АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Характеристика медицинской помощи при травмах уха, горла, носа

Прочитайте:
  1. D. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ МИКОЛОГИИ
  2. I. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ ГЕЛЬМИНТОЛОГИИ
  3. I. Первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях нижней конечности является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.
  4. I. Поэтому первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.
  5. II Мотивационная характеристика темы
  6. II. 4. ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ И ПРИНЦИПЫ КОМБИНАЦИИ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВААРТ
  7. II. МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
  8. II. МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ.
  9. II. Мотивационная характеристика темы.
  10. II. Оказание лечебной и профилактической помощи на 1 этапе в ЛПУ

Пострадавшие с механической травмой ЛОР органов получают помощь на этапах доврачебной, первой врачебной и квалифицированной помощи только при расстройстве дыхания, продолжающемся кровотечении, обильной кровопотере и шоке. В неотложной помощи в связи с кровотечением от повреждения кровеносных сосудов и дыхательных путей нуждаются примерно 10,5% ЛОР раненых (кровотечения наблюдаются у 7,5% раненых и асфиксия - у 3-4%). По отношению к группе проникающих ранений шеи кровотечение и удушье, требующие неотложных вмешательств, наблюдаются намного чаще - в 37,5%. По опыту минувшей войны, в среднем при ранениях ЛОР органов шок имел место в 0,5-2,21% случаев. При непроникающих ранениях шеи, ушибах и ЛОР контузиях шок отмечен в единичных случаях.

Для оказания первой медицинской, доврачебной, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи ЛОР пораженным медицинская служба располагает следующими силами.

На поле боя первую медицинскую и довречебную помощь оказывают стрелки-санитары, санитарные инструкторы и фельдшеры. На МПП первую врачебную помощь пострадавшим с повреждениями ЛОР органов оказывают врачи общей квалификации. В омедб и омо - квалифицированную медицинскую помощь оказывают общие хирурги и терапевты (квалифицированная терапевтическая помощь). В некоторых омедб (омо), усиленных психоневрологическими группами из отдельного медицинского батальона армии, ЛОР контуженные могут получать квалифицированную психоневрологическую помощь. Однако, как правило, квалифицированную медицинскую помощь ЛОР контуженным, как и всем другим пострадавшим, будут обеспечивать хирурги и терапевты омедб и омо.

Стрелки-санитары, санинструкторы и фельдшеры для оказания помощи ЛОР пораженным имеют в войсковых медицинских сумках стерильные перевязочные средства, анальгетики, антибиотики, противорвотные и сердечные средства, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, дыхательные трубки.

Первая медицинская и доврачебная помощь. Она включает:

- при асфиксии: освобождение полости рта и носа от инородных тел (земли, песка, обрывков обмундирования и т. д.); при удушье вследствие западения языка в бессознательном состоянии введение в полость рта воздуховода или фиксация языка булавкой;

- при кровотечении: пальцевое прижатие магистрального сосуда на протяжении с последующим наложением давящей повязки;

- при явлениях шока: согревание, теплое питье, инъекции обезболивающих средств.

Первая врачебная помощь. При оказании неотложной первой врачебной помощи ЛОР пораженными на МПП осуществляют следующие мероприятия:

- при асфиксии вследствие ранения и ушиба глотки и гортани производят типичную верхнюю продольно-поперечную трахеотомию;

- при кровотечениях из носа и околоносовых пазух накладывают пращевидную повязку после осуществления передней петлевой тампонады полости носа длинными марлевыми тампонами (по В. И. Воячеку), в случаях, если кровь продолжает изливаться через рот, делают заднюю тампонаду;

- при кровотечениях из уха вводят в наружный слуховой проход асептический узкий мазевой марлевой тампон и накладывают повязку;

- при кровотечении из ран шеи тампонируют рану, перевязывают кровоточащие сосуды в ране или накладывают давящую повязку;

- при обильном кровотечении из глотки или гортани показано предварительно производство трахеостомии во избежании затекания крови в трахею.

В неотложной помощи по жизненным показаниям на МПП, омедб (омо) максимально могут нуждаться около 20% ЛОР раненых, 30% пострадавших с ушибами ЛОР органов и 10% ЛОР контуженных. В большинстве случаев неотложная помощь заключается в остановке кровотечения - тампонаде (передней или задней) носа, наружного слухового прохода, т. е. в относительно несложных пособиях. При проникающих ранениях шеи с явлениями удушья в гортань или трахею непосредственно через раневое отсутствие может быть введена трахеотомическая трубка или производится типичная или атипичная трахеотомия.



ЛОР контуженным, находящимся, в тяжелом состоянии, вводят средства, поддерживающие сердечную деятельность, дыхательные аналептики, средства, понижающие внутричерепное давление. Для прекращения психомоторного возбуждения показано внутримышечное введение лекарственной смеси: аминазин (2,5% - 2-3 мл), димедрол (2% - 2-3 мл), и сернокислый магний (25% - 5-8 мл). Кроме указанных мероприятий ЛОР пораженным вводят противостолбнячную сыворотку и большие дозы антибиотиков.

Квалифицированная хирургическая помощь. Она осуществляется только по неотложным показаниям:

- при асфиксии дыхание восстанавливают типичной продольно-поперечной трахеостомией;

- при обильном кровотечении из носа кроме тампонады носа, как исключение, возможна перевязка сонной артерии;

- при кровотечении из уха тампонируют наружный слуховой проход;

- при упорном кровотечении из глотки и гортани, в случае крайней необходимости, допускается перевязка сосудов на протяжении (язычной, наружной сонной, общей сонной артерии); дальнейшая эвакуация таких ЛОР раненых допустима только при надежной остановке кровотечения и восполнении кровопотери;

- при шоке проводят комплексное противошоковое лечение.

У ЛОР легкораненых, которые остаются на этом этапе в команде выздоравливающих, при травмах носа и наружного уха первичная хирургическая обработка заканчивается наложением первичного шва; при ранах шеи первичные швы не накладывают.

ЛОР пострадавших эвакуируют в ВПНхГ. В большинстве случаев эвакуация ЛОР раненых производится в сидячем положении. Лежа эвакуируют раненых с тяжелыми травмами шеи после трахеотомии и с повреждением внутреннего уха (с расстройством равновесия, головокружением и приступами рвоты).

Специализированная хирургическая помощь в полном оъеме ЛОР пострадавшим оказывается в ГБФ.

Специализированное лечение раненых с механическими повреждениями ЛОР органов. В ЛОР отделении ВПНхГ содержание специализированной помощи и лечение определяются характером повреждений и очередностью, установленной при медицинской сортировке. Для диагностики широко применяют рентгеновские и специальные методы исследования.

Для раненых первой группы неотложная помощь включает следующие хирургические мероприятия:

- при асфиксии осуществляют нижнюю продольно-поперченную трахеостомию;

- при кровотечении из уха производят вскрытие сосцевидного отростка, обнажение сигмовидного синуса и введение длинного узкого марлевого тампона между костной стенкой борозды синуса и твердой мозговой оболочкой с целью прижатия просвета синуса, при небольших разрывах стенки синуса бывает достаточно прижать небольшим тампоном кусочек мышцы к месту разрыва;

- при кровотечении из носа и при несостоятельности носовой тампонады проводят перевязку наружной сонной артерии, при кровотечении из верхнечелюстной или лобной пазухи - вскрытие их, тампонаду пазухи с выведением тампона через наложенное соустье с полостью носа;

- при ранениях шеи с развитием вторичного кровотечения производят хирургическую обработку с широким раскрытием раны и перевязкой кровоточащих сосудов;

- при травматическом шоке проводят комплексное противошоковое лечение.

Для раненых второй группы хирургические операции заключаются в следующем:

- при обширных ранениях уха и носа с повреждением костей осуществляют экономную хирургическую обработку с удалением мелких костных отломков, при этом широко используют промыванием раны пульсирующей струей антесептического расстройства (при помощи резиновой груши или специального устройства), наложение направляющих швов и введение выпусков из полосок перчаточной резины;

- при ранении околоносовых пазух накладывают соустье с полостью носа;

- при значительных по размеру дефектах сосцевидного отростка применяется пластинка послеоперационной полости, лоскутами кивательной и височной мышц на питающей сосудисто-нервной ножке;

- при ранениях шеи производится достаточно широкое раскрытие ран с обильным промыванием и дренированием их, при повреждении глотки и пищевода после обработки раны применяют заградительную тампонаду средостения ниже уровня раны с применением антибиотиков в максимальных дозах и введением желудочного зонда для питания раненых;

- при ранениях и тяжелых ушибах гортани с переломом хрящей и подъязычной кости производят ларинготрахеофиссуру с экономной хирургической обработкой поврежденных отделов гортани с ранней ларингопластикой и фиксацией лоскутов слизистой оболочки тампоном, воздушным баллоном, либо ларингопротезом, для питания раненого вводят желудочный зонд;

- при обтурации крупных сосудов осуществляется пережатие сосуда мягкими зажимами по обе стороны места обтурации, вскрытие просвета сосуда, удаление тромбов, промывание сосуда растворами антикоагулянтов, введение шунта;

- при травматических флегмонах шеи производят широкое вскрытие разрезами параллельно кивательной мышце с тщательным дренированием раны, при гнойных синуитах вскрывают пазухи с наложением соустья;

- при мастоидитах проводят типичные и атипичные мастоидальные и радикальные операции.

Для раненых третьей группы производят следующие хирургические операции:

- при обширных ранениях мягких тканей осуществляют экономную хирургическую обработку;

- у раненых, трахеотомированных на предыдущих этапах эвакуации, проверяют возможность деканюляции;

- при деформациях носа проводят инструментальную и минимальную репозицию наружного носа с фиксацией его в срединном наложении и тампонадой носовых ходов;

- при параличе лицевых мышц вследствие травмы лицевого нерва при переломе височной кости вскрывают канал лицевого нерва и, при необходимости, производят сшивание нерва;

- при наличии больших косметических дефектов производят обработку ран и подготовку пострадавших для последующих операций с эвакуацией в тыловые госпитали;

- при наличии инородных тел ЛОР органов производят по показаниям удаление этих тел.

Группе раненых в крайне тяжелом состоянии проводят симптоматическое лечение.

В минувшую войну оперируемость раненых в ЛОР органы и шеи составила 34-37%. Однократному оперативному вмешательству подверглись 85,3% раненых, 14,7% раненых оперировали несколько раз.

Данные таблицы показывают, что из общего числа операций на ЛОР органах и шеи около 35% составили относительно небольшие по объему вмешательства (первичная хирургическая обработка), примерно 65% операций оказались более сложными - удаление инородных тел, типичные и атитипичные радикальные операции, перевязки крупных сосудов и т. д.

Первичную хирургическую обработку при ранениях носа и уха проводили чаще всего с наложением первичного шва, а при ранениях шеи, как правило, первичный шов не накладывали.

Оперируемость у пораженных с закрытый боевой ЛОР травмой (ЛОР ушибами) составила примерно 25%. Оперативные пособия сводились в основном к первичной хирургической обработке, редрессации костных отломков и наложению швов, в отдельных случаях производили вскрытие околоносовых пазух и удаление свободных костных фрагментов.

При ЛОР контузиях, как упоминалось выше, оперативное лечение показано только при гнойных осложнениях баротравм среднего уха (мастоидитах).

В настоящее время планируются оперативные пособия при ЛОР травмах, которых не было в период ВОВ (декомпрессия лицевого нерва, сшивание его, шунтирование поврежденных крупных сосудов, ранняя ларингопластика). Это положение связано с определенным процессом в развитии военной отоларингологии.

Как было показано выше, в современных боевых условиях зачастую могут иметь место комбинированные ЛОР травмы. Основное значение имеет то обстоятельство, что при многих комбинированных поражениях исход и течение существенно отличаются от течения и исходов отдельных поражений и комбинаций. Поэтому представляется целесообразным кратко изложить некоторые основные положения, касающиеся лечения комбинированных повреждений.

Установлено, что при комбинации травматических и термических поражений взаимное отягощение имеет место лишь в том случае, если хотя бы одно из сочетающихся поражений является тяжелым.

Напротив, при сочетании поражений средней тяжести и легких заметного отягощения, как правило, не наступает.

Многочисленные исследования убедительно показывают, что лучевая болезнь существенно отягощает механическую травму, а последняя неблагоприятно влияет на течение и исходы лучевой болезни. При комбинации лучевого поражения с ранением или ушибом основными признаками синдрома взаимного отягощения являются следующие:

- снижение сопротивляемости облученного организма к раневой инфекции;

- нарушение сроков заживления ран;

- увеличение летальности при комбинированных радиационных поражениях и наступление летальных исходов в более ранние сроки.

В настоящее время считается установленным, что синдром взаимного отягощения наиболее выражен в периоде разгара лучевой болезни, а в скрытом периоде существенных нарушений в механизме защиты и адаптации не происходит. В связи с этим комбинированные поражения, при которых травму удается излечить до наступления разгара лучевой болезни, как правило, протекают без отягощения.

Вышеизложенное приводит к выводу, что при комбинированных ЛОР травмах, когда признаки взаимного отягощения отсутствуют или выражены незначительно, лечебно-эвакуационные характеристики ЛОР повреждения, входящего в комбинацию, могут существенно не отличаться от таковых при аналогичной изолированной травме. При повреждениях ЛОР органов, отягощенных ожогом или травмой, клиническое течение и исходы будут тяжелее. Сроки лечения у подобных пораженных также могут увеличиться.

Результаты медицинской сортировки обозначают цветными или фигурными сортировочными марками, а также регистрируют в первичной медицинской карточке и в других медицинских документах. Как в отношении сортировки раненых, так и в отношении лечения огнестрельных ран ВМД предполагает определенные установки.

Хирургическая обработка ран. Не каждая огнестрельная ЛОР рана подлежит хирургической обработке. Если рана не кровоточит, кожа вокруг входного и выходного отверствия не изменена, нет выраженного отека, при исследовании не определяется скопления крови в тканях (гематомы), отсутствует деформация области ранения, то кожу вокруг раневых отверствий обрабатывают спиртом, бензином, 3-5% спиртовым раствором йода и на рану накладывают обычную повязку. Это положение, выработанное практикой военно-полевой хирургии, в полной мере относится к ранениям носа, уха и непроникающим ранениям шеи. Как свидетельсвует опыт минувшей войны, более половины всех ЛОР ранений лечили без первичных хирургических пособий, более трети всех операций, предпринятых по поводу огнестрельных ренений ЛОР органов в период Великой Отечественной войны, падает на первичную хирургическую обработку.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) включает рассечение, иссечение и закрытие раны.

Рассечение. Следует прежде всего иметь в виду,что при маленьких разрезах в случае длинного извитого раневого канала опасность возникновения инфекционного осложнения выше, чем при больших разрезах. Это основное положение хирургии военного времени нуждается в существенной корректировке применительно к обработке ЛОР ранений. В области носа и уха нет значительных массивов мягких тканей, раневой канал обычно невелик по протяжению. Кровоснабжение области носа и уха достаточно хорошо выражено, вследствии чего ткани в меньшей степени подвержены воспалению. В то же время косметическое значение рассматриваемой области велико. Поэтому при ранениях носа и уха рассечения раны не производится, либо оно должно быть минимальным и разрезы должны проходить параллельно и по ходу естественных складок. Что же касается проникающих раннений шеи, то для получения хорошего результата хирургического лечения очень важна правильная оценка степени повреждения мышц. Начинают с рассечения кожи и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все сложные карманы раны. Рассечение обычно проводят параллельно кивательной мышце. Если раны множественные, но не очень глубокие и распологаются друг от друга близко, то следует соединить их одним разрезом. Однако, если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую обрабатывают отдельно. Рассечение фасции и апоневроза с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углах раны не только обеспечивает возможность осмотра поврежденных тканей, но и являюется средством декомпрессии мышц, способвует бысрейшему устранению отека и нормализует микроциркуляцию в поврежденных тканях.

Иссечение. После рассечения, промывания раны и удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных тел осматривают рану и опроеделяют границу поврежденных тканей. По возможности следует избегать иссечения кожи, во-первых, потому, что кожа обладает высокой антибактериальной стойкостью, а, во-вторых, из косметических соображений. Удаляют только явно нежизнеспособную кожу и подлежащие размозженные ткани. Жизнеспособность мышечной ткани определяют по ее цвету, консистенции, кровоточивости и сократимости. Если часть мышцы темная, мягкая, не сокращается при раздражении и не кровоточит при рассечении, то эту часть необходимо удалить до появления фибриллярного подергивания мышечных волокон и точечного кровотечения. Недостаточное удаление мертвых тканей приводит к развитию гнойных осложнений и повторным операциям.

Опыт показывает, что при любых обстоятельствах нужно стремиться осуществить хирургическую обработку в максимально короткий срок. Позднюю хирургическую обработку выполняют по тем же правилам, что и раннюю. Позднюю обработку предпринимают по поводу ранения, уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что определяют главным образом на основании клинических данных. Обеспечивают раскрытие раневого канала, удаляют некротизированные ткани, раневой детрит, гной, создают условия для хорошего дренирования. Время, по истечении которого хирургическая обработка из ранней превращается в позднюю, -чисто условный фактор. Здесь следует учитывать прежде всего клинические проявления раневого процесса, а не время от момента ранения. В том случае, если первичной (ранней или поздней) хирургической обработки оказалось недостаточно, то при наличии показаний предпринимают вторичную хирургическую обработку, цели и задачи которой практически совпадают с целями и задачами первичной.

Вопрос о закрытии раны после обработки является одним из центральных в военно-полевой хирургии.

Наложение первичного шва, т. е. шва, который применяют сразу после первичной хирургической обработки, способствует инфекционным осложнениям, поэтому в военно-полевой хирургии его применение крайне ограничено. Его применяют, в частности, при ранениях носа и мягких тканей уха по причинам, о которых упоминалось выше. Что касается ранений шеи, то здесь, как правило, должен быть использован так называемый отсроченный шов, который может быть первичным и вторичным.

Отсроченный первичный шов накладывают между 4-м и 7-м днями после хирургической обработки. Как известно, процесс заживления раны проходит три стадии. Первые 2-3 дня идет катаболическая фаза, выделяются тканевые медиаторы, создаются условия, способсвующие регенерации. Следующая, пролиферативная, стадия характеризуется активацией клеток различных типов, разрастанием капилляров и появлением коллагеновых волокон. Одновременно начинается эпителизация с краев раны. К 7-му дню эти процессы достигают полного развития. В этот период склеиваются края зашитых ран, а в глубине открытых ран появляется отчетливый слой грануляционной раны. В третьей стадии продолжается рост соединительной ткани, васкуляризация ее уменьшается. С увеличением количества коллагеновых волокон развивается рубцовая ткань. При зашитых ранах эти процессы отчетливо проявляются после 7-го дня, а при открытых - позже. Стадии пролиферации и созревания составляют анаболическую фазу заживления раны. Патогенные микробы растут в свежей ране практически беспрепятственно. Только с развитием процесса заживления, с нарастанием воспалительной реакции повышается местная защитная реакция. Поэтому первичный шов создает благоприятные условия для размножения микробов в ране. В открытой ране, вследствие самоочищения раны и лучшего оттока из нее раневого отделяемого условия для жизнедеятельности микроорганизмов существенно хуже. Таким образом, период с 4-го по 7-й день после первичной хирургической обработки наиболее предпочтителен для отсроченного первичного шва. На 8-15-й день на гранулирующую рану накладывают вторичный ранний шов.

Через 15-25 дней после ранения соединительная ткань в области раны становится зрелой, ткани теряют подвижность, эластичность, и сближение краев раны без дополнительных разрезов или пластических лоскутов становится невозможным.

Показаниями для применения вторичного шва являются раны, не зажившие в обычные сроки вследствие больших размеров тканевого дефекта или замедленной регенерации. Ранний вторичный шов накладывают при наличии в ране свежих грануляций. Основными противопоказаниями для вторичного шва являются острое гнойное воспаление в ране и тяжелое общее состояние раненого. Кроме того, имеет отрицательное значение наличие инородных тел, остеомиелита, экзематозного поражения кожи вокруг раны невозможность сблизить края раны вследствие значительного натяжения тканей или произвести иссечение рубцов, связанных с крупными сосудами или нервами.

После вторичного шва должна быть наложена надежная повязка для защиты раны от вторичного инфицирования.

Умеренно выраженные признаки воспаления не являются поводом для отказа от применения отсроченного шва. Противопоказан шов при обильном гнойном отделяемом, выраженном отеке тканей, значительной инфильтрации краев раны, лимфангите и лимфадените.

При наложении позднего вторичного шва обязательно освежевание и при необходимости иссечение краев раны. Глубокая рана должна быть дренирована. Дренаж в виде трубки из перфорированной пластмассы или резины лучше вводить в рану через отдельный прокол кожи. Применение отсроченого шва при ранениях шеи позволяет добиться 90-100% благополучного заживления ран.

Таким образом, ранения мягких тканей носа и уха закрывают первичным швом, а отсроченные и вторичные швы являются исключением. При ранениях шеи отказ от первичного шва является важнейшим принципиальным положением.

Первичный отсроченный шов накладывают на рану без признаков гнойного воспаления до развития отчетливых грануляций на 4-7-й день. Вторичный ранний шов используют при гранулирующих ранах без клинических признаков инфекционного воспаления,грануляции не иссекают, края раны не мобилизируют, срок вмешательства - 8-15-й день.

Вторичный поздний шов применяют на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления, грануляции и рубцы иссекают, края раны мобилизуют, срок операции - 20-30-й день.

Принято считать, что профилактика раневой инфекции при открытых повреждениях предусматривает возможно более ранее наложение защитной повязки,своевременную и исчерпывающую хирургическую обработку, раннее и систематическое применение различных антимикробных прпаратов и средств, способсвующих нормализации иммунитета.

Первичная повязка должна защищать рану от вредных внешних влияний, в первую очередь от попадания гноеродных микробов. Кроме того, она должна обладать достаточным "фитильным эффектом", т. е. активно впитывать раневое отделяемое и тем самым по возможности ликвидировать субстрат, размножающий микроорганизмы. В настоящее время считают, что современная повязка, которую используют при оказании первой помощи, должна обладать также обезболивающим и антимикробным действием и не прилипать к ране. Для этих целей, в частности, предложены металлизированные ткани и целлюлозосодержащий текстильный материал с включением фторсодержащих и пиридиновых веществ, которые, обладая хорошей смачиваемостью и впитываемостью, обеспечивают благопиятные условия для заживления ран.

Таким образом, важное практическое значение имеют характер ранения, анатомическая область травмы и распределение травм по локализации. Эти понятия рассматриваются при оценке величины и структуры санитарных потерь пораженными с повреждением ЛОР органов.

 

Рис.6.7.1 Центральное операционное отделение.

1-пост медсестры; 2-нары; 3-печка; 4-место туалета больного; 5-эндоскопический угол; 6-умывальник; 7-стоматологическое кресло;

8-стерильный стол для ЛОР инструментов; 9-операционный стол ЛОР; 10-регистрационный стол; 11-стерильный стол для общехирургического инсрумента, перевязочного и шовного материала; 12-стерильный стол для инсрументов ЧЛХ; 13-операционный стол ЧЛХ; 14,15-столы для анестезиолога.

 


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 231 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.088 сек.)