АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Срединная надбрыжеечная гематома

Все срединные надбрыжеечные гематомы необходимо открывать. Если у пациента шок, или вы видите активное кровотечение из надбрыжеечной зоны, то надавите рукой на надчревную аорту (глава 2). Если у пациента стабильная гемодинамика, то начинайте манипуляцию по Mattox. Медиальная висцеральная ротация позволит вам получить проксимальный контроль нижней грудной аорты за счет рассечения левого купола диафрагмы (глава 4). Всегда получайте дистальный контроль над бифуркацией аорты, т.к. без него обратный кровоток усложнит доступ к повреждению.

Повреждения парависцерального сегмента аорты между чревной и почечными артериями несут высокий риск летального исхода. Они всегда связаны с повреждениями прилегающих структур. Кровопотеря, как правило, большая, остановить кровотечение не просто, а реконструкция требует пережатия надчревной аорты. По этим причинам постарайтесь не выполнять смертельной реконструкции, если можете.

Если вы должны использовать синтетический интерпозиционный трансплантат, то вы, очевидно, бежите наперегонки со временем развития ишемии почек, и шансы на выживание у пациента не велики. Выбирайте трансплантат пористый Dacron, который немного превышает диаметр аорты, потому что у молодого пациента в состоянии шока наблюдается вазоконстрикция. Однако в виду отсутствия альтернативы, без колебаний вшивайте трансплантат даже при выходе содержимого кишечника. При таких повреждениях нет эффективных вариантов damage control. У пациента лишь одна надежда на быструю радикальную реконструкцию аорты и damage control по поводу сочетанных травм.

Проникающее ранение проксимального отдела почечной артерии, как правило, представляет собой боковое отверстие в аорте. Первичная остановка кровотечения и доступ были описаны ранее. Реалистичные варианты радикальной реконструкции почечных сосудов и damage control были описаны в главе 7.

Повреждения чревного ствола или его ветвей происходят редко, но всегда приводят к летальному исходу. Обычно вы видите повреждение желудка либо с нарастающей гематомой позади желудка, либо с обильным артериальным кровотечением позади и над малой кривизной желудка. Это одна из самых сложных и нежеланных травм брюшной полости.

Если вам удастся остановить кровотечение в проксимальном отделе чревного ствола за счет медиальной висцеральной ротации, то это вам не поможет увидеть или остановить кровотечение из его ветвей. Более того, оперативные обстоятельства могут вынудить вас пойти в атаку на кровоточащий сосуд с переднего фронта. В такой сложной ситуации не существует стандартных готовых решений. У нас срабатывала следующая методика: наложение больших гемостатических стежков толстым шовным материалом (таким как полипропилен 0) на малый сальник над малой кривизной желудка и ушивание вплоть до остановки кровотечения.

Другой полезной альтернативой является рассечение желудка путем применения линейного сшивающего аппарата с ножом через тело, что мгновенно дает доступ к сосудистому повреждению кзади. Если пациент выживет, то выполняйте гемигастрэктомию в ходе повторной операции. Рассечение в начале чревного ствола, покрытого толстым слоем периаортальной ткани, нереально для истекающего кровью пациента.

Повреждение проксимального участка верхней брыжеечной артерии – это еще одно ничего не прощающее повреждение, которое выглядит как срединная надбрыжеечная гематома. Повреждение верхней брыжеечной артерии над поджелудочной железой в основном представляет собой переднее отверстие в надпочечной аорте. Останавливайте кровотечение слева с помощью манипуляции по Мattox и пережатия аорты над и под ее ответвлением. Затем вы можете получить доступ к поврежденной верхней брыжеечной артерии либо сбоку, либо спереди путем выполнения отверстия в малом сальнике и отведения верхней границы поджелудочной железы книзу. Такие повреждения обычно связаны с повреждением поджелудочной железы и прилегающей кишки. Зачастую наилучшим вариантом при повреждении проксимального отдела верхней брыжеечной артерии является лигирование, за которым следует ретроградная реконструкция.

Остановка кровотечения из ретропанкреатического отдела верхней брыжеечной артерии достигается благодаря разделению поджелудочной железы (глава 8). Повреждение верхней брыжеечной артерии ниже поджелудочной железы выглядит как крупная гематома у корня брыжейки.

Вариант damage control при повреждениях верхней брыжеечной артерии – это использование временного шунта. Несмотря на то, что эту манипуляцию мы не выполняем, есть сообщения о том, что она работает. Лигирование проксимального участка верхней брыжеечной артерии пациенту с пониженным артериальным давлением и вазоконстрикцией – это не очень хороший вариант, т.к. приводит к ишемии кишки. Так как же следует реконструировать верхнюю брыжеечную артерию?

В качестве альтернативы выполняйте полную манипуляцию по Кателю-Брашу и поднимите тонкую кишку кверху для получения хорошего доступа к заднему аспекту верхней брыжеечной артерии. Если вы не уверены в том, как выполнить данную манипуляцию, то можете выполнить рассечение более дистального сегмента верхней брыжеечной артерии (значит, меньшего сегмента) у основания брыжейки.

Реконструируйте поврежденную верхнюю брыжеечную артерию с помощью 6-мм кольцевидного трансплантата ePTFEот дистального участка аорты до правой общей подвздошной артерии. Использование данной методики имеет положительные стороны: методика не требует пережатия аорты, трансплантат можно легко покрывать сальником, и методика технически проста.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 667 | Нарушение авторских прав