АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Где резать?

Выбор правильного разреза может стать вашим наиболее важным стратегическим решением при выполнении торакотомии по поводу травмы. Неправильный разрез может превратить простой случай в технический кошмар.

Для пациента с нестабильной гемодинамикой и необходимостью в экстренной операции правильным разрезом является переднебоковая торакотомия через 4-ое межреберье на поврежденной стороне. Быстрое рассечение открывает вам возможность использования нескольких вариантов. Вы можете увеличить разрез через грудину к другой стороне грудной клетки или войти в брюшную полость, не меняя положения пациента. Однако гибкость в цене. Если переднебоковая торакотомия позволяет вам получить доступ ко всем частям ипсилатерального легкого, то доступ к кровоточащему сосуду глубоко в задней грудной стенке или к задней медиастинальной структуре в действительности может быть не возможен.

При проникающем ранении правой нижней половины грудной клетки с гемотораксом рассмотрите в первую очередь возможность вхождения в брюшную полость. Печень в основном занимает правую торакоабдоминальную область, и поэтому, является наиболее вероятным источником обильного кровотечения (глава 10).

Если пациент нестабилен, то начинайте с переднебоковой торакотомии

 

Срединная стернотомия – это хороший разрез при колотом ранении предсердия, т.к. дает вам полный доступ к сердцу и магистральным сосудам верхнего средостения. Самое большое преимущество – это возможность увеличения разреза. Вы можете увеличить разрез до брюшной полости, шеи или вдоль ключицы. Срединная стернотомия также дает доступ к корню легкого, однако доступ к периферии легкого ограничен, а заднее средостение недоступно.

Если у пациента наблюдается активное кровотечение из проникающего ранения грудного протока, то в случае неправильного разреза вы попадаете в большую ловушку. Ваше решение должно строиться на знании реального положения дел, касающихся источника кровотечения. Если пациент поступает в шоковом состоянии с большим гемотораксом, то вы, как правило, начинаете с переднебоковой торакотомии, но, вероятно, обнаруживаете, что реконструировать повреждение через данный разрез не возможно. Вы вынуждены быстро увеличить разрез (или сделать новый), чтобы получить доступ к кровоточащему сосуду.

Если у пациента нет активного кровотечения в плевральную полость, то срединная стернотомия – это хороший разрез при правосторонних и срединных ранениях грудного протока, который дает доступ к безымянной артерии и ее ветвям. Однако трудно получить доступ к левой подключичной артерии кпереди, потому что артерия является интраплевральной и задней. Таким образом, при проникающем ранении над и под левой ключицей вам необходимо получить проксимальный контроль подключичной артерии через высокую правостороннюю переднелатеральную торакотомию в третьем межреберье (над срединно-ключичной линией), при этом учтите, что вы не можете реконструировать артерию через очень ограниченный разрез. Вам придется получить доступ к поврежденной подключичной артерии через отдельный разрез (глава 13).


Классический доступ в виде люка – это творческая комбинация срединной стернотомии, левосторонней переднелатеральной торакотомии и рассечения левой ключицы. Для открытия верхнего средостения требуется значительная ретракция, при этом существует высокий риск возникновения послеоперационной каузалгической боли в результате растяжения плечевого сплетения и других нервов. Такое открытие мы никогда не выполняем, потому что можно получить тот же самый доступ благодаря использованию двух или трех составляющих доступа в виде люка, при этом летальность будет намного меньше.

У стабильных пациентов сюрпризов меньше. Вам известна ваша мишень из предоперационной визуализации, и эта мишень диктует вам выбор доступа. Увеличение разреза до другого висцерального отдела, как правило, не рассматривается. Доступ к задним медиастинальным структурам, таким как аорта или пищевод получают через заднелатеральную торакотомию на уровне, соответствующему повреждению. В действительности, заднебоковая торакотомия дает такой хороший доступ в грудной стенке, легкому и средостению, что один из нас иногда выполняет ее пациентам с активным кровотечением, особенно если проникающее ранение кзади и низко.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 581 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)