АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая симптоматика острого аппендицита

Острый аппендицит является заболеванием, имеющим разнообразные и весьма непостоянные клинические проявления. Назвать среди них наиболее значимые и ведущие невозможно. Нельзя придавать чрезмерное значение ни одному из симптомов, ибо отсутствие его не всегда означает отсутствие заболевания. Определить истинность диагноза острого аппендицита удается только на основе комплексной оценки тщательно собранных данных анамнеза, внимательного изучения и анализа объективных данных в сочетании с лабораторными показателями, исследования их в динамике.

Литературные данные и результаты нашего клинического опыта позволяют утверждать, что некоторая идентичность клинических проявлений острого аппендицита отмечается в ранние сроки заболевания, когда воспалительный процесс локализован в червеобразном отростке. Выход его за пределы отростка сопровождается, в связи с разнообразием путей распространения, столь многочисленными симптомами, что клинически определить закономерности их появления весьма затруднительно. Кроме того, нередко имеет место атипичное клиническое течение острого аппендицита, при котором часто возникают диагностические ошибки. Но, тем не менее, имеется некоторая совокупность симптомов, которая позволяет описать классическую клиническую картину заболевания.

Наиболее важным, ранним и постоянным симптомом острого аппендицита является боль. Именно появление боли чаще всего заставляет пациента с острым аппендицитом обратиться к врачу.

Обычно боль возникает внезапно на фоне полного благополучия и имеет постоянный характер. Больной, как правило, может указать не только день, но и час начала боли. Большая часть больных (60%) отмечают, что боль первоначально локализуется в правой подвздошной области. У 35% больных начало заболевания связано с болями в эпигастральной области или в области пупка, и лишь через несколько часов боль постепенно перемещается в правую подвздошную область. Этот клинический феномен впервые описал Кохер и поэтому он известен как симптом Кохера (Кохера-Волковича).

Симптом Кохера обусловлен рефлекторным раздражением нервных сплетений (верхнего брыжеечного и чревного), участвующих в иннервации илеоцекального отдела кишечника.

Часто, появляясь в эпигастральной или околопупочной областях, боли определяются больными как тупые, ноющие. Их связывают с расстройствами функции желудка. Тем более, что появляются тошнота и сухость во рту, снижается аппетит, нарастает недомогание.

Перемещаясь в правую подвздошную область, боли усиливаются, приобретают постоянный характер и становятся главной жалобой больного. Иногда боли носят схваткообразный характер, что может указывать на развитие эмпиемы червеобразного отростка.

При атипичном расположении червеобразного отростка возможна разнообразная локализация боли. При ретроцекальном или забрюшинном расположении отростка боль может ощущаться в поясничной области и отдавать в правое бедро. При медиальном положении отростка, когда его верхушка направлена к корню брыжейки тонкой кишки, боль возникает и сохраняется в области пупка. Локализация боли ниже правой паховой связки свидетельствует или о тазовом расположении отростка, или о распространении воспалительного процесса на задний листок париетальной брюшины и ретроперитонеальную клетчатку малого таза.

При подпеченочном расположении червеобразного отростка больной может жаловаться на боли в правом подреберье. При обратном расположении органов боли, естественно, локализованы в левой подвздошной области.

По мере распространения воспалительного процесса с развитием перитонита локализация болей становится менее определенной и зависит от степени распространенности перитонита.

Важной характеристикой боли является ее интенсивность. Она может быть различной. Иногда боль незначительна. Однако усиливается при движении, кашле, натуживании. К усилению болей приводит положение больного на левом боку (положительный симптом Ситковского). Это объясняется тем, что при повороте на левый бок смещается влево слепая кишка с червеобразным отростком, натягивая при этом брюшину и брыжеечку, вовлеченные в воспалительный процесс. Поэтому больные острым аппендицитом наиболее часто предпочитают лежать на спине или на правом боку.

В ряде случаев боли при остром аппендиците носят весьма интенсивный пульсирующий характер. Они заставляют больного стонать, вертеться. Такой характер болей наблюдается при растяжении отростка гнойным содержимым (эмпиема).

Острое воспаление и перфорация дивертикула Меккеля.

Дивертикул Меккеля – нередко встречающийся порок развития подвздошной кишки, представляющий собой незаращение проксимального отдела внутрибрюшной части желточного протока. Назван по имени исследователя, который в 1809 году впервые указал на клиническое значение дивертикула и на его связь с желточным протоком.

Дивертикул Меккеля обнаруживается примерно у 2% населения (из них в 80% - у мужчин) и представляет собой выпячивание стенки подвздошной кишки длиной 1–15 см, диаметром 0,5–5 см на расстоянии 10–25 см (у детей) и 40-60 см (у взрослых) от места впадения подвздошной кишки в слепую. Форма дивертикула конусовидная или цилиндрическая, реже грушевидная.

Возможно развитие осложнений в виде воспаления, кровотечения или перфорации дивертикула Меккеля. Воспаление или перфорация его, как правило, симулируют острый аппендицит. Боли всегда локализуются в нижних отделах живота справа или ближе к пупочной области. В клинической картине те же местные и общие проявления воспаления, что и при остром аппендиците. Перфорация сопровождается внезапной сильнейшей болью и бурным развитием картины перитонита. В анамнезе в редких случаях выявляются указания на имевшиеся ранее кровотечения и приступы периодических болей в животе. Но, все же правильный диагноз меккелева дивертикула и его воспаления в большинстве случаев устанавливается во время операции.

Так же, как и острый аппендицит, воспаление меккелева дивертикула является показанием к экстренной операции, во время которой необходимо продолжить дифференциальный диагноз. Важно помнить, что при этом должен быть осмотрен участок подвздошной кишки на протяжении не менее 100 см от илеоцекального угла, где обычно располагается меккелев дивертиикул

Болезнь Крона.

В 1932 году B.B. Crohn описал картину неспецифического воспаления терминального отдела подвздошной кишки. Патоморфологическая картина болезни Крона складывается из проявлений неспецифического воспаления, имеющего некоторые особенности. Воспаление захватывает все слои стенки кишки. Сейчас известно, что заболевание может поражать любой отдел пищеварительного тракта от глотки до анального канала. В том числе, может поражаться червеобразный отросток (Fonkalsrud E.W. et al., 1982; Nauta R.J. et al., 1986).

Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 734 | Нарушение авторских прав