АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общее и местное действие холода на организм: условия, усугубляющие действие холода, признаки смерти от действия холода

Местное действие низкой температуры приводит к отморожениям, об­щее — к общему переохлаждению.

Отморожения возникают при длительном пребывании в условиях хо­лодной окружающей среды: у альпинистов, лыжников, совершающих длин­ные и долгие переходы, пассажиров неотапливаемого в зимних условиях транспорта, у пребывающего на холоде беспомощного ребенка или челове­ка, находящегося в состоянии алкогольного опьянения. Отморожения мо­гут наступить и при кратковременном контакте с запредельно охлажден­ными веществами, например жидким азотом.

При местном охлаждении тканей возникает спазм, а затем — паралич сосудов. Кровообращение замедляется и далее полностью прекращается. Температура тканей снижается. При охлаждении тканей до температуры 10-12 °С наступает их гибель. Отморожение возникает лишь при длитель­ном местном действии низкой температуры. Более быстрому развитию этих последствий способствуют повышенная влажность, ветер, повреждение или заболевания пораженной части тела, наличие местных трофических рас­стройств, тесная обувь и одежда, адинамия. Чаще всего отморожение возникает на периферических частях конечно­стей, кончике носа, ушных раковинах.

Первая степень отморожения характеризуется незначительными мест­ными болями, покалыванием, чувством онемения. Кожа становится си­нюшной и приобретает мраморный рисунок. Отморожения I степени зажи­вают бесследно. О второй степени свидетельствуют пузыри, наполненные светлым или светло-кровянистым содержимым, которое через 2—3 суток мутнеет. Дно пузырей сохраняет способность реагировать на болевое раздражение. Рост­ковый слой кожи не поражается, поэтому заживление ведет к полному восстановлению нормального строения кожи. Однако в течение длительно­го периода времени в месте отморожения может сохраняться повышенная чувствительность кожи. Третья степень отличается наличием пузырей с геморрагическим со­держимым. Дно вскрывшихся пузырей не чувствительно к механическому раздражению. Некроз охватывает всю толщу дермы. Исход отморожений третьей степени связан с образованием рубцов кожи. Четвертая степень отморожения — это некроз, охватывающий всю толщину тканей пораженной части лица или конечности, включая и кос­ти. Развивается сухая гангрена: ткани черного цвета, сухие, окаймлены демаркационной полосой синюшно-красного цвета. Позднее пораженная часть конечности отторгается. Отморожения четвертой степени нередко сопровождаются инфекционными осложнениями.

В холодное время года при соприкосновении с резко охлажденными металлическими предметами может возникнуть контактное отморожение. При этом наступает быстрая коагуляция белка. Такие отморожения внеш­не сходны с ожогами, отражают форму и размеры контактной поверхности охлажденного предмета. Описаны случаи отморожения легких при дли­тельном пребывании в условиях крайне низких температур Арктики и Антарктики. Отморожения легких приводят к раннему развитию инфек­ционных осложнений (в первую очередь, пневмонии) и гибели пострадав­шего.

Низкая температура способна оказать и посмертное повреждающее дей­ствие, называемое оледенением тканей. Оледенение тканей и органов при­водит к множественным мелким разрывам и расщеплению тканей. Оледе­нение головного мозга сопровождается увеличением его объема, что в це­лом ряде случаев завершается расхождением швов или растрескиванием черепа. Дифференциальная диагностика этих повреждений с прижизнен­ными затруднена. Здесь помогает доказать посмертный характер перело­мов отсутствие кровоизлияний в мягких покровах головы и непрямой ме­ханизм образования трещин.

Судебно-медицинское значение отморожений невелико. Они позволяют судить лишь о длительном пребывании на холоде и в отдельных случаях — Дифференцировать прижизненное и посмертное действие низкой темпера­туры.

Общее переохлаждение возникает в результате длительного действия низкой температуры на организм в целом. Оно развивается в тех случаях, когда из-за внешнего охлаждения теплоотдача усиливается выше обычных пределов при нормальной или сниженной теплопродукции. Длительность пребывания и температурный уровень, приводящие к смерти от общего переохлаждения, весьма варьируют. Общее переохлаждение может развиться и при плюсовой температуре воздуха (+4-6 °С и даже +10 °С). Повреждающее действие низкой температуры во многом зависит от ус­ловий окружающей среды и состояния организма, прежде всего его общей сопротивляемости. Среди внешних условий основное значение имеют влажность, ветер, наличие контакта с сильно охлажденным или увлажненным предметом, попадание в холодную водную среду. Смертель­ным считается пребывание в ледяной воде в течение одного часа. Однако необратимые изменения могут наступить и при 20-30-минутной экспози­ции в воде с температурой +4 °С (примером может служить гибель части экипажа подводной лодки «Комсомолец»). В таких случаях смерть может наступить от сосудистого коллапса или холодового шока. Развитие общего охлаждения может ускориться при физическом переутомлении, истоще­нии организма, тяжелых хронических заболеваниях, прежде всего, обмен­ного характера (диабет, микседема и др.), повреждениях, сопровождаю­щихся шоком и кровопотерей, гипо- или адинамии, различных интоксика­циях — и, в первую очередь, при интоксикации этиловым алкоголем. Более чем у 70% погибших от общего переохлаждения в организме находят раз­личную концентрацию этилового алкоголя. Алкоголь способствует расши­рению сосудов кожи и тем самым усиливает радиационную и конвекцион­ную теплоотдачу. Пострадавший субъективно ощущает тепло, у него скла­дывается обманчивое представление о температурном комфорте. Большие дозы алкоголя непосредственно угнетают функцию центров терморегуляции.

Общее действие на организм низкой температуры поначалу приводит к преимущественно рефлекторному включению компенсаторно-приспособи­тельных реакций: сужению периферических сосудов, замедлению дыха­ния, повышению мышечного тонуса, повышенному потреблению кислоро­да и усилению обмена веществ. Дальнейшее действие холода приводит к декомпенсации: при продолжающемся повышенном потреблении кислоро­да расширяются периферические кровеносные сосуды, температура тела снижается, интенсивность обмена веществ падает, содержание гликогена в печени и мышцах прогрессивно уменьшается (при стремительно развиваю­щемся переохлаждении резервные углеводы задерживаются в печени), по­степенно снижается артериальное давление, развивается гипоксия тканей, угнетается функция коры, затем — корковых и бульбарных центров, зрач­ковые, периферические рефлексы и мышечный тонус ослабляются, что со­провождается сонливостью, апатией, адинамией. В терминальной фазе ис­чезают спинальные рефлексы. Смерть наступает при температуре тела ниже 4-20 °С от первичной остановки дыхания. В целом клиническую картину общего переохлаждения можно охарактеризовать как угнетение функции центральной нервной системы, падение сердечно-сосудистой деятельности, угнетение функции дыхания и резкое снижение ректальной температуры.

Погибших от общего переохлаждения обычно находят в позе «зябнуще­го человека». Такая поза непостоянна, если смерть от общего переохлажде­ния наступает в состоянии алкогольного опьянения. Тонкие короткие со­сульки вокруг рта и носа, иней на ресницах образуются при длительном прижизненном пребывании на холоде. При смерти от переохлаждения в снегу вокруг тела происходит подтаивание снега с образованием тонкой ледяной корки, к которой примерзает одежда. Следствием действия низ­кой температуры является «гусиная кожа» и поверхностное отморожение открытых участков тела. На трупах мужчин обращают на себя внимание сморщенная пустая мошонка и яички, сместившиеся в паховые каналы. Этот признак впервые описан в 1847 году в журнале «Друг здоровья» рус­ским врачом К.В. Пупаревым, и получил его имя.

Легкие при общем переохлаждении розовато-красные, что, по-видимо­му, отражает одну из особенностей танатогенеза — угнетение обменных процессов на фоне повышенного потребления кислорода. Розоватый отте­нок трупных пятен скорее всего связан с посмертным взаимодействием кислорода воздуха и гемоглобина в поверхностных скоплениях крови. Мед­ленный темп умирания при общем переохлаждении находит отражение в образовании свертков крови, которые почти всегда присутствуют в круп­ных венозных сосудах. Паралич гладкой мускулатуры мочевого пузыря приводит к его расширению и переполнению мочой. Повышение проница­емости сосудистых стенок обусловливает появление диапедезных кровоиз­лияний во внутренних органах. Их частный вариант — кровоизлияния в почечных лоханках — получил в 1955 году название «признак А.П. Фабрикантова». Патогномоничными для общего переохлаждения являются «пятна Виш­невского» — небольшие круглой и овальной формы красно-бурые кровоиз­лияния на вершинах складок слизистой оболочки желудка, реже — двенадцатиперстной кишки. В проекции кровоизлияний наблюдается некроз слизистой оболочки. Эти кровоизлияния впервые описаны русским судеб­ным медиком СМ. Вишневским в 1895 году. Считают, что образование этих кровоизлияний связано с нарушением трофической функции вегета­тивной нервной системы, и в частности солнечного сплетения. Развиваю­щиеся вследствие этого вазомоторные расстройства в стенке желудка при­водят к повышению проницаемости стенок сосудов и его слизистой оболоч­ки и образованию диапедезных кровоизлияний. Замечено, что «пятна Виш­невского» могут отсутствовать при стремительно развивающемся переох­лаждении. Их обычно не находят при исследовании трупов детей. Для общего переохлаждения характерно одновременное снижение или полное исчезновение в печени и скелетной мускулатуре гликогена, глюко­зы и молочной кислоты.

Основным вопросом судебно-медицинской экспертизы трупа при общем переохлаждении является установление причины смерти. Доказательство смерти от общего переохлаждения основано на наличии характерной кли­нической картины и морфологических признаков, среди которых ведущи­ми являются: «пятна Вишневского», низкие или нулевые показатели гли­когена, глюкозы и молочной кислоты в печени и мышцах, исчезновение липоидов из клеток коры надпочечников, положительные признаки Пупарева и Фабрикантова. Помогают диагностике «гусиная кожа», розоватые трупные пятна, «поза спящего человека», тонкие ледяные пластинки вок­руг отверстий рта и носа. Все это наблюдается на фоне резкого полнокро­вия венозной системы и кровеносных сосудов внутренних органов, отека мягкой мозговой оболочки, розоватого оттенка легочной ткани, более свет­лой окраски крови левой половины сердца. Определяя причину смерти, необходимо учесть метеорологические данные и оценить степень влияния факторов, отражающих состояние общей сопротивляемости организма. Обязательным является определение наличия и концентрации в организме этилового алкоголя. При концентрации винного спирта в крови до 3% го­ворят о способствующем влиянии алкоголя на наступление смертельного исхода. Обнаружение в крови этилового спирта в концентрации более 3% является основанием для вывода о возможной конкуренции причин смер­ти (общего переохлаждения и острого отравления алкоголем). Несомненно, что суждение о наступлении смерти от общего переохлаждения возможно лишь при отсутствии признаков тяжелых повреждений, заболеваний и от­равлений, которые могут быть самостоятельной причиной смерти.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 3275 | Нарушение авторских прав