АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Больного: Сорокина Виталия Викторовича

Прочитайте:
  1. A- Вкладочная часть ретенционного элемента
  2. I ОБЩАЯ ЧАСТЬ.
  3. I Паспортная часть
  4. I часть
  5. I часть
  6. I часть
  7. I часть
  8. I часть
  9. I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
  10. I. Общая часть Глава 1. Исторический очерк

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного: Сорокина Виталия Викторовича

 

Клинический диагноз: Сочетанная травма: перелом нижней челюсти, сотрясение головного мозга,раны лица, перелом диафиза малоберцовой кости в нижней трети со смещением под углом и медиальной лодыжки слева, перелом тела подвздошной кости слева,ушиб грудной клетки, шок II-III ст.

 

Сопутствующие заболевания: хронический гиперацидный гастрит в стадии ремиссии.

 

Дни курации: с «2» февраля 2006 г. По «10» февраля 2006г.

Куратор: студент 4 курса 7 группы Лебедев С.Н.

 

 

Рязань 2006.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного Сорокин Виталий Викторович

Возраст 34 года

Пол мужской

Домашний адрес г. Москва, Мытищинский район, ул. Кутузова 7, кв 136.

Место работы и занимаемая должность ООО «Мострансавто» электрик.

Дата и время поступления в клинику «30» января 2006г. В 1000

Диагноз:

· Предварительный: Сочетанная травма: перелом нижней челюсти, сотрясение головного мозга, перелом лодыжек левой голени, шок II-III ст. перелом таза.

· Клинический: Сочетанная травма: перелом нижней челюсти, сотрясение головного мозга,раны лица, перелом диафиза малоберцовой кости в нижней трети со смещением под углом и медиальной лодыжки слева, перелом тела подвздошной кости слева, ушиб грудной клетки.

· Сопутствующие заболевания: хронический гиперацидный гастрит в стадии ремиссии.

· Осложнения: шок II-III степени тяжести.

 

 

Жалобы больного:

На боли ломящего характера в области лодыжек левой голени, в области левого тазобедренного сустава, в области правого угла нижней челюсти, головную боль, затруднения при приёме пищи.

 

Анамнез настоящего заболевания:

30 января 2006 года в 8часов 40 минут находясь за рулём легкового автомобиля стал участником ДТП на трассе М5 с участием вышеозначенного автомобиля и грузового автомобиля марки «Камаз»(лобовое столкновение).В 9часов 20 минут взят бригадой СМП № 1. В пути оказана следующая помощь:на левую ногу наложены шины Крамера с иммобилизацией коленного и голеностопного суставов, наложены асептические повязки на раны лица. Введено: промедол 2%-1мл подкожно, р-р реополиглюкина в/в капельно 400мл, р-р коргликона 0.06%-1мл в\в на физрастворе. Увлажненный кислород. В 1000 доставлен в приёмное отделение ОКБ.В 1100 госпитализирован в ОРИТ.После стабилизации состояния в 1320 наложена гипсовая лангета на левую голень и шина ЦИТО на нижнюю челюсть. 2 февраля 2006 года переведен в отделение травматологии.

 

Анамнез жизни:

Родился в Московской области. Рос и развивался согласно возрасту, социально бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные. Проживает в благоустроенной 2х комнатной квартире.

Производственные вредности отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмония в 1992 году.

Наследственность по туберкулёзу, сифилису, психическим заболеваниям не отягощена.

Вредные привычки отрицает.

Алергологический анамнез без особенностей.

 

Настоящее состояние больного:

Общее состояние средней степени тяжести, положение вынужденное.Сознание ясное, в месте и времени ориентирован правильно. Выражение лица спокойное. Физическое развитие по возрасту, умеренного питания, рост- 174 см, вес- 75 кг. Температура тела-36.20С.Леваянога находится на шине Беллера.по задней поверхности левой голени-гипсовая лангета до уровня средней трети бедра.

Кожные покровы обычной окраски, на лице множественные мелкие ссадины, нижняя челюсть иммобилизирована шиной ЦИТО, кожная температура в области левого голеностопного сустава повышена по сравнению с симметричным участком здоровой ноги, кожа в этой области напряжена подкожно-жиировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки на передней брюшной стенке-3см. Левая голень отечна до уровня верхней трети,пальпация области левого голеностопного сустава резко болезненна.

Мускулатура развита умеренно,атрофий не выявлено.

 

Объем движений в суставах: (пассивные)

 

Левый плечевой   Левый локтевой     Левый лучезапястный   сгибание вперёд отведение разгибание вращение   полное разгибание сгибание   разгибание сгибание лучевое отведение локтевое отведение 1000 1100 150 900   1800 400     700 800 200 300 Правый плечевой   Правый локтевой     Правый лучезапястный   сгибание вперёд отведение разгибание вращение   полное разгибание сгибание   разгибание сгибание лучевое отведение локтевое отведение 1000 1100 150 900   1800 400     700 800 200 300      

 

Левый тазобедренный   Левый коленный     Левый голеностопный   Сгибание Разгибание Отведение Ротация прямой ноги Ротация согнутой в тазобедренном суставе   Полное разгибание Сгибание     Подошвенное сгибание Разгибание Супинация пронация Невозможны в виду выраженной болезненности   1700 900     Невозможны в виду выраженной болезненности Правый тазобедренный   Правый коленный     Правый голеностопный   Сгибание Разгибание Отведение Ротация прямой ноги Ротация согнутой в тазобедренном суставе   Полное разгибание Сгибание     Подошвенное сгибание Разгибание Супинация пронация 400 400 500 130   900     1800 500   900 400 300 200    

 

Активные движения в суставах верхней конечности и правой ноги в полном объёме.

 

Длинна конечностей и их сегментов(абсолютная):

Измеряемый параметр   Справа   Слева  
Плечо Предплечье Верхняя конечность(вся) Бедро Голень Нижняя конечность(вся) 34см 30см   64см 47см 44см   91см 34см 31см   65см 48см 40см   88см

 

Конечность справа слева
Нога Рука   97см 67см 90см 68см

Относительная длинна:

 

 

Окружность конечности:

Место измерения справа слева
Средняя треть плеча Верхняя треть предплечья   Средняя треть бедра Верхняя треть голени Голеностопный сустав(на уровне лодыжек) 36см   32см   66см 44см     25см 35см   32см   66см 45см     29см

 

Самостоятельно стоять и ходить не может.

Лимфатическая система:

Подчелюстные узлы имеют размер чечевицы, подмышечные, паховые лимфатические узлы имеют форму горошины, безболезненны, эластичные, подвижны, кожные покровы над ними не изменены.

Затылочные, подбородочные, задние и передние шейные, подключичные, надключичные, локтевые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются, кожные покровы над ними не изменены.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 471 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)