АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. При определении гистологического типа опухоли щитовидной железы мы пользовались Международной гистологической клас­сификацией (ВОЗ

При определении гистологического типа опухоли щитовидной железы мы пользовались Международной гистологической клас­сификацией (ВОЗ, 1980). Несмотря на то что папиллярные раки составляют самую значительную группу злокачественных новооб-

238 Глава 13

разований щитовидной железы, морфологическая трактовка их часто вызывает значительные трудности, которые объясняются, с одной стороны, высокой степенью дифференцировки клеток, а с другой — неоднородностью структуры опухоли. Так, папиллярные опухоли, кроме сосочковых элементов, часто содержат фолликулярные, а иног­да и солидные структуры. Соотношение папиллярных и фолли­кулярных элементов позволяет относить опухоль к папиллярно­му типу [66, 67, 120]. Н. Ю. Бомаш [12] полагает, что для опреде­ления гистотипа таких смешанных опухолей решающее значение имеет «манера роста». Образование в зоне инфильтративного роста кистозных структур позволяет относить опухоль к папиллярно­му типу. Наличие в зоне роста фолликулярных элементов она расценивает как признак фолликулярного рака.

Папиллярные карциномы щитовидной железы имеют характер­ную макроскопическую картину. Первичная опухоль обычно пред­ставляет собой узел, плотный на ощупь, на разрезе — желтовато­го цвета с ворсинчатой поверхностью и белесоватой тяжистостью. Иногда скальпелем можно почувствовать характерную шерохо­ватость поверхности за счет обилия известковых включений. От­ложения извести могут быть столь значительны, что опухоль ре­жется с трудом. Граница опухоли на одних участках прослежи­вается четко, на других — несколько смазана. Папиллярные карциномы обычно не имеют капсулы, которая всегда четко вы­ражена в аденомах. В большинстве случаев опухоль имеет вид однородного узла, а иногда состоит из более компактного участ­ка и кисты с толстой фиброзной капсулой. При этом размеры кисты могут намного превышать величину компактной части опухоли. Склонность к образованию кист Н. Ю. Бомаш считает патогно-моничным признаком папиллярного рака щитовидной железы. Наличие большой кистозной полости может симулировать обыч­ный зоб. При папиллярном раке на стенке кисты можно обнару­жить сосочковые разрастания. При так называемых маленьких склерозирующих карциномах опухоль имеет вид небольшого звез­дчатого рубца.

Регионарные метастазы папиллярного рака щитовидной желе­зы могут выглядеть двояко. Обычно это гладкие, округлой фор­мы, синюшного цвета, мягко-эластической консистенции узлы, имеющие на разрезе вид толстостенной кисты, как правило, мно­гокамерной, заполненной бурой жидкостью. На стенках кисты

Дифференцированный рак щитовидной железы 239

видны сосочковые разрастания, часто имеются участки обызве­ствления. Иногда это плотные, гладкие, четко отграниченные друг от друга узлы, желтовато-серого цвета на разрезе, с зернистой поверхностью и хорошо выраженной фиброзной капсулой. Ме­тастазы папиллярного рака щитовидной железы обычно имеют значительные размеры, в среднем 2-3 см. Опухоль, как правило, полностью замещает ткань узла.

Основные морфологические признаки папиллярного рака щитовидной железы:

— наличие сосочковых структур;

— характерная особенность ядер, так называемые ground-glass nuclei (ядра типа матового стекла);

— наличие псаммозных телец (psammos — песок);

— наклонность к кистообразованию, особенно отчетливо вы­раженная в регионарных метастазах.

Сосочковые структуры являются типичным морфологическим признаком папиллярного рака. Однако первичная опухоль мо­жет состоять из различных комбинаций сосочковых, фолликуляр­ных и солидных структур. Несмотря на такой структурный по­лиморфизм, характерный для папиллярных карцином, клеточный состав каждой опухоли очень однородный и сохраняется во всех структурах.

Мы относили опухоль к папиллярному раку даже при на­личии минимального количества сосочковых структур. В та­ких смешанных, иногда преимущественно фолликулярных опу­холях в зоне роста можно видеть кистозные полости с короткими грубыми сосочками. В метастазах этих карцином сосочковые структуры часто выражены более отчетливо. Смешанные па­пиллярно-фолликулярные карциномы, по нашему мнению, нельзя рассматривать как нечто самостоятельное, поскольку именно папиллярный компонент определяет их клиническое поведе­ние и резко отличает от своеобразной группы фолликулярных раков.

Совершенно особую группу составили опухоли, которые мы назвали полиморфным капиллярным раком и которые наря­ду с сосочковыми структурами имели участки, различные по объему, построенные из полиморфных клеток с многочислен­ными митозами. Полиморфные папиллярные раки обладают выраженным инвазивным ростом, рано метастазируют гемато-

240 __________________________________________________ Глава 13

генным путем и протекают очень бурно. Мы наблюдали такое строение опухоли у 7 больных. Следует подчеркнуть, что даже небольшие участки полиморфного строения определяют кли­ническое течение заболевания. Вопрос о том, уместно ли рас­сматривать эти опухоли в группе папиллярных карцином, представляется, конечно, спорным: они ведут себя как анапла-стические опухоли щитовидной железы.

Многофокусность роста мы наблюдали в 55% случаев папил­лярного рака щитовидной железы. При отдельных клинических вариантах частота этого признака была различной, но максималь­ной при метастатическом варианте (61,2%). Многофокусность, как правило, наблюдалась при небольших размерах первичной опу­холи и преимущественно в пределах одной доли железы.

Обращает на себя внимание несоответствие между частотой микроскопически определяемой мультицентричности папилляр­ных карцином и макроскопическими множественными фоку­сами рака. Множественные (видимые глазом) очаги опухоли были обнаружены в выделенных нами вариантах соответственно в 16,4%, 13% и 6,4% наблюдений. Эти данные еще раз подтвер­ждают мнение о том, что микроскопические очаги папилляр­ного рака, вероятно, не всегда реализуются в проявляющуюся клинически опухоль.

Регионарные метастазы папиллярного рака обычно повторя­ют строение первичной опухоли. В метастазах смешанных кар­цином сосочковый компонент нередко выражен в большей степе­ни, чем в первичной опухоли.

Основная структурная единица фолликулярных карцином — фолликул. Фолликулы могут быть различной величины, почти все они содержат коллоид. Эпителий, выстилающий фолликулы, как правило, лишен признаков полиморфизма и атипии, митозы ред­ки. Такие зрелые фолликулы могут имитировать нормальную ткань щитовидной железы или аденому. В связи с этим диагнос­тика фолликулярных карцином щитовидной железы крайне зат­руднительна [12, 66]. Именно при этих опухолях допускается максимальное число диагностических ошибок.

Кроме фолликулярных структур, в опухолях нередко наблю­даются трабекулярные и солидные элементы, соотношение ко­торых может быть различным в отдельных участках опухоли (рис. 18).

Дифференцированный рак щитовидной железы 241

Рис. 18. Морфологическая картина дифференцированного рака щитовидной железы (окраска гематоксилином-эозином): а — сосочковые структуры, х120; б — фолликулярные структуры в па­пиллярном раке, х72; в — россыпи псаммозных телец в строме опухоли, х72; г — маленький склерозирующий рак, х15; д — сосочковые разрас­тания в кисте, х72; е — фолликулярный рак, х120.

242 __________________________________________________ Глава 13

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1157 | Нарушение авторских прав