АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология и патогенез. Причины возникновения опухолей грудной стенки выяснены недостаточно

Причины возникновения опухолей грудной стенки выяснены недостаточно. Патогенетические звенья этих заболеваний мало чем отличаются от онкологических процессов других локализаций. В возникновении ряда опухолей определенную роль может играть перенесенная травма, хотя это положение признается не всеми. Некоторые опухоли могут развиваться на фоне существующих предопухолевых процессов. К предопухолевым заболеваниям и процессам относятся деформирующий остеоз (болезнь Педжета), фиброзная дисплазия, костно-хрящевые экзостазы, дисэмбриоплазии, промедгерация камбиальных элементов отдельных тканей и др. Ряд опухолей развивается в ранее неизменных тканях вследствие действия онкогенных факторов, природа которых окончательно не изучена.

Классификация.

Опухоли грудной стенки развиваются из различных по строению и происхождению местных тканей. В основном это производные мезенхимы: фиброзная соединительная, жировая, синовиальная и сосудистая ткани, а также ткани, генетически связанные с мезодермой (поперечно-полосатые мышцы) и эктодермой (оболочки периферических нервов). Костная и хрящевая ткань, представленные в грудной стенке, также могут быть источником опухолевого роста. Кроме того, здесь же могут быть выявлены различные пограничные и опухолевидные процессы, возможного экстрагонадного зародышевого происхождения, сомнительного и неясного генеза, представляющие интерес из-за их сходства с истинными новообразованиями.

Многообразие структур тканей грудной стенки объясняет сложность их классификации. Единой схемы всех новообразований данной локализации до настоящего времени не создано. Существует гистологическая классификация опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969) и международная гистологическая классификация костных опухолей (ВОЗ, 1972). В них наиболее подробно представлены различные новообразования мягких тканей и костные опухоли, пограничные и опухолеподобные процессы всего тела человека, без топографо-анатомической детализации. Однако эти классификации сложны не только для специалистов-онкологов, но и для морфологов. Исходя из практических потребностей в повседневной деятельности торакального хирурга представляется целесообразным деление всех новообразований грудной стенки на две большие группы:

– опухоли мягких тканей грудной стенки;

– опухоли скелета грудной стенки.

И те, и другие опухоли в свою очередь подразделяются на доброкачественные (фибромы, липомы, рабдомиомы, гемангиомы, нейрофибромы, остеомы, хондромы и др) и злокачественные (липосаркомы, рабдомиосаркомы, ангиосаркомы, синовиальные саркомы, нейрогенные саркомы, остеосаркомы, хондросаркомы, саркома Юинга, остеокластома и др.). Последние в свою очередь могут быть первичными, т.е. развивающимися из тканей или тканевых зачатков, располагающихся на грудной стенке, и вторичными, являющимися либо метастазами опухолей любой другой локализации, либо распространившимися на грудную стенку из прилегающих анатомических образований, пораженных бластоматозным процессом. Такими образованиями могут быть молочная железа, органы и ткани средостения, легкое и париетальная плевра, и др. Окончательное представление о характере патологического процесса может быть получено только после получения квалифицированного заключения морфолога.

Клиника и диагностика.

Основной жалобой пациентов с образованиями грудной стенки является наличие опухоли. Примерно у 66% больных со злокачественными новообразованиями мягких тканей опухоль является первым и единственным признаком болезни. Болевые ощущения отмечаются всего у 30–33% больных, причем более чем у половины из них боли сочетаются с появлением опухоли, а у меньшего числа боли являются первым признаком опухоли, который предшествует появлению новообразования.

Боли носят тупой характер, ноющий, нередко возникают только при надавливании на опухоль. Болевой синдром связан с темпом роста опухоли, но в основном обусловлен локализацией новообразования. При близости опухоли к суставу боли усиливаются при движении и изменениях положения тела. При прорастании костей скелета грудной стенки боли могут носить постоянный характер. Для болевого синдрома при первичных саркомах костей типичным является обострение его в ночное время. Если опухоль располагается вблизи крупных нервных стволов и сплетений, например, в над- и подключичных областях, боли носят интенсивный характер, и развивается картина неврита или плексита с типичными иррадиирующими болями. В значительной степени выраженность болевого синдрома связана с гистогенетической формой опухоли. Чаще болевой синдром более выражен при злокачественных новообразованиях. Однако при саркомах мягких тканей интенсивность болей, как правило, невелика, и этот признак не имеет доминирующего значения в клинической картине заболевания. Определенное значение для суждения о характере патологического процесса имеет темп роста опухоли. Вариабельность темпа роста опухоли определяется ее морфологическим строением, степенью анаплазии клеток, а также индивидуальными особенностями в каждом конкретном случае.

При осмотре пациентов с новообразованиями грудной стенки в ряде случаев отмечается изменения кожи над опухолью. Расширение подкожных вен, багрово-цианотичная окраска и инфильтрация кожи, изъязвление ее над опухолью являются относительно поздними признаками, характерными для бурно растущих опухолей и наблюдаются не более, чем у 25% больных. Чаще прорастание кожи опухолью наблюдается при поверхностном ее расположении, особенно при рецидивах. Изъязвление с последующим экзофитным ростом опухоли может быть спровоцировано предшествовавшими рассечением ее или биопсией. Заживление раны после травмирования опухоли отнюдь не исключает злокачественной природы ее и может наблюдаться даже при резко анаплазированных высокозлокачественных опухолях.

В ряде случаев отмечается местное повышение температуры кожи над опухолью, что является одним из классических признаков ее злокачественной природы. Форма, контуры и размеры опухолей не имеют каких-либо специфических черт. Для доброкачественных новообразований характерны в большинстве случаев округлая форма с четкими контурами и медленным темпом роста опухоли. Однако и саркомы бывают округлой или овоидной формы, примерно в половине случаев с довольно четкими границами опухоли, что противоречит представлениям о злокачественном росте и затрудняет дифференциальный диагноз с доброкачественными новообразованиями. Объясняется это тем, что, обладая инфильтративным ростом, саркомы в то же время окружены подобием капсулы, которая формируется за счет десмопластической реакции и уплотнения окружающих опухоль тканей (ложная капсула). Это и придает опухоли кажущуюся четкость границ и округлую (овоидную) форму. Лишь при выраженном инфильтративном росте, обширных распространенных образованиях или при глубоком залегании опухоли под большим массивом мышц контуры ее становятся нечеткими и трудно определяемыми.

Размеры опухолей различны и варьируют от 2–3 до 20–25 см и более в диаметре. Чаще всего размеры опухолей бывают в пределах 8–12 см, что определяется в известной мере темпом роста и локализацией опухолей.

Поверхность и консистенция опухоли не имеют специфических, патогномоничных черт. Опухоли с одинаковой частотой имеют бугристую или гладкую поверхность, консистенция их варьируется от хрящевидной, деревянистоплотной до мягкоэластической или неравномерной. В случаях распада в центре опухоли отмечается флюктуация.

Диагноз опухолей грудной стенки основывается на данных клинического обследования больного и результатах дополнительных методов исследования. В большинстве наблюдений диагноз опухоли грудной стенки не вызывает особых затруднений и базируется в основном на наличии у пациента опухоли, склонной к упорному прогрессирующему росту, которая связана или исходит из подлежащих тканей. Несомненное значение для установления диагноза имеет анамнез заболевания, темп увеличения образования в размерах, объективные характеристики опухоли.

Дифференциальный диагноз злокачественных опухолей грудной стенки следует проводить прежде всего с доброкачественными образованиями, а также с посттравматическими процессами (гематомы, миозиты, бурситы и др.), различными воспалительными процессами. Нельзя забывать и о редких, казуистических заболеваниях, которые сходны с опухолями грудной стенки. К ним относятся туберкулезная гранулема, сифилитическая гумма, эхинококк, псевдоопухолевый синовит, аневризма и др. В этих случаях для уточнения истинной природы заболевания используются как данные анамнеза, так и дополнительные методы исследования, в том числе и серологические реакции. Необходимо проведение тщательного общего обследования пациента по органам и системам с использованием не только лабораторных, лучевых, но и морфологических методов исследования. В целом основой для своевременного распознавания опухолей грудной стенки является онкологическая настороженность врача, и с этих позиций определяется весь ход дальнейших исследований, т.е. применяются различные современные методы диагностики. В большинстве случаев до настоящего времени одно из ведущих мест в установлении истинной природы опухоли грудной стенки принадлежит лучевым методам.

Доброкачественные опухоли мягких тканей грудной стенки при рентгенологическом исследовании проявляются, обычно, только их локальным утолщением и потерей дифференцировки. Признаком злокачественного характера опухоли служит наличие деструкции костей грудной клетки. Значительно большими возможностями в диагностике мягкотканных опухолей обладают УЗИ, КТ, МРТ.

Костные опухоли рентгенологически отображаются гораздо более демонстративной картиной. Это позволяет по данным рентгенографии не только надежно выявлять их, но и судить о характере процесса (доброкачественный или злокачественный), а в некоторых случаях предполагает даже гистоморфологическую природу опухоли. Проведение УЗИ, КТ, МРТ при костных опухолях показано, в основном, для выявления мягкотканного компонента таких опухолей и для дифференциальной диагностики с воспалительными инфильтратами.

В процессе диагностики опухолей грудной стенки в ряде случаев перед клиницистом возникает еще одна задача – исключить вторичную, метастатическую природу новообразования. Метастазы в ткани грудной стенки чаще возникают по типу диссеминации, но бывают и солитарными, и тогда распознавание их решающим образом влияет на дальнейшую лечебную тактику. Особенно «трудны» в этом отношении опухоли, локализующиеся в подмышечной ямке и подключичной области, которые являются типичными зонами регионарных или отдаленных лимфатических метастазов опухолей. Тщательное обследование больного по системам и органам позволяет в таких случаях выявить первичный очаг в легком, молочной железе, щитовидной железе, предстательной железе, матке, органах желудочно-кишечного тракта и т.д. Сопутствующие жалобы пациента или указание в анамнезе на проведенное ранее лечение по поводу онкологического заболевания требуют дополнительного целенаправленного обследования. При невыявленном первичном очаге метастатический характер опухоли устанавливается только на основании морфологического исследования.

Достоверный диагноз опухоли грудной стенки может быть установлен только с помощью морфологического исследования образования, так как клинические и лучевые методы исследования новообразований не дают окончательной и полноценной информации для установления точного диагноза.

Морфологические данные в совокупности с клиническими определяют характер лечения и в значительной степени прогноз заболевания. Материал для морфологического исследования может быть получен различными способами. В последние годы все шире применяется метод цитоморфологической диагностики. Проведение аспирационной биопсии опухоли (тонкой иглой без анестезии с насасыванием клеточного материала их опухоли в сухой и обработанный эфиром 20-миллилитровый шприц с последующим приготовлением мазков) показало полную безопасность метода как в смысле травмы опухоли, так и возможного рассеивания элементов опухоли по ходу пункционного канала. Этот метод достаточно прост и позволяет достаточно быстро получить квалифицированное заключение о природе клеточных элементов пунктата в 75–80% случаев. Причиной неудач являются как погрешности в технике проведения пункции, так и чрезвычайное разнообразие гистологических форм опухолей грудной стенки.

Более информативным методом является пункционная биопсия (трепанобиопсия), т.е. взятие ткани опухоли с помощью специальной толстой иглы – трепана. Метод менее травматичен по сравнению с инцизионной биопсией, однако преимущества данного метода признаются не всеми авторами.

Достоверное заключение о природе опухоли патогистолог может дать на основании достаточного количества опухолевой ткани. В случаях изъязвления опухоли биопсия должна быть использована всегда, для чего применяют скальпель или конхотом. Вопрос о взятии биопсии и опухолей, покрытых неизмененной кожей и глубоко расположенных, остается дискутабельным. Большинство авторов допускают возможность биопсии при условии, если в ближайшие сроки будет выполнено оперативное вмешательство или начато лучевое лечение. Отечественная школа онкологов полагает более целесообразным прибегать к сочетанию биопсии с операцией, т.е. использовать субоперационную диагностику. В этих случаях возможна инцизионная биопсия (при больших опухолях, когда сомнительна возможность радикального иссечения опухоли), так и эксцизионная, т.е. проведение срочного гистологического исследования удаленной опухоли (в случае малых ее размеров) для разрешения сомнений в достаточном радикализме проведенного иссечения.

Выполнение биопсии требует тщательного соблюдения абластики. После обнажения опухоли выбирают наиболее бессосудистый участок, из которого скальпелем или лучше электроножом иссекают клиновидный кусочек. Биопсийный материал передают в патогистологическую лабораторию. Затем накладывают швы на «капсулу» опухоли и послойно ушивают рану. При подтверждении диагноза злокачественной опухоли полностью меняют инструменты, белье и перчатки и приступают к ее иссечению.,При миксоматозных, очень мягких или распадающихся опухолях, несмотря на тщательность и осторожность манипуляций, абластичность вмешательства может быть нарушена. Поэтому предпочтительнее производить сразу удаление опухоли, что сопряжено с меньшей ее травмой и не разрушает целости опухолевой ткани.

При возникновении сложностей в дифференциальной диагностике между злокачественной и доброкачественной опухолью или неопухолевым процессом по данным экспресс-биопсии в крайнем случае оперативное вмешательство может быть отложено до окончательного этапа обработки ткани. Подобная отсрочка является нежелательной, однако в исключительных случаях она допустима.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 881 | Нарушение авторских прав