 50%.

Классификация

Тип шока Патофизиология Примеры Гемодинамика и дан­ные физикального исследования
Гипово­лемиче­ский Острая потеря более 20% внутрисосуди­стой жидкости вслед­ствие кровотечения или обезвоживания Желудочно-кишеч­ное кровотечение, диабетический ке­тоацидоз, панкреа­тит, тяжелая рвота, профузный понос Низкие ЦВД, ДЗЛА и сердечный выброс, высокое ОПСС; на­бухания шейных вен нет; холодный пот, замедленное напол­нение капилляров ногтевого ложа
Кардио­генный   Снижение ударного объема при пораже­нии сердца, включая нарушения сократи­ мости, недостаточ­ность или обструк­цию клапанов, внут­рисердечный сброс слева направо, арит­мии   Острый ИМ, тяже­лый миокардит, ост­рая митральная или аортальная недостаточ-ность, тяжелый аорталь-ный стеноз, тромбоз протезиро­ванного клапана, раз­рыв межжелу-дочко­вой перегородки, сво­бодной стенки ЛЖ, тампонада сердца Высокие ЦВД и ДЗЛА, низкий сер­дечный выброс, вы­сокое ОПСС; набу­хание шейных вен, холодный пот, за­медленное наполне­ние капилляров ног­тевого ложа; воз­можны отек легких, боль в груди и шум в сердце
Обструк­тивный     Снижение ударного объема вследствие нарушения наполне­ния или опорожне­ния желудочков вне­ сердечного происхо­ждения ТЭЛА, напряжен­ный пневмоторакс     Высокие или низкие ЦВД и ДЗЛА, низкий сердечный выброс, высокое ОПСС; часто — набухание шейных вен, холод­ный пот, замедлен­ное наполнение ка­пилляров ногтевого ложа, иногда — отек легких

 

Перерас­предели­тельный Значительное сниже­ние ОПСС с перерас­пределением внутри­сосудистого объема вследствие повыше­ния проницаемости капилляров или ар­териовенозного сброса Острая надпочечни­ковая недостаточ­ность, анафилаксия, сепсис, нейрогенный шок, токсический шок Низкие ЦВД и ДЗЛА, повышенный сердечный выброс, низкое ОПСС; набу­хания шейных вен нет, конечности теп­лые, наполнение ка­пилляров ногтевого ложа нормальное

 

 

Принципы диагностики и лечения

 

Общие противошоковые мероприятия

Проходи­мость ды­хательных путей Для поддержания проходимости дыхательных путей (напри­мер при отеке или травме гортани) и в случае показаний к ИВЛ (см. ниже) необходима интубация трахеи. Ее производят также при высоком риске аспирации содержимого желудка(напри­мер при нарушениях сознания или обильной рвоте с кровью). При травме, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позво­ночника, накладывают воротниковую шину и выполняют назот­рахеальную интубацию; разгибать шею в подобных случаях нель­зя, так как это может вызвать повреждение спинного мозга
Дыхание Во всех случаях показана ингаляция кислорода. Показания к ИВЛ: частота дыхания > 30 мин-1, участие в дыха­тельном акте дополнительной мускулатуры, р02 < 40 мм рт. ст., тяжелый респираторный ацидоз. При кардиогенном шоке ИВЛ показана даже в отсутствие пере­численных нарушений: ИВЛ снижает затраты энергии на работу дыхательных мышц (а, следовательно, и потребление миокардом кислорода), что может привести к значительному улучшению функции ЛЖ
Кровооб­ращение Необходимо установить по крайней мере два венозных катетера (16 G или еще большего калибра). Если нет аускультативных признаков отека легких, вводят инфу­зионные растворы (солевые и коллоидные) и препараты крови, а также вазопрессорные средства (дофамин, 10—20 мкг/кг/мин, или норадреналин, 2—20 мкг/мин). При стойкой артериальной гипо­тонии используют противошоковый костюм (см. с. 267); это помо­гает стабилизировать состояние до принятия радикальных мер. При отеке легких характер противошоковых мероприятий зави­сит от причин шока и параметров гемодинамики: • АДс < 60 мм рт. ст.: норадреналин, 0,5—30 мкг/мин в/в, и/или дофамин, 10—20 мкг/кг/мин в/в. После повышения АДс до 70— 80 мм рт. ст. начинают инфузию добутамина, 5—20 мкг/кг/мин в/в, прекращают введение норадреналина, по возможности уменьшают дозу дофамина до «почечной» (2—4 мкг/кг/мин); • ишемия миокарда: экстренная внутриаортальная баллонная контрпульсация, катетеризация сердца и КАГ (с целью опреде­ления степени поражения коронарных артерий и исключения разрыва межжелудочковой перегородки или стенки ЛЖ, ост­рой митральной недостаточности, расслаивания аорты). В ряде случаев выполняют БКА или КШ. Если ишемия не поддается лечению и сопровождается шоком или тяжелой левожелудоч­ковой недостаточностью, показана трансплантация сердца;

 

  • тяжелый клапанный стеноз или недостаточность: экстренная катетеризация сердца, КАГ и баллонная вальвулопластика, протезирование клапана или пластика. При митральной недос­таточности и аортальном стенозе часто эффективна внутри­аортальная баллонная контрпульсация; при умеренной или тя­желой аортальной недостаточности она противопоказана (уве­личивает степень регургитации). Одновременно с перечисленными мерами необходимо проводить коррекцию ацидоза, гипоксемии и гипотермии (эти состояния ос­лабляют действие инотропных и вазопрессорных средств). Если больной получал b- адреноблокаторы, положительный инотропный эффект может быть достигнут применением глюка­гона (5—10 мг в/в струйно, поддерживающая доза 2—5 мг/ч), об­ладающего неадренергическим механизмом действия. Если больной получал антагонисты кальцияи сохраняется ар­териальная гипотония, то улучшение функции ЛЖ может быть достигнуто введением 10% хлорида кальция (5—10 мл в/в в тече­ние 5—10 мин). Аритмии: см. гл. 6, 7
Цели лечения Насыщение гемоглобина кислородом > 90%. АДсредн > 60 мм рт. ст. Диурез > 20 мл/ч. Психический статус: ясное сознание, ориентация в обстановке и во времени. Устранение лактацидоза и кетоацидоза, рН крови 7,3—7,5. Температура тела > 35°С
Монито­ринг Внутриартериальная регистрация АД. Установка мочевого катетера для контроля за диурезом. Мониторинг ЦВД, давления в легочной артерии, ДЗЛА, сердеч­ного выброса, ЛСС, ОПСС, насыщения смешанной венозной и артериальной крови кислородом (с помощью катетера, позво­ляющего выполнять термодилюцию и измерять насыщение кро­ви кислородом)
Коррек­ция сопут­ствующих состояний Взять 30 мл крови для экстренного анализа, исследовать газы ар­териальной крови. Проводить лечение перечисленных ниже со­стояний, даже если они не установлены твердо, но высоковероят­ны: •гипогликемия: тиамин, 100 мг в/м (для профилактики энцефа­лопатии Вернике), с последующим в/в введением 50 мл 50% глюкозы; •надпочечниковая недостаточность или стероидная зависи­мость:гидрокортизон, 100—200 мг в/в каждые 4 —6 ч (см. с. 285); •передозировка наркотических анальгегиков(например мор­фина, петидина):налоксон, 0,4—2,0 мг в/в каждые 5 мин до пробуждения или общей дозы 10 мг. Поскольку T1/2 налоксона (1 ч) короче, чем многих наркотиков, интоксикация может во­зобновляться; в подобных случаях налоксон вводят повторно. Налоксон можно вводить в/в, в/м, п/к и эндотрахеально; •передозировка бензодиазепинов (например диазепама, хлор­диазепоксида):флумазенил, 0,2 мг в/в каждые 5—10 мин до пробуждения или общей дозы 3 мг за 1 ч. Поскольку Т1/2 флу-мазенила (1 ч) короче, чем многих бензодиазепинов, интокси­кация может возобновляться; в подобных случаях флумазенил вводят повторно; •передозировка лекарственных препаратов, отравления: уда­ление токсического вещества (промывание желудка, промыва­ние кишечника, прием активированного угля и/или гемодиализ в зависимости от вида отравления), введение антидотов (см. с. 289). Необходимо связаться с центром отравлений;
  •гипотермия: если температура тела (измеряемая ректальным датчиком) ниже 35°С, необходимо укутать больного и ввести в/в подогретый 0,9% NaCl (37—40°С). При длительной и тяже­лой гипотермии проводят промывание желудка и брюшной по­лости теплыми растворами, а также переливание крови; •эпилептические припадки:диазепам, 0,1—0,2 мг/кг в/в со скоростью 1—2 мг/мин, иногда — повторно. Диазепам угнета­ет дыхательный центр, поэтому нужно быть готовым к интуба­ции трахеи и ИВЛ. После прекращения припадка назначают фенитоин и/или фенобарбитал для профилактики рецидивов

 


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 734 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)