АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Прочитайте:
  1. B Оперативное лечение.
  2. II Хирургическое лечение.
  3. II. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  4. III. Хирургическое лечение отдаленных метастазов
  5. VIII. Местное лечение.
  6. XVII. Хирургическое лечение
  7. А) хирургическое
  8. Абсцессы головного мозга. Хирургическое лечение
  9. Аглоточный абсцесс у детей и взрослых. Этиология, клиника, лечение.
  10. Аденовирусная инфекция. Этиология, патогенез, классификация, клиника фарингоконъюнктивальной лихорадки. Диагностика, лечение.

Показания к восстановительным операциям определяют в зависимости от тяжести ишемии конечности, мест­ных условий операбельности, степе­ни риска операции.

Оценку местных критериев опера­бельности проводят на основании дан­ных аортоартериографии, которые уточняют во время операционной ре­визии сосудов. У некоторых больных с высоким риском операции, а также с повышенной чувствительностью к йодистым препаратам мы не применяли аортографию, а показания к операции надлобкового бедренно-бедренного, подмышечно-бедренного или односто­роннего аорто-бедренного шунтиро­вания определяли на основании клинического обследования и данных операционной ревизии сосудов.

Оптимальным условием для ре­конструкции аорто-подвздошного сег­мента является сохранение проходи­мости сосудов обеих бедренных арте­рий. При сочетанных аорто-подвз-дошных и бедренно-подколенно-бер-цовых окклюзиях показаны реконст­рукция аорто-подвздошного сегмента с реваскуляризацией только глубокой артерии бедра, в том числе с пласти­кой последней (профундопластика), а также двойная реконструкция аор­то-подвздошного и бедренно-подко-ленного сегментов. Эффективность операций реваскуляризации только глубокой артерии бедра меньше, однако применение их позволяет избежать высокой ампутации.

Выбор метода восстановительной операции. В настоящее время при­меняют различные методы реконст­рукции сосудов аорто-подвздошной области в зависимости от уровня, про­тяженности и характера окклюзион-ного поражения артерий, а также опыта и личной точки зрения опери­рующих хирургов. При настоящем изложении методов лечения мы руко­водствовались данными литературы с учетом тактических принципов, при­нятых в нашей клинике. Большинство ангиохирургов ис­пользуют различные способы реконст­рукции, но отдают предпочтение од­ному из них: эндартериэктомия эвер-сионным, открытым или полуоткры­тым методом (А. М. Даниленко с соавт., 1974, 1975; Dickinson с соавт., 1967; Spiro и Cotton, 1970; Inchara, 1972, и др.); резекция бифуркации аорты или шунтирование с аллопротезировани-ем (Э. О. Тюндер с соавт., 1975; De Bakey с соавт., 1960, и др.).

Клинический опыт убеждает, что не может быть универсальной опера­ции при этой болезни, а следует ру­ководствоваться тактикой индиви­дуального выбора метода операции. Показания к применению отдельных способов реконструкции определяют­ся в зависимости от характера (пол­ная или неполная закупорка) и про­тяженности поражения аорты, подвз­дошных и бедренных сосудов, воз­раста и общего состояния больного, наличия факторов риска операции. Эта точка зрения является доминирующей в настоящее время (А. В. Покров­ский, 1975; М. Д. Князев с соавт., 1975; А. А. Шалимов с соавт., 1975, и др.).

Методам хирургического лечения аорто-подвздошных окклюзии по­священа обширная литература. Мы ограничимся изложением тех прин­ципов, которых сами придерживаемся.

При изолированных сегментар­ных, ограниченных по протяженности окклюзиях аорты, ее бифуркации или общих подвздошных артерий мы по возможности выполняем эндартери-эктомию одним из методов (полу­открытым, открытым, эверсионным, с помощью газовой карбодиссекции и криотромбэкстрактора). По-видимо­му, для успеха операции имеет значе­ние не то, какой метод эндартериэкто-мии используют, а насколько ради­кально и тщательно ее выполняют. При выборе техники эндартериэкто-мии стремимся сохранить, а также по возможности восстановить пульси­рующий кровоток во внутренней под­вздошной и других артериальных вет-

вях. Применение газовой карбодис­секции в сочетании с обычной техни­кой эндартериэктомии обеспечивает большие возможности сохранения кол­латеральных сосудов (А. А. Шалимов с соавт., 1973; Ю. Э. Полищук, 1973; Sawyer с соавт., 1972; Taylor, 1973, и др.).

При распространенных окклюзиях аорты и подвздошных артерий, в случае резко выраженного кальцино-за или «незрелости» облитерирующего процесса, при окклюзиях, обусловлен­ных неспецифическим аорто-артери-итом, при повторных реконструктив­ных операциях и в ряде других слу­чаев считаем показанной реконструк­цию с применением синтетических сосудистых протезов. Используют два метода протезирования: обходное шун­тирование с проксимальным анастомо­зом по типу конец протеза в бок аор­ты или пересечение аорты (резекция бифуркации аорты) с анастомозом конец в конец. Вопрос о преимущест­вах и недостатках каждого из них является дискуссионным. Мы считаем целесообразным применять обходное шунтирование в случае сохранения или восстановления во время опера­ции проходимости бифуркации аорты, общих и внутренних подвздошных артерий. При этом мы руководствуем­ся принципом, что во время операции следует сохранять и, по возможности, восстанавливать сформировавшиеся пути коллатерального кровотока.

При полной окклюзии бифуркации аорты, общих подвздошных артерий, поражении внутренних подвздошных артерий выполняем реконструкцию методом резекции с анастомозом про­теза и аорты конец в конец.

Дистальные анастомозы выполня­ют обычно с общей бедренной артери­ей конец в бок.

У больных с язвенно-некроти­ческими изменениями на стопе и другими гнойными очагами следует отдавать предпочтение аутопласти­ческим методам реконструкции (эндар­териэктомия, аутовенозное шунтиро­вание), избегая по возможности исполь- зования синтетических сосудистых протезов, учитывая опасность и тяже­лые последствия их инфицирования. Обработка сосудистых швов и при­легающих участков стенки сосудов клеем МК-6 в сочетании с подкрепле­нием этой зоны фасциальной манжет­кой во время операции позволяет сни­зить число аррозивных кровотечений при возможных глубоких нагноениях операционных ран (А. А. Шалимов с соавт., 1975).

У больных старческого возраста при тяжелых сопутствующих заболе­ваниях прямые реконструкции ок-клюзированных сосудов аорто-подвз-дошной области сопряжены с боль­шим риском и высокой летальностью. Сохранение конечности при угрозе ампутации у больных с тяжелой ише­мией (III, IV степень) может быть достигнуто применением менее трав­матичных операций — контралате-рального надлобкового бедренно-бедренного (Vetto, 1962; Papadopou-los, 1966; Sumner и Strandness, 1972, и др.) или подмышечно-бедренного шунтирования (Low, 1963, 1964; Blaisdell и Hall, 1963; Parsonnet с соавт., 1970; Stipa, 1971, и др.). Mannick (1971) сообщает об опыте под­мышечно-бедренного и бедренно-бед-ренного шунтирования у 43 больных. Недостаточность функции анастомоза отмечена у 28% больных. Наиболь­шая опасность тромбоза шунта существует в первые 6 мес после операции. Из 27 больных, наблюдав­шихся после операции свыше 1 года, тромбоз наступил лишь у 3. Операционная летальность составила 5%.

Описаны также наблюдения под-мышечно-подколенного (Low с соавт., 1972) и селезеночно-бедренного шунти­рования (Ito, 1964).

Многие хирурги считают целесо­образным выполнять у больных с синдромом Лериша, особенно при со-четанных поражениях перифериче­ских артерий конечностей, дополни­тельно к артериальной реконструкции поясничную симпатэктомию (Spiro и

Cotton, 1970; Bartos, 1973, и др.). Однако авторы не приводят объектив­ных доказательств преимущества та­кого сочетания и в целом нет единой точки зрения по этому вопросу.

В нашей клинике проведено сравнительное исследование регионар­ного кровотока методом реографии у больных после реконструктивных опе­раций на артериях аорто-подвздошного сегмента в сочетании с поясничной сим-патэктомией и без симпатэктомии. Исследования показали, что в группе больных, которым производили также симпатэктомию, величина реогра-фического индекса (РИ) на стопе и голени была выше, чем в группе боль­ных, которым не выполняли симпат­эктомию.

Исследование объемного кровотока флоуметрическим методом показало, что в группе больных (15 человек), которым дополнительно к реконст­руктивной операции выполняли по­ясничную симпатэктомию, кровоток по поверхностной бедренной артерии составлял 290 ± 105 мл/мин, а по глубокой бедренной — 450 ± 45 мл/ мин. В группе больных, которым сим­патэктомию не применяли, объем­ный кровоток был равен соответст­венно 268 ± 54 и 294 ± 36 мл/мин.

Эти данные подтверждают целесо­образность сочетания реконструктив­ных операций на артериях нижних конечностей с поясничной симпат-эктомией.

Доступы. Чрезбрюшинный доступ к брюшной аорте, ее бифуркации и общим подвздошным артериям при типичном синдроме Лериша является почти общепринятым. Обычно произ­водят срединную лапаротомию от ме­чевидного отростка до симфиза. Приме­няют также поперечную лапаротомию выше или ниже пупка. Преимущества чрезбрюшинных доступов состоят в обеспечении лучшей экспозиции опе­рационного поля, недостатки связаны с известными опасностями лапаро-томии и нарушениями функции пище­варительного канала в ранний после­операционный период.

_____________________________. 211

Рис. 95. Забрюшинный доступ к терминальному отделу брюшной аорты: / — по Rob (1963):

а — схема разреза; б — послойно рассечены наружная и внутренняя косые мышцы, по ходу волокон разделена поперечная мышца, частично пересечена прямая мышца живота; в — выделена аррта, ее бифуркация и общие подвздошные артерии.

// — модифицированный забрюшинный доступ к супра- и субренальному отделу брюшной аорты

Сначала мы применяли срединную лапаротомию. Затем при реконструк­ции терминального отдела брюшной аорты и подвздешных артерий стали использовать доступ по Rob (1963) как менее травматичный.

Разрез по Rob начинают от XII ребра и продолжают до средней линии на два поперечных пальца ниже пупка. При этом пересекают частично или полностью прямую мышцу живота, рас­секают и разделяют по ходу волокон мышцы передне-боковой стенки, брю­шину отслаивают и отводят вместе с кишечником кнутри (рис. 95). Для бо­лее широкого выделения подвздошных артерий противоположной стороны разрез можно продлить с пересечением другой прямой мышцы живота. При окклюзии брюшной аорты доступ осу­ществляют слева, при односторонней окклюзии подвздошных артерий — на стороне поражения.

Выделение задней поверхности би­фуркации аорты и правой общей подвз­дошной артерии требует осторожности

и внимания, так как может быть пов­реждена интимно предлежащая в этом участке левая общая подвздошная вена в месте отхождения ее от нижней полой вены. Следует также помнить, что от задней поверхности области бифуркации аорты отходит средняя крестцовая артерия.

Как показали клинические на­блюдения, этот доступ позволяет про­извести реконструктивную операцию на брюшной аорте и лишен недостат­ков лапаротомии: не вызывает паре­за кишечника в послеоперационный период, не ограничивает брюшное дыхание, обеспечивает раннее вставание больного после операции. Применение забрюшинного доступа позволило расширить показания к операции у больных пожилого и стар­ческого возраста с повышенным операционным риском и снизить послеоперационную летальность.

Carstensen с соавторами (1975) счи­тает самым удобным доступом для об­нажения брюшной аорты при аорто- бедренном бифуркационном шунтиро­вании параректальный кулисный за-брюшинный разрез, который произ­водят преимущественно с правой сто­роны. Длина разреза зависит от тол­щины брюшной стенки. В типичных случаях разрез начинают на два попе­речных пальца выше пупка и закан­чивают не доходя до паховой складки. Прямую мышцу мобилизуют и отводят кнутри, рассекают поперечную фас­цию, брюшинный мешок отводят ме­диально. Пользуясь этим доступом, можно выделить брюшную аорту до уровня левой почечной вены.

Доступ к бедренным артериям осу­ществляют через латеральный верти­кальный разрез под паховой связкой (рис. 96). Положение больного лежа на спине, конечность несколько ротирова­на кнаружи. Длина разреза зависит от характера планируемого вмеша­тельства, обычно она составляет около 7—12 см. Верхний угол разреза на­ходится на 1—2 см выше паховой складки или на уровне последней. Разрез кожи обычно производят на 1,5—2 см кнаружи (рис. 96, 6) от проекционной линии артерии, опре­деляемой пальпаторно по ее пуль­сации или соответственно по линии Quain (1844) — от середины паховой связки к tuberculum adductorium, расположенном на медиальном над-мыщелке бедренной кости (цит. по В. В. Кованову, Т. И. Аникиной, 1974). Смещение разреза латерально позволяет избежать повреждения лим­фатических узлов и сосудов. Рассе­кают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Лимфатические узлы сме­щают тупым крючком кнутри. В по­следние годы мы рассекаем ткани латерально до мышцы (m. iliopsoas) и смещаем медиально лимфатические узлы, лимфатические сосуды, клет­чатку и фасцию мышцы. Рану изоли­руют от кожи пеленками. Рассекают фасциальное влагалище сосудистого пучка с помощью диссектора и нож­ниц. Общая бедренная артерия не­посредственно под паховой складкой располагается кнаружи от бедрен-

Рис. 96. Схема латерального вертикального доступа к бедренным артериям:

/ — общая бедренная артерия; 2 — поверхностная бедренная артерия; 3 — глубокая бедренная ар­терия; 4 —• бедренная вена; 5 — п. saphenus; 6 — линия разреза кожи

ной вены, а дистальнее — поверх­ностная бедренная артерия распо­лагается кнаружи и кпереди от одно­именных вен. У вершины бедренного треугольника поверхностная бедрен­ная вена располагается позади арте­рии и тесно прилежит к ней. Бедрен­ный нерв располагается кнаружи от общей бедренной артерии. Ствол его имеет длину 3—4 см и вскоре распа­дается на множество ветвей, в том числе п. saphenus, который распо­лагается по передне-наружной окруж­ности поверхностной бедренной арте­рии. При повреждении этого нерва во время операции у больных наблюдает­ся нарушение кожной чувствитель­ности в области передней и внутрен­ней поверхности бедра.

Выделяют бифуркацию общей бед­ренной артерии и начальные отделы поверхностной и глубокой бедренных, артерий. От общей бедренной артерии начинаются нижняя надчревная и

Рис. 97. Техника операции реконструкции аорто-подвздошного сегмента методом би­фуркационного аорто-бедренного шунтирования и резекции аорты с протезированием: ai — схемы разрезов; 6 — интимотромбэктомия из аорты; в, г — анастомозирование протеза и аорты при обходном шунтировании (0) и резекция бифуркации аорты (г); д, е, ж — этапы наложения дисталь-ных анастомозов, интимотромбэктомия из бедренных артерий (el '

поверхностная, окружающая подвз­дошную кость, артерии, а также на­ружные срамные артерии. Их обычно перевязывают или берут на лигатуру при необходимости высокого выде­ления бедренной артерии.

Техника бифуркационного проте­зирования аорто-подвздошного сег­мента.Обычно достаточно обнажить участок аорты дистальнее отхождения нижней брыжеечной артерии до ее бифуркации. При необходимости пере­жатия общих подвздошных артерий выделяют также их передне-боковые поверхности в области бифуркации аорты.

При реконструкции методом об­ходного шунтирования (рис 97). осу­ществляют анастомоз протеза и аорты конец в бок. При этом достаточно выделить лишь передне-боковую по­верхность аорты с боковым пережати­ем ее зажимом Сатинского в момент

наложения анастомоза или небольшой сегмент ее по всей окружности с попе­речным пережатием аорты. При ре­зекции бифуркации аорты осуществ­ляют анастомоз с протезом конец в конец. При поражении стенки брюш­ной аорты на участке выше отхожде­ния нижней брыжеечной артерии аор­ту пережимают рукой или зажимом ниже почечных артерий и выполняют эндартериэктомию через круговое сечение аорты при резекции или про­дольную аортотомию — при обход­ном шунтировании. Мелкие тромбы и фрагменты бляшек вымывают из аорты струей крови и раствором гепарина.

При высокой окклюзии аорты мы стремимся выполнить эндартериэкто­мию из участка аорты выше отхожде­ния нижней брыжеечной артерии, ана-стомозируя ее с протезом на участке дистальнее отхождения указанной ар­терии. По возможности избегаем на- ложения высоких анастомозов, при которых могут образовываться про­лежни двенадцатиперстной кишки.

В случае высокой окклюзии брюшной аорты с поражением интра-и супраренального отделов аорты, по­чечных или висцеральных артерий атеросклеротическими бляшками об­нажают аорту лапаротомным доступом или через торакофренолюмботомию по А. В. Покровскому (1975). Мы при­меняем при высоких окклюзиях брюш­ной аорты с вовлечением в процесс почечных артерий разработанный на­ми вариант забрюшинного доступа — по XI межреберью до средней линии живота, с рассечением заднего листка влагалища прямой мышцы (см. рис. 95).

При лапаротомном доступе выде­ляют левую почечную вену, отводя ее проксимально. С помощью диссектора проводят катетер-держалку вокруг аорты выше почечных артерий. Пере­жимают аорту и почечные артерии и через продольную аортотомию на уровне почечных артерий в направле­нии книзу выполняют открытую эндар-териэктомию из аорты и устьев по­чечных артерий. Аортотомию ушивают в верхней ее части с тем, чтобы пере­ложить зажим ниже почечных арте­рий. После этого выполняют анастомоз с протезом конец в конец.

С 1978 г. мы используем при высо­кой окклюзии брюшной аорты в со­четании с поражением почечных или висцеральных артерий торакофрено­люмботомию по А. В. Покровскому и считаем ее методом выбора при этом типе поражения.

После наложения анастомоза аор­ты и протеза путем кратковременного расслабления зажима на аорте запол­няют сосудистый протез кровью с целью тромбирования его пор и умень­шения в последующем кровотечения из протеза.

Затем бранши протеза проводят забрюшинно по ходу подвздошных артерий к бедренным или подвздош­ным артериям, с которыми предпо­лагается наложить анастомозы. Тун-

Рис. 98. Схема этапов реконструкции аорто-

подвздошного сегмента методом эверсионной

тромбэндартериэктомии

нель делают с помощью пальцев руки и длинного корнцанга. Протез про­водят в туннеле с помощью длинного корнцанга. Мы, как и большинство хирургов, накладываем дистальный анастомоз с бедренными артериями, чаще конец в бок. При необходимости производим эндартериэктомию из бед­ренных артерий. Следует соблюдать последовательность снятия зажимов с сосудов при восстановлении кровото­ка (см. с. 130) с целью предупрежде­ния попадания в артерии тромбов, ко­торые могут образоваться в протезе.

Важно, чтобы не было перекру­та по оси, перегиба браншей протеза в результате неравномерного их натя­жения, а также избыточной их дли­ны или сдавления под пупартовой связкой.

Операцию заканчивают ушиванием ран с оставлением резинового дре­нажа в забрюшинном пространстве.

Техника эверсионной эндартери-эктомии из аорты и подвздошных ар­терий (по Harrison с соавт., 1967;

Рис. 99.Схема этапов операции полуоткры­той тромбэндартериэктомии из подвздошных артерий с помощью интимотромбэкстрактора нашей конструкции

Connolly с соавт., 1968, 1970) при ти­пичном синдроме Лериша представле­на на рис. 98. Обычно применяют чрез-брюшинный срединный доступ.

При односторонней окклюзии под­вздошных артерий мы выполняем тромбэндартериэктомию полуоткры­тым методом через продольные ар-териотомии в области бифуркаций аор­ты, общей подвздошной и общей бед­ренной артерии с помощью интимо­тромбэкстрактора нашей конструк­ции (рис. 99). Большинство хирургов применяют с этой целью кольцевые дезоблитераторы. В месте продоль­ного сечения общей бедренной, а у некоторых больных и общей подвз-

Рис. 100. Схема тромбэндартериэктомии из подвздошных артерий по методу Inhara (1965)

дошной артерий вшивают аутовеноз-ную заплату с целью предупреждения сужения сосудов.

У некоторых больных мы применя­ли методику эверсионной эндартери-эктомии из наружной подвздошной и общей бедренной артерий с пере­сечением последней (способ Inhara, 1965, рис. 100). Эндартериэктомию из общей подвздошной артерии при этом выполняли полуоткрытым спо­собом, используя интимотромбэкст-рактор. Мы стремимся всегда выпол­нить эндартериэктомию также из внут­ренней подвздошной артерии, обычно пораженной окклюзионным процес­сом только в начальном отделе.

Нередко в области бифуркации аорты имеется большая бляшка, про­должающаяся в общие подвздошные артерии. При односторонней энд-артериэктомии из общей подвздош­ной артерии полуоткрытым способом следует помнить об этом, так как мо- жет произойти отслоение бляшки, распространяющейся в контралате-ральную подвздошную артерию, и развиться тромбоз.

Эндартериэктомию из бифуркации аорты обычно выполняют открытым методом через поперечную или косую аортотомию над бифуркацией аорты или через продольный разрез аорты, продолжающийся на одну из подвз­дошных артерий.

При одностороннем обходном шун­тировании протезом последний ана-стомозируют с аортой в области ее бифуркации или с общей подвздош­ной артерией конец в бок.

При окклюзии только наружной подвздошной артерии применяют об­ходное шунтирование или эндартери-эктомию. Hilderbrand и Litherland (1970) сравнили эффективность энд-артериэктомии, протезирования и ве­нозного шунтирования при реконст­рукции наружной подвздошной ар­терии и нашли, что в целом резуль­таты хорошие во всех трех группах. Однако после протезирования резуль­таты несколько лучше. К тому же протезирование является более прос­той в техническом отношении опера­цией.

При малом диаметре наружной подвздошной артерии и при окклю-зиях, развившихся вследствие ар­териита, эндартериита, не следует при­менять эндартериэктомию (О. С. Бе­лорусов с соавт., 1974, и др.).

Непрямые реконструкции при ок­клюзии аорто-подвздошного сегмента. Эту группу восстановительных опе­раций применяют больным, у кото­рых имеются местные или общие противопоказания к прямому ре­конструктивному вмешательству на пораженных сосудах аорто-подвз-дошной области: 1) при гнойно-воспалительных заболеваниях стенки и органов брюшной полости; 2) при повторных операциях вследствие ин­фицирования сосудистых протезов и при поздних тромбозах протезов; 3) больным старческого возраста, при тяжелых сопутствующих заболева-

Рис. 101.Схемы контр а латерального над­лобкового бедренно-бедренного (а) и подмы-шечно-бедренного (б) шунтирования при ок­клюзии артерий аорто-подвздошной области

ниях сердца, легких, то есть при вы­соком риске операции.

Наиболее известны среди непря­мых реконструкций поперечное над­лобковое бедренно-бедренное или под-вздошно-бедренное (Vetto, 1962, 1966; Sumner, Strandness, 1972, и др.) и подмышечно-бедренное подкожное шунтирование (Low, 1963, 1964; Blaisdell и Hall, 1963; Stipa, 1971; Burger с соавт., 1971, и др.).

Описаны также наблюдения под-мышечно-подколенного (Ito с соавт., 1972), селезеночно-бедренного (Low, 1964) и каротидно-бедренного (Kuhl-gatz, 1974) шунтирования.

В качестве сосудистого транс­плантата используют подкожные вены (v. saphena magna, v. cephalica, v. basilica) и сосудистые протезы диаметром 8 мм из дакрона, тефлона, фторлонлавсана. Лучшие результаты наблюдаются при аутовенозном шун­тировании (Stipa, 1971). Это под­тверждают и наши наблюдения.

Бедренно-бедренное надлобковое шунтирование применяют при одно- сторонней окклюзии подвздошных артерий. Доступ к бедренным артериям обычный. Анастомозы выполняют с общей бедренной артерией конец в бок. С 1977 г. мы применяем технику анастомозов, позволяющую расши­рить их внутренний диаметр (см. рис. 21). Шунт проводят через под­кожный туннель над лобком (рис. 101, а). По мнению Papadopoulos (1968), угол отхождения шунта от артерии и, следовательно, направле­ние кровотока, не имеет существен­ного значения с точки зрения часто­ты осложнений. Операция может быть применена также в случае стенозиро-вания подвздошных артерий донор­ской конечности (Sumner, Strandness, 1972). Однако степень выраженности перемежающейся хромоты донорской конечности обычно усиливается после операции (Bartos, 1972).

Шунтирование от подмышечной артерии (рис. 101, б) к бедренным может быть произведено при одно­сторонней или двусторонней окклю­зии подвздошных артерий. Подмы­шечную артерию обнажают через ко­сой разрез между ключичной и груд­ной головкой m. pectoralis major. Туннель делают вначале между боль­шой и малой грудными мышцами вдоль передней подмышечной линии, а затем подкожно до паха через отдельные кожные разрезы. Анасто­мозы выполняют по типу конец шунта в бок подмышечной, общей или глубо­кой бедренной артерии. Stipa (1971) рекомендует использовать для анасто-мозирования проксимальную часть подмышечной артерии.

Поперечное бедренно-бедренное или подмышечно-бедренное шунтиро­вание может быть выполнено под местным обезболиванием в сочетании с нейролептанальгезией, поскольку оно не связано с большой травмой. Указанные операции непрямой ре­конструкции обычно применяют у больных с тяжелой (III и IV) степенью ишемии конечности, проявляющейся болью покоя, язвенно-некротическими и гангренозными изменениями. Эф-

фективность операции у этой группы больных обычно достаточно хорошая. Продолжительность функциониро­вания поперечных бедренно-бедрен-ных и подмышечно-бедренных шунтов меньше, чем при прямых реконструк­циях, — в течение 2 лет они тром-бируются у половины больных и чаще. Однако за это время развивают­ся процессы компенсации, в связи с чем у большинства больных не воз­никает тяжелой ишемии и удается избежать ампутации конечности.


Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1860 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)