АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Отсутствие достаточно эффектив­ных способов консервативного лече­ния коронаросклероза и, следователь­но

Прочитайте:
  1. B Оперативное лечение.
  2. II Хирургическое лечение.
  3. II. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  4. III. Хирургическое лечение отдаленных метастазов
  5. VIII. Местное лечение.
  6. XVII. Хирургическое лечение
  7. А) хирургическое
  8. Абсцессы головного мозга. Хирургическое лечение
  9. Аглоточный абсцесс у детей и взрослых. Этиология, клиника, лечение.
  10. Аденовирусная инфекция. Этиология, патогенез, классификация, клиника фарингоконъюнктивальной лихорадки. Диагностика, лечение.

Отсутствие достаточно эффектив­ных способов консервативного лече­ния коронаросклероза и, следователь­но, ишемической болезни сердца вы­зывает необходимость разработки различных методов хирургического лечения этого заболевания.

Большую роль в развитии хирур­гии коронарных артерий сыграло внед­рение в клиническую практику ис­кусственного кровообращения и се­лективной коронарографии. Приме­нение коронарографии позволило кардиохирургам прижизненно оце­нивать состояние коронарного кро­вообращения и проводить более диф­ференцированное лечение больных ишемической болезнью сердца. В на­стоящее время не вызывает сомнения тот факт, что если при резких стено-зирующих и окклюзионных пораже­ниях коронарных артерий консер­вативная терапия неэффективна, по­казано хирургическое лечение по принципу создания новых источников кровоснабжения миокарда.

За последние полвека предлагалось множество принципиально различных хирургических способов лечения ише­мической болезни сердца.

Наиболее ранние попытки хирур­гического вмешательства были направ­лены на облегчение болевого синдро­ма и производились на нервной системе (Ю. Ю. Дженалидзе, 1950; В. И. Казанский, 1952; Jonesco, 1920; Eppinger, Hoffer, 1923; Arnulf, 1958).

Позже было предложено множество операций с целью образования сосу­дистых анастомозов сердца с окружаю­щими тканями. Для создания околь­ного кровообращения к сердцу под­шивали сальник (O'Shaugnessy, 1936), прямую мышцу живота (П. И. Тофило, 1955), большую грудную мышцу (Loewe, 1957), петлю тощей кишки (Key с соавт., 1954), желудок, диа-фрагмальный лоскут, ткань селезенки.

В 1939 г. Fieschi с целью усиления притока крови к мышце сердца пред­ложил перевязывать внутренние груд-

ные артерии. В настоящее время все вышеперечисленные операции не при­меняют ввиду их малой эффективнос­ти и плохих отдаленных результатов.

Имплантация внутренней грудной артерии в миокардотносится к методам «непрямой» реваскуляризации мио­карда. Предложенная в 1946г. канад­ским хирургом Viniberg, она до сих пор находит применение в клинике.

Положительный результат имплан­тации внутренней грудной артерии в миокард объясняется своеобразным строением мышцы сердца, особеннос­тями его кровоснабжения и способ­ностью мышцы сердца активно ути­лизировать кислород крови. Вокруг каждого мышечного волокна имеется сосудистое образование в виде губки, в котором калибр сосудов варьирует от артериол и синусов до капилляров. Вытекающая из внутренней грудной артерии кровь попадает прямо в си-нусоидную губку, которая быстро ее впитывает. Именно благодаря этому, по мнению Viniberg (1972), у 80% больных имплантированный сосуд ос­тается открытым и является добавоч­ным источником питания ишемизиро-ванного миокарда.,

После того как Sones (1962) ангио-графически подтвердил проходимость имплантированного сосуда через дли­тельное время после операции, по­явились различные модификации этого метода: имплантация желудочно-саль-никовой, селезеночной, интеркосталь­ной артерий; имплантация венозного аутотрансплантата, анастомозирован-ного с аортой, а также внутренней грудной артерии с сопутствующей веной, окружающей клетчаткой, плев­рой и мышцами.

Показания к операции.Импланта­ция внутренней грудной артерии в миокард показана больным с частыми приступами стенокардической боли, возникающей не только при физичес­кой нагрузке, но и в покое.

Показания к операции основыва­ются на тщательном изучении данных коронарографии и левожелудочковой вентрикулографии. Ее применяют больным с диффузным поражением одной из главных коронарных арте­рий сердца — передней межжелу­дочковой ветви, огибающей ветви ле­вой коронарной артерии или правой коронарной артерии с недостаточным дистальным руслом, когда диаметр артерии ниже поражения меньше 1 мм. При поражении передней межже­лудочковой ветви левой коронарной артерии методом выбора является имплантация правой внутренней груд­ной артерии через срединный доступ. Если имеется диффузное поражение огибающей ветви левой коронарной артерии или дистальных отделов пра­вой коронарной артерии, можно ис­пользовать имплантацию левой груд­ной артерии через левостороннюю зад-не-боковую торакотомию.

Имплантация двух внутренних грудных артерий показана больным с тяжелым диффузным поражением сис­темы левой и правой коронарных артерий; ее выполняют через средин­ный доступ.

Важным фактором при определе­нии показаний к операции имплан­тации внутренней грудной артерии в миокард является состояние сократи­тельной функции миокарда. Лево-желудочковая вентрикулография да­ет объективные данные о состоянии сердечной мышцы. Наиболее благопри­ятные клинические результаты опе­рации Вайнберга наблюдаются у боль­ных с хорошей сократительной функ­цией левого желудочка и нормальным конечным диастолическим давлением, не превышающим 20 мм рт. ст. Такие условия обычно имеют место при пора­жении только одной из коронарных артерий сердца. И наоборот, у боль­ных с поражением системы левой и правой коронарных артерий часто выявляются нарушения сократитель­ной функции миокарда, зоны повреж­дения миокарда и передне-боковой верхушечной или диафрагмальной стенки левого желудочка.

Нарушение сократительной функ­ции миокарда, повышение конечного диастолического давления более 30 мм

рт. ст., особенно у больных старше 60 лет, являются противопоказанием к операции.

В настоящее время операцию Вайнберга как самостоятельное опе­ративное лечение у больных ишеми-ческой болезнью сердца выполняют редко. Чаще она является вспомога­тельным методом улучшения коронар­ного кровообращения при выполнении аорто-коронарного шунтирования.

Техника операции. Срединную стер-нотомию применяют у большинства больных. Этот доступ показан при имплантации двух внутренних груд­ных артерий, правой внутренней груд­ной артерии и у больных старше 60 лет. Левостороннюю заднюю боковую тора­котомию используют для имплантации левой внутренней грудной артерии при поражении огибающей ветви левой коронарной артерии или дистальных отделов правой коронарной артерии.

Выделение артерии. После выполнения торакотомии и отделения подэпикардиальной клетчатки от груд­ной стенки можно увидеть внутрен­нюю грудную артерию в средней и верхней ее трети. В нижней части артерия прикрыта m. transversus tho-racis и прилежит близко к срединной линии. Поэтому при стернотомии не­обходимы осторожные манипуляции, чтобы не повредить артерию в дисталь-ном отделе.

Выделение артерии начинают на уровне IV или V реберных хрящей. После рассечения мягких тканей до хрящей рядом расположенных ребер выделяют межреберную артерию, отходящую от внутренней грудной артерии, и пересекают ее между зажи­мами. Проксимальный ее конец пере­вязывают, а периферический — коагу­лируют. Выделение внутренней груд­ной артерии с сопровождающей ее веной, окружающей клетчаткой, плев­рой и мышцами производят до места отхождения ее от подключичной арте­рии. Книзу при левосторонней тора­котомии внутреннюю грудную арте­рию выделяют до IV или VII меж-реберья. При стернотомии выделение

Рис. 59. Выделение внутренней грудной арте­рии со вскрытием влагалища прямой мышцы живота:

/ — прямая мышца живота; 2 — внутренняя грудная артерия

артерии можно продлить до анастомо-зирования ее с нижней эпигастраль-ной артерией, для чего необходимо вскрыть влагалище прямой мышцы живота (рис. 59). Выделенный стебель рассекают дистально между двумя зажимами и концы его перевязывают.

Готовый к имплантации стебель заворачивают в марлевую салфетку, смоченную раствором папаверина с гепарином.

Если для имплантации использу­ют обе артерии, то сначала выделяют левую грудную артерию.

Техника имплантации. При имплантации внутренней груд­ной артерии через левостороннюю то-ракотомию после выделения артерии вскрывают перикард кпереди от диаф-рагмального нерва и рану перикарда широко растягивают. Для формиро­вания туннеля в миокарде и проведе­ния имплантируемого сосуда мы при­меняем зонд-проводник (рис. 60).

При поражении огибающей ветви левой коронарной артерии делают надрез миокарда на глубину 2—3 мм в области боковой поверхности диа-фрагмальной стенки левого желудочка. Зондом-проводником формируют тун­нель в миокарде глубиной 2—3 мм и длиной 3—4 см. Шелковую лигатуру заправляют в ушко петли и проводят через туннель (рис. 61). Перед прове­дением внутренней артерии в туннель на имплантируемом участке артерию частично освобождают от сопровожда­ющих ее мягких тканей и срезают концы перевязанных концов межре­берных ветвей.

Имплантируемый сосуд фиксиру­ют у верхушки и основания 2—3 шел­ковыми швами. Если имплантацию выполняют при поражении правой коронарной артерии, туннель начи­нают на боковой поверхности диафраг-мальной стенки левого желудочка и продлевают до середины диафраг-мальной поверхности правого желу­дочка.

Имплантацию правой внутренней грудной артерии производят при по­ражении передней межжелудочко­вой ветви левой коронарной артерии. Применяют срединную стернотомию. Перикард вскрывают длинным про­дольным разрезом с использованием дополнительного разреза в области левого сердца. Сердце приподнима­ют левой рукой и его ложе заполняют 2—3 большими марлевыми салфет­ками, что значительно облегчает тех­нику операции и, как показывает клинический опыт, существенно не вызывает нарушения гемодинамики. При поражении передней межжелу­дочковой ветви левой коронарной артерии туннель располагают парал­лельно по ходу артерии слева от нее на 0,5—1 см. При поражении огибаю­щей ветви левой коронарной артерии и дистальных участков правой коро­нарной артерии через срединный до­ступ производят имплантацию левой внутренней грудной артерии.Поддер­живая верхушку сердца левой рукой, формируют туннель на диафрагмаль-ной и боковой стенках левого желудоч­ка с введением зонда-проводника по направлению к верхушке сердца. Глу­бина туннеля не должна превышать 2—3 мм, так как стенка правого желу­дочка на диафрагмальной поверхности тонкая и возможно ее прободение. В случае прободения стенки желудоч­ка и появления кровотечения из его полости туннель не пригоден для им­плантации. Место повреждения уши­вают и формируют новый туннель. Операцию заканчивают ушиванием пе­рикарда 2—3 швами без сдавления имплантированного стебля. Дрениру­ют полость перикарда и загрудин- ное пространство, а при левосторон­ней торакотомии — левую плевраль­ную полость.

Результаты операции.Операцион­ная летальность составляет 2—4% при имплантации одной внутренней грудной артерии в миокард и 6—8% — при имплантации в миокард двух внутренних грудных артерий (Bailey с соавт., 1970; Favaloro с соавт., 1971, и др.).

По данным Favaloro (1971), из 288 больных, которым была произведена имплантация одной внутренней груд­ной артерии, умер только 1, а из 326 больных с имплантацией в мио­кард двух внутренних грудных ар­терий умерли 16 человек.

Повышение летальности больных при имплантации в миокард двух внутренних грудных артерий свя­зано с тем, что операцию выполняют при поражении системы правой и левой коронарных артерий при нару­шенной сократительной функции мио­карда, часто у больных, перенесших инфаркт миокарда. Особо опасна опе­рация у больных с поражением глав­ного ствола левой коронарной арте­рии, после которой летальность до­стигает 24%.

Причиной смерти у большинства является инфаркт миокарда.

Данные литературы о клинических результатах операции разноречивы. Большинство авторов отмечают зна­чительное улучшение состояния у 80 — 92% больных (Viniberg, 1965; Bigellow, 1966; Ferguton с соавт., 1968, и др.).

Из 2000 больных, оперированных Favaloro (1971), у 33% получены от­личные результаты, у 30% — хоро­шие, у 15% — удовлетворительные. Лишь у 22% больных не отмечено улучшения состояния.

По данным селективной корона-рографии, у 92—95% больных им-плантат остается открытым через 1 год после операции и у 60% больных имеется связь его с коронарным кро­вообращением.

Нами операция Вайнберга выпол-

Рис. 60. Зонд-проводник для формиро­вания тунне­ля в миокарде

Рис. 61.Имплантация внут­ренней грудной артерии в миокард левого желудочка

нена у 35 больных. Значительное клиническое улучшение отмечено у 57% больных, когда прекратились приступы стенокардии. У 32% боль­ных отмечено уменьшение интенсив­ности и частоты приступов стенокар­дии и у 11 % — операция оказалась неэффективной. Умерли 2 больных. Причиной смерти был острый инфаркт миокарда и легочная недостаточ­ность.

Операции «прямой» реваскуляризации миокарда. В настоящее время новые достижения в лечении ишеми-ческой болезни сердца обусловлены внедрением в клиническую практику прямых операций на коронарных ар­териях. Восстановительные операции на венечных артериях начали приме­нять с 1956 г., когда Bailey успешно выполнил эндартериэктомию из по­раженного сегмента коронарной арте­рии, использовав специальную кю­ретку May.

В Советском Союзе первая успеш­ная операция эндартериэктомии у больного с изолированным пораже­нием передней межжелудочковой вет- ви левой коронарной артерии выпол­нена в 1960 г. В. И. Прониным.

Senning (1959) модифицировал тех­нику операции Bailey и для предот­вращения сужения просвета артерии в месте разреза использовал заплату из перикарда или аутовены.

В 1940 г. Миггау предложил про­изводить резекцию пораженного сег­мента коронарной артерии с после­дующим замещением дефекта веноз­ным трансплантатом.

Все эти операции из-за плохих кли­нических результатов в настоящее время применяют редко.

Аорто-коронарное шунтирование. При сегментарной закупорке или су­жении (более 70% больных) основ­ных ветвей коронарных артерий в проксимальной или средней трети с сохраненным дистальным кровото­ком показано аорто-коронарное шун­тирование.

Это оперативное вмешательство, восстанавливая кровоток в поражен­ной коронарной артерии, приводит к улучшению метаболизма сердечной мышцы, ликвидирует симптомы сте­нокардии, повышает активность боль­ных и уменьшает угрозу инфаркта миокарда.

М. Д. Князев и Б. В. Шабалкин (1973) подчеркивают, что объем ре­конструктивной операции зависит от типа кровоснабжения сердца и зна­чения пораженных артерий в крово­снабжении ишемизированного участ­ка миокарда. При атеросклероти-ческом поражении нескольких коронарных артерий хирургическая тактика зависит оттого, какие артерии поражены и какова их роль в крово­снабжении миокарда. При стенози-ровании правой коронарной и перед­ней нисходящей артерий операцией выбора является двойное аорто-коро­нарное шунтирование при правом типе кровоснабжения сердца; при левом типе — только шунтирование левой нисходящей артерии. При выражен­ном атеросклеротическом стенозиро-вании левой передней нисходящей ар­терии (более 70% больных) и умерен-

ном поражении (50—60%) аорто-ко­ронарное шунтирование может быть выполнено с передней нисходящей артерией. При поражении 3 коронар­ных артерий достаточно восстановить кровоток по двум магистральным со­судам: правой коронарной и передней нисходящей артериям.

По данным Cibaski и Lehan (1972), при хронической ишемии миокарда между огибающей и передней нисхо­дящей коронарными артериями об­разуется от 4 до 7 анастомозов, кото­рые располагаются обычно на перед­ней верхушечной поверхности сердца и, кроме того, 1—2 анастомоза между огибающей и правой коронарными артериями.

При наложении лигатуры на пе­реднюю нисходящую коронарную ар­терию у собак с хронической ишеми­ей миокарда ретроградный кровоток в левой огибающей артерии снижал­ся до 12% исходного уровня, а арте­риальное давление в ней падало до 30% исходного уровня. В то же время при окклюзии правой коронарной ар­терии ретроградный кровоток в ле­вой огибающей артерии снижался в среднем лишь до 92% исходного уров­ня и артериальное давление в ней — до 95%. При одновременной пере­вязке передней нисходящей и правой коронарных артерий ретроградный кровоток в левой огибающей арте­рии снижался до 1 % исходного со столь же незначительным падением давления в ней. Окклюзия анастомо­зов между передней нисходящей и левой огибающей артериями приводи­ла к снижению ретроградного кро­вотока в левой огибающей артерии до 23% исходного уровня и паде­нию артериального давления в ней до 41%, а коллатерального миокар-диального кровотока — до 62% ис­ходного. При одновременной перевязке этих анастомозов и правой коронарной артерии ретроградный кровоток в ле­вой огибающей артерии снижался с 82 ± 44 до 10 ± 7 мл/мин, амиокар-диальный кровоток — с 80 + 9 до 33 ± 6 мл/мин/100 г сердца. Исходя из этих данных предложения М. Д. Князева и Б. В. Шабалкина следует признать обоснованными.

Операция эффективна, если со­хранена в достаточной степени сокра­тительная функция левого желудочка, определяемая достоверно при помощи вентрикулографии.

При фракции изгнания левого же­лудочка (отношение ударного объе­ма левого желудочка к конечно-диа-столическому объему) менее 25% пос­ле аорто-коронарного шунтирования умирают 55% больных. При фракции изгнания левого желудочка 30% пло­хие результаты после аорто-коронар­ного шунтирования и летальный ис­ход наблюдаются у 80% больных (Cohn и др., 1975). При фракции выброса левого желудочка свыше 40% послеоперационная летальность, по данным американских хирургов, со­ставляет 2—4%.

Аорто-коронарное шунтирование стали применять в клинике с 1967 г. (Fovoloro). С тех пор техника выполне­ния ее стандартизировалась, за ис­ключением некоторых деталей.

В настоящее время принято на­кладывать анастомозы по возможнос­ти проксимально на коронарной ар­терии с таким расчетом, чтобы снаб­дить кровью как можно большую часть миокарда. У большинства боль­ных поражение коронарных артерий локализуется в проксимальной части и поэтому обойденный шунтом сегмент ее в результате изменения кровото­ка в нем после операции со временем тромбируется у 50%больных.

Вопрос о том, какой анастомоз сле­дует накладывать раньше (дисталь-ный коронарный или проксимальный аортальный), а какой из анастомозов при множественном шунтировании на­до выполнить в первую очередь, не считается принципиальным. Боль­шинство хирургов начинают с самых сложных и наиболее отдаленных ана­стомозов, а это, как правило, дисталь-ный анастомоз на огибающей ветви левой коронарной артерии. И тем не менее, и та, и другая методика имеет

свои преимущества и недостатки. Пре­имущество наложения вначале прокси­мального анастомоза заключается в том, что восстановление сердечной деятельности после наложения ди­стального анастомоза происходит при уже функционирующем шунте. Не­достаток состоит в том, что трудно определить длину шунта после за­вершения дистального анастомоза, не­обходимо еще применение искусст­венного кровообращения до восста­новления миокарда.

Преимуществ наложения сначала дистального анастомоза, а затем проксимального заключается в том, что фаза восстановления сердечной деятельности совпадает по времени с выполнением проксимального ана­стомоза. Недостаток — оживление сердца после ишемии при резком стенозе коронарной артерии (особенно, основного ствола) может быть затруд­нительным, так как шунт к этому мо­менту еще не функционирует.

Надо сказать, что эти преимуще­ства и недостатки особенно заметны при множественном шунтировании.

Все варианты отклонения от пря­мого шунтирования аорты и коронар­ной артерии (У-образный, подково­образный и змеевидный шунт) (рис. 62) имеют один общий недостаток — де­фект одного анастомоза может отра­зиться на функции других. Эти мето­ды так же эффективны, как и не­посредственный аорто-коронарный шунт, но очень трудно правильно оп­ределить длину, а также угол входа и выхода анастомоза.

Эти методы оправданы при корот­кой и измененной восходящей аорте. Мы применяли в таких случаях би­фуркационный шунт, изготовленный из двух венозных трансплантатов (рис. 63).

Маммарно-коронарный анастомоз (разработан и внедрен в практику В. И. Колесовым, 1964) нашел мало сторонников (6% американских кар­диохирургов применяют маммарно-ко­ронарный анастомоз (Miller и др., 1977), несмотря на то что проходимость

Рис. 62. Варианты множественного аорто-коронарного шунти­рования: а — У-образный шунт, 6 — подковообразный, о—змеевидный

 

Рис. 63. Бифуркационный шунт, изготовленный из двух венозных трансплан­татов

 

его в отдаленный период выше (до 96%), чем венозных шунтов (80—90%). Это объясняется не столько тем, что техника выполнения анастомоза мам-марной артерии с коронарным сосу­дом сложнее, чем венозный шунт, сколько тем, что кровоток по внут­ренней грудной артерии недостаточ­ный для снятия явлений ишемии миокарда.

Малый кровоток по внутренней грудной артерии Hamby с соавто­рами (1977) объясняет малым диамет­ром и большой длиной артерии, то есть большим сопротивлением, чем в вене; кроме того, давление во время диастолы выше в соустье, отходящем от восходящей аорты (венозном шун­те), чем в нисходящей аорте (внут­ренней грудной артерии).

Green (1978) сообщил о большом клиническом опыте применения сво­бодного отрезка внутренней грудной артерии в качестве шунта между восходящей аортой и передней меж­желудочковой артерией. Если при­меняется множественное шунтирова­ние, то используется большая под­кожная вена бедра или голени. Ав­тор считает это особенно показанным у больных с высокой гиперлипидеми-ей, поскольку в этой ситуации шунт из вены быстро повреждается, в то время как внутренняя грудная ар­терия остается свободной от атерома-тозных изменений.

Возможно, что такой способ мам-марно-коронарного шунтирования ока­жется перспективным. Мы не имеем опыта применения маммарно-коро-нарного анастомоза и опишем приме­няемую нами методику аутовенозно-го аорто-коронарного шунтирования. Вначале через множественные раз­резы на бедре и голени выделяем большую подкожную вену бедра. При этом важно не повредить стенку вены, не перевязывать ветки у самой стенки. После выделения вены про­мываем ее раствором Рингера с ге­парином и папаверином и храним в этом растворе.

Затем производим срединную стер-нотомию, вскрываем перикард, ос­матриваем и пальпируем коронар­ные артерии. После того как принято решение о шунтировании, намечаем места анастомоза с коронарной арте­рией и определяем длину шунта. Больному вводим расчетную дозу гепарина (4 мг на 1 кг массы тела), отжимаем восходящую аорту и дела­ем в ней овальное отверстие диамет­ром 5 мм при помощи конхото-ма. Выделенную вену косо срезаем (рис. 64), переворачиваем и дистальным концом анастомозируем с отверстием в аорте круговым швом нитью 3—-0. Если предстоит шунтирование правой коронарной артерии, то вену вшиваем таким образом, чтобы конец среза вены был обращен косо влево, а если же анастомозируем переднюю меж­желудочковую артерию или же ветви огибающей артерии, то конец среза ве­ны поворачиваем косо вправо. Это делается для того, чтобы не было загиба шунта. Вначале выполняем все анастомозы с аортой, а затем канюли -руем нижнюю полую вену, восходя­щую аорту и верхнюю полую вену. Включаем АИК, проводя умеренную гипотермию (30° С).

После запустевания сердца закры­ваем аорту и проводим наружное охлаждение сердца раствором Ринге-ра (5—10° С). Дренаж левого отдела сердца необходим, если сердце имеет тенденцию к расширению кровью во время закрытия аорты.

Через 3—5 мин от начала охлаж­дения сердца возникает фибрилляция желудочков. Если операция длится дольше, то каждые 20 мин аорту открываем на несколько минут. Для анастомоза с правой коронарной ар­терией вытягиваем острый край пра­вого желудочка, который удержива­ется ассистентом. Артерию вскрываем маленьким скальпелем и расширяем изогнутыми ножницами Поттса. Ко­нец вены слегка скашиваем и выполня­ем дистальный анастомоз нитью 6—О, начиная с дистального конца артери­ального разреза.

При наложении анастомоза с пе­редней межжелудочковой артерией под сердце подкладываем марлевые сал­фетки, приподнимая участок анастомо­за. Артерию, так же как и правую, вскрываем маленьким скальпелем (узко заточенным глазным скальпе­лем) и расширяем в длину до 1 см изогнутыми ножницами. Зондом про­веряем проходимость дистального от­дела артерии. Если операционное по­ле не сухое, то проксимально прово­дим под артерию турникет капроно­вой нитью 3—0.

Выполняем анастомоз, используя стереоскопические очки, с верхнего угла разреза артерии. Накладываем круговой шов нитью 6—0.

Во время этой операции сердце оро­шаем холодным раствором Рингера.

Рис. 64.Проксимальный конец вены, под­готовленный к трансплантации

Для экспозиции огибающей арте­рии второй ассистент становится спра­ва от больного и влажной салфеткой вытягивает сердце вправо. Ветку ту­пого края огибающей артерии рассе­каем продольно и накладываем ана­стомоз нитью 6—0 с верхнего угла разреза артерии.

После завершения анастомозов аорту открываем; восстанавливается кровоток по шунтам. Если сердце не восстанавливает спонтанно свою дея­тельность, то фибрилляция снимается разрядом дефибриллятора. После ста­билизации сердечной деятельности от­ключаем АИК- Операцию заканчи­ваем измерением кровотока по шунту и дренированием полости перикарда и переднего средостения. Проводим коррекцию водно-электролитного баланса, восстанавливаем исходный уровень гематокрита, и больного пе­реводим в палату интенсивного наб­людения.

Искусственную вентиляцию лег­ких применяем до окончательной нормализации гемодинамики и вос­становления активного дыхания. Для этого обычно требуется 4—6 ч.

В течение первых 3 дней назначаем реополиглюкин 400—800 мл в сутки, а затем в течение 3 дней назначаем гепарин 5000 ЕД каждые 4 ч с даль­нейшим переходом на антикоагулянты непрямого действия, поддерживая про-тромбиновый индекс на уровне 50— 60%.

На 2-й день после операции больные сидят в постели, а на 3-й день разрешаем им ходить.

С 1973 г. в Киевском научно-ис­следовательском институте клини­ческой и экспериментальной хирургии выполнено аорто-коронарное шунтирование у 49 больных, причем у 33 из этих больных (за последние полтора года) с применением вышеописанной методики.

У 26 больных наложен один шунт с передней межжелудочковой артери­ей, у 6 больных произведено двойное шунтирование (у 4— с правой коро­нарной и передней межжелудочко­вой артериями и у 2— с передней межжелудочковой и огибающей ар­териями) и 1 больному шунтированы все три артерии.

У всех больных восстановлен кро­воток по коронарной артерии от 32 до 107 мл/мин (в среднем 71 мл/мин).

После операции умерли 6 человек.

У 2 из 3 больных, умерших от острой сердечной недостаточности, бы­ли поражены три коронарные артерии с низкой фракцией изгнания левого желудочка. Один из них перенес инфаркт миокарда 4 раза, другой — два раза и третий — один раз. Все они страдали стенокардией покоя и при­нимали в сутки до 60 таблеток нитро­глицерина. Двое из них умерли во время операции и третий — через день после операции.

Причинами смерти после аорто-коронарного шунтирования были: ост­рая сердечная недостаточность — у 3 больных, инфаркт миокарда — у 1, нарушение мозгового кровообраще­ния—у 1, кровотечение—у 1 больного.

У больного, умершего от инфаркта миокарда, на вскрытии был обнару­жен тромбоз шунта.

Причиной смерти пятого больного была неадекватная перфузия во время операции в связи с недиагностирован­ным атеросклеротическим поражением брюшной аорты и подвздошных ар­терий (была канюлирована бедрен­ная артерия). Один больной умер от кровотечения вследствие нарушения свертывающей системы крови.

Все перенесшие операцию боль­ные избавились от стенокардии, и у них значительно возросла толерант­ность к физической нагрузке. Боль­шинство больных в настоящее время вернулись к работе.

В отдаленный период наблюдения ни у одного больного не отмечено инфаркта миокарда, а также леталь­ных исходов.

Следует отметить, что с каждым годом результаты операции улучша­ются; так, за последний год из 26 больных, которым был наложен оди­ночный шунт между аортой и перед­ней межжелудочковой артерией, умер лишь 1 (3,8%).

Широкое освоение аорто-коро-нарного шунтирования привело к то­му, что некоторые хирурги начали применять его как экстренную опе­рацию при острых окклюзиях коро­нарных артерий, предупреждая тем самым развитие некроза миокарда и его осложнений.

Бесспорно, это дальнейший прог­ресс в хирургическом лечении ише-мической болезни сердца.


ХИРУРГИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ.


Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1287 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.013 сек.)