АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Отличительные особенности болей при перикардите, кардиалгии и остром плеврите

Необходимо помнить, что одышка присутствует практически во всех случаях острого перикардита. Даже небольшой объем жидкости в полости перикарда приводит к развитию диастолической дисфункции и умеренному застою в малом круге кровообращения. Вовлеченность в процесс диафрагмы приводит к частому поверхностному дыханию, что формирует утомленность дыхательной мускулатуры и способствует неэффективности внешнего дыхания. Стихание симптомов острого перикардита сопровождается уменьшением одышки и ее исчезновением. Сохранение одышки при стихании процессов воспаления (конец 1-й недели – 2-я неделя острого перикардита) является косвенным признаком наличия жидкости в полости перикарда.

Лихорадка при перикардитах не имеет строгой закономерности, а в ряде случаев отсутствует. Ориентироваться на выраженность лихорадки сложно, и изолированно этот симптом малозначим. Лихорадка носит строго индивидуальный характер и важна в диагностическом плане только в совокупности с другими симптомами. Температура в ряде случаев может не повышаться (рак, нефрит), в других случаях она может быть высокой (ревматизм, пневмококковые заболевания). Однако для классического варианта острого перикардита характерна невыраженная субфебрильная лихорадка.

Следует усвоить, что в клинической картине острого перикардита выделяют две фазы — сначала развивается сухой (фибринозный) перикардит, а при появлении выпота в перикард возникает клиническая картина экссудативного перикардита.

При остром фибринозном перикардите на внутренней поверхности листков перикарда откладываются нити фибрина, которые нарушают нормальное скольжение листков.

Наиболее частой причиной возникновения острого фибринозного перикардита является вирусное поражение (вирусы ECHO, Коксаки и др.).

Ò Клинические симптомы в синдромы, выявляемые при фибринозном перикардите:

1. Постоянные ноющие боли в области сердца, усиливающиеся при глубоком дыхании, смене положения тела, поднятии рук и уменьшающиеся в положении с небольшим наклоном туловища вперед. Боль при перикардите обычно достаточно выражена, как правило, локализуется в центре грудной клетки, иррадиирует в область спины и трапециевидного гребня. Часто боль носит характер плевральной — является острой, усиливается при вдохе, сопровождается кашлем, меняется при изменении положения тела. Реже она бывает постоянной, сжимающей, иррадиирущей либо в одну, либо в обе руки, как при ишемии миокарда, вследствие чего острый перикардит часто принимают за инфаркт миокарда, но она уменьшается или исчезает в положении больного сидя и при наклоне вперед. При медленно развивающемся туберкулезе, пострадиационном и уремических перикардитах, при перикардите, связанном с новообразованиями, часто болей нет.

2. Синусовая тахикардия, наджелудочковая тахикардия, трепетание, мерцание предсердий и другие нарушения ритма.

3. Артериальная гипотония.

4. Тахипноэ.

5. Сухой кашель.

6. Слабость, недомогание, снижение работоспособности.

7. Положение больного чаще со слегка наклоненным вперед туловищем.

8. Кожа бледная, небольшой цианоз губ.

9. Пульс мягкий, слабого наполнения, иногда парадоксальный, могут определяться аритмии.

10. Явления правожелудочковой недостаточности:

• гепатомегалия;

• набухшие, пульсирующие яремные вены;

• отеки, асцит.

При обследовании:

• границы относительной тупости сердца не изменены;

• шум трения перикарда, выслушивается на ограниченном участке, иногда в одной точке, может быть непостоянным и выслушиваться всего несколько часов, никогда не проводится в другие точки, сохраняется при задержке дыхания больным. Редко выслушивается над всей областью сердца, чаще при уремии. Шум трения перикарда обычно носит непостоянный, преходящий характер. Громкий скрипящий звук может исчезать в течение нескольких часов и появляться затем на следующий день. Шум трения перикарда чаще всего выслушивается во время выдоха, в положении больного с наклоном вперед либо в положении лежа на левом боку. Наличие шума трения перикарда является абсолютным признаком его поражения и является достаточным основанием для постановки диагноза острого перикардита. Лучшее место аускультации - левый край нижней трети грудины. Шум трения перикарда всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца или локализуется в какой-то ее части, синхронен с сердечными сокращениями. Шум трения перикарда обычно не проводится в зону относительной сердечной тупости. Напротив, если в этой зоне слышен шум трения, синхронный сердечным сокращениям, он, как правило, не распространяется в зону абсолютной тупости и должен расцениваться, как плевроперикардиальный. На высоте болей шум трения бывает нежным, ограниченным по протяжению, трудно отличимым от короткого систолического шума. При увеличении фибринозных наслоений на листках серозного перикарда шум становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной юности сердца. Важным отличительным признаком перикардиального шума является его плохая проводимость («умирает там, где родился»). Шум трения перикарда может в определенном положении стетоскопа быть четким и даже сильным, а при смещении стетоскопа всего на 1-2 см полностью исчезает. Важнейшей характеристикой шума является его наложение на тоны сердца. В классическом варианте он состоит из трех компонентов: первый образован сокращением предсердий и звучит в пресистолу, второй обусловлен собственно систолой, а третий – фазой быстрого расслабления в диастолу ("шум паровоза"), при этом все компоненты шума одинаковы по характеру и интенсивности (признак Траубе). Таким образом, шум выслушивается в систолу и диастолу примерно одинаковой интенсивности.

Необходимо помнить, что в подавляющем большинстве случаев стадия фибринозного перикардита сменяется стадией экссудативного, который при небольших количествах выпота клинически трудно диагностируется.

Выпот в полость перикарда может представлять собой скопление таких жидкостей, как транссудат (гидроперикард), экссудат, гной (пиоперикард) или кровь (гемоперикард).

Жидкая часть экссудата содержит известное количество лейкоцитов, клеток слущивающегося эпителия, хлопья фибрина, иногда примесь эритроцитов. Фибринозные наложения на серозных листках при экссудативном перикардите могут быть еще более мощными, чем при сухом. В отличие от сухого перикардита при выпотных его формах сердечная сорочка вовлекается в процесс тотально или столь обширно, что эффективное всасывание даже жидких фракций экссудата оказывается невозможным.

Большой объем выпота характерен для опухолевых, туберкулезных, холестериновых, уремических и микседематозных перикардитов, а также для паразитарных перикардитов.

Ò Диагностика острого фибринозного перикардита включает:

· острофазовые изменения анализов крови (количество лейкоцитов, СОЭ) и биохимического анализа (С-реактивный белок, ЛДГ, МВ-КФК или тропонины (T или I) – при повреждении миокарда;

· в зависимости от конкретной ситуации проводятся:

§ посев крови;

§ туберкулиновый кожный тест;

§ определение ревматоидного фактора и антиядерных антител;

§ определение креатинина сыворотки;

§ определение антител к ВИЧ;

§ серологические тесты для выявления антител к вирусу Эпштена-Бар, микоплазме, грибам, а также к стрептолизину О.

· ЭКГ в 12 отведениях; изменения на ЭКГ, наиболее выраженные в первые дни заболевания: конкордатный подъем сегмента ST и точки J в нескольких и редко во всех отведениях, которые через несколько дней возвращаются к изолинии. Положительный и несколько увеличенный зубец Т, амплитуда которого постепенно снижается и даже может становиться отрицательным.

1. В I отведении сегмент ST может быть на изолинии или слегка ниже изолинии в отведениях III и AVL.

2. Подъем сегмента ST и точки J в нескольких отведениях, например в отведениях I, II, AVF, V5—V6 с одновременным снижением ниже изолинии интервала P-R.

3. Для перикардита, особенно фибринозного, характерны подъем сегмента ST и точки J в нескольких отведениях, которые могут не сопровождаться другими изменениями.

4. Изменений на ЭКГ может не быть.

5. Снижение вольтажа зубца R, появление снижения отрицательного Т и изменения сегмента ST.

6. Возможны различные нарушения сердечного ритма: синусовая тахикардия, миграция водителя ритма по предсердиям, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, синусовая тахикардия, трепетание предсердий, мерцательная аритмия.

· По показаниям компьютерная томография;

· При необходимости проводится биопсия перикарда.

Ò Клинические симптомы в синдромы, выявляемые при экссудативном перикардите.

Выраженность клинических проявлений зависит от количества экссудата в перикардиальной полости.

Клинические проявления при небольшом количестве экссудата в перикарде у больного могут отсутствовать.

Клинические проявления при умеренном накоплении экссудата: ощущение тяжести, давления за грудиной или в грудной клетке, которое уменьшается в положении сидя с легким наклоном туловища вперед;

· одышка и покашливание при физической нагрузке;

· слабость;

· постепенное возникновение и прогрессирование правожелудочковой недостаточности – отеки стоп и голеней, гепатомегалия.

Клинические проявления при значительном накоплении экссудата:

· постоянное ощущение давления, тяжести за грудиной, усиливающееся при малейшем движении, особенно в горизонтальном положении;

· исчезновение болей в области сердца;

· появление упорного лающего кашля в положении лежа на спине, что обусловлено сдавлением перикардиальным выпотом трахеи; Давление перикардиального выпота на трахею может быть одной из причин упорного «лающего» сухого кашля. Кашель усиливается при глубоком вдохе и надавливании на область надчревья. Часто кашель возникает рефлекторно при раздражении рецепторов перикарда. Сдавление пищевода большим выпотом позади сердца иногда приводит к затруднению прохождения пищи и больные жалуются на тягостную дисфагию. С рефлекторным раздражением диафрагмального и блуждающего нервов связано появление таких симптомов, как икота, тошнота, рвота, ограничение подвижности диафрагмы, а иногда также раздражение брюшины.

· усиление одышки и снижение толерантности к физической нагрузке;

· сердцебиение в покое, особенно при движении и по ночам;

· осиплость голоса на поздних стадиях при сдавлении левого возвратного нерва;

· дисфагия при сдавлении трахеи;

· тяжесть в правом подреберье;

· отеки стоп, голеней, асцит;

· олигурия.

Клинические симптомы и синдромы экссудативного перикардита:

§ бледность кожи, цианоз губ, акроцианоз;

§ субиктеричность склер;

§ сидячее положение больного со слегка наклоненным туловищем и сведенными плечами;

§ пульсирующие, набухшие яремные вены, положительный венный пульс;

§ сердечный и верхушечный толчки определяются при небольшом объеме экссудата и исчезают при большом выпоте;

§ отечность тканей в области межреберных промежутков и грудины при гнойном перикардите;

§ исчезновение пульсации в эпигастральной области;

§ при небольшом количестве жидкости в полости перикарда границы относительной тупости сердца могут не изменяться. При значительном выпоте происходит расширение границ относительной и абсолютной тупости, которые приобретают очертания "дома с трубой", — это единственное состояние, когда обе границы относительной и абсолютной тупости совпадают;

§ правый кардиодиафрагмальный угол становится тупым, в норме он острый (признак Эбштейна);

§ уменьшается пространство Траубе (признак Ауэнбругера);

§ по мере накопления экссудата исчезает шум трения перикарда;

§ при небольшом выпоте в перикарде громкость тонов практически не изменяется, если нет предшествующей кардиальной патологии. При значительном (выраженном) выпоте в полости перикарда громкость тонов уменьшается, тоны сердца при наличии выпота становятся слабыми;

§ поджимая нижнюю долю левого легкого, выпот обусловливает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким (признак Эдлефсена), ослабление дыхания с бронхиальным оттенком (признак Эварта или Оппольцера). При наклоне тела больного вперед жидкость в перикарде частично освобождает задний синус, легкое расправляется, тупость под лопаткой исчезает, нормализуется дыхание, в этой зоне появляются многочисленные крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы (признак Пена);

§ у пациентов с выраженным скоплением жидкости в полости перикарда возникают синдромы сдавления верхней и нижней полых вен, констатируются парадоксальный пульс и падение АД на вдохе. На вдохе у этих пациентов систолическое артериальное давление (САД) снижается на 12-15 мм рт. ст. (в ряде случаев на большие значения), одновременно отмечается ослабление пульсовой волны. Этот феномен обусловлен расширением правых отделов сердца на вдохе, выбуханием межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка, уменьшением наполнения левого желудочка и, как следствие, падением ударного объема. Снижение систолического АД на вдохе на 12-15 мм. рт. ст. и более свидетельствует о серьезных нарушениях гемодинамики и является основанием для рассмотрения вопроса о пункции перикарда;

§ явления правожелудочковой недостаточности характерны только для больных с выраженной тампонадой, либо для больных с констриктивным перикардитом:

• гепатомегалия (край печени плотный, безболезненный, закругленный);

• набухшие, пульсирующие яремные вены;

• отеки, асцит.

§ субфебрильная температура (например, при туберкулезном перикардите), лихорадка (может быть с ознобами, проливными потами при гнойном перикардите и другой этиологии);

§ признаки интоксикации при лихорадке.

Ò Диагностика острого экссудативного перикардита включает:

1. острофазовые изменения анализов крови (количество лейкоцитов, СОЭ) и биохимического анализа (С-реактивный белок, ЛДГ), которые могут исчезать при хроническом течении;

2. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки — изменение размеров и формы сердечной тени, сглаженность контуров, а при выраженном выпоте – треугольная тень типа "дом с трубой", ослабление пульсации всех камер сердца;

3. На ЭКГ при остром перикардите без массивного выпота обычно выявляют распространенный подъем сегмента ST субэпикардиальное повреждение миокарда), захватывающий 2-3 стандартных отведения ох конечностей и отведения с V2 по V6 с реципрокной депрессией сегмента ST только в отведениях aVR и V1, без существенных изменений комплекса QRS, за исключением редких случаев уменьшения его вольтажа. Через несколько дней сегмент ST возвращается к изолинии, после чего наблюдается инверсия зубца Т. В отличие от этого при остром инфаркте миокарда реципрокная депрессия сегмента ST обычно более выражена, имеются изменения комплекса QRS, в частности появление зубца Q, провал зубца R или уменьшение его амплитуды; инверсия зубца Т обычно происходит до того, как сегмент ST становится изоэлектрическим. Для дифференцирования острого перикардита от острого инфаркта миокарда необходимо иметь серию ЭКГ. Синдром ранней реполяризации является вариантом нормы, он также может сопровождаться распространенным подъемом сегмента ST, наиболее выраженным в левых прекардиальных отведениях, однако при этом состоянии зубцы Т обычно высокие, а отношение ST/T хотя и меньше 0,25, но все же превышает таковое при остром перикардите. Депрессия сегмента PR (ниже уровня сегмента ТР), объясняется повреждением предсердий и часто встречается при остром перикардите. При наличии обильного выпота в перикарде

вольтаж комплекса QRS уменьшается. При большом выпоте в перикарде отмечаются снижение амплитуды R, альтернация QRS (плохой прогностический признак), различные нарушения сердечного ритма, такие же, как при фибринозном перикардите. Возможны также желудочковая тахикардия, фибрилляция и асистолия желудочков.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1900 | Нарушение авторских прав