АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пенетрация гастродуоденальных язв

Пенетрация язвы (от лат. penetratio - проникновение) – осложнение, связанное с распространением инфильтративно-деструктивного процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, малого сальника или других органов брюшной полости. Среди больных с пенетрирующими гастродуоденальными язвами более 70% составляют лица трудоспособного возраста. У мужчин это осложнение встречается в 13 раз чаще, чем у женщин.

Патологическая анатомия и патогенез пенетрирующих гастродуоденальных язв.

При пенетрации язвы развивается дефект вследствие некроза всей толщи стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне ульцерации, и дном язвы являются соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы, с которыми развиваются фиброзные сращения. В подавляющем большинстве случаев пенетрирующие язвы являются каллезными (омозолелыми), т.е. выстланными соединительной тканью и не имеющими тенденции к заживлению.

Язвы наиболее часто пенетрируют в поджелудочную железу (67,8%), реже – в печеночно-дуоденальную связку (10,1%), нижнюю поверхность печени (10,1%), малый сальник (10,1%). Остальная часть пенетраций приходится на желчный пузырь, брыжейку поперечной ободочной кишки, стенку тонкой кишки.

Пенетрирующие язвы чаще всего (до 90% случаев) локализуются в пилороантральном отделе желудка и в начальном отделе двенадцатиперстной кишки (в верхней горизонтальной части). При пенетрирующих язвах часто (более чем в 50% случаев) имеется выраженное периульцерозное воспаление с отечным воспалительным валом 3 см и более.

Нередко пенетрирующие язвы сочетаются с пилородуоденальным стенозом, перигастритом и перидуоденитом. Кроме этого, при пенетрирующих язвах велика угроза развития профузного кровотечения вследствие аррозии крупного сосуда. Пенетрирующие язвы, локализованные в желудке, склонны к малигнизации.

Постоянный болевой синдром у больных с пенетрирующими язвами поддерживает в напряжении кортико-адреналовую систему, вследствие чего возникают расстройства портального кровотока, гипоксия печени. Об этом свидетельствует увеличение концентрации молочной и пировиноградной кислот в крови и в моче.

Существенную роль в дифференциальной диагностике пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки с другими заболеваниями играет применение беззондовой и особенно зондовой релаксационной дуоденографии. При распознавании пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки основываются на комбинации ряда признаков, в первую очередь таких, как грубая деформация и фиксация начальной части двенадцатиперстной кишки, локальное втяжение и сужение вокруг язвенной ниши, а затем уже оценивают размеры последней. В отличие от пенетрирующих язв желудка, при которых часто определяется больших размеров депо контраста с горизонтальным уровнем и пузырьком воздуха над ним (рис. 16), при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки размеры и форма язвенной ниши далеко не всегда имеют первостепенное диагностическое значение. Пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки могут быть совсем небольшими, однако, они всегда глубокие.

Поскольку дном пенетрирующей язвы служит орган, в который она пенетрирует, контуры язвенной ниши неровные, нечеткие. В связи с этим язва двенадцатиперстной кишки характеризуется малой изменчивостью в момент тугого заполнения и в периоды опорожнения двенадцатиперстной кишки от контрастной взвеси. Барий может длительно задерживаться в язвенном кратере, контрастируя его на протяжении нескольких часов исследования. При пенетрирующих язвах язвенная поверхность иногда занимает всю стенку или даже обе стенки, в том числе слизистую луковицы или залуковичные отделы двенадцатиперстной кишки. В таких случаях при рентгенологическом исследовании кишка в области язвы имеет вид неровного бесструктурного канала. Такие язвы трудно дифференцировать от рубцовых изменений. Важным отличительным признаком их является отсутствие рельефа слизистой и изменчивости патологического участка в разные моменты исследования. При пенетрации язв, особенно в гепатодуоденальную связку, примерно в 50% случаев отмечается подтягивание двенадцатиперстной кишки кверху. Рентгенологическое исследование позволяет не только установить признаки пенетрации язвы, но и в большинстве случаев определить ее направление. Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в гепатодуоденальную связку может закончиться образованием холедоходуоденального свища, что также выявляется при ренгеноконтрастном исследовании.

Поскольку дном пенетрирующей язвы служит орган, в который она пенетрирует, контуры язвенной ниши неровные, нечеткие. В связи с этим язва двенадцатиперстной кишки характеризуется малой изменчивостью в момент тугого заполнения и в периоды опорожнения двенадцатиперстной кишки от контрастной взвеси. Барий может длительно задерживаться в язвенном кратере, контрастируя его на протяжении нескольких часов исследования. При пенетрирующих язвах язвенная поверхность иногда занимает всю стенку или даже обе стенки, в том числе слизистую луковицы или залуковичные отделы двенадцатиперстной кишки. В таких случаях при рентгенологическом исследовании кишка в области язвы имеет вид неровного бесструктурного канала. Такие язвы трудно дифференцировать от рубцовых изменений. Важным отличительным признаком их является отсутствие рельефа слизистой и изменчивости патологического участка в разные моменты исследования. При пенетрации язв, особенно в гепатодуоденальную связку, примерно в 50% случаев отмечается подтягивание двенадцатиперстной кишки кверху. Рентгенологическое исследование позволяет не только установить признаки пенетрации язвы, но и в большинстве случаев определить ее направление. Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в гепатодуоденальную связку может закончиться образованием холедоходуоденального свища, что также выявляется при ренгеноконтрастном исследовании.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ:

Под прободением (перфорацией) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в клинике принято понимать прорывязвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. Это одно из тяжелейших и опасных для жизни осложнений язвенной болезни, ведущее к быстрому развитию разлитого перитонита. Осложнение язвенной болезни прободением наблюдается у 5-10% больных, а среди больных с осложненной язвой — в 20-25 % случаев.

Этиология и патогенез. Перфорация гастродуоденальных язв в большинстве случаев возникает в результате прогрессирования хронического деструктивно-воспалительного процесса в язве. Редко наблюдаются остро протекающие язвы, когда деструктивный процесс в них настолько выражен, что они вскоре перфорируют. Способствовать прободению могут механические факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного давления (резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, травма живота); прием грубой пищи и алкоголя, вызывающих обильную секрецию с повышенной переваривающей способностью желудочного сока; нервно-психические травмы, и др. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной, что связывают с обострением язвенной болезни в эти периоды, авитаминозами, влиянием климатических и других факторов. Прободение язвы у мужчин встречается гораздо чаще, чем у женщин (10:1). Большинство больных с прободной язвой приходится на возраст 20-40 лет. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, в среднем и пожилом — язв желудочной локализации.

Патологическая анатомия. Перфорируют в большинстве случаев хронические каллезные язвы (80-85%). Перфоративное отверстие всегда располагается в центре язвы. Обычно оно круглой или овальной формы, с ровными, гладкими краями, как бы выбитое пробойником и чаще небольшое (0,3-0,5см в диаметре). У 90-95% больных перфоративные язвы возникают на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и только у 5-10% — на задней. Прободения язв двенадцатиперстной кишки наблюдаются в 60-70%, а язв желудка — в 30-40% случаев. Последние локализуются в пилорическом и препилорическом отделах, в средней и нижней трети малой кривизны, реже — в субкардиальном и кардиальном отделах. Чаще всего прободные язвы бывают одиночными, но могут быть и двойными, на передней и задней стенке желудка (так называемые «зеркальные», или «целующиеся»). Излившееся в брюшную полость желудочно-дуоденальное содержимое при прободении язвы вызывает разлитой перитонит. В первые 6 ч, в связи с бактерицидным действием желудочного сока, воспалительный процесс имеет характер небактериального, химического воспаления. Затем начинает развиваться бактериальный перитонит, вызываемый стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой и др. Соответственно в первые часы выпот в брюшной полости бывает серозным, затем серозно-фибринозным и гнойным. На серозной поверхности вокруг прободного отверстия отмечаются гиперемия, отечность тканей, фибринозные наложения. При острой или хронической простой язве края ее мягкие, при каллезной — плотные, хрящевой консистенции.

Классификация прободных язв.

По этиологии:

1.Язвенные

2.Гормональные.

По локализации:

I.Язвы желудка:

1.малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические);

2.передней стенки (антральные, препилорические, пилорические);

3.задней стенки (антральные, препилорические, пилорические).

II.Язвы двенадцатиперстной кишки:

1.передней стенки;

2.задней стенки.

По течению:

1.прободение в свободную брюшную полость,

2.прободение прикрытое,

3.прободение атипичное.

Клиника. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резчайшими болями в животе и клинической картиной, характерной для острейшей формы перитонита. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с «ударом кинжала». Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются но всему животу, чаще но правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа — при перфорации пилородуоденальных язв, слева — язв желудка. Напряжение мышц передней брюшной стенки — второй постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот, реже — верхний отдел его или верхний отдел и правую половину. Только в редких случаях у больных пожилого возраста напряжение мышц может быть нерезко выраженным. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. Оно может наступить и в период ремиссии среди полного благополучия. У 10-15% больных встречаются «безанамнезные», или «немые», перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, ознобы, субфебрильная температура, тошнота, рвота). При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита. Состояние больных всегда тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. АД снижается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38°С и больше. Отмечается также задержки стула и газов.

Характерен вид больных. Они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое. Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьеобразно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. У 40-50% больных выявляется симптом В.Н.Дзбановского—поперечная складка кожи на уровне или выше пупка. При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина—Блюмберга. Перкуторно выявляются зона высокого тимпанита в эпигастральной области (симптом И.К.Спижарного), притупление в боковых отделах живота и чрезвычайно важный признак — исчезновение печеночной тупости или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа в брюшную полость (пневмоперитонеум).

Свободный газ обнаруживается также при обзорной рентгеноскопии или рентгенографии. В вертикальном положении больного он выявляется в виде серпа или полулуния под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. При тяжелом состоянии больного исследование можно проводить в положении на спине или на боку. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.

Из аускультативных симптомов в диагностике имеют значение отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена), жесткого дыхания в верхнем отделе живота (симптом Э.Я.Кенигсберга). При пальцевом ректальном исследовании выявляется резкая болезненность в дугласовом пространстве (симптом Куленкампффа).

В клиническом течении прободных гастродуоденальных язв различают: период внезапных резких болей, или шока; период мнимого благополучия, или временного кажущегося улучшения: период прогрессирующего перитонита.

Период шока соответствует непосредственно фазе перфорации язвы, когда в брюшную полость через прободное отверстие внезапно изливается желудочно-дуоденальное содержимое, вызывая резкое раздражение нервного аппарата брюшины. Длится он 6-7 ч и проявляется типичной клинической картиной перфорации язвы. Общее состояние больных тяжелое, может наблюдаться шок. Нередко больные возбуждены, кричат от болей. Отмечается бледность. Лицо покрыто холодным потом, выражает страх и страдание, на вопросы больные отвечают с трудом и неохотно. Дыхание частое, поверхностное, пульс нередко замедлен, АД понижено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Выявляется клиника острейшей формы перитонита со всеми симптомами, перечисленными выше.

В период мнимого благополучия общее состояние и вид больного несколько улучшаются. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание, АД, пульс. Этот период может наблюдаться между 7 и 12ч с момента прободения язвы и ввести в заблуждение как больного, так и хирурга. Первый в связи с некоторым улучшением состояния может отказаться от операции, а второй в результате диагностической ошибки — упустить наиболее подходящее время для оперативного вмешательства.

Период прогрессирующего перитонита наступает примерно через 12ч с момента перфорации, когда начинает развиваться бактериальный гнойный перитонит. Клиническая картина прободной язвы в этот период не отличается от таковой при разлитом перитоните любой другой этиологии. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°С и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота.

Типичная клиника перфоративной язвы отмечается у 80-90 % больных. Атипичные формы перфорации наблюдаются при прикрытой перфорации; сочетании прободения язвы с профузным кровотечением; прободении язв задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки; выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, когда желудочное содержимое изливается в ограниченное спайками пространство.

Прикрытая перфорация язвы встречается (5-8%) в тех случаях, когда прободное отверстие небольших размеров и в желудке мало содержимого в момент перфорации, при благоприятных анатомических взаимоотношениях соседних органов, способствующих быстрому прикрытию перфоративного отверстия сальником, печенью, спайками, фибрином, кусочками пищи.

В клинической картине прикрытой перфорации различают:

1) фазу перфорации, когда желудочно-дуоденальное содержимое свободно изливается в брюшную полость, клиника в этот период ничем не отличается от типичной перфорации;

2) фазу угасания клинических симптомов, при которой прободное отверстие спустя 30-60 мин после прободения прикрывается и прекращается поступление желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость. Клиническое течение перфорации как бы обрывается: стихают острые боли, улучшается общее состояние, уменьшаются напряжение мышц живота и болезненность при пальпации. Но и в этой фазе остается ряд симптомов, указывающих на перфорацию язвы: различной степени мышечное напряжение, болезненность при пальпации, перитонеальные симптомы, субфебрильная температура, в крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и др.

Если прикрытие прободного отверстия наступило вскоре после прободения и в брюшную полость излилось мало желудочного содержимого, то исход такой перфорации может быть благоприятным при соответствующем режиме и лечении (голод, антибиотики, парентеральное питание). Однако у большинства больных прикрытие бывает непрочным, прикрывающий орган отслаивается, и желудочное содержимое снова поступает в брюшную полость (двухфазное прободение). У части больных даже при прочном прикрытии прободного отверстия нередко прогрессирует перитонит либо образуются подпеченочные, поддиафрагмальные абсцессы, при которых тяжесть течения, сложность и риск оперативного вмешательства не меньше, чем при перфоративной язве.

Перфорация гастродуоденальных язв сочетается с профузным кровотечением в 10-12% всех случаев перфоративных язв. При этом перфорация и кровотечение могут наступить одновременно, язва может перфорировать на фоне профузного кровотечения либо кровотечение появляется после перфорации. Кровоточить может перфорировавшая или другая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. При сочетании этих двух тяжелейших осложнений язвенной болезни, особенно, если перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося профузного кровотечения у ослабленного, обескровленного больного, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. Менее выражены болевой синдром и перитонеальные симптомы, может отсутствовать резкое напряжение мышц живота. Перфорация язвы у таких больных нередко диагностируется поздно, риск операции значительно увеличивается, послеоперационная летальность в несколько раз выше (20-25%), чем при прободной либо только кровоточащей язве.

При перфорации язв задней стенки желудка, когда содержимое его изливается в сальниковую сумку, а затем постепенно через винслово отверстие в свободную брюшную полость, а также язв двенадцатиперстной кишки с излиянием в забрюшинное пространство могут отсутствовать главные симптомы прободения язвы: острое начало заболевания с резкими болями в животе, доскообразное напряжение мышц, быстрое развитие перитонита. Так же атипично может протекать перфоративная язва у больных с выраженным спаечным процессом в верхнем этаже брюшной полости, что встречается чаще при повторных перфорациях язв, прободении пептических язв после гастроэнтеростомии, резекции желудка или других операций на органах брюшной полости. Гастродуоденальное содержимое в таких случаях попадает в ограниченное спайками пространство, и клиника прободения может быть слабо выраженной.

Диагноз. В типичных случаях перфоративной язвы диагноз основывается на внезапном возникновении резчайших болей в верхнем отделе живота; язвенном анамнезе до прободения; доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки; наличии свободного газа в брюшной полости: быстром нарастании перитонита. Затруднения в диагностике обычно возникают при бессимптомном течении язвенной болезни до прободения язвы, поступлении больных в стационар в период мнимого благополучия или разлитого перитонита, при атипичных формах прободения. При «немых» прободных язвах диагноз ставится на основании острого начала заболевания и имеющихся клинических симптомов. У больных, поступивших в стационар в период мнимого благополучия, несмотря на некоторое улучшение состояния и стертость клинических симптомов, имеется ряд важных симптомов, указывающих на катастрофу в брюшной полости. Кроме того, вскоре начинает прогрессировать перитонит, ухудшается и общее состояние. В период общего прогрессирующего перитонита распознаванию прободной язвы помогают тщательно собранный анамнез, указывающий на язвенный симптомокомплекс в прошлом, острое начало заболевания, чередование трех фаз в клиническом течении перфорации и правильная оценка имеющихся симптомов. Диагностика прикрытой перфорации нередко представляет значительные трудности, особенно после прикрытия прободного отверстия, в период угасания клинических симптомов. Она затрудняется еще и тем, что свободный газ в брюшной полости у таких больных обнаруживается реже, чем при открытом прободении.

В диагностике этой формы перфорации важны: язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении-выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов. Большую диагностическую ценность при атипичных формах перфорации имеют: обзорная и контрастная рентгенография, лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия. Обнаружение при рентгенографии свободного газа в брюшной полости - прямой симптом прободной язвы. При отсутствии его в крайнем случае можно применить пневмогастрографию (введение в желудок через зонд 200-300см2воздуха с последующей рентгеноскопией или рентгенографией), после которой свободный газ в брюшной полости обычно выявляется.

Фиброгастродуоденоскопия позволяет обнаружить язву, а иногда и прободное отверстие в ней. После этого исследования при рентгеноскопии обычно выявляется и свободный газ в брюшной полости, если он раньше не обнаруживался.

Лимфатического протока, гемо- и лимфосорбцию с целью дезинтоксикации. Для регуляции водно-электролитных нарушений внутривенно вводят кровь, плазму, белковые препараты, 5%-ный раствор глюкозы и хлорида натрия. Для профилактики легочных осложнений больным придают возвышенное положение в постели, проводят дыхательную гимнастику. По показаниям назначают сердечные препараты.

Реабилитация, экспертиза нетрудоспособности. После выписки из стационара больные с прободной язвой ставятся на диспансерный учет у терапевта. Для данной группы больных является обязательным осмотр терапевта и хирурга два раза в год, в периоды обострений, весной и осенью, в это же время больные проходят противоязвенное лечение с обязательным эндоскопическим контролем желудка и двенадцатиперстной кишки, показана диетотерапия, по возможности санаторно-курортное лечение. Средние сроки временной нетрудоспособности после операции 1,5-2 месяца.

Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 1803 | Нарушение авторских прав