АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Прочие осложнения

Прочитайте:
  1. II. Осложнения и достоинства метода
  2. III. Осложнения
  3. O22 Венозные осложнения во время беременности
  4. Qi-дпкп ОСЛОЖНЕНИЯ
  5. V. Прочие
  6. Амебиаз. Балантидиаз. Клиника, диагностика, осложнения, принципы терапии.
  7. Б) инфекционные осложнения
  8. Б. Осложнения собственно фиксации
  9. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, течение, лечение.
  10. Бронхиальная астма. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Прогноз. Осложнения.
Осложнение Лечение Примечания
Кровотече­ние       Фибринолиз, вызванный АИК: аминокапроновая ки­слота (насыщающая доза — 10 г в/в струйно, поддержи­вающая инфузия 1 г/ч). Выраженное кровотечение без явного источника: пере­ливания крови (для поддер­жания числа тромбоцитов выше 50 000— 80 000/мкл); при повышенном ПВ — пере­ливание 2 доз свежезаморо­женной плазмы (см. с. 267). Непрекращающееся интен­сивное кровотечение из дре­нажей обычно можно оста­новить только хирургиче­ским путем. Показания для повторной операции: крово­потеря более 500 мл в течение часа, более 200 мл/ч в течение 3 ч или 1 л в течение 5 ч Возможно парадоксальное повышение активности гепа­рина в результате введения протамина (особенно — при ожирении). В этом случае по­казаны дополнительные до­зы протамина После операций с применением АИК кровотечение наблюдается часто и в 5% случаев требует по­вторной операции. Предрасполагающие факторы: применение антиагрегантов в предоперационный период, сни­жение концентрации факторов свертывания из-за разведения вследствие инфузионной и транс­узионной терапии во время опе­рации, использование высоких доз гепарина в АИК, поврежде­ние форменных элементов крови, в частности тромбоцитов, фиб­ринолиз, гипотермия. Вслед за согреванием (после пре­кращения управляемой гипотер­мии) температура тела может вновь снизиться, что также повышает риск послеоперационного кровотечения    
Неврологи­ческие ос­ложнения инсульт         судорож­ные при­падки     см. гл. 19. Если ИБС сочетается с тяже­лым стенозом сонной арте­рии (> 70%), сопровождаю­щимся неврологической сим­птоматикой, КШ часто про­водят одновременно с каро­тидной эндартерэктомией       Распространенность: возникает в послеоперационный период у 2%; у пожилых, особенно при са­харном диабете и атеросклерозе сонных артерий, риск инсульта достигает 8%. Другие факторы риска: операции на клапанах сердца, тромбоз ЛЖ, атероскле­роз аорты, артериальная гипото­ния при использовании АИК. Причины: чаще всего — эмбо­лия атероматозными массами из восходящей аорты, в частно­сти во время введения канюль для АИК, накладывания зажи­мов на аорту, создания анасто­мозов с венозными шунтами, вмешательств на клапанах. Существенно также снижение перфузии головного мозга, вы­званное с одной стороны — ате­росклерозом церебральных арте­рий, с другой — непульсирую­щим кровотоком в некоторых разновидностях АИК (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; (1):39). Сразу после стабилизации гемо­динамики — КТ головного мозга и консультация невропатолога
Устранение нарушений элек­тролитного и кислотно-ще­лочного равновесия, гипок­семии и гиперкапнии, отмена лидокаина Диазепам, 5—10 мг в/в, во время судорожных припадков и фенитоин, 15 мг/кг в/в, — для их профилактики В ранний послеоперационный период причинами судорожных припадков могут быть токсиче­ская или метаболическая энцефа­лопатия, инсульт или медика­ментозное воздействие Сразу после стабилизации гемо­дина-мики — КТ головного мозга и консультация невропатолога
Психиче­ские нару­шения     Лечения обычно не требуют. «Психоз реанимационного отделения»: галоперидол 2— 5 мг в/в каждые 1—2 ч до сня­тия возбуждения; по возмож­ности сократить пребывание больного в реанимационном отделении; обеспечить посто­янное присутствие одного из родственников     В ранний послеоперационный период часто наблюдаются не­значительные нарушения пси­хики, вызванные наркозом, седа­тивной терапией и непульсирую­щим кровотоком в некоторых разновидностях АИК (Lancet1986; 2:823). Диапазон неврологических нару­шений очень широк: от измене­ний, выявляемых лишь специаль­ными методами, до явной очаго­вой симптоматики при инсульте (Ann. Thorac. Surg. 1993; 56:586). «Психоз реанимационного отде­ления» бывает вызван лишением сна, особенно у пожилых. Энцефалопатия — редкое ослож­нение в ранний послеоперацион­ный период. Она обусловлена сепсисом или полиорганной не­достаточностью, а также медика­ментозными воздействиями (об­щая анестезия, седативная тера­пия и т. д.), воздушной эмболией (особенно при вмешательствах на дуге аорты и после остановки кровообращения), множествен­ными атероматозными эмбола­ми при использовании АИК
ТЭЛА   Гепарин в/в и/или установка кава- фильтра. В ранний послеоперацион­ный период тромболизис противопоказан При кардиохирургических опера­циях возникает редко в связи с ис­пользованием в АИК больших доз гепарина. Наиболее высока вероятность ТЭЛА у лежачих бо­льных и пожилых, а также при СИ
РДСВ см.с.292    
Инфекции инфици­рование раны гру­дины     медиасти­нит       Обработка и тампонирова­ние раны. Антибиотики в/в: до получе­ния результатов посева и оп­ределения чувствительно­сти возбудителя к антибио­тикам — ванкомицин       В послеоперационный период лихорадка бывает часто, даже в отсутствие инфекции. Нередко она вызвана ателектазами и по мере активизации больного про­ходит самопроизвольно. Частота поверхностных раневых инфекций — около 2%. Особенно высок риск инфекций при сахарном диабете в сочета­нии с ожирением (Ann. Thorac. Surg. 1993; 56:1063), а также у по­лучающих иммунодепрессанты
Часто показана обширная повторная операция: с заме­ной проволочных швов на грудине, орошением средо­стения повидон- йодом, за­крытием раны грудины мы­шечным лоскутом. Посев раневого отделяемого, определение чувствитель­ности возбудителя к анти­биотикам, в/в введение анти­биотиков   Проявляется лихорадкой, гной­ным отделяемым из раны и по­краснением кожи.Медиастинит почти всегда сопровождается па­тологической подвижностью грудины(по меньшей мере — сим­птомом щелчка при ее пальпа­ции). Бывает трудно отличить поверх­ностную раневую инфекцию от медиастинита. В отсутствие боль­шого абсцесса КТ и МРТ обычно неинформативны. Неспецифиче­ское воспаление в средостении возникает и при поверхностных инфекциях. Основные способы диагностики: осторожное зондирование раны и опреде-ление патологической подвижности грудины
Поражения ЖКТ тошнота, рвота, па­рез кишеч­ника       Метоклопрамид (10 мг в/в каждые 8 ч) и прохлорперазин (10 мг в/в каждые 8 ч)     Обычно возникают в ранний послеопера-ционный период; обу­словлены действием анестезии. Необходимо быстрое лечение; в противном случае восстанови­тельный период может затянуться
панкреа­тит     Не требует лечения. Ничего не принимать внутрь. Декомпрессия желудка через назогастральный зонд   Наблюдается у 5% больных и обычно протекает бессимптом­но, сопровождаясь лишь повы­шением активности амилазы и липазы сыворотки. Явный панкреатит (< 1% всех по­слеопе-рационных больных) чаще всего возникает, когда при КШ в качестве шунта используют пра­вую желудочно-сальниковую ар­терию и повреждают поджелу­дочную железу. Диагноз ставят на основе жалоб, повышения ак­тивности панкреатических фер­ментов и КТ живота. Панкреатит необходимо исклю­чить во всех случаях РДСВ и при других осложнениях, сходных по клинической картине с сепсисом, в отсутствие видимых причин сепсиса и при отрица тельном результате посева крови
Метаболи­ческие ос­ложнения гипергли­кемия       метаболи­ческий ацидоз   метаболи­ческий ал­калоз   Если при сахарном диабете уровень глюкозы плазмы че­рез 4 ч после операции пре­вышает 250 мг%, назначают инсулин в/в. Вероятно, наи­более эффективна непрерыв­ная инфузия инсулина (Anesthesiology 1988; 43:538)       Сахарный диабет — у 30% боль­ных, направляемых на КШ. Гипергликемия наиболее выра­жена в первые 24 ч после опе­рации. Это вызвано инфузион­ной терапией, выбросом катехо­ламинов и введением инотроп­ных средств. В этот период уро­вень глюкозы плазмы у больных с сахарным диабетом определяют каждые 6 ч, а в отдельных слу­чаях — каждый час. Инсулиноте­рапия может вызвать гипокалие­мию, что повышает риск арит­мий; тщательно следят за уров­нем калия плазмы и проводят за­местительную терапию
Поддерживать сердечный индекс > 2,5 л/мин/м2, а АДсредн >80мм.рт.ст. При значительном дефиците оснований (> 5 мэкв/л) вво­дят 50 мл 7,5% бикарбоната натрия Причины метаболического аци­доза: низкий сердечный выброс или ишемия органов иного про­исхождения (например ишемия ноги после внутриаортальной баллонной контрпульсации, ише­мия кишечника вследствие эмбо­лии мезентериальных артерий). Восстановление кровообраще­ния в ишемизированной конеч­ности может вызвать преходя­щее усугубление ацидоза из-за вымывания молочной кислоты в кровоток
При значительном избытке оснований (> 5 мэкв/л) возни­кает компенсаторная гипо­вентиляция, из-за которой восстановительный период может затянуться; в подобных случаях назначают ацетазоламид, 500 мг в/в каждые 8 ч Чаще всего возникает при упот­реблении высоких доз диурети­ков
Поражения легких ателектазы   плевраль­ный выпот     Ранняя активизация. Дыхательная гимнастика (спиротренажер). ИВЛ в режиме положитель­ного перемежающегося дав­ления     Самая частая причина лихорад­ки в ранний послеоперацион­ный период
Если выпот настолько значи­телен, что вызывает одышку, то показан торакоцентез. Если выпот обнаружен в ходе операции, проводят интраопера-ционное дренирование плевральной полости При СН — часто; в послеопера­ционный период возможно по­вторное накопление жидкости. Плевральный выпот нужно диф­ференцировать с повреждени­ем диафрагмального нерва, сопровожда-ющимся высоким стоя­нием левого купола диафрагмы

 

поврежде­ние диа­фрагмаль­ного нерва     Лечение не разработано. Иногда с целью стимулиро­вать сокращения диафрагмы применяют теофиллин     Относительно частое осложне­ние; выявляется при рентгено­графии грудной клетки. Повреждение диафрагмального нерва бывает как преходящим, так и постоянным (если во время пересечения внутренней грудной артерии диафрагмальный нерв был перерезан) (Ann. Thorac. Surg. 1993;56:1107). Обычно не препятствует экстубации и восстановлению дыхатель­ной функции; исключение — больные с двусторонним повре­ждением диафрагмальных нер­вов и исходными значительными нарушениями внешнего дыхания
Почечная недостаточ­ ость     Необходимо поддерживать АДсредн > 80 мм. рт. ст. и сер­дечный индекс > 2,5 л/мин/м2. Дофамин в «почечной» дозе (2 мкг/кг/мин). При значительном избытке жидкости и крайне высоком уровне АМК может потребо­ваться постоянная гемофиль­трация (при нестабильной ге­модина-мике) или гемодиализ (при стабильной гемодина­мике).   см. также с. 298   Предрасполагающие факторы: возраст > 75 лет, сахарный диа­бет, СН, заболевания перифери­ческих артерий, нарушение функции почек до операции, острая почечная недостаточность в анамнезе. Непульсирующий характер кро­вотока в некоторых моделях АИК и интраоперационная арте­риальная гипотония могут вы­звать бессимптомное повышение уровня креатинина сыворотки, иногда — явную почечную недос­таточность (особенно при недав­нем введении рентгеноконтраст­ных препаратов). Причиной по­чечной недостаточности может также быть эмболия атероматоз­ными массами из аорты (J. Tho­rac. Cardiovasc. Surg. 1991; 3:63). Необходимость во временном (1—2 нед) гемодиализе после кар­диохирургических операций воз­никает примерно в 1% случаев

 


13 Инфекционные и воспалительные заболевания сердца

Дж. Бэнд

Сокращения

ИЭ — инфекционный эндокардит

МПК — минимальная подавляющая концентрация

МБК — минимальная бактерицидная концентрация

ТМП/СМК — триметоприм/сульфаметоксазол

S. aureus — Staphylococcus aureus


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 945 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)