АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

УЗЛОВОЙ ЗОБ И РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Развитие опухоли — динамический процесс, подчиненный оп­ределенным закономерностям, которые нашли отражение в тео­рии опухолевой прогрессии L. Foulds [11]. По мнению L. Foulds, прогрессия — это развитие опухоли путем постоянного, качествен­ного, необратимого изменения одного или нескольких ее свойств, которыми могут быть морфологическая структура, скорость ро­ста, функциональная активность, чувствительность к лекарствен­ным препаратам. Такая независимая прогрессия приводит к не­соответствию, диссоциации отдельных свойств опухоли. Другая особенность прогрессии — неравномерный характер ее — про­является в том, что отдельные участки опухоли могут находить­ся на разных стадиях развития. Это касается прежде всего мор­фологического строения опухоли. В основе прогрессии — не толь­ко качественные изменения опухолевых клеток, но и процесс отбора с образованием наиболее устойчивых и приспособленных клеточных клонов. Прогрессия может быть скачкообразной, под­вергаться замедлению или ускорению [11]. При этом общая на­правленность прогрессии не меняется, может меняться только ее темп.

Вопросы опухолевой прогрессии изучены главным образом в эксперименте. Клинические работы на эту тему единичны. Не­случайно изучение опухолевой прогрессии в клинике ограничи­вается лейкозом и злокачественными лимфомами, то есть процес­сами, позволяющими регулярно следить за динамикой морфоло­гических изменений.

Дифференцированные карциномы щитовидной железы пред­ставляют собой уникальную «модель» эпителиальных опухо­лей человека, развитие которых в клиническом и морфологи­ческих аспектах можно изучать на протяжении длительного времени.

Узловой зоб и рак щитовидной железы 143

В течение многих лет в литературе прочно укоренилось мне­ние о том, что рак щитовидной железы развивается на фоне опре­деленных предшествующих изменений — зоб, аденома, AT [1, 22, 26, 64, 65]. Основой для подобного рода суждений являются пре­имущественно экспериментальные данные. Показано, что экспе­риментальные опухоли щитовидной железы в своем развитии проходят ряд определенных последовательных стадий — от диф­фузной гиперплазии к очаговым пролифератам и, наконец, злока­чественной опухоли [89]. Дальнейшее направление прогрессии идет по пути потери опухолью клеточной дифференцировки. Существует мнение, что такого рода закономерность развития присуща и опухолям щитовидной железы у человека. Исходя из известной концепции Л. М. Шабада о предраке, И. Б. Воронец-кий [22] полагает, что аденому щитовидной железы, как доброка­чественную опухоль, следует саму рассматривать как выражен­ный диспластический процесс, последним заключительным эта­пом развития которого является рак. По мнению автора, в 88,7% случаев раку щитовидной железы предшествовал тот или иной фоновый процесс (аденома, тиреоидит, узловой зоб).

И. С. Агеев [1, 2], изучавший особенности опухолей щитовид­ной железы в эндемичном по зобу районе, нашел, что в 86,6% на­блюдений раку щитовидной железы предшествовал фоновый про­цесс (узловой зоб, аденома, тиреоидит).

Особенно важная этиологическая роль в развитии злокаче­ственных опухолей щитовидной железы придается одиночным узловым образованиям в железе (узловой зоб и аденома). Мно­гие исследователи одиночным узлам в щитовидной железе отво­дят роль даже облигатного предрака [22].

Одним из убедительных доводов сторонников этапного раз­вития злокачественных опухолей щитовидной железы является наличие структурных и цитологических переходных форм, кото­рые обнаруживаются при клинико-морфологических исследова­ниях [22].

Если рассматривать диффузную и очаговую гиперплазию ти-реоидного эпителия как стадии канцерогенеза, естественно было бы увеличение частоты рака в эндемичных по зобу районах. Дей­ствительно, по данным некоторых авторов, в эндемичных райо­нах рак щитовидной железы наблюдается чаще, чем в районах, сво­бодных от эндемии [1]. Однако есть и другая обоснованная точ-

144 Глава 10

ка зрения, отрицающая факт учащения рака щитовидной железы в очаге зобной эндемии [26, 54].

Такая противоречивость взглядов относительно частоты рака щитовидной железы в очаге зобной эндемии объясняется несколь­кими обстоятельствами. Приводимые в литературе сведения не всегда сравнимы. Одни авторы определяют частоту рака по от­ношению к числу всех оперированных по поводу заболеваний щи­товидной железы в эндемичном районе и находят злокачествен­ные опухоли в 4% наблюдений, другие вычисляют частоту рака только среди оперированных по поводу узловых образований в щитовидной железе и получают соответственно 25-54,2% зло­качественных опухолей.

Нельзя не учитывать еще один непреложный факт— тяжесть зобной эндемии повсеместно уменьшается, а частота рака щито­видной железы неуклонно растет. Интересно отметить, что уве­личение числа больных раком щитовидной железы при этом про­исходит не столько в эндемичных районах, сколько в развитых индустриальных странах (США, Канада, Япония). Как уже было отмечено, рост заболеваемости раком щитовидной железы в этих странах связывают с экзогенными факторами, в первую очередь с радиационным воздействием [152]. Следовательно, существу­ют определенные объективные данные, позволяющие объяснить рост заболеваемости раком щитовидной железы, по крайней мере в части случаев.

Далее, нельзя говорить о роли фоновых процессов в развитии рака без учета возрастных изменений щитовидной железы. Су­ществуют многочисленные и убедительные данные, согласно ко­торым у женщин старше 50 лет узлы в щитовидной железе выяв­ляются в 50-90% наблюдений [15, 106, 133]. Известно также, что в щитовидной железе с возрастом растет частота аутоиммунных процессов. Следовательно, для женщин старшей возрастной группы (старше 50 лет) указанные фоновые процессы являются в значи­тельной степени закономерными возрастными изменениями. По­этому тенденция рассматривать все эти процессы как предрак представляется по меньшей мере спорной.

Между тем, одиночные узловые образования в щитовидной же­лезе многими клиницистами рассматриваются как облигатный предрак. По литературным данным, частота рака среди одиноч­ных узлов колеблется от 2,8% до 54,2%.

Узловой зоб и рак щитовидной железы 145

Понятно, что эти противоречивые сведения не могут дать пред­ставления о том, какова же реальная опасность малигнизации оди­ночных узловых образований щитовидной железы. Кроме того, определение клиницистами самого факта малигнизации узлово­го зоба (или аденомы) представляется крайне субъективным.

Существуют многочисленные клинические наблюдения, когда больные раком щитовидной железы рассказывают, что узел в щи­товидной железе существовал у них длительное время (10 лет и более), и это расценивалось врачами как узловой зоб или адено­ма. На основании таких анамнестических данных, собственно, и делается вывод о малигнизации. Однако многолетнее существо­вание узла в щитовидной железе не дает основания говорить о его малигнизации. Как справедливо писал М. Ф. Глазунов [24], дли­тельность роста, исчисляющаяся даже многими годами, сама по себе еще ни в какой степени не говорит в пользу опухолевой природы процесса. Иными словами, если у больной узел в щито­видной железе, то нет оснований думать о раке только потому, что узел существует в течение 5 или даже 10 лет.

Далее, необходимо подчеркнуть, что общая заболеваемость зобом, особенно в эндемичных районах, не идет ни в какое срав­нение с частотой рака щитовидной железы. Если допустить, что 30% узловых зобов подвергается малигнизации, то число больных, страдающих злокачественными опухолями щитовидной желе­зы, должно быть неизмеримо большим, чем мы наблюдаем в дей­ствительности.

Это кажущееся противоречие, по нашему мнению, в значи­тельной степени объясняется неправильной трактовкой неко­торых клинических данных. Прежде всего, следует напомнить, что узловой нетоксический зоб (или аденома) и дифференци­рованный рак щитовидной железы (до определенной стадии) имеют совершенно однотипную клиническую картину. Диффе­ренцированные карциномы щитовидной железы отличаются часто очень медленным темпом роста. Все это дает основания утвер­ждать, что при дифференцированном раке щитовидной желе­зы с длительным анамнезом, как правило, речь идет не о ма­лигнизации зоба, а о медленно растущей карциноме. Поэтому правильнее говорить не о частоте малигнизации узловых зо­бов, а о частоте рака среди одиночных узлов в щитовидной железе. Иными словами, речь идет о том, как часто рак щито-

146 Глава 10

видной железы клинически протекает как одиночный узел в тол­ще железы.

Одним из аргументов в пользу малигнизации узловых зобов считается ускорение роста узла на каком-то этапе его развития. Однако в большинстве случаев это признак анамнестический, до­стоверность которого относительна. В тех же случаях, когда на­блюдающий больного врач объективно отмечает заметное увели­чение узла за определенный период времени, это можно объяс­нить одним из проявлений опухолевой прогрессии.

Возможность развития рака щитовидной железы в неизменен­ной до того щитовидной железе подтверждается следующими об­стоятельствами.

Существует вариант дифференцированного рака щитовидной железы, первым клиническим проявлением которого являются ре­гионарные метастазы, а первичная опухоль при этом настолько мала, что пальпаторно не определяется, иногда ее не удается про­щупать даже при ревизии железы во время операции. Мы назва­ли этот вариант метастатическим (см. главу 13). По нашим дан­ным, метастатический вариант наблюдался у 58% больных па­пиллярным раком щитовидной железы. В этих наблюдениях первичная опухоль имела небольшие, иногда микроскопические размеры, несмотря на длительный анамнез, который в среднем составил 4,7 года, а у 16% больных — даже более 10 лет.

В группе детей, оперированных нами по поводу рака щито­видной железы, ни у кого не было зобного анамнеза или же из­менений в щитовидной железе, которые можно было бы расценить как фон для развития опухоли. По мнению Т. Winship [164], у детей 50% одиночных узлов в щитовидной железе оказыва­ются злокачественными опухолями. Можно ли на основании этих данных говорить о более высокой частоте малигнизации узловых зобов в детском возрасте? Разумеется, нет. Необхо­димо подчеркнуть еще и тот факт, что анамнез у детей, стра­дающих раком щитовидной железы, обычно заметно короче, чем у взрослых.

Наконец, можно привести еще один очень веский аргумент. Рак щитовидной железы часто является случайной секционной наход­кой. Естественно, что в таких случаях не было никакого зобного анамнеза. Эти клинические данные представляются нам доста­точно убедительными и позволяют утверждать, что развитие рака

Узловой зоб и рак щитовидной железы 147

возможно в неизмененной железе и что зоб или аденома не явля­ются обязательным этапом канцерогенеза щитовидной железы у человека.

Как же все-таки объяснить столь высокий процент рака среди одиночных узлов щитовидной железы в отдельных исследовани­ях? Нам представляется, что это связано с несколькими обстоя­тельствами.

Прежде всего, имеет несомненное значение определенный от­бор больных в специализированные онкологические учреждения. В такие стационары обычно попадают больные, у которых на ос­новании клинических симптомов нельзя отвергнуть злокачествен­ную природу процесса и, более того, велика вероятность злокаче­ственной опухоли. Поэтому неудивительно, что самая большая доля рака среди одиночных узлов щитовидной железы оказалась у больных, которые лечились в специализированных отделениях опухолей головы и шеи [22, 66]. Госпитальные статистики не дают никакого представления об истинной частоте рака щитовидной железы среди одиночных узлов, а только характеризуют состав больных в отдельных клиниках. Более объективные сведения можно было бы получить, рассчитав частоту рака у всех больных, оперированных по поводу зоба в большом регионе с более или менее постоянным составом населения. Однако таких работ мы не нашли.

Другая объективная причина кроется в трудностях морфоло­гической интерпретации новообразований щитовидной железы, ко­торые, с одной стороны, могут быть причиной гипердиагностики, а с другой — объясняют неправильную трактовку патогенеза опу­холи.

Морфологическая характеристика опухолей щитовидной же­лезы изложена в соответствующих главах. Здесь мы ограничим­ся только некоторыми замечаниями. Подавляющее большинство опухолей щитовидной железы составляют высокодифференциро-ванные карциномы (папиллярный и фолликулярный рак). Фол­ликулярные карциномы отличаются высокой степенью дифферен-цировки клеток, выраженной органотипичностью клеточных струк­тур, отсутствием морфологических признаков атипии. Поэтому морфологическая дифференциальная диагностика между фолли­кулярным раком и фолликулярной аденомой очень трудна [12]. Именно в отношении опухолей фолликулярного строения до-

148 Глава 10

пускается морфологическая гипердиагностика. Об этом косвен­но свидетельствует очень большой процент фолликулярных ра­ков в отдельных исследованиях [1].

Следует отметить, что дифференцированные карциномы щи­товидной железы, как правило, особенно у молодых пациентов, имеют смешанное папиллярно-фолликулярное строение с боль­шим или меньшим фолликулярным компонентом. Такой струк­турный полиморфизм, по нашим данным, наблюдается у 75% диф­ференцированных карцином щитовидной железы. Фолликуляр­ный компонент опухоли, без морфологических признаков атипии, может ошибочно расцениваться как аденома, из которой разви­лась злокачественная опухоль.

Другая особенность роста сосочкового рака щитовидной же­лезы заключается в том, что компактная часть опухоли может быть очень мала, а по периферии ее имеется большая кистозная по­лость с толстой гиалинизированной капсулой. Подобная макро­скопическая картина может быть ошибочно расценена как малиг-низация зоба.

Отмечая значение фона для развития злокачественной опу­холи щитовидной железы, большинство исследователей не оце­нивают один очень важный момент — топографические взаи­моотношения собственно опухолевого узла и аденомы (зоба). Между тем, убедительным признаком малигнизации можно считать только наличие очага опухоли именно в ткани адено­мы или узлового зоба. В этом отношении заслуживает самого серьезного внимания работа Е. П. Худяковой [86], которая проанализировала 216 наблюдений сочетания узлового зоба и рака щитовидной железы в эндемичном по зобу районе. У 205 больных (91%!) рак располагался вне доброкачествен­ного узла и только у 19 (9%) пациентов — в узле.

По нашим данным, при метастатическом варианте рака щито­видной железы аденомы в ткани железы наблюдались в 3%, а при локальном — в 32% наблюдений. Такую разницу в частоте аде­ном можно объяснить только возрастным составом больных в вы­деленных группах: средний возраст больных с локальным вари­антом 48 лет, а больных с метастатическим вариантом опухоли — 32 года. Следует подчеркнуть, что у всех без исключения этих больных аденома локализовалась вне опухолевого узла, часто даже в другой доле железы. Приведенные сведения убедительно пока-

Узловой зоб и рак щитовидной железы 149

зывают, что если рак выявлен на фоне зоба или аденомы, то это вовсе не значит, что опухоль развилась из этих образований.

Все эти наблюдения, разумеется, не отвергают возможность ма-лигнизации зоба или аденомы щитовидной железы. Вероятно, такой путь развития опухоли возможен. Несомненно, однако, что он не является правилом. Скорее наоборот — это более редкий путь развития злокачественных опухолей щитовидной железы.

В последние годы появились многочисленные публикации об учащении выявления рака щитовидной железы в многоузловом зобе и на фоне тиреотоксикоза [64, 79].

По мнению В. О. Ольшанского и соавт. [64], рак с одинако­вой частотой выявляется среди множественных (в 26,7%) и оди­ночных (в 24,9%) узлов. При этом речь идет в основном о мик­роскопических, выявленных только при морфологическом иссле­довании очагах опухоли (скрытый рак).

В последние годы проблема скрытого рака щитовидной желе­зы привлекает особое внимание клиницистов. Частота скрытого рака щитовидной железы составляет, по секционным данным, в США — 5,7-12%; в Японии — 28%; на Гавайях — 24%; в Поль­ше - 9%; в Канаде — 6% [190]. По мнению Patwardhan [144], приблизительно 10 млн американцев имеют скрытые очаги рака щитовидной железы.

В связи с этим возникает очень важный вопрос: какова реаль­ная опасность существования микроскопических очагов рака щи­товидной железы?

Из серии публикаций, посвященных оккультному раку щито­видной железы, привлекают внимание работы Н. Harach и соавт. [115, 118]. Авторы произвели морфологическое исследование се­рийных срезов щитовидных желез, полученных при аутопсии 101 пациента, которые не страдали заболеваниями щитовидной же­лезы. В 36 (35,6%) наблюдениях были обнаружены очаги скры­того рака. В том числе в 26 наблюдениях был обнаружен один очаг опухоли, в 10 - от 2 до 5 микроскопических очагов рака. Это самая высокая частота выявления скрытого рака щитовид­ной железы, опубликованная в литературе. Проведенное иссле­дование примечательно с нескольких точек зрения. Прежде все­го, авторы показали, что частота выявления скрытого рака щито­видной железы в значительной степени зависит от тщательности морфологического исследования. Выполнение серийных срезов

150 Глава 10

заметно повышает выявляемость рака. Далее, оказалось, что час­тота скрытого рака щитовидной железы у мужчин составила 43,3%, а у женщин — 27,1%. Известно, что рак щитовидной железы кли­нически диагностируется у женщин в 3-4 раза чаще, чем у муж­чин. Такую разницу в частоте скрытого и проявившегося клини­чески рака щитовидной железы у мужчин и женщин можно объяс­нить, только допустив, что у мужчин чаще, чем у женщин, скрытые очаги рака не реализуются в клинически определяемую опухоль.

Если такое допущение справедливо, то можно считать, что для развития рака щитовидной железы важным промотором канце­рогенеза является гормональный фактор. Эти данные свидетель­ствуют также о том, что темп роста дифференцированных карци­ном может быть очень медленным и, вероятно, необходим очень длительный срок для их клинической манифестаци. Возможно, что этот срок очень большой, больше, чем срок жизни индивиду­ума, и, следовательно, часть этих опухолей так и не реализуется в клинически определяемую карциному.

Примечательно, что с возрастом частота скрытого рака щито­видной железы не увеличивается [90, 164]. Вероятно, часть скры­тых, микроскопических карцином, которые могут быть выявлены при морфологическом исследовании щитовидной железы, удален­ной по поводу зоба или в связи с тиреотоксикозом, не представ­ляют опасности для пациента.

Вопрос о возможности малигнизации узловых зобов интере­сен с теоретических позиций, но имеет не меньшее практическое значение. Дело в том, что концепция Л. М. Шабада о предраке нашла многочисленных сторонников среди клиницистов, занима­ющихся проблемами опухолей щитовидной железы, и именно среди них оказалась наиболее живучей. Так, по мнению М. П. Павлов­ского и соавт. [65], нет достаточных оснований считать, что рак щитовидной железы, по крайней мере в эндемичном районе, мо­жет развиться в здоровом, нормальном во всех отношениях орга­не. Определенные формы зоба (особенно узловой и рецидивный) закономерно играют роль фоновых процессов в развитии рака щитовидной железы. Отсюда делается вывод, что возможно ран­нее хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы является профилактикой рака.

Наметившаяся в последние годы тенденция к обязательно­му удалению всех узловых образований щитовидной железы,

Узловой зоб и рак щитовидной железы 151

особенно одиночных узлов, — явление неоднозначное. Необ­ходимо четко представлять, что речь идет о многочисленной группе больных, преимущественно молодого или, по крайней мере, трудоспособного возраста. Есть основания полагать, что чис­ло таких больных будет прогрессивно расти. Причиной этого является, прежде всего, повышение радиационного фона на значительной территории страны и улучшение диагностики. Поэтому продуманная, аргументированная тактика по отношению к этой группе больных сегодня особенно важна. Это объясняется следующими обстоятельствами.

Оперативное вмешательство на таком важном эндокринном органе, как щитовидная железа, небезразлично для больного. Дело в том, что минимальный объем операции при одностороннем по­ражении железы должен заключаться в гемитиреоидэктомии (уда­ление доли). В результате ревизии другой доли может возник­нуть необходимость расширить объем операции, что, несомненно, приведет к нарушению функции щитовидной железы. Нужно отчетливо представлять, что мы далеко не всегда можем обеспе­чить надлежащий регулярный контроль за состоянием функции щитовидной железы после операции. Большинство поликлиник даже в больших городах не имеет возможности регулярно конт­ролировать уровень тиреоидных гормонов и тиреотропина в кро­ви. Кроме того, возникающие после операции гормональные на­рушения не всегда удается компенсировать (см. главу 19). По­следствия подобных нарушений тиреоидного гомеостата для человека, особенно оперированного в молодом возрасте, трудно предсказать. Это обстоятельство приобретает особое значение, если учесть, что подавляющее большинство больных, страдающих уз­ловым зобом, — женщины, а нарушения тиреоидной функции играют важную патогенетическую роль в развитии рака молоч­ной железы [10]. Наконец, существует опасность послеопераци­онных осложнений, которые могут стать причиной инвалиднос­ти. Речь идет, прежде всего, о гипопаратиреозе и параличе воз­вратных нервов.

Активная хирургическая тактика по отношению к одиноч­ным узловым образованиям щитовидной железы была совер­шенно оправданна на определенном этапе, когда морфологи­ческое исследование было единственным достоверным методом верификации природы процесса. Современные диагностичес-

152 Глава 10

кие возможности позволяют в подавляющем большинстве случаев уточнить характер процесса до операции. В связи с этим в на­стоящее время возможно и необходимо разумное ограничение показаний к хирургическому вмешательству по поводу зоба. Принципиально тактическая установка должна быть направлена на максимальное использование всех возможностей для доопе-рационной морфологической диагностики заболевания и необ­ходимость веской аргументации показаний для оперативного вмешательства. Разумеется, всегда будут ситуации, когда до операции невозможно достоверно отвергнуть опухолевый харак­тер поражения щитовидной железы и операция будет последним диагностическим мероприятием. Несомненно, однако, что уда­ление зоба нельзя рассматривать как профилактику рака щи­товидной железы. В связи с этим очень демонстративно следу­ющее наблюдение.

Больная Т., 48 лет, обратилась к врачу по поводу узла в щито­видной железе. Поставлен диагноз: узловой нетоксический зоб. 18.11.68 г. — операция. При ревизии щитовидной железы обнару­жен узел 3x2,5 см в левой доле и множественные мелкие (до 0,5 см) узлы в правой доле. Произведена субтотальная резекция левой доли с оставлением пластинки ткани железы у трахеи, резекция пере­шейка и нижней половины правой доли с узлами. Гистологическое исследование: узловой зоб.

Через 21 год после операции (в сентябре 1989 г.) больная сама прощупала узел на шее справа. При обследовании обнаружена карцинома, исходящая из правой доли щитовидной железы. 12.10.89г. — операция. Произведено удаление оставшейся правой доли щитовидной железы, в верхнем полюсе которой определялась опухоль размерами 2x1,5 см, растущая с большой кистой по пери­ферии опухолевого узла. Опухоль подрастала к мышцам гортани и стенке пищевода. Гистологическое исследование: папиллярный рак щитовидной железы.

При анализе этого наблюдения возникает несколько вопросов. Прежде всего, можно ли найти патогенетическую связь между пред­шествующим заболеванием (узловой нетоксический зоб) и раком щитовидной железы? Если допустить, что такая связь существу­ет, то возникает другой вопрос: что имело значение для развития злокачественной опухоли — оставшаяся после первой операции очаговая гиперплазия тиреоидного эпителия или гормональные рас-

Узловой зоб и рак щитовидной железы 153

стройства после обширной резекции щитовидной железы? На про­тяжении всего времени после операции больная не наблюдалась эндокринологом и тиреоидные гормоны не получала.

Обсуждая особенности развития дифференцированных кар­цином щитовидной железы, необходимо остановиться на вопросе о возможности их трансформации в анапластические опухоли. Ряд исследователей считают, что трансформация возможна [26, 99, 67]. Существует мнение, что формирование анапластической опухоли является закономерным заключительным этапом кан­церогенеза щитовидной железы [13]. По мнению К. Cohn и со-авт. [109], опасность развития анапластического рака на фоне диф­ференцированной карциномы не велика (менее 1%).

В качестве основного доказательства возможности трансфор­мации дифференцированных карцином щитовидной железы в анаплазированные опухоли обычно приводят случаи смешан­ных форм, в которых наряду с дифференцированными имеются анаплазированные элементы. По мнению G. Crile (1959), по­добная трансформация возможна под влиянием лучевого воз­действия. Поэтому он активно возражал против применения лучевой терапии при дифференцированных карциномах щито­видной железы. Следует напомнить, что в наблюдении, кото­рое приводит А. И. Гнатышак [26], длительно существующая дифференцированная карцинома щитовидной железы превра­тилась в недифференцированный рак у больной, которая под­верглась повторным (10 раз) оперативным вмешательствам и многократным курсам лучевой терапии.

Вопрос об эволюции дифференцированных карцином щитовид­ной железы не только интересен с теоретических позиций, но и имеет большое практическое значение. Если трансформация дифферен­цированной карциномы в анаплазированную опухоль неизбежна, то в любом случае длительно существующего дифференцированного рака щитовидной железы можно ожидать развития очагов анап-лазии. Опасность подобной трансформации является убедитель­ным основанием для принципиального отказа от сберегательных операций во всех случаях рака щитовидной железы.

Больные, страдающие дифференцированным раком щитовид­ной железы, нередко подвергаются повторным, иногда многократ­ным оперативным вмешательствам по поводу рецидива или ме­тастазов опухоли, что дает уникальную возможность проследить

154 ___________________________________________ Глава 10

за динамикой морфологических изменений. Мы провели клини-ко-морфоюгический анализ НО наблюдений подобных повтор­ных оперативных вмешательств, произведенных с интервалом от 2 до 15 лег. У 74 из ПО больных были пересмотрены микропре­параты удаленной опухоли после каждой операции. Ни в одном из этих наблюдений не было обнаружено морфологических при­знаков анаплазии опухоли. У 36 больных, оперированных по поводу рецидива опухоли, гистологические препараты после ра­нее произведенных оперативных вмешательств получить не уда­лось, однако высокая степень дифференцировки опухолей, уда­ленных в связи с рецидивом заболевания, свидетельствовала об отсутствии морфологической трансформации. Наибольший ин­терес представляет группа больных (15 человек), у которых ин­тервал между операциями составил от 8 до 15 лет. При анализе этих наблюдений обращают на себя внимание несколько момен­тов. Прежде всего, медленный темп роста опухоли. Так, у 6 боль­ных при первом вмешательстве были удалены только регионар­ные метастазы, которые расценивались как аберрантная струма. Первичная опухоль была удалена соответственно через 8, 10, 12, 13, 14 и 15 лет после первой операции. Несмотря на такой срок от начала заболевания, первичная опухоль к моменту второй опера­ции была относительно небольших размеров. У всех больных выполнена радикальная операция.

Заслуживает внимания и то обстоятельство, что на протяже­нии такого длительного отрезка времени первичная опухоль и метастазы (регионарные и гематогенные — в легкое) сохранили высокую степень дифференцировки. Таким образом, мы имеем клинический пример независимой прогрессии, когда одним из диссоциирующих признаков является морфологическая структура опухоли. В приведенных примерах нет никаких оснований гово­рить об анаплазии опухоли в процессе прогрессии.

Примером такого развития дифференцированной карциномы щитовидной железы является следующее наблюдение.

Больная Л., 30 лет, обратилась в НИИ онкологии в октябре 1965 г., с жалобами на наличие опухоли на шее слева. Больна с 1954 г. (с 11-летнего возраста), когда впервые заметила узлы на шее. До 1959 г. лечилась с диагнозом туберкулезный лимфаденит. В конце 1964 г. на фоне беременности отмечен быстрый рост опу­холи. 1.08.65 г. — нормальные роды. При поступлении на шее слева

Узловой зоб и рак щитовидной железы 155

определялась плотная бугристая опухоль размерами 10x11 см. Кожа над узлом гиперемирована, сосуды инъецированы, определяются уча­стки флюктуации. По ходу сосудистого пучка шеи слева увели­ченные до 2 см плотные узлы. Щитовидная железа не увеличена. Отчетливо прощупать левую долю из-за имеющейся опухоли не представляется возможным.

11.11.65 г. — операция: удаление левой доли щитовидной же­лезы и редуцированная операция Крайла слева (грудиноключич-но-сосцевидная мышца частично сохранена). Гистологическое зак­лючение: папилярный рак щитовидной железы с метастазами в лим­фоузлы (рис. 10 а, б, в, г).

В январе 1966 г. иссечен узел диаметром 1 см кнаружи от пос­леоперационного рубца. Гистологическое исследование: разраста­ния папиллярного рака. В ноябре 1966 г. заметила узлы на шее слева, кнаружи от послеоперационного рубца, на уровне сосцевид­ного отростка. До сентября 1977 г. больная к врачу не обраща­лась. 1.09.77 г. произведено иссечение метастатических узлов на уровне сосцевидного отростка слева. Гистологическое заключение: метастазы папиллярного рака.

В 1978 г. появился узел в надключичной области слева, кото­рый стал быстро увеличиваться с осени 1978 г. Госпитализирова­на в сентябре 1978 г. В надключичной области слева определялся опухолевый узел 12x14 см. Кожа над узлом гиперемировапа, си­нюшно-багрового цвета. 1.02.79 г. — операция: иссечение опухо­ли. Образовавшийся дефект 16x15 см закрыт кожным лоскутом, мобилизированпым на передней грудной стенке. Гистологическое заключение: папиллярный рак щитовидной железы, подрастающий к коже (рис. 10 д, е). Больная умерла в 1981 г. от генерализации процесса, аутопсии не было.

Это наблюдение примечательно с нескольких точек зрения. Прослежена судьба больной раком щитовидной железы на про­тяжении 16 лет. В течение этого времени прогрессия опухоли носила неравномерный характер: периоды медленного роста сме­нялись быстрым темпом роста. Несмотря на отчетливые клини­ческие явления прогрессирования процесса, морфологическая структура опухоли на протяжении 15 лет сохраняется без при­знаков анаплазии. Таким образом, имеется отчетливая диссоциа­ция между клиническим течением и морфологическим строени­ем опухоли. Примечательно, что процесс носит стойкий односто­ронний характер. Несмотря на рецидивы заболевания, оставшаяся правая доля щитовидной железы остается непораженной. Распро-

156 Глава 10

Рис. 10. Дифференцированная карцинома.

а, б — больная Л. 30 лет (1965 г.), рак щитовидной железы с метастаза­ми в лимфатические узлы шеи слева; в — папиллярный рак, окраска гематоксилином-эозином. х72; г — та же больная (1979 г.), регионар­ный рецидив.

Рис. 10. Окончание.

д — через 12 дней после операции; е — папиллярный рак, прорастаю­щий кожу, окраска гематоксилином-эозином. х15.

странение опухоли носило длительное время только лимфоген-ный характер. Гематогенные метастазы в легкие появились толь­ко в 1980 г. (спустя 26 лет от начала заболевания и 15 лет после первой операции).

Среди дифференцированных карцином щитовидной железы мы наблюдали опухоли с отчетливыми признаками анаплазии (7 на­блюдений). В этих опухолях были участки полиморфного харак­тера с многочисленными митозами и ядерным полиморфизмом. В опухолях этого типа можно предположить трансформацию диф­ференцированной карциномы в анаплазированную. Однако очень короткий анамнез (менее года до операции) делает такое пред­положение маловероятным. Вероятно, правильнее рассматривать такие папиллярные полиморфные раки как результат неравно­мерной опухолевой прогрессии, когда отдельные участки находятся на разной стадии дифференцировки.

Следует заметить, что несмотря на отчетливый рост заболева­емости раком щитовидной железы, нет сколько-нибудь заметного

158 __________________________________________________ Глава 10

увеличения частоты анапластических карцином. В США за пос­ледние годы число больных анапластическим раком щитовидной железы даже уменьшилось [156]. Эти данные также косвенно сви­детельствуют против трансформации высокодифференцирован-ных опухолей в низкодифференцированные.

Приведенные наблюдения не дают основания отвергнуть воз­можность трансформации дифференцированных карцином в ана-пластические опухоли, но достаточно убедительно показывают, что такой процесс не является обязательным, закономерным этапом развития дифференцированного рака щитовидной железы. Во всяком случае, несомненно, что на протяжении длительного вре­мени эти карциномы щитовидной железы сохраняют высокую степень дифференцировки.

Глава 11

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1947 | Нарушение авторских прав