АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

этап. Сестринское обследование (сбор информации)

Прочитайте:
  1. I этап. Остановка кровотечения
  2. I этап. Сестринское обследование.
  3. I. Обследование до наступления беременности.
  4. I. Подготовительный этап.
  5. I. Соматическое обследование и переводной эпикриз
  6. II Основной этап.
  7. II этап – объективное обследование
  8. II ЭТАП.
  9. II этап. Профилактика рецидива кровотечения.
  10. II этап. Регуляция менструальной функциии и профилактика рецидивов

Ф.И.О. Ильина Нина Александровна

Пол: женский

Возраст: 12.04.1992год – 20 лет

Постоянное место жительства: Самарская область, г. Похвистнево, ул. Куйбышева д.10

Место работы, учебы: студентка ГБОУ СПО Кинель- Черкасский медицинский колледж.

Семейное положение: не замужем

Доставлена в стационар: бригада ССМП

Источник информации о пациенте: пациентка, бригада ССМП

Причина обращения пациента за помощью: боли в коленном, плечевом, голеностопном суставах, гипертермия.

Мнение пациента о своем состоянии: плохое

Ожидаемый результат: полное выздоровление

История болезни: Заболевание началось 2 дня назад, остро, с повышением температуры тела до 39 градусов С.

Лабораторные исследования: Общий анализ крови, биохимическое исследование крови на наличие СРБ, общий анализ мочи.

Инструментальные методы исследования: ЭКГ, Эхо – КГ

История жизни: 20 лет, студентка. Росла в полной семье, социально – бытовые условия нормальные. В 6 лет перенесла ветряную оспу(1998 г). Аллергических реакций на лекарственные препараты не было, гемотрансфузии отрицает. Непереносимость пищи: молочные продукты. Особенности питания: растительная пища.

Объективные данные:

 

Со стороны дыхательной системы: изменений в голосе нет, частота дыхательных движений 24 в минуту, глубокое, ритмичное. Перкуторно: обычный легочный звук, границы не смещены.

Аускультативно: везикулярное, хрипов нет.

Со стороны сердечно- сосудистой системы:

Пульс 115 ударов в минуту, аритмичный умеренного напряжения, слабого наполнения, симметричный, дефицит пульса 15 ударов в минуту.

Артериальное давление левая рука 115/60 мм.рт.ст. правая: 110/70 мм.рт.ст.

Пульсовое 40 мм.рт.ст.

Аускультативно: приглушение сердечных тонов.

Со стороны желудочно – кишечного тракта:

Аппетит снижен, глотание нормальное, язык без налетов и трещин. Патологических выпячиваний и образований брюшной стенки нет. Стул в норме.

Пальпаторно: живот мягкий безболезненный печень и селезенка в норме, патологические образования не определяются.

Со стороны мочевыделительной системы: мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез в норме.

Со стороны нервной системы:

Сон беспокойный за счет выраженного болевого синдрома, стояние в позе Ромберга устойчивое, парестезия отсутствует.

Основные нарушенные потребности: потребность в движении, потребность в поддержание нормальной температуры тела, потребность в полноценном сне, за счет болевого синдрома и беспокойства за свое состояние, потребность в общении со сверстниками, из – за госпитализации в отделение.

Вредных привычек нет

Роль в семье: дочь и сестра

 

Физиологические данные: сознание ясное, взволнована, положение в постели активное, рост 164 см, вес 62 кг, нормостенической конституции, гипертермия, общее состояние удовлетворительное, гиперемия кожных покровов над пораженными суставами тургор сохранен кожа влажная горячая на ощупь припухлость в области суставов дефектов на коже и слизистых нет речь нормальная зрение в норме слух нормальный

Лабораторно:

гемограмма:

гемоглобин 127 г/л

Эр – 4,6 *1012 л

Лейкоциты – 10,1* 109л

СОЭ 40 мм/ч

Биохимическое исследование крови:

общий белок: 45 г/л (N =65—85 г/л)

альбумины: 25 г/л (N = 40—50 г/л)

глобулины: 65 г/л (N = 20—30 г/л)

сиаловые кислоты: 10 ммоль/л (N = 2,0—3,36 ммоль/л )

СРП положительный

 

 

 

2 этап. Клинические ситуации:

1) Ухудшение состояния, снижение работоспособности

2) Озноб, из – за начинающейся лихорадки

3) Слабость, потливость из –за пирексии

4) Боль в области сердца, из –за воспалительного поражения

5) Непостоянные боли в крупных суставах



6) Нарушение двигательной активности

7) Беспокойство в связи с возникшим заболеванием сердца и его исходом

8) Дефицит знаний о данном заболевании

9) Беспокойство об учебе, в связи с пропуском занятий

 

 

III этап Планирование сестринских вмешательств

Проблемы пациентки Ожидаемые результаты после оказания помощи
Ухудшение состояния, снижение работоспособности Состояние пациентки после проведение комплекса лечебно – профилактических мероприятий нормализуется
Озноб, из- за начинающейся лихорадки В течение нескольких часов температура тела станет фебрильной, озноб исчезнет
Слабость, потливость из –за пирексии В течение нескольких дней температура тела станет нормальной, потливость исчезнет
Боль в области сердца, из –за воспалительного поражения Через 1 час пациентка не будет испытывать боли в сердце
Непостоянные боли в крупных суставах В течение 7 дней боль исчезнет, функции суставов восстановятся, отек исчезнет
Нарушение двигательной активности Двигательная активность восстановится в полном объеме, пациентка не будет испытывать дискомфорт при ходьбе
Беспокойство в связи с возникшим заболеванием сердца и его исходом К концу недели пациентка не будет испытывать чувства беспокойства из – за заболевания.
Дефицит знаний о данном заболевании Нина Александровна и члены ее семьи знают о развитии заболевания, осложнениях, этиологии. Умеют применять на практике профилактические мероприятия.
Беспокойство об учебе, в связи с пропуском занятий К концу дня пациентка не будет испытывать беспокойство, так как по месту учебы сообщили о важности данного заболевания, и необходимости в госпитализации данной студентки в стационар.

 

IV этап Реализация плана сестринских вмешательств.

Проблемы пациентки Действия медицинской сестры Действия других специалистов
Ухудшение состояния, снижение работоспособности Обеспечение полноценного отдыха и профилактика психо - эмоциональных перегрузок, профилактика внутрибольничных инфекций( проведение текущей и генеральной уборок), оптимальная организация посещений для членов семьи пациентки, составление графика лечебных мероприятий с учетом времени для сна и отдыха. Контроль за соблюдением постельного режима, диетотерапия По назначению лечащего врача: Диетотерапия по Певзнеру (Стол № 10),консультация психолога.
Озноб, из – за начинающейся лихорадки Контроль за температурой тела пациентки в палате, соблюдение пастельного режима, создание условия для поддержания нормальной температуры тела ( укрыть одеялом, грелки с водой температуры 60 – 70 градусов к ногам пациентки, дать горячий сладкий чай),регистрация показателей после проведения термометрии, сначала в цифровом виде в журнале, затем температурном листе истории болезни ф 003/у графически. Измерение показателей артериального давления и пульса По назначению лечащего врача: Антипиретики: Ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 2 раз в день, Парацетамол 0,5 г 2 раза в день) Литическая смесь: 50% Анальгин – 2,0 1% Хлоропирамин – 1,0 0,5 % Новокаин – 2,0 внутримышечно при температуре выше 38 градусов), антибиотикотерапия: Пенициллин 1,0 4 раза в день через 6 часов. Нестероидные противовоспалительные средства: Вольтарен. Следить за пульсом, артериальным давлением, полостью рта и физиологическими отправлениями.
Слабость, потливость из – за пирексии Контроль за температурой тела пациентки в палате, соблюдение пастельного режима, смена нательного и постельного белья, создание условия для поддержания нормальной температуры тела (Укрыть простыней, холодный компресс на область лба, дать витаминизированное питье, смазать губы вазелином) По назначению лечащего врача: Следить за пульсом и артериальным давлением
Боль в области сердца, из – за воспалительного поражения Придание пациенту удобного положения (приподнят головной конец кровати),обеспечение притока свежего воздуха, Провести беседу о необходимости соблюдения постельного режима, диетического питания. Формирование доверия к медицинскому персоналу стационара во время оказания помощи. По назначению лечащего врача: Нитроглицерин 0,5 мг, по 1 таблетке сублингвально (если систолическое АД не ниже 100 мм.рт.ст.) Внутривенно ввести 50% Анальгин 4,0(для купирования болевого синдрома) Диетолог: назначение диеты № 10
Непостоянные боли в крупных суставах   Обеспечение комфортного положения конечности, применение методов простейшей физиотерапии. Приподнять конечности на 20 – 30 градусов. Постановка согревающего компресса на область пораженных уставов с применением 40% Этилового спирта. Контроль за своевременным выполнением назначения врача По назначению лечащего врача: физиотерапия с применением грелки и компрессов Внутримышечное введение ненаркотических анальгетиков для купирования боли.
Нарушение двигательной активности Проведение беседы с пациенткой о необходимости выполнения двигательного режима Физиотерапевт: Назначение курса лечебной физкультуры
Беспокойство в связи с возникшим заболеванием сердца и его исходом Проведение беседы с пациенткой о сути заболевания и благоприятных исходах. По согласованию с лечащим врачом поместить пациентку в палату выздоравливающих пациентов от подобного заболевания Проведение беседы с родственниками об особенностях режима при данном заболевании, перед визитом к пациентке. По назначению лечащего врача: о,5 % Сибазон 1,0 внутримышечно. Консультация психотерапевта
Дефицит знаний о данном заболевании Проведение цикла обучающих занятий по этиологии ревматизма, лечении, а также по выполнению программы профилактических мероприятий. При необходимости ввести коррективы в программу обучения. Консультация лечащего врача по вопросам адекватного лечения
Беспокойство об учебе, в связи с пропуском занятий   Оказание психологической поддержки, развитие способности отвлекаться от неприятных мыслей Беседы с психологом

 

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 171 | Нарушение авторских прав



1 | 2 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.089 сек.)