АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТРАВМЫ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Острая черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это совокупность патологических и компенсаторно-приспособительных процессов, детерминированных механической травмой и развернутых в динамике с закономерной периодизацией. Патогенез ЧМТ сложен и включает звенья, как непосредственно связанные с первичными дистрофиями и некрозами мозгового вещества, так и вызванные нарушением интегративной функции мозга. Наиболее значимыми из них являются нарушения мозгового кровообращения и ликвородинамики, сердечно-сосудистой системы и дыхания, нейрогуморальные сдвиги вследствие повреждения гипоталамической области, изменения метаболизма в нервной ткани с развитием гипоксии и гиперкапнии, ацидоза с возникновением и нарастанием отека и набухания головногомозга.

Различают понятия «тяжесть черепно-мозговой травмы» и «тяжесть состояния пострадавшего». По степени тяжести выделяют: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга, а также закрытую травму головного мозга при трещинах и переломах костей черепа. Клиническая оценка тяжести состояния пострадавшего (тяжесть травмы в данный конкретныймомент), имеющая большое значение для диагностики, сортировки пострадавших и оказания им этапной помощи, включает в себя учет состояния сознания, витальных функций и очаговой неврологическойсимптоматики.

Выделяют 5 степеней тяжести состояния пострадавших с ЧМТ:

удовлетворительное состояние: сознание ясное, отсутствие нарушений витальных функций, легкая рассеянная неврологическая симптоматика; угроза для жизни отсутствует, прогноз, как правило, благо­приятный;

состояние средней тяжести: сознание ясное или оглушенность; витальные функции не нарушены; очаговые симптомы в виде моно- или гемипарезов, нарушения функций отдельных черепных нер­вов; единичные стволовые симптомы (нистагм, брадикардия); при адекватном лечении угроза для жиз­ни незначительная, прогноз чаще благоприятный;

тяжелое состояние: сознание - глубокое оглуше­ние или сопор; витальные функции умеренно нару­шены; грубые очаговые симптомы как стволовые (анизокория, снижение корнеальных и зрачковых рефлексов, глазодвигательные нарушения), так и пирамидные (гипотония, глубокие парезы или плегия конечностей), эпилептические припадки; угроза для жизни значительная, прогноз чаще неблагоприят­ный;

крайне тяжелое состояние: сознание - умерен­ная или глубокая кома; витальные функции - глубокие нарушения по нескольким параметрам; ство­ловые симптомы (анизокория, расходящееся косо­глазие, ослабление реакции зрачков, угнетение корнеального и глоточного рефлексов, децеребрационная ригидность и др.); грубые парезы или плегии конечностей; максимальная угроза для жизни зави­сит от длительности состояния, прогноз в основном неблагоприятный;

терминальное состояние: сознание полностью уг­нетено (запредельная кома); критические наруше­ния витальных функций; грубая стволовая симптома­тика в виде мидриаза и отсутствия зрачковых и роговичных рефлексов; мышечная атония, отсутствие реакции на болевые раздражители. Прогноз, как правило, абсолютно неблагоприятный.

Черепно-мозговая травма разделяется на закры­тые травмы мозга, при условии сохраненияцелостностикожи как естественного биологического барьера полости черепа с внешней средой; открытые черепно-мозговые травмы – при повреждениивсех слоев кожии переломах основания черепа в области передней и средней черепных ямок; проникающие ранения черепа – при повреждении твердой мозговой оболочки.Разделение черепно-мозговой травмы на открытую и закрытую имеет принципиальное значение, так как при открытых повреж­дениях всегда имеется опасность инфицирования мозга и его оболочек, что определяет так­тику лечения пострадавших. Открытые повреждения мозга могут быть неогнестрельными (рвано-ушибленные: резаные, рубленые, колотые и скальпи­рованные) и огнестрельные (пулевые и осколочные). По виду раневого канала следует различать слепые, сквозные, касательные и рикошетирующие ранения черепа.

Сотрясение головного мозга. Характеризуется кратковременным выключением сознания от нескольких секунд до нескольких минут; в последующем возможно непродолжительное состояние оглушения, после выхода из бессознательного состояния конградная, редко - ретроградная амнезия. Типичны жалобы на тошноту, головную боль, головокружение, общую слабость, боль в глазных яблоках, нарушение сна, нередки случаи, когда жа­лобы и симптоматика сотрясения головного мозга появляются спустя несколько часов от момента трав­мы. Характерны рвота, нарушение вегетативных функций — повышенная потливость, бледностъ кож­ных покровов, лабильность артериального давления, изменение частоты и ритма пульса, акроцианоз. При неврологическом осмотре пострадавших, как прави­ло, выявляются: нистагм, асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, повышенная их истощаемость. Давление спинномозговой жидкости и ее состав без существенных изменений.

Ушиб головного мозга легкой степени. Х арактеризуется выключением сознания от нескольких ми­нут до 1 часа, в последующем сохраняется состоя­ние оглушения, часто амнезия на событие травмы. По восстановлении сознания больные зача­стую предъявляют жалобы на головную боль, тош­ноту, рвоту головокружение, особенно при перемене поло­жения тела, и т. д. Витальные функции, какправи­ло, сохранены. Наряду с более выраженными и продолжительными общемозговыми нарушениями обнаруживаются симптомы очагового поражения мозга, которые представлены рефлекторными асимметриями, легки­ми парезами регрессирующими на 2-3-й неделе после травмы. Ликворное давление чаще всего незначительно повышено, выявляются кратковременное увеличение количества белка и клеток в составе ликвора. Достоверными при­знаками ушиба головного мозга являются наличие перелома костей мозгового черепа или примеси крови в спин­номозговой жидкости.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Характеризуется длительным выключением созна­ния до нескольких часов, часто - глубокое оглуше­ние или сопор. Выраженная ретроградная иантероградная амнезия. Отмечается выраженная головная боль, многократная рвота. Имеют место преходящие расстройства витальных функций, оболочечные симптомы, повышение температуры тела. Встречаются преходящие стволовые симптомы. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, соответству­ющая локализации ушиба:глазодвигательные на­рушения, парезы конечностей, расстройства чув­ствительности. Ликворное давление чаще повыше­но (210—300 мм вод. ст.), содержание белка в ликворе может достигать 1 г/л. В большинстве случаев в ликворе примесь крови, иногда значительная. Симптомы регрессиру­ют в течение 3—5 недель, но длительное время мо­гут сохраняться остаточные явления.

Ушиб головного мозга тяжелой степени. Утрата сознания может сохраняться до нескольких недель. Наблюдаются выраженные нарушения витальных функций: брадикардия или тахикардия, нередко с аритмией, повышением артериального давления, рас­стройством дыхания, гипертермией. Характерна первичная стволовая симптоматика: парез взора, анизокория, миоз, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, атония, двусторонние па­тологические знаки и пр. По мере их регресса про­являются очаговые симптомы: глубокие парезы или параличи, расстройства чувствительности, мышечно­го тонуса и мозжечковые нарушения. Часто развива­ются психопатологические состояния. Ликворное давление чаще повышается до 300—400 мм вод. ст., но может развиваться ликворная гипотензия (30— 70 мм вод. ст.). Отмечается высокое содержание белка в ликворе, как правило, массивное субарахноидальное кровоизлияние. Восстановление функций протекает медленно, часты грубые остаточные явле­ния со стороны двигательной и психических сфер.

Сдавление головного мозга. Характеризуется опасным для жизни нарастанием общемозговых, стволовых и очаговых симптомов непосредственно после травмы или через тот или иной промежуток времени (так называемый светлый промежуток). Развивается или углубляется нарушение сознания, усиливается головная боль, возникает повторная рвота, психомоторное возбуждение. К достовер­ным признакам относятся: брадикардия, анизокория, фиксация глазных яблок в сторону, фокальные эпилептические припадки, смещение срединного ЭХО при эхоэнцефалоскопии более чем на 3 мм. Наиболее частыми пpичинами сдавления головно­го мозга являются эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы, вдавленные переломы костей черепа, реже очаги размозжения мозгового ве­щества, субдуральные гидромы, пневмоцефалия.

При обследовании пострадавших с че­репно-мозговой травмой,необходимо тщательно собрать анамнез, включая сведения от сопровождающих лиц и медицинскую документацию. При осмот­ре прежде всего необходимо дать оценку тяжести состояния. Особое внимание обращать на ликворею и кровотечение из носа и слуховых проходов, дефор­мацию костей черепа. Тщательно исследуется невро­логический статус, проводится люмбальная пунк­ция (в первые сутки необходимо извлекать неболь­шое количество ликвора - 2—3 мл). Обязательно проводится рентгенография черепа в прямой и боко­вой проекциях, эхоэнцефалоскопия. При возможности компьютерная томография головного мозга.

Первая врачеб­ная помощь пострадавшим с закрытой черепно-мозговой травмой неврологического профиля заключается в обеспечении строгого постельного режима и перемещении только на носилках в положении лежа. По показаниям им проводятся мероприятия по профилактике нарушений витальных функций. При нару­шениях сердечной деятельности и дыхания вводятся кофеин, камфора, коргликон. При рвоте удаляются рвотные массы, вводятся подкожно 1 мл 0,1% раст­вора атропина сульфата, внутримышечно 1 мл 2,5% раствора аминазина. При судорожных припадках, психомоторном возбуждении - литическая смесь внутримышечно (8—10 мл 25% раствор магния сульфата, 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола), внутримышечно или внутри­венно 2—4 мл 0,5% раствора сибазона. При за­держке мочеиспускания - катетеризация мочево­го пузыря. При признаках сдавления головного моз­га - внутримышечно 10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 1% раствоpa лазикса. Раненые и пострадавшие с признаками проникающих ранений или тяжелых закрытых повреждений головного мозга требуют скорейшей эвакуации на этап оказания специализированной нейрохирургической помощи. Эвакуацию раненых с расстройствами сознания проводят под наблюдением медицинского персонала. Бессознательное состояние при сдавлении мозга не является противопоказанием к эвакуации.

Квалифицированная медицинская помощь при закрытых черепно-мозговых травмах заключается в проведении преимущественно симптоматической терапии. Выделяют три группы раненых: нуждающиеся в эвакуации на следующий этап; нуждающиеся в проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии до достижения транспортабельного состояния; группа агонирующих, не подлежащих эвакуации. При нарастающем сдавлении го­ловного мозга показана срочная трепанация черепа, перевязка сосудов, удаление гематомы. При паде­нии артериального давления - переливание кровезамещающих жидкостей, внутривенно медленно 1- 2 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида или 1 мл 1% мезатона. При нарушении дыхания - дача кис­лорода, управляемое дыхание. При отеке мозга — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно мед­ленно, 10-20% раствор маннитола или 30% раст­вор мочевины для инъекций (из расчета 0,5—1,5 г на 1 кг массы тела). При возбуждении — внутримы­шечное введение аминазина, магния сульфата, ди­медрола или сибазона.

При переломах и трещинах костей черепа: кровеостанавливающие средства - внутримышечно и внутривенно 10 мл 10% раствора глюконата каль­ция, внутримышечно 1—2 мл 1% раствора викасола, витамины С и Р.

При открытых повреждениях головного мозга по­вторное введение антибиотиков: 0,5—1 г канамицина сульфата внутримышечно через 12 часов, в том числе 50000 ЕД эндолюмбально; или внутрь левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, олететрин по 0,5 г 4 раза в день.

Специализированная медицинская помощь. Выделяют пять групп раненых. В первую группу входят нуждающиеся в реанимационных мероприятиях; во вторую – раненые с четкой клинической картиной сдавления головного мозга без выраженых витальных нарушений которые эвакуируются в нейрохирургический госпиталь в первую очередь; в третью группу входят раненые с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени, нуждающиеся в наблюдении, проведении специальных диагностических исследований и эвакуации в нейрохирургический госпиталь во вторую очередь; четвертую группу составляют агонирующие раненые (в терминальном состоянии), которым проводится симптоматическая терапия; пятая группа раненых с закрытыми ЧМТ нетяжелой степени (сотрясения головного мозга, ушибы легкой степени) им проводится специализированная терапия. В основном используются ноотропные препараты (пирацетам, ноотропил, аминалон), глютаминовая кислота, витамин Е, адаптогены (элеутерококк, алоэ), витамины группы В, сосудистые препараты (ксантинол никотинат, эуфиллин).

Срок лечения определяется динамикой регресса патологической симптоматики, но предполагает строгий постельный режим в первые 7-10 дней с момента травмы. Длительность пребывания в стационаре при сотрясениях головного мозга должна быть не менее 10-14 сут, при ушибах легкой степени - 2-4 нед.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1005 | Нарушение авторских прав