АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заболевания почек

Беременность значительно увеличивает нагрузку на почки, а болезнь почек и беременность - частое сочетание.

Заболевания классифицируют:

1) гломелуронефрит;

2) пиелонефрит;

3) мочекаменная болезнь;

4)беременность и одна почка.

1. Гломелуронефрит (0,1-0,2 % от беременных) - самое опасное заболевание почек. Это инфекционно-аллергическое заболевание, возбудителем которого является b-гемолитический стрептококк группы А тип I2. Обычно он развивается через 2 недели после ангины, скарлатины, пиодермии. Иногда бывает неинфекционный гломелуронефрит, связанный с вакцинациями и прививками. Болезнь носит характер аутоагрессивного процесса. Для прогноза и тактики ведения беременности важно знать форму:

1) острый (классический - сейчас редко встречается);

2) хронический.

1. Острый гломелуронефрит сейчас протекает с постепенно начинающимся недомоганием, головной болью, пастозностью мягких тканей, повышением давлениям. Его дифференцируют от токсикоза (гематурия в моче, увеличение стрептолизина, антигиалуронидазы).

2. Однако во время беременности чаще встречается хронический (четыре формы):

а) гипертоническая (7 %) - повышение АД может быть стабильным и неустойчивым + мочевой синдром (гематурия, цилиндрурия протеинурия);

б) нефротическая (5 %) - ей свойственна тетрада симптомов (протеинурия) до 30 г/л, гипопротеинемия (40г/л), отёки и гиперхолестеринемия (35 ммоль/л). В моче много цилиндров (гиалиновых, зернистых, восковидных);

в) смешанная (25 %) - это сочетание 2-х предыдущих, но выраженное в меньшей степени;

г) латентная (63 %) - для нее характерен не выраженный мочевой синдром.

Необходимо помнить, что все формы гломелуронефрита рано или поздно переходят в терминальную стадию - хроническую уремию. Иногда через 20-30 лет, а иногда 1-2 года. Беременность и гломелуронефрит представляет серьезную опасность в первую очередь из-за серьезных акушерских осложнений (до 40 %) - тяжелый токсикоз, антенатальная гибель плода (12 %), отслойка плаценты с кровотечением, стремительные роды, гипотрофия плода.

Наиболее неблагоприятные формы с повышением АД.

Выделяют 3 степени риска:

I степень - латентная форма гломелуронефрита;

II степень - невротическая форма гломелуронефрита;

III степень - гипертоническая и смешанная формы.

При I и II степени - можно сохранять беременность, однако нужно наблюдаться и проводить лечение.

При III степени - беременность противопоказана (это примерно 1/3 больных). Роды у данных беременных не представляют особенностей. Лечение только симптоматическое, так как патогенетическая терапия противопоказана - иммунодепресантами, кортикостероидами, аминохолиновыми препаратами.

2. Пиелонефрит (6-10 % от всех экстрагенитальных заболеваний) - это воспаление ткани почки и почечное лоханки инфекционной природы (граммотрицательные микроорганизмы - кишечная палочка, сапрофиты). Беременность способствует развитию воспаления. Под влиянием прогестерона происходит расширение, удлинение и искривление мочеточников, увеличение полости лоханок и мочевого пузыря, вследствие этого значительно возрастает объем мочи в системе и нарушается ее отток. Наиболее часто воспаление наблюдается в 22-28 недель. 2 формы: острый и хронический.

1) Острый - температура увеличивается до 38°, интоксикация, боли в пояснице на 2-3 день, чаще справа - особенность анатомии.

2) Хронический - часто в детстве, клиника стертая.

Диагностика: анализ мочи (лейкоцитоз и бактериурия). Увеличение свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл. Нарушается концентрационная способность почек. В отличие от гломелуронефрита, при пиелонефрите и беременности часто возникает обострение процесса, а также до 40 % токсикоз, невынашивание до 30 %.

Выделяют 3 степени риска:

1) Пиелонефрит возник во время беременности (неосложненный);

2) Хронический пиелонефрит - был до беременности;

3) Пиелонефрит с гипертонией и азотемией или пиелонефрит единственной почки.

Больным с I и II степенью риска беременность не противопоказана. III степень- беременность надо прерывать. Родоразрешение через естественные родовые пути, так как оперативное вмешательство чревато на таком инфекционном фоне.

3. Мочекаменная болезнь - чаще в возрасте 20-40 лет, встречается у 0,1 % беременных. В сложном процессе камнеобразования участвуют перенасыщенные растворы солей, гидрофильные коллоиды, препятствующие выпадению кристаллов и гидрофобные коллоиды, способствующие склеиванию кристаллов и образованию ядерного камня, которым могут служить бактерии, детрит, фибрин и т.д. Беременность не способствует образованию камней, поскольку сопровождается повышением коллоидной активности мочи, мешающей выпадению солей в осадок. Однако беременность способствует усилению симптомов мочекаменной болезни - это связано с появлением условий миграции камней в нижние отделы мочевой системы. Наиболее характерны в клинике: приступы почечной колики. В моче микро и макрогематурия (полиурия чаще в конце приступа). Течение мочекаменной болезни ухудшается при беременности у каждой третьей. Мочекаменная болезнь не является противопоказанием для беременности. Лечение: медикаментозная терапия, катетеризация, хирургическое лечение.

4. Беременность и одна почка - компенсаторные возможности таковы, что отсутствие одного из органов не препятствует выполнению функций организма. В настоящее время доказано, что беременность развивается нормально у женщин с одним яичником, одним надпочечником, одним легким и одной почкой. Однако необходимо помнить, что женщины с одной почкой имеют ограниченные возможности. Нефроны несут двойную нагрузку и со временем может наступить их функциональная несостоятельность. Поэтому, наиболее благоприятные период возникновения беременности через 2 года после нефроэктомии, когда завершилась перестройка организма и есть резерв.

Состояние беременной зависит от: 1) функционирования почки; 2) почему была удалена первая (пиелонефрит, туберкулез, камни). Самая частая причина удаления почки - это туберкулез. Поэтому беременность допустима, если в течение нескольких лет в моче не выявляется возбудитель. Особой осторожности требует решение вопроса о разрешении беременности, когда нефроэктомия выполнена по поводу пиелонефрита. Очень важно определить состояние оставшейся почки: 1) выделительная; 2) концентрационная; 3) азотовыделительная; 4) фильтрационная.

Если все нормально, то женщины могут беременеть и рожать, причем повторные роды не ухудшают состояния.

Беременность и анемия. Анемия у беременных наблюдается весьма часто. Чаще это гипохромная железодефицитная анемия; реже-гиперхромная, фолиеводефицитная, гемолитическая и гипопластическая анемия.

Факторы гипохромной:

1) нарушение всасывания железа;

2) недостаток железа в пище

3) повышенный расход железа во время беременности;

4) повышенный тканевый обмен при беременности.

5) кровотечения вследствие аборта, предлежания плаценты, преждевременной ее отслойки.

Клиническая картина анемии: легкая утомляемость, головокружение, слабость, сердцебиение, одышка, мушки перед глазами, одышка даже при легкой физической нагрузке, выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса.
Диагноз гипохромной анемии основывается на данных клинического и гематологического обследования.
Лечение: богатой железом диеты и препаратов железа.
Гиперхромная мегалобластическая анемия - недостаток витамина В12;

Клиническая картина: Кроме обычных признаков наблюдаются расстройства со стороны ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота, глоссит, стоматит, гипо- и ахлоргидрия, метеоризм, диарея), увеличение печени и селезенки, отеки, протеинурия. При гематологическом исследовании обнаруживают значительное снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, высокий (у большинства больных) цветовой показатель, анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пой-килоцитоз, появление мегалоцитов и мегалобластов. Для лечения применяют витамин В12

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПУРПУРА ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ (болезнь Верльгофа) является приобретенной аутоиммунной формой тромбоцитопении Характерный признак— множественные, как бы спонтанные, вернее, вызванные легкой травмой кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек.

Диагноз: в периферической крови снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, обнаруживаются тромбоцитопения, дефицит образования тромбопластина и низкое потребление протромбина в процессе свертывания крови, нарушение ретракции кровяного сгустка, высокое содержание гепарина, повышение фибринолитической активности крови. Беременность при болезни Верльгофа очень часто осложняется поздним токсикозом, явлениями угрожающего прерывания беременности.
Лечение: общеукрепляющих средств, витаминов. При выраженной кровоточивости и тромбоцитопении применяют гормонотерапию (40—60 мг преднизолона в сутки, постепенно снижая дозу до 15 мг), переливание свежезаготовленных индивидуально подобранных эритроцитов. При отсутствии эффекта - спленэктомии.

Хронокарта занятия. Опрос студентов -35 мин; 15 минут – программированный контроль.

Студенты самостоятельно собирают анамнез у беременных с заболеваниями крови и эндокринной патологией, проводят осмотр, ставят диагноз, назначают лечение и составляют план ведения родов – 90 мин. После этого ассистент приступает к подробному разбору патологии, используя данные, полученные студентами при курации беременной – 40 мин.

Демонстрация фотоматериалов и разбор показательных случаев из коллекции кафедры по теме занятия – 30 мин.

Оборудование занятия: истории родов, обменные карты; вопросы для программированного контроля знаний и ситуационные задачи.

План занятия:

· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

· Решение ситуационных задач.

· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 656 с. (Электронная библиотека)

2. Акушерство: учебник для мед вузов - Айламазян Э.К. - СПб: Спецлит, 2007г. (Фонд библиотеки)

3. Гинекология: учебник /под ред Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. - М:ГЭОТАР- Медиа, 2009г. (Фонд библиотеки)

Дополнительная литература:

1. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с.: ил. (Электронная библиотека)

2. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.: ил. (Электронная библиотека)

3. Гинекология. Курс лекций.: учебное пособие / Под ред. А.Н. Стрижакова А.Н., А.И. Давыдова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 472 с.. (Электронная библиотека)

4. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. В.И.Бычкова, М.В.Фролова, С.В.Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 186 с. (Электронная библиотека, фонд библиотеки)

5. Гинекология. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. проф. В.И.Бычкова, проф. М.В. Фролова, С.В. Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 80 с. (Электронная библиотека, фонд библиотеки)

6. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.1.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 65с. (Электронная библиотека)

7. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.2.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 77с. (Электронная библиотека)

8. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.3.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 83с. (Электронная библиотека)

9. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.4.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 75с. (Электронная библиотека)

10. Учебно-методические указания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов педиатрических факультетов медицинских ВУЗов по акушерству и гинекологии/ В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 79с.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 755 | Нарушение авторских прав