АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Первый этап операции — выбор доступа

Прочитайте:
  1. I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
  2. I. Физиология щитовидной железы плода
  3. II. Обследование больных с узлами щитовидной железы
  4. II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
  5. II. Препараты гормонов щитовидной железы
  6. III) Большие слюнные железы
  7. III) Мужские половые железы
  8. III. Местно распространенный рак молочной железы III стадии
  9. III. Опухоли вилочковой железы
  10. III. Реконструктивные операции при раке молочной железы

Первый этап операции — выбор доступа. Широкий, хороший доступ позволяет осуществить надлежащую ревизию всех отде­лов щитовидной железы и является залогом успешного выполне­ния операции.

При необходимости выполнения вмешательства на щитовид­ной железе и лимфаденэктомии мы производим разрез, кото­рый идет от сосцевидного отростка перпендикулярно вниз по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, над клю­чицей закругляется и переходит в воротниковый, заканчиваю­щийся на уровне наружного края противоположной грудино-


Дифференцированный рак щитовидной железы _________ 213

Рис. 16. Разрез кожи при операциях по поводу рака щитовидной железы.

ключично-сосцевидной мышцы (рис. 16). Кожный лоскут от-сепаровывают чаще без подкожной мышцы шеи. При плохо раз­витом подкожном жировом слое у молодых пациентов, особенно у детей, мы сохраняем подкожную мышцу шеи. При последних 109 лимфаденэктомиях подкожная мышца шеи была иссечена только у 20 (18%) больных. Такой разрез выгодно отличает­ся и в косметическом отношении. Если при операции сохра­няется грудиноключично-сосцевидная мышца, то послеопера­ционный рубец вообще мало заметен. Если нет необходимос­ти в лимфаденэктомии, то производится широкий воротниковый разрез, заходящий за латеральные края обеих грудиноключично-сосцевидных мышц. Уровень разреза должен быть на один по­перечный палец выше яремной вырезки. Это классический разрез Кохера. Такой широкий разрез и пересечение претрахеальных мышц при операциях по поводу рака необходим, так как по­зволяет произвести надлежащую ревизию щитовидной железы и выбрать рациональный объем операции. Свободная отслой­ка кожного лоскута при таком разрезе позволяет не травми­ровать его крючками, и в косметическом отношении результат получается лучше, чем при маленьком разрезе, который растя­гивают, что приводит впоследствии к отеку лоскута. Претра-хеальные мышцы пересекают выше разреза кожи. Это позво-


214 Глава 13

ляет избежать грубого фиксированного послеоперационного кожного рубца. Претрахеальные мышцы иссекают, только если они вовлечены в опухолевый процесс. Профилактическое ис­сечение претрахеальных мышц часто приводит к грубым сра­щениям кожного лоскута с мышцами гортани, что вызывает не­приятные ощущения давления в области шеи, а иногда и зат­руднения при глотании. Мы наблюдали подобные осложнения у амбулаторных больных после «расширенных экстирпаций щитовидной железы» по В. И. Колесову.

Если опухоль (или доля щитовидной железы) располагается очень латерально и заходит за край грудиноключично-сосцевид-ной мышцы (иногда за латеральный край мышцы), целесообраз­но пересечь ее медиальную ножку, а при необходимости и обе ножки. Такой широкий доступ позволяет практически не пользо­ваться крючками, не растягивать ткани и сводит к минимуму воз­можность травмирования опухоли. Повреждение опухоли при ее мобилизации в узкой глубокой ране приводит к развитию имп-лантационных метастазов, которые являются частой причиной повторных операций. Растягивание тканей крючками приводит к выраженному отеку верхнего кожного лоскута. Такой отек иногда держится довольно долго.

Производится тщательная ревизия всех отделов щитовид­ной железы, а также зон регионарного метастазирования (па-ратрахеальные области, загрудинное пространство, области сосудисто-нервных пучков шеи). После ревизии определяет­ся объем оперативного вмешательства, которое начинается с уда­ления щитовидной железы (всей или части, в зависимости от распространения процесса).

Следующий этап операции — мобилизация щитовидной желе­зы. Мобилизация доли начинается с обработки полюсов (после­довательность выделения полюсов зависит от конкретных ана­томических особенностей). Выгоднее начинать мобилизацию доли с перевязки верхней щитовидной артерии.



Мы придерживаемся экстрафасциальной методики выделения щитовидной железы, соблюдая при этом несколько условий. При мобилизации нижнего полюса щитовидной железы очень важно увидеть возвратный нерв и околощитовидное тельце и только пос­ле этого перевязывать сосуды. Если в непосредственной близос­ти к нижнему полюсу нерв не виден, то можно рассечь клетчатку


Дифференцированный рак щитовидной железы 215

паратрахеальной области, тотчас дистальнее нижнего полюса доли, и выделить нерв на протяжении.

Во избежание возможной травмы возвратного нерва не следу­ет накладывать кровоостанавливающие зажимы на сосуды желе­зы. Предпочтительно выделить сосуд, подвести под него лигату­ру и перевязать изолированно. Эти технические детали представ­ляются нам чрезвычайно важными, так как позволяют избежать наиболее тяжких послеоперационных осложнений.

Как и большинство хирургов, мы обычно прошиваем ткань щи­товидной железы для удобства ее мобилизации и затем подтяги­ваем долю за эту лигатуру. Необходимо заметить, что прошивать можно только макроскопически неизмененную ткань железы, вне пальпируемого узла. Несоблюдение этого правила приводит к на­рушению целости опухолевого узла, особенно при резком потя­гивании за лигатуру, когда возможно ее прорезывание, и может быть причиной имплантационных метастазов.

В тех случаях, когда мобилизация латеральной поверхности доли вызывает технические затруднения, полезно пересечь пере­шеек и начать мобилизацию доли ретроградно, от перешейка. Разумеется, это возможно только при условии, что перешеек не изменен.

При больших размерах опухоли, которая уходит латерально и кзади и походит к стене пищевода, необходимо завести зонд в пищевод и только после этого выполнять мобилизацию опухо­ли, четко чувствуя пальцем стенку пищевода.

Операция Крайла производится по методике, разработанной Р. И. Вагнером [77]. При выполнении фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи считаем полезным в ряде случаев вре­менно пересечь грудиноключично-сосцевидную мышцу. Пересе­кают одну (медиальную) или обе ножки у места прикрепления мышцы к грудине и ключице. Мышцу мобилизуют и откидыва­ют вверх. В конце операции пересеченные концы ее сшивают. Это заметно облегчает выделение группы нижних яремных лимфати­ческих узлов, особенно при задней их локализации (позади об­щей сонной артерии).

Регионарные метастазы папиллярного рака щитовидной же­лезы часто поражают нижние паратрахеальные лимфатические узлы, которые располагаются вдоль возвратных нервов, иног­да тесно связаны с нервом, но обычно не прорастают его. В таких


216_______________________________________________ Глава 13

случаях надо взять нерв на провизорную лигатуру и попытаться отделить его от конгломерата узлов. Как правило, это удает­ся без пересечения нерва. Паратрахеальные метастазы неред­ко наблюдаются с обеих сторон, особенно при расположении первичной опухоли в области перешейка или нижних полюсов. В таких случаях, если выполняется радикальная шейная лим-фаденэктомия и больной соответствующим образом уложен на операционном столе, на стороне операции возвратный нерв, как правило, удается выделить достаточно легко, но при мобили­зации претрахеальной клетчатки легко травмируется возвратный нерв на противоположной стороне. Поэтому при необходимо­сти мобилизации паратрахеальных узлов с другой стороны желательно изменять положение головы больного на операци­онном столе, а хирургу переходить на соответствующую сто­рону для выполнения этого этапа вмешательства. Мы пришли к такому выводу, анализируя собственные ошибки при удале­нии паратрахеальных и загрудинных метастазов дифференци­рованного рака щитовидной железы.

Метастазы в загрудинные лимфатические узлы, как правило, могут быть удалены из шейного доступа. При положении боль­ного с несколько запрокинутой головой, особенно после пересе­чения одной из грудиноключично-сосцевидных мышц, у места прикрепления к грудине и ключице, обычно удается подтянуть в рану конгломерат загрудинных лимфатических узлов. При та­кой методике у нас не было осложнений. Если метастазы в загру­динных лимфатических узлах располагаются низко в пределах переднего средостения (собственно медистинальные лимфатичес­кие узлы)и сопровождаются клиническими признаками компрес­сии средостения, то попытка удаления их из шейного доступа представляется очень опасной из-за возможного кровотечения. В подобной ситуации у одного из больных была произведена торакотомия. При этом возникли заметные трудности при выде­лении верхнего полюса узла.

Наши предыдущие исследования показывают, что хороший до­ступ к верхнему отделу переднего средостения дает Т-образная стернотомия [16]. Несомненно, однако, что показания к стерното-мии при метастазах папиллярного рака щитовидной железы дол­жны быть резко ограничены. Необходимость в таком доступе может возникнуть только при массивном поражении медиасти-


 


Дифференцированный рак щитовидной железы 217

нальных узлов, когда нижний полюс конгломерата располагается ниже дуги аорты, а также при рецидивах заболевания.

Радикальность операции по поводу папиллярного рака щито­видной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи в зна­чительной мере определяется надежным удалением регионарных метастазов. Радикальная шейная лимфаденэктомия должна вклю­чать удаление всех групп регионарных лимфатических узлов (вер­хние, средние и нижние яремные, узлы заднего треугольника и паратрахеальные). При этом верхней границей удаляемого бло­ка тканей должно быть заднее брюшко двубрюшной мышцы, латеральной границей — край трапециевидной мышцы и нижней границей — край ключицы. Неукоснительное выполнение всех этапов шейной лимфаденэктомии в пределах определенных ана­томических границ является залогом хорошего отдаленного ре­зультата. Всякого рода уменьшение объема операции неминуемо ведет к рецидиву (рис. 17).

Нам кажется неоправданной рекомендация некоторых хи­рургов выполнять частичное иссечение клетчатки в паратра-

Рис. 17. Экстирпированная щитовидная железа и блок мягких тканей

шеи (макропрепарат). Опухолевый узел в одной из долей железы.

Метастазами поражена вся яремная группа лимфоузлов (верхние,

средние и нижние).


218__________________________________________________ Глава 13

хеальной области и по ходу сосудистых пучков шеи с профи­лактической целью. Такого рода вмешательство заведомо не­радикально, а возникающие после него рубцовые сращения заметно затрудняют выполнение, при необходимости, радикальной лимфаденэктомии.

Важнейшим условием гладкого заживления раны после опе­рации по поводу рака щитовидной железы, особенно после об­ширных вмешательств, сопровождающихся отсепаровкой кожного лоскута на значительном протяжении (экстирпация щитовид­ной железы, радикальная шейная лимфаденэктомия), являет­ся ее надежное дренирование, которое обеспечивает плотное при­легание кожного лоскута ко дну раны. Мы придаем этому чрез­вычайно большое значение. К ложу удаленной щитовидной железы или регионарных метастазов подводятся полиэтиленовые дренажи и производится вакуум-аспирация с помощью аппа­рата Боброва или специальных систем для отсасывания содер­жимого из раны.

Такая методика надежно предупреждает развитие инфекции в ране и некрозы кожи и сокращает пребывание больного в ста­ционаре. После удаления дренажей, как правило, в дополнитель­ной эвакуации жидкости нет необходимости. При таком ведении больных у нас за последние годы не было серьезных местных ос­ложнений (нагноение раны, некроз кожных лоскутов).


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 326 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.083 сек.)