АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дополнительные методы исследования. Часто выявляется лактат-ацидоз, повышение креатинина сыворотки и артериальная гипоксемия

Часто выявляется лактат-ацидоз, повышение креатинина сыворотки и артериальная гипоксемия.

На рентгенограмме грудной клетки определяются признаки венозного застоя в малом круге.

При кардиогенном шоке, вызванном систолической дисфункцией левого желудочка, на ЭКГ отмечаются признаки распространенного инфаркта, диффузной ишемии или обширных рубцовых изменений после предыдущих инфарктов миокарда.

Часто имеется депрессия сегмента ST во многих отведениях.

При незначительных изменениях ЭКГ следует искать другие причины шока, в первую очередь расслаиавающую аневризму аорты и механические осложнения инфаркта миокарда (разрыв свободной стенки левого желудочка или межжелудочковой перегородки, разрыв сосочковых мышц, динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка).

Диагностика

Катетеризация сердца

Инвазивный мониторинг гемодинамики с помощью артериального катетера и катетера Сван-Ганца помогает быстро корректировать лечение. Кроме того, катетеризация сердца позволяет диагностировать инфаркт миокарда правого желудочка, острую митральную недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки.

ЭхоКГ

Позволяет оценить распространенность инфаркта миокарда и выявить его осложнения, вносящие свой вклад в развитие шока.

Патогенез

Тяжёлое нарушение сократительной функции миокарда с дополнительным присоединением факторов, усугубляющих ишемию миокарда.

-Падение сердечного выброса и снижения АД -> активация симпатической нервной системы -> учащение ритма сердца и усиление сократительной деятельности миокарда -> увеличение потребности сердца в кислороде.

-Снижение почечного кровотока -> задержка жидкости и увеличение ОЦК -> рост преднагрузки на сердце -> отёк лёгких и гипоксемия.

-Вазоконстрикция -> увеличение ОПСС -> увеличение постнагрузки на сердце, увеличение потребности миокарда в кислороде.

-Нарушение наполнения и снижение податливости ЛЖ -> нарушение диастолического расслабления ЛЖ -> увеличение давления в левом предсердии, усиление застоя крови в лёгких.

-Длительная гипоперфузия органов и тканей -> метаболический ацидоз вследствие.

Выделяют три формы кардиогенного шока: рефлекторный, истинный кардиогенный и аритмический.

Диагностические критерии кардиогенного шока:
1. Симптомы недостаточности периферического кровообращения:бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожаакроцианоз

спавшиеся вены холодные кисти и стопы снижение температуры тела удлинение времени исчезновения белого пятна после надавливания на ноготь > 2 с (снижение скорости периферического кровотока)

2. Нарушение сознания (заторможенность, спутанность сознания, возможно бессознательное состояние, реже — возбуждение)
3. Олигурия (снижение диуреза < 20 мл/ч), при крайне тяжелом течении — анурия
4. Снижение систолического артериального давления до величины < 90 мм. рт. ст (понекоторым данным менее80 мм. рт. ст), у лиц с предшествовавшей артериальной гипертензией < 100 мм. рт. ст. Длительность гипотензии > 30 мин Снижение пульсового артериального давления до 20 мм. рт. ст. и ниже.Снижение среднего артериального давления < 60 мм. рт. ст. или при мониторировании снижение (по сравнению с исходным) среднего артериального давления > 30 мм. рт. ст. в течение >= 30 мин
7. Гемодинамические критерии: давление «заклинивания» в легочной артерии > 15 мм. рт. ст (> 18 мм. рт. ст, по
Antman, Braunwald) сердечный индекс < 1.8 л/мин/м, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, увеличение конечного диастолического давления левого желудочка, снижение ударного и минутного объемов

Поставить клинический диагноз кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда можно на основании обнаружения первых 6 доступных критериев.

8. неотложная помощь при остром инфаркте миокарда:

-Ацетилсал.кислота 0,25 г (разжевать);

-пропранолол(индерал,анаприлин) 20-40 мг или метапролол(эгилок) перорально 25-50 мг.

При ангинозной боли:

-нитроглицерин – таблетки, аэрозоль под язык повторно.

-в зависимости от выраженности боли и состояния пациента: морфин до 10мг, либо фентанил 0.05-0.1 мг или промедол 10-20 мг с 2.5-5 мг дроперидола, либо анальгин 1 г с 5 мг дизеапама в/в дробно.

-оксигенотерапия.

При сохран. Или рецидивир. ангиноз.боли или застойн.сердеч.недостаточности: 10 мг нитроглицеринав 100 мл изотон.раствора натрия хлорида в виде постоян.внутривенн.инфузии,увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения жффекта, под контролем АД.

Для восстановления коронарного кровотока:

-гепарин натрий 5000 ЕД в/в струйно.

-при трансмуральном(с подъемом сегмента СТ в 2ух и более отведениях ЭКГ либо появлением острой блокады ножки пучка Гиса (в первые 6 часов, а при рецидивр.боли –до 12 часов от начала заболевания0 – госпитализть в стационар для тромболитической терапии.

Стабилизация АД и ЧСС на привычных для пациента значениях.

Антиаритмич.средства,препараты К и Магния только при прямых показаниях.

Мониторинг жизненно важных функций(кардиомониторинг,пульсоксиметрия)

Тромболит.терапию проводят только врачи специал.бригад – стрептокиназа 1500000МЕ в/в капельно за 30 мин.

Готовность к проведению СЛР.

Для оказания неотлож.помощи показана катетерризация периф. Вены.

Врачи спец.бригад при условии контроля за показателями гемодинамики и сердечн.ритмом, могут начинать лечение с внутривенн.введения бета-адреноблокаторов: пропроналола (по 1мг повторно каждые 3-5 миндо достижения клин.эффекта,но не более 6-8 мг) или метопролола (по 5 мг с интервалом в 5 мин) до достижения суммарной дозы 15 мг.

При недостаточн.аналгезии внутривенно вводят 1 г анальгиан, а на фоне повышеннного АД – 0.1мг клофелина.

При сохранении или рецидивировании ангиноз.боли вводят нитроглицерин в/в капельно под контролем АД.

При возникновении нестаб.стенокардии или инфаркта на фоне предшествующего лечения ацетилсалиц.кислотой – клопидогрел (плавикс) 300 мг однократно перорально.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 559 | Нарушение авторских прав