АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

Диагностика первичного гиперпаратиреоза остается трудной задачей. Это объясняется, отчасти, объективными причинами: пе­строта и многоликость клинической картины, которая на началь­ных стадиях заболевания имеет очень стертую симптоматику, вол-нообразность течения с длительными периодами ремиссии, отсут­ствие абсолютно достоверных лабораторных тестов. Несомненно, определенное значение в трудностях диагностики гиперпарати­реоза имеет недостаточное знание врачами различных специаль­ностей клинических проявлений этого заболевания. Наконец, существует и еще одно, чрезвычайно важное обстоятельство. Дело в том, что определение содержания кальция в сыворотке крови до сих пор не является в практике наших лечебных учреждений (за исключением отдельных клиник) обязательным рутинным методом обследования больного. Последнее обстоятельство, не­сомненно, является наиболее важной причиной запоздалой диаг­ностики гиперкальциемии у некоторых больных. По данным В. И. Корхова [49], длительность анамнеза у больных с первич­ным гиперпаратиреозом колебалась от 2 до 22 лет. В диагности­ке этого заболевания ведущее место, несомненно, занимают био­химические исследования, позволяющие выявлять его доклини­ческие формы.

Классическими показателями гиперфункции паратиреоидных желез являются гиперкальциемия, гиперфосфатемия и гиперкаль-циурия. Кальций в плазме существует в трех формах: ионизиро­ванный, в комплексе с ионизированными анионами и связанный с белком. Общая концентрация кальция в плазме крови состав­ляет 2,2-2,75 ммоль/л (9-11,5 мг%) [83]. Гиперкальциемия — наиболее характерный признак повышения функции околощи­товидных желез. Однако этот показатель не постоянный. На начальных стадиях заболевания уровень кальция может быть близким к нормальному. Иногда повышение концентрации каль­ция в плазме носит нестойкий характер. Поэтому совершенно необходимо проведение нескольких повторных исследований. Наиболее адекватным показателем функции околощитовидных желез является уровень ионизированного кальция, который мо-

342 Глава 20

жет быть повышен при нормальном содержании общего кальция. Ионизированный кальций составляет приблизительно 45% общего кальция, циркулирующего с кровью. Его уровень у взрослого человека 1,12-1,37 ммоль/л [83]. Концентрация кальция в кро­ви может снижаться во время ремиссии при волнообразном тече­нии заболевания, а также при значительном прогрессировании процесса, вследствие общей потери кальция. Поэтому нормаль­ный или даже пониженный уровень кальция в плазме сам по себе не исключает гиперпаратиреоза.

С другой стороны, гиперкальциемия не является патогномо-ничным признаком гиперфункции околощитовидных желез и возможна при других заболеваниях, прежде всего при злока­чественных новообразованиях. Более того, злокачественные опухоли являются самой частой причиной гиперкальциемии. Среди пациентов с высоким содержанием кальция в крови 55-60% составляют онкологические больные и только 20% — боль­ные с первичным гиперпаратиреозом [85]. Такого рода нару­шения обмена кальция наблюдаются преимущественно при костных метастазах злокачественных опухолей (рак молочной железы) и при миеломе.

Вторым наиболее характерным признаком гиперпаратире­оза является гиперфосфатемия. Нормальное содержание неор­ганического фосфора в крови составляет 0,9-1,3 ммоль/л. При легком гиперпаратиреозе уровень неорганического фосфора в крови может быть в пределах нормы, но редко у верхней гра­ницы нормы. Если у больного повышено содержание кальция в крови, а концентрация фосфора на уровне верхней границы нормы или выше, то эта гиперкальциемия не паратиреоидного происхождения.

И, наконец, третий характерный признак гиперпаратиреоза — это гиперкальциурия. В норме за сутки у взрослого человека с мо­чой выделяется 200-400 мг кальция. При гиперпаратиреозе боль­ной теряет с мочой до 1000 мг кальция.

При гиперпаратиреозе меняется активность щелочной фос-фатазы. Активность этого фермента характеризует интенсив­ность обменных процессов в костной ткани. В норме активность щелочной фосфатазы 2-4 ед Боданского. При костной форме гиперпаратиреоза активность фосфатазы возрастает до 16-20 ед [83].

Гиперпаратиреоз 343

Важным биохимическим признаком гиперфункции околощи­товидных телец является усиленная экскреция общего оксипро-лина с мочой. Наиболее достоверным признаком гиперфункции околощитовидных желез, несомненно, является повышение уров­ня паратгормона в крови. Радиоиммунологический метод опре­деления этого гормона стал сегодня достоянием практических медицинских учреждений.

Концентрация паратгормона плазмы в норме составляет 0,15-0,6 нг/мл и зависит от пола и возраста. При тяжелых формах гиперпаратиреоза (особенно при поражении костей) уровень гор­мона может достигать 5-8 нг/мл. Примечательно, что при повы­шенном уровне паратгормона и стойкой гиперкальциемии содер­жание кальцитонина у этих больных остается нормальным. При вторичном гиперпаратиреозе уровень кальцитонина повышен, и базальный уровень паратгормона тоже повышен. Повышение уровня кальцитонина может быть важным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим различить первичный и вторичный гиперпаратиреоз.

Для оценки фосфорно-кальциевого обмена у больных с гипер-паратиреозом используются специальные тесты, направленные на повышение уровня паратгормона в крови. Методика проведения этих проб подробно изложена в соответствующих руководствах.

Обследование больного с первичным гиперпаратиреозом пред­полагает оценку функции почек, состояние скелета. В после­дние годы широко применяется пункционная биопсия костей, позволяющая судить об уровне минеральных веществ по со­отношению фосфор/оксипролин. Уменьшение соотношения фосфор/оксипролин свидетельствует о снижении минерали­зации скелета.

Направление и характер (объем) диагностических проце­дур в значительной степени зависят от формы первичного ги­перпаратиреоза (почечная, костная, висцеральная). При бессим­птомной гиперкальциемии, выявленной случайно, необходимо доказать ее гиперпаратиреоидную природу и исключить дру­гие возможные причины повышения кальция в крови, прежде всего злокачественную опухоль (рак молочной железы, рак бронха, миелома).

После установления диагноза первичного гиперпаратиреоза следующим чрезвычайно важным этапом является топическая ди-

344__________________________________________________ Глава 20

агностика пораженного эпителиального тельца (или телец). Так как у подавляющего большинства больных причиной первично­го гиперпаратиреоза является аденома околощитовидной желе­зы, то речь идет о попытке локализовать эту аденому. Дело ос­ложняется тем, что в подавляющем большинстве случаев из-за небольших размеров и особенностей анатомического положения аденомы околощитовидных желез недоступны для пальпации.

За последние годы произошла существенная переоценка зна­чимости различных диагностических процедур, предложенных для дооперационной топической диагностики аденом околощи­товидных желез. В этом отношении наиболее значительным явлением надо считать негативное отношение к большинству инвазивных методов обследования, особенно артериографии в связи с малой информативностью метода, трудностью интер­претации полученных данных и опасностью тяжелых невро­логических осложнений вплоть до параплегии. Из инвазивных методов обследования широко используется только селектив­ная катетеризация шейных вен с определением концентрации паратгормона на разных уровнях [143].

Наиболее информативным методом топической диагности­ки аденом и гиперплазии паратиреоидных желез сегодня, не­сомненно, является ультразвуковое исследование [101, 143]. Надо заметить, что диагностические возможности этого метода в зна­чительной степени зависят от клинического опыта исследую­щего. Чувствительности УЗИ при распознавании аденом дос­тигает 85% [50].

Компьютерная томография является менее информативной. Применение этого исследования оказывается успешным преиму­щественно при медиастинальной локализации аденом околощи­товидных желез и размерах узла не менее 1 см [50, 143].

Из радионуклидных методик наибольшего внимания заслужи­вает полирадионуклидное исследование с использованием ком­бинации 75Sе-метионина и 99Тс-пертехнетата или 99Тс-пертехнета-та и ²⁰¹Т1-хлорида [50, 143]. Метод основан на том, что ткань щи­товидной железы накапливает все три препарата, околощитовидные железы — только ²⁰¹Т1-хлорид и ⁷⁵Sе-метионин. Это позволяет с помощью специального компьютерного устройства устранить изображение щитовидной железы и отчетливо визуализировать только ткань околощитовидных желез.

Гиперпаратиреоз 345

По сводным литературным данным, чувствительность отдель­ных неинвазивных методов обследования колеблется от 60 до 70% и ложноположительные результаты составляют около 15% [143].

Из инвазивных методов используется селективная артерио-графия и катетеризация шейных вен с определением содержа­ния паратгормона на разных уровнях [143]. Эти методы иссле­дования сложны, сопряжены с возможностью серьезных ослож­нений и требуют большого опыта в выполнении и интерпретации результатов [50].

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 835 | Нарушение авторских прав