АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиологическая классификация

1 Самопроизвольный (спонтанный) — при разрыве лёгочных альвеол:

2 Травматический — при повреждении грудной клетки:

3 Ятрогенный — осложнение после лечебного или диагностического вмешательства:

По связи с окружающей средой различают:

1.Закрытый пневмоторакс. Сообщение с внешней средой отсутствует.

2.Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой

3.Клапанный пневмоторакс. Образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, сдавливая крупные сосуды.

симптомы пневмоторакса являются резкая боль, частое поверхностное дыхание,одышка, цианоз, чувство страха, холодный пот, тахикардия, вначале повышение, а в последующем понижение артериального давления. При осмотре "классические" симптомы пневмоторакса - увеличение объема грудной клетки, расширение на пораженной стороне межреберных промежутков, уменьшение, вплоть до неподвижности, дыхательных экскурсий на стороне поражения.

Диагностика: При перкуссии отмечается тимпанит, смещение средостения в противоположную сторону, иногда болезненность. В случаях напряженного пневмоторакса может быть выявлен звук "надтреснутого горшка", голосовое дрожание ослаблено. Аускультация выявляет значительное ослабление дыхательных шумов, иногда выслушивается "металлический звук". При рентгеноскопии органов грудной клетки и на рентгенограммах в зоне расположения газового пузыря видно светлое гомогенное поле, лишенное легочного рисунка, и край спавшегося легкого

Лечение: пункция во 2 межреберье по срединно-ключичной линии установка аспирационного дренажа расправление легкого под контролем рентгеноскопическим. При положительном эффекте удаляют на 3-4 сутки, если же на 7-10 сутки продолжается выделение воздуха прибегают к торакотомии или торакоскопии с ревизией

2. Классификация повреждений проксимального отдела бедра.

Медиальные переломы шейки бедренной кости.

Клиника. При вколоченном переломе шейки больные жалуются па боль в паховой области, усиливающуюся при ходьбе или осевой нагрузке на конечность. Активные и пассивные движения в суставе обычно сохранены, умеренно болезненны. Патогномоничным признаком вколоченного перелома является усиление боли в суставе при попытке поднять вверх ногу при дополнительном сопротивлении (надавливание рукой па область коленаПри варусном переломе шейки опороспособность конечности нарушена, активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Определяется симптом «прилипшей пятки» - больной не может поднять ногу, конечность находится в положении наружной ротации и умеренного сгибания в тазобедренном и коленном суставах

Лечение. При вколоченном переломе лечебные мероприятия должны быть направлены па предупреждение расколачивания. Это достигается разными путями: 1) проводят иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой Уитмена без стопы.. Продолжительность иммобилизации - 2-3 мес, трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. Удержания отломков во вколоченном состоянии можно достичь, применяя постоянное вытяжение малыми грузами.. Длительность вытяжения-2 мес, дозированная нагрузка через 3-4, а полная - через 5-б мес; 2) соблюдение ортопедического режима может быть достигнуто применением деротационного сапожка в течение 2 мес при постельно-амбулаторном режиме больного. Дозированная нагрузка разрешается через 3-4, а полная - через 5-6 мес; 3) предлагается и оперативная стабилизация вколоченного перелома как мера профилактики возможного разобщения отломков. Такой метод лечения применяют при неустойчивом вколачивании отломков у больных с повышенным мышечным тонусом (спастические параличи) или возможным двигательным возбуждением (эпилепсия). При варусных переломах возможно применение нескольких методов лечения; экстензионного, иммобилизационного, оперативного и формирование ложного сустава. Сопоставление отломков и их удержание до сращения методом постоянного вытяжения может быть применено у лиц молодого возраста, у которых отсутствие сопутствующей патологии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем допускает возможность длительного постельного режима в течение 12 нед. Сохранение кровоснабжения головки бедренной кости за счет сосудов круглой связки у лиц молодого возраста вселяет надежду на возможность консолидации. По прекращении вытяжения разрешается дозированная нагрузка, полная нагрузка-через 5-6 мес. Иммобилизационный метод лечения предусматривает фиксацию циркулярной гипсовой повязкой Уитмена после одномоментной закрытой репозиции. Последнюю проводят под внутрисуставной анестезией или общим обезболиванием и она включает последовательную тракцию по длине в положении приведения конечности и ее небольшого сгибания до устранения смещения но длине с последующим отведением и внутренней ротацией конечности. После рентгенологического контроля в 2 проекциях накладывают гипсовую повязку. Продолжительность иммобилизации - 2, 5-3 мес. Полная нагрузка - 4-6 мес. Этот метод лечения может быть применен у лиц молодого возраста, способных вынести неудобства большой гипсовой повязки. Оперативные методы лечения включают различные способы остеосинтеза или эндопротезирование. Оперативное вмешательство может быть проведено закрытым и открытым путем. Открытую репозицию проводят под общим обезболиванием, она показана при невправимых переломах (интерпозиция) или при отсутствии возможности для проведения рентгенологического контроля по ходу оперативного вмешательства. В остальных случаях производят внесуставный остеосинтез. Сопоставление отломков проводят одним из методов на ортопедическом столе после предварительного внутрисуставного введения 15 мл 1-2% раствора новокаина. Операцию проводят под местным обезболиванием или нейролептанальгезией с применением различных направителей (Петрова - Яснова, Каплана, спиц) с рентгенологическим контролем основных этапов операции - сопоставления, положения направителя, проведения фиксатора. Для обеспечения устойчивого положения конечности в раннем послеоперационном периоде целесообразно применение деротационного сапожка. В послеоперационном периоде проводят мероприятия по предупреждению осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Обучение передвижению с помощью костылей начинается через 2-3 нед после операции, дозированная нагрузка разрешается через 3-4 мес, полная - через 5-6 мес после операции. Динамическое рентгенологическое наблюдение за течением репаративных процессов осуществляется каждые 1, 5-2 мес. Этот метод лечения показан лицам пожилого и старческого возраста.

3. Классификация повреждений таза.

А – стабильные краевые

А1. Отрывные переломы тазовой кости.

А2. Стабильные переломы крыла подвздошной кости или стабильные, минимально смещенные переломы тазового кольца.

А3. Нижний поперечный перелом крестца или копчика.

В – вертикально стабильные, ротационно нестабильные

В1. Переломы типа «открытая книга» ротация кнаружи

В2. Переломы типа «закрытой книги», ротация кнутри

В3. Двухсторонние переломы этого типа

С – ротационно и вертикально нестабильные

С1. Односторонние повреждения переднего и заднего полуколец таза

С2 и С3 – двухсторонние повреждения переднего и заднего полуколец таза, повреждение вертлужной впадины

4. Плевральная пункция – это пункция плевральной полости, то есть полости, расположенной между висцеральным и париетальным листками плевры. Обычно в плевральной полости скапливается жидкость при различных заболеваниях – при опухоли легкого или плевры, при плеврите, при туберкулезе, при сердечных отеках и т.д. Основным показанием к плевральной пункции служит наличие в ней жидкости, которую можно определить при УЗИ плевральной полости, либо при рентгенографии. Также можно определить уровень жидкости при перкуссии плевральной полости. Показаниями к пункции плевральной полости являются также: плевриты, внутриплевральные кровотечения, эмпиема плевры, транссудат в плевральной полости при отеках. Диагностическую плевральную пункцию выполняют в перевязочной, а у тяжелых больных - в палате. Надеть перчатки и обработать руки спиртом, обработать операционное поле антисептиком, определить место пункции – 2 м/реберье справа по срединно-ключичной линии, набрать шприц раствором новокаина 0,25%, обезболить проекцию пункции, в области 2 м/реберья по срединно-ключичной линии по верхнему краю ребра произвести пункцию толстой иглой, отсоединить шприц от иглы, к игле присоединить дренажную трубку, соединенную с электроотсосом и аспирировать воздух из плевральной полости, после аспирации удалить иглу и обработать операционное поле антисептиком.

5. В зависимости от расположения линии излома, переломы дистального отдела плечевой кости принято подразделять на внесуставные и внутрисуставные переломы. Внесуставные переломы:
- сгибательные и разгибательные. Разгибательные переломы встречаются редко, возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку. Плоскость перелома имеет направление спереди назад и снизу вверх. Между отломками образуется угол, открытый кзади и кнутри. При падении на согнутую в локтевом суставе руку возникает сгибательный перелом. Плоскость перелома имеет направление, противоположное разгибательному перелому, т.е. сверху вниз и сзади наперед. Между отломками образуется угол, открытый кпереди и кнутри. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждениями сосудисто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей. Внутрисуставные переломы: - чрезнадмыщелковые (Т - и Y-образные) – наиболее часто встречающиеся переломы. Механизм травмы – падение на локоть;- переломы головчатого возвышения (головочки) и латерального надмыщелка. Возникают при падении на кисть с разогнутым локтевым суставом, в сочетании с аддукцией предплечья. Переломы эти бывают без смещения или с незначительным смещением. Может быть результатом прямого удара в область надмыщелка; - переломы блока плечевой кости и медиального надмыщелка. Возникают при падении на кисть с разогнутым локтевым суставом, в сочетании с абдукцией предплечья. При этом нередко ломается и локтевой отросток. Может быть результатом прямого удара в область надмыщелка;- комбинированные переломы. Плоскость излома сочетает несколько анатомических областей. Механизм травмы: высокоэнергетическое повреждение, прямой удар высокой силы воздействия.

6. Переломовывих Монтеджи – это перелом локтевой кости на границе верхней и средней трети и вывих головки лучевой кости, возникающий при прямой травме. Клинически отмечается выраженная деформация локтевого сустава и верхней трети предплечья. Предплечье укорочено, движения в локтевом суставе невозможны. Головка лучевой кости определяется подкожно. Рентгенография в двух проекциях с захватом локтевого сустава определяет перелом и вывих. Лечение заключается во вправлении вывиха головки лучевой кости и в репозиции отломков локтевой кости. Предплечье супинируется и находится в положении сгибания под углом 50–60°. Это положение фиксируется задней гипсовой лонгетой или повязкой на 4–6 недель со сменой ее еще на 4–6 недель. Нередко под повязкой происходят релюксация и вторичное смещение отломков. В таком случае под местным обезболиванием производятся повторное вправление вывиха и репозиция отломков. Головка лучевой кости фиксируется спицей, проведенной чрескожно и трансартикулярно. Невправимые и застарелые переломовывихи подлежат оперативному лечению. Локтевая кость фиксируется интрамедуллярно металлическим стержнем, проведенным ретроградно через проксимальный отломок, головка лучевой кости – трансартикулярно спицей. Спица удаляется через 4 недели, гипсовая повязка снимается через 2 месяца.

9. Внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову: показана при закрытых и открытых (огнестрельных) переломах костей таза с повреждением и без повреждения внутренних органов, при переломах вертлужной впадины. В положении больного на спине, обрабатывают кожу настойкой йода и спирта. На 1 см кнутри от передневерхней остей подвздошной кости делают внутрикожную инъекцию 0,25% р-р новокаина – лимонная корочка диаметром 1-1,5 см. В этом месте длинную (15-17см) иглу, к которой подсоединен шприц с раствором новокаина той же концентрации, устанавливают срез к внутренней поверхности кости и прокалывают кожу. Постоянно вводя р-р новокаина, продвигают иглу под ость подвздошной кости спереди назад. При постоянном ощущении близости подвздошной кости игла скользит по ней и на глубине 12-14 см достигает внутреннюю подвздошную ямку, что определяется по препятствию, когда игла упирается в кость. Почувствовав это, оттягивают иглу на 0,5 см и медленно вводят 0,25% р-р новокаина из расчета 3 мл на 1 кг массы тела.

7.Травматические вывихи бедра. Анатомо-функциональная характеристика тазобедренного сустава включает ряд особенностей, предохраняющих его от возникновения травматических вывихов. К ним относятся: а) полное соответствие суставных поверхностей; б) прочные связки, укрепляющие капсулу сустава; в) мощный мышечный слой, окружающий сустав; г) большой объем возможных движений при значительно меньших функциональных потребностях. Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздошный; 2) задненижний или седалищный; 3) передневерхний или надлонный; 4) передненижний или запирательный. Механизм возникновения вывихов. Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом. Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротации бедра. Для возникновения переднего вывиха необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Диагностика вывихов. Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана, линия Шумахера проходит ниже пупка. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой. Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалась через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе. При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха. После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление. После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность.

8. Компрессионный перелом позвоночника, довольно часто встречающаяся травма. Возникает при одновременном сгибании и сжатии позвоночного столба. Это приводит к значительному повышению давления на передние структуры позвоночника - на тела позвонков и диски. При возникновении компрессионного перелома тело позвонка в передней части сплющивается, приобретая форму клина. При значительном снижении высоты передних отделов тела позвонка задняя часть тела может внедряться в позвоночный канал и приводить к сдавливанию спинного мозга. Наиболее часто компрессионные переломы тел позвонков возникают в области грудопоясничного перехода (11 – 12 грудные позвонки и 1-й поясничный). У пожилых людей компрессионные переломы могут возникать и при незначительной травме. Это происходит из-за повышенной хрупкости костей в следствии остеопороза. Компрессионный перелом может быть осложнением другого заболевания, приводящего к изменению костной плотности. Неосложнённые переломы позвоночника (без повреждения спинного мозга) в зависимости от величины компрессии можно разделить на три степени. 1 степень – снижение высоты тела позвонка менее чем на ½/ 2 степень – снижение высоты тела позвонка на ½. При третьей степени компрессии высота тела позвонка снижается более чем на ½. Если перелом произошел в результате действия значительной внешней силы, то в момент травмы пациенты испытывают выраженную боль в спине. В некоторых случаях боль может иррадиировать в руки или ноги. При повреждении нервных структур возникают слабость и онемение в верхних или нижних конечностях. Перелом патологически измененных позвонков, возникающий при незначительной травме, может сопровождаться только незначительной болью в спине. Для подтверждения перелома позвонка необходимо проведение рентгенографии позвоночника. В некоторых случаях для более детального исследования области перелома, выявления повреждений, свидетельствующих о нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, необходимо проведение компьютерной томографии. При этом исследовании возможна диагностика повреждений, как костных структур, так и мягких тканей. При подозрении на повреждение нервных структур (спинного мозга, нервных корешков) обязательно выполнение магнитно-резонансной томографии. Переломы позвоночника могут сопровождаться возникновением специфических осложнений. Наиболее частыми осложнениями являются нестабильность позвоночника, развитие кифотической деформации и неврологических нарушений. Если в результате компрессионного перелома происходит уменьшение высоты тела позвонка более чем на 50%, значительно увеличивается риск развития сегментарной нестабильности, что является причиной возникновения хронического болевого синдрома, быстрых дегенеративных изменений в поврежденном сегменте, а также повреждения нервных структур. Лечение компрессионных переломов позвоночника в большинстве случаев включает в себя прием анальгетических препаратов, соблюдение охранительного режима и использование специальных реклинаторов и корсетных поясов. В некоторых случаях необходимо также хирургическое лечение. Во многих случаях следует рекомендовать строгий постельный режим на несколько недель. В лечении компрессионных переломов позвонков и в профилактике осложнений наиболее важное место принадлежит лечебной физкультуре.

10. Переломы лодыжек. Прямой механизм травматического повреждения лодыжек встречается редко. Это непосредственный удар по лодыжке. Чаще переломы лодыжек происходят при форсированном повороте стопы. Лодыжки ломаются при подвертывании стопы кнаружи (пронационный перелом), кнутри (супинационный перелом), при повороте голени внутрь или наружу (ротационный перелом). Во многих случаях механизм травмы может быть комбинированным. При подворачивании стопы кнаружи происходит отрыв внутренней лодыжки. В зависимости от степени подвертывания отрывается больший или меньший кусок кости. Возможен разрыв дельтовидной связки, межберцовых связок. Если травмирующая сила действует более длительно, возникшее сгибание большеберцовой кости может привести к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава, где толщина большеберцовой кости меньше. Если стопа подвертывается внутрь, возникает отрывной перелом наружной лодыжки. При значительном подвертывании в течение длительного времени, под давлением таранной кости может произойти и перелом внутренней лодыжки. Стопа при этом подвернута кнутри – внутренний подвывих стопы. Этот вид перелома называют перелом Мальгеня. Переломы, вызванные вращательным движением голени (ротационные) вызывают винтообразные переломы. Если голень поворачивается кнаружи – происходит винтообразный перелом наружной лодыжки и наоборот. Переломы лодыжек, которые сопровождаются вывихом или подвывихом стопы называются переломовывихами. Пациента беспокоит боль в области голеностопного сустава. Наступить на ногу невозможно при переломовывихах. Но при изолированном переломе лодыжек возможно сохранение опорной функции стопы. В этом случае поворот стопы внутрь или кнаружи вызывает резкое усиление болей. При осмотре обнаруживается отек и деформация в области стопы. Стопа при прощупывании болезненна. Диагноз перелома лодыжек уточняют при рентгенологическом исследовании. На рентгеновских снимках обращают внимание не только на линии перелома, но и на так называемую «вилку голеностопного сустава». Вилка голеностопного сустава образована нижней поверхностью большеберцовой кости, выступами лодыжек по бокам сверху и верхней частью таранной кости снизу. При расширении вилки голеностопного сустава на рентгеновском снимке предполагают наличие разрыва связок голеностопного сустава или смещения наружной лодыжки. Лечение перелома лодыжек. Проводится обезболивание места перелома при помощи растворов местных анестетиков (новокаин, лидокаин). При изолированных переломах наружной лодыжки накладывается гипсовая повязка от верхней трети голени до кончиков пальцев стопы. Такая повязка называется гипсовый сапожок. Длительность иммобилизации около 3 недель. Затем повязку снимают. Назначается физиотерапевтическое лечение (массаж, ванны, аппликации парафина и озокерита), лечебная физкультура. При обнаружении переломов обеих лодыжек или перелома обеих лодыжек сочетающегося с переломом задней части нижнего конца (эпифиза) большеберцовой кости без смещения отломков и расширения полости голеностопного сустава – «вилки голеностопного сустава» на рентгеновском снимке гипсовую повязку накладывают от кончиков пальцев до средней трети бедра, включая коленный сустав. Через месяц гипс снимают с области коленного сустава, а «гипсовый сапожок» оставляют до 6 недель. Если на рентгеновском снимке обнаруживается смещение отломков, проводится их сопоставление (одномоментная репозиция). Под местной анестезией врач при помощи ассистента вручную сопоставляет отломки специальными приемами. После сопоставления отломков на ногу накладывают гипс от кончиков пальцев до средней трети бедра. Положение стопы при этом зависит от вида перелома. Срок иммобилизации 6 недель. Через неделю после репозиции проводится контрольное рентгеновское исследование. Оперативное лечение проводится при невозможности сопоставить отломки, если при репозиции отломков не удалось ликвидировать расширение вилки голеностопного сустава. Для фиксации отломков применяются винты, пластины. Обычно внутреннюю лодыжку укрепляют при помощи винта, а наружную – пластиной. Если возник разрыв связок между большеберцовой и малоберцовой костями – кости соединяют спонгиозным винтом. После оперативного лечения накладывают гипсовый сапожок на 6 недель. Затем назначается лечебная физкультура и физиотерапия.

11. Перелом лучевой кости в типичном месте или перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. Причиной перелома является падение на вытянутую руку. Типичные сопутствующие повреждения: перелом шиловидного отростка локтевой кости, перелом ладьевидной и вывих полулунной костей, разрывы лучезапястных и лучелоктевых связок. В большинстве случаев наблюдается разгибательный тип этого перелома, или перелом Коллеса, при котором отломки образуют угол, открытый в тыльную сторону. Реже встречается сгибательный перелом лучевой кости в типичном месте или перелом Смита, обратный перелому Коллеса. При переломе лучевой кости в типичном месте, как правило, возникает ее укорочение с выстоянием вперед головки локтевой кости и подвывихом в дистальном лучелоктевом суставе. Этот подвывих является главной причиной неудовлетворительных функциональных результатов. Для полной и безболезненной функции предплечья, в первую очередь ее пронации-супинации, особое значение имеет реконструкция дистальных лучелоктевых суставных поверхностей. Клиника перелома лучевой кости в типичном месте являются боль, отек, штыкообразная деформация предплечья. Для уточнения диагноза в обязательном порядке выполняется рентгенография лучезапястного сустава в двух проекциях. Тяжесть перелома оценивается по степени смещения отломков, количеству осколков, наличию сопутствующих повреждений. Первая помощь при переломах лучевой кости в типичном месте заключается в транспортной иммобилизации. Целью лечения переломов лучевой кости в типичном месте является достижение анатомичной репозиции и стабильной фиксации отломков, а также восстановление безболезненных движений кисти и пальцев. При переломе без смещения отломков на 4 недели накладывают гипсовую лонгету. Трудоспособность восстанавливается через 4 — 6 недель. При переломах со смещением отломков после анестезии проводят ручную репозицию и осуществляют иммобилизацию гипсовой повязкой. После исправления положения отломков обязательна рентгенография. Анализ клинической картины и рентгенограмм позволяет определить окончательный план лечения. Консервативное лечение проводят при стабильных переломах с незначительным смещением. В зависимости от типа перелома и возраста пострадавшего срок иммобилизации составляет от 4 до 6 недель. Обязательно проводят контрольное рентгенологическое исследование через 5 — 10 дней после репозиции, чтобы своевременно выявить вторичное смещение отломков. Оперативное лечение показано при нестабильных переломах, имеющих тенденцию к вторичному смещению отломков, а также при наличии смещения суставной поверхности. Отломки фиксируют чрескожно проведенными металлическими спицами, может быть использован остеосинтез с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов или пластин. У пациентов пожилого возраста показания к оперативному лечению ограничены. После прекращения иммобилизации назначают лечебную гимнастику, движения в теплой воде, массаж.

12. Переломы диафиза плеча. К переломам диафиза относятся все переломы плечевой кости от хирургической шейки до ее мыщелковой области. В подавляющем большинстве случаев диафизарные переломы плечевой кости происходят от непрямой травмы: падение на кисть вытянутой руки или на локоть. В отдельных случаях к такому повреждению приводит и прямая травма. Смещение костных отломков зависит от уровня перелома. При переломах в верхней трети, т.е. дистальнее хирургической шейки плеча, центральный отломок находится в положении отведения из-за тяги надостной мышцы. Периферический отломок грудной и широкой мышцами спины смещается медиально. При переломах диафиза, ниже прикрепления большой грудной и широкой мышцы спины, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок под действием указанных приводящих мышц будет находиться в положении приведения, периферический - подтянут кверху и кнаружи тягой дельтовидной и других длинных мышц плеча. Отломки образуют угол, открытый кнаружи. При переломе ниже прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок под действием этой мышцы занимает положение отведения, а периферический смещается кверху (двуглавая, трехглавая, клювоплечевая мышцы). Образуется смещение под углом, открытым кнутри. Клиника. Деформация, припухлость, патологическая подвижность, крепитация, анатомическое укорочение плеча, боли в области перелома при пальпации и нагрузке, отсутствие активных движений, вынужденное положение (больной поддерживает здоровой рукой предплечье поврежденной руки при сгибании в локтевом суставе 90-100°. Рентгенография в двух проекциях уточняет характер перелома и степень смещения отломков. При переломах плечевой кости могут повреждаться нервы и сосуды. В связи с тем, что в нижней трети плеча лучевой нерв близко прилежит к плечевой кости, его повреждение наблюдается наиболее часто. Нервный ствол может быть сдавлен, частично или полностью разорван. Если возможно активное тыльное сгибание кисти и основных фаланг пальцев и нет нарушения чувствительности по тылу кисти над 1 и 2 пальцами, то лучевой нерв цел. Повреждение локтевого и срединного нервов наблюдается редко. Об их состоянии судят по положению кисти и изменению кожной чувствительности. Лечение переломов диафиза плеча может быть консервативным и оперативным. Основной метод лечения переломов диафиза плеча – консервативный. Переломы без смещения лечат фиксацией циркулярной гипсовой повязкой. При переломах со смещением отломков применяют метод постоянного скелетного вытяжения так же, как и при переломах хирургической шейки плеча. У новорожденных и детей первых месяцев жизни при всех переломах диафиза восстанавливается ось плеча, и конечность фиксируется к туловищу повязкой на 7-10 дней. Одномоментное вправление полных переломов у детей старшего возраста и у взрослых производится под местным или общим обезболиванием путем тракции по оси плеча и установления периферического отломка по оси центрального (с учетом уровня перелома и характера смещения). Фиксация осуществляется торакобрахиальной гипсовой повязкой 1-2 месяца (в зависимости от возраста больного). Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца. Операция показана при безуспешности консервативного лечения и при осложненных переломах, интерпозиции мягких тканей. В основном проводят погружной остеосинтез различными металлическими конструкциями. После операции конечность не всегда фиксируют гипсовой повязкой. Это зависит от вида фиксатора и прочности остеосинтеза.

13. Переломы пяточной кости. Механизм перелома обычно прямой: падение с высоты на пятку. Происходит вклинение таранной кости в пяточную и раскол пяточной кости. Достаточно часто ломаются сразу обе пяточные кости. В зависимости от высоты падения возникают простые или раздробленные и многооскольчатые переломы, а положение стопы во время удара определяет направление линии перелома и смещения отломков. Переломы пяточной кости могут быть внесуставными и внутрисуставными. К внесуставным переломам относятся переломы бугра пяточной кости, которые в свою очередь классифицируются на переломы по типу «клюва», отрывы срединного бугорка пяточной кости, вертикальные и горизонтальные переломы. Внесуставными переломами считаются переломы области сустава между пяточной и кубовидной костями. К ним относятся переломы по типу «клюва попугая» и многооскольчатые переломы этой области. Внутрисуставными переломами называются переломы, линия которых заходит в подтаранный сустав. Они делятся на переломы со смещением и переломы без смещения. Клиника - боли в пятке. Может измениться форма. Пятка уплощается, расширяется ее основание. Возникает отек, который обычно распространяется на область ахиллова сухожилия. Боли выраженные, резко усиливаются при прощупывании. Наступить на пятку невозможно из-за сильной боли, но движения в голеностопном суставе сохраняются. Для уточнения диагноза выполняют рентгеновские снимки в трех проекциях. О степени выраженности перелома судят по углу бугра пяточной кости. Этот угол называется угол Белера. Лечение переломов пяточной кости. Проводится обезболивание места перелома при помощи растворов местных анестетиков. Если смещения на рентгеновских снимках не обнаружено на ногу накладывают гипсовую повязку от пальцев стопы до колена, особое внимание при этом уделяя формированию продольного свода стопы. Длительность иммобилизации до трех месяцев. Затем повязку снимают и назначают лечебную физкультуру и физиотерапию. Назначают ношение ортопедической обуви с супинаторами на срок не менее полугода. Переломы пяточной кости со смещением лечат при помощи одномоментной репозиции, если это возможно, с наложением в последующем гипсовой повязки. Часто приходится использовать внутренний остеосинтез. При этом оперативное лечение проводят в отсроченное время, через 1-2 недели после перелома. Раздробленные и многооскольчатые переломы лечат при помощи аппарата Илизарова в течение 1,5-2 месяцев.

14. Переломы дистального отдела бедренной кости. Они относятся к внутрисуставным повреждениям и возникают вследствие прямого и непрямого механизма травмы. Различают переломы одного из мыщелков и обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковые Y- и Т – образные). Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка) или кнаружи (перелом наружного мыщелка). Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу. Клиника. При изолированном переломе наружного мыщелка со смещением отломков возникает вальгусное отклонение голени, при переломе внутреннего мыщелка со смещением - варусное отклонение голени. При переломах обоих мыщелков со смещением может выявляться анатомическое укорочение конечности. Кроме этого, сустав резко увеличен в объеме из-за гемартроза. Конечность занимает вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Активные и пассивные движений в коленном суставе резко болезненны. При пальпации - усиление боли и симптом баллотирование надколенника. Переломы дистального отдела бедренной кости без смещения отломков лечат методом иммобилизации гипсовой повязкой (3-5 недель): боковой компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками. Этот метод позволяет выполнить все 4 принципа лечения внутрисуставных повреждений: идеальная репозиция перелома (с точность до 2 мм., так как только при таком смещении суставных поверхностей возможна регенерация гиалинового хряща). Надежная фиксация отломков на весь период консолидации. Ранняя функция (для полноценной функции хряща и его обменных процессов). Поздняя нагрузка на поврежденный сустав. До фиксации проводят пункцию коленного сустава с целью эвакуации крови и введения в сустав 20-30 мл. 1% раствора новокаина. В течение первых 7-10 дней после травмы часто возникает необходимость повторных пункций сустава и эвакуации крови, что является одним из способов профилактики посттравматического артроза. Скелетное вытяжение за надлодыжечную область или бугристость большеберцовой кости с использованием боковых тяг в течение 4-6 недель позволяет в ряде случаев достичь репозиции и сращения отломков. Оперативное вмешательство, однако, имеет те преимущества, что позволяет более точно репонировать отломки, провести их прочную фиксацию и, благодаря этому, раньше начать функциональное лечение (2-3 недели с момента операции). Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,5-4,5 месяца.

15. Перелом лучевой кости с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (повреждение Галеацци). При этом повреждении треугольный хрящ отрывается от верхушки шиловидного отростка или вместе с ним, разрывается связка нижнего лучелоктевого сочленения, и кисть относительно дистального конца локтевой кости смещается кверху и в лучевую сторону. Клиника. Определяются признаки перелома лучевой кости на границе нижней и средней трети, заметно лучевое отведение кисти и выстояние головки локтевой кости. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет характер смещения. Лечение. При свежем повреждении показано закрытое сопоставление отломков, которое проводят под проводниковой анестезией или общим обезболиванием. Местная анестезия менее желательна: она не в состоянии обеспечить достаточную анестезию повреждения на 2 уровнях и не обеспечивает мышечную релаксацию. Репозицию осуществляют путем вытяжения за кисть. После устранения смещения по длине смещение по ширине устраняют непосредственным давлением на костные фрагменты лучевой кости. Кисть устанавливают в положение, среднее между супинацией и пронацией, и ей придают максимальное локтевое отведение. Для предупреждения рецидива вывиха головки локтевой кости следует проводить чрезкожную фиксацию ее к эпифизу лучевой кости. Иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети плеча продолжают до полной консолидации перелома лучевой кости. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед после прекращения иммобилизации. При переломах типа Монтеджи и Галеацци обязателен рентгенологический контроль через 2 нед и 4 нед после закрытой репозиции для диагностики возможного вторичного смещения. При неудаче закрытой репозиции или вторичном смещении показано оперативное лечение: проводят открытое сопоставление отломков лучевой кости и закрытое устранение вывиха в дистальном радиоульнарном сочленении. Дальнейшее ведение аналогично ведению больных после закрытой репозиции.

16. Наличие точно диагностированного клапанного пневмоторакса требует превращения его в открытый пневмоторакс для снижения давления в плевральной полости. Для этого выполняют пункцию плевральной полости толстой иглой (во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии на стороне повреждения, по верхнему краю нижележащего ребра).

19. По характеру повреждений анатомических образований позвоночника различают следующие виды закрытых повреждений: I. Повреждения связочного аппарата (дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные). II. Переломы тела позвонка: 1 — компрессионные; 2 — горизонтальные; 3 — вертикальные; 4 — отрывные (передне-верхних, передненижних углов тел); 5 — оскольчатые; 6 — компрессионно-оскольчатые; 7 — взрывные. В зависимости от смещений тела или его фрагментов выделяют переломы: 1 — без смещения; 2 — со смещением по высоте; 3 — со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга III. Повреждение межпозвоночных дисков — разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позвонка при переломе замыкательной пластинки (острая грыжа Шморля). IV. Переломы заднего полукольца позвонков: 1 — остистых отростков; 2 — поперечных отростков; 3 — дуг; 4 — суставных отростков. В зависимости от смещений дуг, суставных, поперечных, остистых отростков или их фрагментов: без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга. V. Подвывихи и вывихи позвонков, односторонние и двусторонние: 1 — скользящий подвывих; 2 — верховой вывих; 3 — сцепившийся вывих. VI. Переломовывихи, сопровождающиеся переломами тела и заднего опорного комплекса (заднего полукольца) со смещением по оси, в сагиттальной или фронтальной плоскости. VII. Травматический спондилолистез. Необходимо выделять стабильные и нестабильные повреждения, от чего в большей степени зависят выбор тактики лечения и исходы повреждений. При стабильных переломах происходит только компрессия переднего отдела позвоночника. В случае сочетания повреждения передних и задних отделов позвоночника наступают нестабильные повреждения, в первую очередь при сгибательно-вращательном механизме травмы. Чрезмерное сгибание поясничного отдела позвоночника приводит к компрессии тела, разрыву межостистых и надостистых связок, желтых связок. Разрывы капсул межпозвоночных суставов, возникновение вывихов и переломовывихов суставных отростков связано с одновременным вращательным движением. Нестабильные повреждения возможны при резком сгибательном насилии, когда наступает выраженная клиновидная деформация тела позвонка. Продолжающаяся сгибательная нагрузка приводит к разрыву связочного аппарата, вывихам и переломовывихам.

17. Переломы дистального отдела лучевой кости – наиболее часто встречаемые переломы верхней конечности, особенно у людей пожилого возраста, что связано с остеопенией. Наиболее частым механизмом повреждения является падение на кисть с переразгибанием в лучезапястном суставе. Переразгибание в лучезапястном суставе варьирует в пределах 40°-90°. В начальной стадии воздействия повреждающего фактора напряжение приходится на ладонную сторону, с распространением на тыльную поверхность. Когда напряжение достигает максимальных показателей, наступает перелом. Классификация. Тип I – внесуставные метафизарные сгибательные переломы, например, переломы Коллеса или Смита; кортикальная кость с одной стороны повреждается в результате растяжения, а с другой стороны отмечается оскольчатый характер повреждения. Тип II – внутрисуставные переломы, возникшие в результате действия сдвигающих сил; сюда относятся волярный и дорсальный переломы Бартона, а также перелом шиловидного отростка лучевой кости. Тип III – переломы возникают в результате сил компрессии и представляют собой внутрисуставные переломы с импакцией метафизарной части кости; к данному типу относятся сложные суставные переломы и переломы зоны «пилона» лучевой кости. Тип IV – отрывные переломы участков прикрепления связок, отмечающиеся при переломовывихах в лучезапястном суставе. Тип V – переломы, возникающие в результате высокоскоростной травмы, включающей действие множественных сил и вызывающих значительное повреждение. Клиника дистального отдела костей предплечья проявляется отёком, который распространяется на кисть, ограничением движений в л/запястном суставе, ощущением нестабильности, деформацией области л/запястного сустава, смещением кисти по отношению к проксимальному отделу предплечья, нарушением чувствительности пальцев кисти (при значительном смещении отломков). Необходимо определить пульс на лучевой и локтевой артериях, а также капилляронаполнение, для исключения сосудистых повреждений. Оценивается функция пальцев, разгибание большого пальца, чувствительность для исключения неврологических повреждений. Необходимо проверить функцию смежных суставов (плечевого, локтевого суставов). Обязательно оценить сосудисто-неврологическую симптоматику после проведения репозиции: функцию срединного нерва, симптомы сдавления, которые могут привести к развитию синдрома карпального канала. Рентгенография лучезапястного сустава проводится в переднезадней и боковой проекциях, с обязательной оценкой состояния костей запястья (ладьевидной, полулунной, трёхгранной). При необходимости выполняется рентгенография смежных суставов (локтевого, плечевого). При подозрении на повреждение сосудов, или при нарушении кровотока, проводится допплеросонография, а при признаках развития ишемии обязательна ангиография.
При внутрисуставных переломах обязательно выполнение КТ, которое позволяет определить степень повреждения и определить выбор тактики лечения и типа фиксатора. Репозиция и сроки фиксации гипсовой повязкой:
- при внесуставном переломе без смещения используется только иммобилизация короткой гипсовой шиной от головок пястных костей до в/3 предплечья в нейтральном положении кисти. Рентгенконтроль проводится через 1 неделю, продолжительность иммобилизации – 4-5 недель; - при переломе со смещением производится закрытая репозиция с наложением гипсовой повязки. Под анестезией (преимущество регионарным обезболиванием плечевого сплетения), через 10-20 минут проводится ручная репозиция перелома. Продольная тракция за пальцы кисти и противотягой за плечо при согнутом локтевом суставе. При переломе типа Smith – фиксация дорсальной тыльной шиной в положении умеренной ладонной флексии (10°-20°) и локтевой девиации (15°) кисти, пястно-фаланговые суставы должны быть свободны. Обязательно выполнение рентгенконтроля после репозиции. С первых дней разрешается осуществление движений в пальцах кисти. Через 6-7 дней, после уменьшения отёка, проводится повторный рентгенконтроль, при стабильном стоянии отломков через 3 недели производится смена на короткую гипсовую тыльную шину. Гипсовая иммобилизация продолжается в течение 6 (8) недель. Затем нужно перевести в съёмную шину, с проведением разработки движений в суставах кисти и лучезапястном суставе. При легком вправлении и стабильном правильном стоянии отломков производится наложение гипсовой повязки на 4 недели. Оперативное вмешательство: После закрытой репозиции проводится чрескожная фиксация спицами Киршнера, если имеется не более двух внутрисуставных фрагментов. При помощи дрели проводятся две взаимоперекрещивающиеся спицы. Первая проводится с тыльной поверхности шиловидного отростка лучевой кости на уровне 1-2 м/пальцевого промежутка под углом 45° к продольной оси лучевой кости и 10° тыльной флексии. Обязательно пропальпировать лучевую артерию перед проведением спицы и после введения в кортикальный слой локтевой кости. Вторую спицу проводят в проекции 4-5 межпальцевого промежутка со стороны локтевой поверхности дистального отдела лучевой кости под углом 45° к продольной оси лучевой кости и 30° – к ладонной поверхности в проксимальный отдел лучевой кости. После этого определяют степень стабильности, проводят рентгенографию и определяют положение спиц. Затем поверхностные концы спиц скусывают и погружают подкожно. Накладывают тыльную гипсовую шину в положении умеренной супинации предплечья от головок пястных костей до с/з плеча, c целью исключения ротационных движений предплечья. Через 4 недели, после хирургического вмешательства, производится смена гипсовой повязки, освобождается локтевой сустав, а кисть переводится в нейтральное положение. Через 6-8 недель удаляют спицы, а фиксацию лонгетой продолжают ещё 2 недели.

18. Мениски коленного сустава представляют собой хрящевые образования, полулунной формы, которые увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей, выполняют роль амортизаторов в суставе, участвуют в питании гиалинового хряща, а так же стабилизируют коленный сустав. При движениях в коленном суставе мениски сдвигаются в различных направлениях, скользят по плато большеберцовой кости, их форма и натяжении может, изменяется. Менисков коленного сустава два: внутренний (медиальный) мениск,наружный (латеральный) мениск.Типичным механизмом повреждения менисков является травма вызванная ротацией согнутой или полусогнутой ноги в момент ее функциональной нагрузки, при фиксированной стопе (игра в футбол). Реже разрывы менисков происходят при приседании, прыжках, нескоординированном движении. На фоне дегенеративных изменений - травма, которая приводит к повреждению мениска, может быть незначительной. В клинической картине повреждения мениска принято различать острый и хронический период. Острый период наступает сразу после первичной травмы. У больного появляются сильные боли в коленном суставе, ограничение движений из-за болей, иногда голень оказывается фиксированной в положении сгибания (блокада сустава). В остром случае разрыв мениска часто сопровождается кровотечением в полость коленного сустава (гемартроз). Появляется отек области сустава. Через некоторое время, при возобновлении нагрузок, либо при повторной незначительной травме, снова возникают боли, нарушение функции сустава, повторно скапливается синовиальная жидкость в суставе (посттравматический синовит), либо повторяются блокады сустава. Это так называемый - хронический период заболевания. В этом случае можно говорить о несвежем, либо застарелом повреждении мениска. Симптомы: пациент жалуется на боли в проекции мениска при движениях, и обычно достаточно четко может показать болевую точку. Ограничение объема движений (невозможность полного разгибания ноги, либо полного приседания). Нарушение движений в коленном суставе. Симптом блокады сустава, когда оторванная часть мениска перемещается в полости сустава и периодически ущемляется между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Больной в ряде случаев сам умеет ликвидировать возникший блок сустава или прибегает к помощи посторонних. После устранения блокады сустава движения в нем снова становятся возможными в полном объеме. Периодически возникает реактивное воспаление внутренней оболочки сустава, в суставе скапливается синовиальная жидкость - посттравматический синовит. Постепенно развивается ослабление и нарушение координации мышц – гипотрофия мышц, нарушение походки. Диагностика повреждения менисков включает в себя сбор анамнеза, клинический осмотр и инструментальные методы исследования. Для исключения повреждения костных структур и уточнения взаимоотношения компонентов сустава, как правило, проводят рентгенологическое исследование (повреждение менисков на снимках не видны, так как мениски прозрачны для рентгеновских лучей). Для визуализации менисков и других внутрисуставных структур наиболее информативным неинвазивным методом - МРТ, КТ, УЗИ. Консервативное лечение: В качестве первой помощи обычно проводится обезболивание, пункция сустава, удаление скопившейся в суставе крови, при необходимости устраняется блокада сустава. Для создания покоя накладывается гипсовая лангетная повязка. Срок иммобилизации 3-4 недели (иногда до 6 недель). Назначается охранительный режим, холод местно, наблюдение в динамике, нестероидные противовоспалительные препараты. Через некоторое время добавляется лечебная физкультура, ходьба с тростью либо костылями, физиотерапия. При благоприятном течении, восстановление функции и возврат к спортивным нагрузкам достигается через 6-8 недель. Если не удается устранить блокаду сустава, либо после проведенного консервативного лечения блокады сустава возникают повторно, пациента постоянно беспокоят боли в суставе, затруднения при ходьбе – показано оперативное лечение. Операция выполняется закрыто. Через 2 прокола (по 0,5см) в полость сустава вводится артроскоп и необходимые инструменты. Проводится осмотр всех отделов сустава, уточняется характер и степень повреждения мениска. В зависимости от характера и локализации повреждения – решается вопрос о необходимости удаления поврежденной части мениска, либо возможности шва мениска.

20. Клиника диафизарного перелома голени. Характерны симптомы диафизарных переломов любой локализации (боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени). Возможно воронкообразное втяжение (умбиликация) кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз. Выделяют груп­пы переломов диафиза голени: переломы без смещения отломков большеберцовой кости; репонируемые и легко удерживаемые переломы; репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции; нерепонируемые переломы.

Гипсовой повязкой лечат переломы без смещения, а также репони­руемые и легко удерживаемые. Гипсовая повязка не предупреждает вторичного смещения, поэтому она не должна применяться при косых и винтообразных переломах. При переломах в верхней трети голени гипсовая повязка накладывается от ягодичной складки, при средней трети - от середины бедра до кончиков пальцев стопы. При наличии отека голени гипсовую повязку рассекают по передней поверхности. Диагностика изолированных переломов диафиза большеберцовой кости не вызывает трудности. Види­мая деформация поврежденного сегмента, нарушение опороспособности конечности и другие симптомы, характерные для диафизарных переломов любой локализации, позволяют поставить диагноз до рентгенологического исследования. Рентгенограмма по­зволяет уточнить характер перелома. Лечение изолированных переломов большеберцовой кости без смещения отломков осуществля­ется циркулярной гипсовой повязкой в течение 2-4 месяцев. При выраженном отеке голени - вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную. Изолированные переломы большеберцовой кости со смещением лечат оперативно в связи с тем, что они относятся к невправимым из-за целой малоберцовой кости. Переломы обеих костей голени встречаются значительно чаще изолированных. Механизм повреждения может быть прямым и непрямым. Прямой механизм приводит к поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) приводит к возникновению переломов с косой плоскостью излома, спираль­ных, винтообразных. Большеберцовая и малоберцовая кости часто ломаются на разных уровнях. Смещение отломков зависит как от силы и направления внешнего насилия, так и от действия мышц, прикрепляющихся к отломкам. Лечение методом постоянного скелетного вытяжения является основным при закрытых переломах обеих костей голени любой локализации. Спица для вытяжения проводится либо за надлодыжечную область, либо – за пяточную кость. Нога укладывается на шину Белера. Первоначальный вправляющий груз по оси голени – 10% от массы пострадавшего. Затем по контрольной рентгенограмме, которая производятся не раньше чем через 24-48 часов, подбирают индивидуальный груз. Продолжительность постельного режима – 4 недели. Достоверным клиническим критерием достаточности срока лечения является отсутствие патологической подвижности в зоне перелома, что и является показанием для очередного рентгенологического исследования места перелома. Оперативное лечение закрытых диафизарных переломов показано при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома, открытых и осложненных переломах, нерепонируемых переломах. При переломах диафизов обеих костей про­водят остеосинтез только большеберцовой кости.

21. Выделяют две разновидности переломовывихов костей предплечья: Монтеджи и Галеацци. В первом случае происходит перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости. Во втором - перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости. Переломовывих Монтеджи. Различают сгибательный и разгибательный тип повреждения. Разгибательный тип возникает при падении и ударе верхней третью предплечья о твёрдый предмет или же при ударе по этой области. Происходит перелом локтевой кости, а продолжение насилия ведёт к разрыву кольцевидной связки и вывиху головки лучевой кости. Сгибательный тип повреждения возникает при нагрузке, приложенной преимущественно к дистальному отделу предплечья и направленной с тыльной в ладонную сторону и по продольной оси предплечья. Происходят перелом локтевой кости в средней трети со смещением отломков под углом, открытым в ладонную сторону, и вывих головки лучевой кости в тыльную сторону. Разгибательный тип.Боль в месте перелома и резкое нарушение функций локтевого сустава. Предплечье несколько укорочено, отёчно в верхней трети и в области локтевого сустава. Движения в локтевом суставе резко ограниченные, при попытке движений - боль и ощущение препятствия по передненаружной поверхности сустава. Пальпаторно в этой зоне выявляют выпячивание. При ощупывании гребня локтевой кости в месте травмы определяют болезненность, деформацию, возможны патологическая подвижность и крепитация. На рентгенограмме выявляют вывих головки лучевой кости кпереди, перелом локтевой кости на границе верхней и средней третей с углообразным смещением. Угол открыт в тыльную сторону. Сгибательный тип. Нарушение взаимоотношений костей и определяет клиническую картину повреждения: боль в области перелома и локтевого сустава, который деформируется за счёт отёка и выстоящей кзади головки лучевой кости, умеренное ограничение функций из-за боли, укорочение предплечья. Рентгенологическая картина подтверждает диагноз. Консервативное лечение состоит из репозиции отломков и устранения вывиха. Манипуляцию выполняют под местной анестезией или общим обезболиванием вручную или же с помощью аппаратов для репозиции костей предплечья. При разгибательном типе производят тракцию за кисть согнутого под прямым углом и супинированного предплечья и сопоставляют отломки локтевой кости. Если репозиция удалась, то лучевая кость во многих случаях вправляется самостоятельно. Если этого не случилось, вывих устраняют путём давления на головку лучевой кости и смещения её кзади. При сгибательном типе также производят тракцию за кисть супинированного, но разогнутого предплечья. Надавливая пальцами с тыльной на ладонную поверхность предплечья, хирург сопоставляет отломки. Дальнейшие манипуляции такие же, как и при разгибательном типе повреждения. Операция заключается в устранении интерпоната, вправлении головки лучевой кости и внутрикостном металлоостеосинтезе ретроградным способом локтевой кости. Другой способ удержания головки - пришпилить её короткой спицей к венечному отростку. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений на 6 нед, затем превращают её в съёмную и сохраняют ещё в течение 4-6 нед. Переломовывих Галеации. По механизму травмы и смещению отломков выделяют разгибательный и сгибательный типы повреждения. При разгибательном типе отломки лучевой кости смещены под углом, открытым в тыльную сторону, а вывих головки локтевой кости происходит в ладонную сторону. Для сгибательного типа повреждения характерно смещение отломков лучевой кости под углом, открытым в ладонную сторону, а головка локтевой кости смещается в тыльную сторону. Переломовывих Галеацци возможен от прямого и непрямого механизма травмы, в результате происходит перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости. Диагноз ставят на основании механизма травмы, боли и нарушения функций лучезапястного сустава, углообразной деформации лучевой кости, болезненности при пальпации. Головка локтевой кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладонную сторону, подвижна. Перемещения её болезненны. Рентгенограмма подтверждает диагноз и способствует определению типа повреждения. Консервативное лечение начинают с достаточного обезболивания одним из способов. Затем производят ручную или аппаратную репозицию перелома лучевой кости путём тракции за кисть в среднем между супинацией и пронацией положении предплечья. Смещения по ширине и под углом хирург устраняет руками. Вправить головку локтевой кости также не представляет никакого труда. Сложность заключается в том, что не всегда возможно удержать локтевую кость во вправленном положении. Если консервативные мероприятия не дают успеха, переходят к хирургическому лечению. Начинают с устойчивого остеосинтеза лучевой кости интрамедуллярным штифтом или пластинкой. Чтобы удержать головку локтевой кости, применяют различные способы: пластику радиоульнарной связки, фиксацию её спицей Киршнера, фиксацию лучевой и одновременно локтевой костей с их сближением в аппарате Илизарова.

22 .Переломы плюсневых костей и фаланг пальцев наблюдаются главным образом при прямом механизме травмы. Для изолированных переломов плюсневых костей большое смешение отломков нехарактерно, в то время как множественные переломы часто сопровождаются значительным смещением фраг­ментов костей. Клиника. Механизм травмы, локальная боль и болезнен­ность, усиливающаяся при осевой нагрузке или потягивании за соответствующий палец, иногда ненормальная подвижность и кост­ная крепитация позволяют заподозрить перелом. Для переломов плюсневых костей характерен симптом Якобсона — усиление болей в месте перелома при надавливании на головку плюсневой кости. Диагностика завершается анализом рентгенограмм. Лечение. Переломы плюсневых костей без смещения лечат наложением гипсовой повязки до коленного сустава на 4—6 нед. Перед наложением ее производят анестезию перелома 1—2% раство­ром новокаина. Для лучшего моделирования поперечного и про­дольного сводов стопы в соответствующих местах укрепляют марлевые пелоты. При переломах фаланг без смещения бывает достаточно на 1—2 нед наложить на соответствующий палец несколько цирку­лярных слоев лейкопластыря. Переломы фаланг и плюсневых костей со смещением следует лечить скелетным вытяжением или производить ручную репозицию. Особенно тщательно должны быть сопоставлены отломки с угло­вым смещением, когда угол открыт в тыльную сторону, и переломы шеек плюсневых костей. Ручную репозицию производят надавлива­нием на сместившиеся отломки во время тракции по оси пальца. Гипсовую повязку накладывают до коленного сустава. Если одномоментная репозиция не удалась или перелом имеет тенденцию к смещению в гипсовой повязке, проводят вытяжение за мягкие ткани по Клаппу или скелетное вытяжение за концевые фаланги на раме Черкес-Заде. Раму для вытяжения прикрепляют к гипсовой повязке, накладывают на стопу и голень (рис. 252). Вытяжение снимают через 3—4 нед. Продолжительность иммобилизации гипсовой повязкой при переломах плюсневых костей со смещением составляет 7 нед, а фаланг пальцев — 3 нед.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 991 | Нарушение авторских прав