 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
МобилизацияЕсли видите или подозреваете повреждение селезенки, то вашим первым действием должна быть мобилизация селезенки к срединной линии. Вы не сможете провести ни соответствующего осмотра, ни реконструкции, не имея селезенки под рукой. Мобилизация селезенки – ключевая манипуляция, которая открывает двери к левому верхнему квадранту. Это выводит селезенку и дистальный отдел поджелудочной железы из темных впадин брюшной полости в выполненный вами разрез и обнажает левую почку. Поскольку мобилизация селезенки – это основная манипуляция в хирургии, постольку ее выполнение, быстрое, вслепую и в луже крови – это прямо противоположно тому, что изображено на рисунках.
Возможно, вы раньше никогда не слышали о том, что в реальности (в отличие от виртуального мира хирургического атласа) существуют два вида селезенки: подвижная и застрявшая. У подвижной селезенки растянутые селезеночно-печеночная и селезеночно-диафрагмальная связки, и нет сращений с брюшной стенкой. Положив не доминантную руку на выпуклость селезенки и потянув к середине, вы можете подтянуть селезенку к себе, практически к срединной линии. Вам все еще необходимо разрезать селезеночно-печеночную связку кзади селезенки, но это легко, т.к. вы выполняете разрез практически по срединной линии, а не высоко в левом верхнем отделе брюшной полости. Застрявшая селезенка – это, как вы догадались, селезенка, которая застряла. Для того чтобы мобилизовать ее к срединной линии, вам необходимо преодолеть два препятствия. Первое препятствие – это спайки между селезеночной капсулой и брюшной стенкой, которые не позволят вам провести руку к выпуклости селезенки. Если спаечный процесс не выраженный, или если нет кровотечения, то вы можете потратить время и резко разделить спайки ножницами или каутером. Однако если вы работаете в луже крови, то делайте все необходимое, чтобы убрать спайки с дороги с помощью пальцев, ножниц или и того и другого. Повреждение селезеночной капсулы не имеет значения, т.к. в любом случае вы удаляете селезенку. Вторым препятствием при застрявшей селезенке является короткая и твердая селезеночно-печеночная связка. Положите не доминантную руку на селезенку так, чтобы кончики ваших пальцев находились на мембране кзади и латеральнее селезенки. Осторожно потяните селезенку на себя, тем самым вы натянете связку. Работая в луже крови, зачастую вы не можете ее видеть, однако вы можете ее легко почувствовать. Над кончиками ваших пальцев сделайте ножницами надрез связки. Увеличьте надрез резко (ножницами) или тупо (пальцами) кверху и вокруг селезенки. Как селезеночно-печеночная, так и селезеночно-диафрагмальная связка не имеют сосудов, и их разделение позволит вам мобилизовать селезенку к срединной линии.
Пальпируйте левую почку и тупо разработайте плоскость позади селезенки и перед почкой, мобилизуя селезенку и хвост поджелудочной железы кверху в рану. Ловушкой, особенно при наличии массивного кровотечения, тут является прохождение за левой почкой и обнаружение почки, случайно мобилизованной к срединной линии.
Если селезенка мобилизована и находится у вас в руке, остановка кровотечения уже не является проблемой. Защипните сосудистую ножку селезенки, что включает как желудочно-селезеночную связку (содержащую короткие желудочные сосуды) кпереди, так и ворота селезенки кзади. В качестве альтернативы используйте эластичный кишечный зажим или большой сосудистый зажим по всей ножке, если у вас есть более срочное дело. Назовите это «использование приема Прингла на селезенке». Изредка, особенно во время сложного ночного дежурства, вы можете поймать себя на том, что пристально с недоверием глазете на ужасно разорванную селезенку. Поврежденный орган так увеличился и прилип к брюшной стенке и диафрагме, что о быстрой разработке плоскости кзади не может идти речи. В этом случае вашим единственным выбором является атака селезенки спереди. Самый быстрый способ остановки кровотечения из селезеночной артерии – вход в малый сальник через большой сальник и отделение артерии вдоль верхней границы поджелудочной железы. Другой вариант – напрямик к воротам. Осторожно потяните на себя желудок, чтобы натянуть желудочно-селезеночную связку и разделить ее между зажимами. Сразу же позади нее вы найдете сосуды ворот селезенки. Пережмите их и только тогда начинайте диссекцию для освобождения и мобилизации деваскуляризованной селезенки.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1209 | Нарушение авторских прав |
