АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Однажды в грудной клетке

При выполнении торакотомии по поводу травмы вы не сможете воспользоваться преимуществами двухпросветной трубки, а анестезиолог по вашей просьбе не сможет поднять легкое. При раздутом легком вы сначала видите только ритмично раздуваемый баллон и кровь вокруг него. Для осмотра грудной клетки вы должны мобилизовать легкое.

Ключевая манипуляция – это рассечение нижней легочной связки. Осторожно положите вашу свободную руку ниже нижней доли легкого и потяните ее кверху, чтобы натянуть нижнюю легочную связку и разделить ее ножницами. Помните о том, что связка заканчивается у нижней легочной вены, и разрыв легочной вены может привести к преждевременному завершению операции. Теперь вы можете отвести легкое и работать вокруг него.

Удалите кровь и попросите анестезиолога на какой-то момент прекратить раздувание легкого, и быстро оцените ситуацию. Где источник кровотечения? У вас есть подозрения на тампонаду перикарда? Вы нашли медиастинальную гематому? Источником алой крови, скопившейся в грудной клетке, зачастую являются кровоточащие сосуды грудной стенки, в то время как источником смешанной крови и пузырей – легкое. Струи темной крови – это признак повреждения корня легкого. Медиастинальная гематома указывает на возможное повреждение магистральных сосудов. Выпяченный напряженный перикард вызван тампонадой, если ничего другого не диагностировано. Добейтесь временной остановки кровотечения тампонированием грудной стенки, пережатием рукой корня обильно кровоточащего легкого или открытием перикарда для устранения тампонады. После достижения временной остановки кровотечения определите, с чем вы имеете дело: с БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТИЯМИ или маленькой проблемой (глава 2).

Вас беспокоит другая половина грудной клетки? Конечно, стоит побеспокоиться, потому что вы ее не видите. При любых сомнениях по поводу кровотечения в другой плевральной полости (к примеру, подозрительная траектория или необъяснимая гипотензия) должны заставить вас провести руку кпереди к перикарду для создания окна в другой половине грудной клетки. Кровь льется из окна? Вы можете вычерпать кровь и сгустки, когда проводите руку в боковые углубления плевральной полости? Если да, то вам следует осмотреть другую половину грудной клетки.

Следующим этапом оптимизируйте ваше рабочее пространство. Разрез соответствующий или необходимо улучшить доступ? Трепанационной фрезой можете разделить реберный хрящ 4-го ребра у верхнего конца разреза, что приведет к более широкому раскрытию реберного расширителя. Нет времени - открывайте реберный расширитель настолько, насколько вам необходимо, даже если почувствуете реберный хруст. Это не элективная торакотомия, и вам, несмотря ни на что, необходим соответствующий доступ. Если доступ несоответствующий, то вашим козырем про запас, конечно, является clam-shell доступ через грудину. Однако данный доступ имеет высокий риск осложнений.

Возможно, вам захочется что-то изменить, когда легкое ритмично увеличивается у вас под носом. Вы можете попросить анестезиолога уменьшить дыхательный объем, что позволит вам работать вокруг легкого, или протолкнуть эндотрахеальную трубку в контралатеральный бронх. Такое «проталкивание» легче осуществлять справа, хотя правая верхняя доля может оставаться невентилируемой. Слева сложно в слепую проталкивать трубку в главный бронх. Замена эндотрахеальной трубки на двухпросветную в ходе операции сложна и опасна. Рассматривайте возможность выполнения замены только в крайнем случае, когда больше ничего не срабатывает.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 535 | Нарушение авторских прав