АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология и патогенез. Возбудителем описторхоза является описторхис, кошачья (сибирская) двуустка Opisthorchis felineus, небольшая (длиной 4 - 13 мм и шириной 1-3,5 мм) трематода

Возбудителем описторхоза является описторхис, кошачья (сибирская) двуустка Opisthorchis felineus, небольшая (длиной 4 - 13 мм и шириной 1-3,5 мм) трематода, паразитирующая в половозрелой стадии в желчных путях и протоках поджелудочной железы. Окончательным хозяином гельминта, помимо человека, могут быть собака, кошка, свинья, лисица, песец и др. Промежуточный хозяин – моллюск Bithynia inflata и Bithynia leachi, а дополнительный – карповые рыбы (язь, лещ, плотва, голавль, елец, сазан и др.). весь цикл развития Opisthorchis felineus – 4 - 4,5 мес.

Человек заражается описторхозом при поедании плохо термически обработанной рыбы (сырой, полусырой, слабо просоленной), содержащей метацеркарии гельминта, которые через 2 нед. Достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца.

Количество паразитов у одного больного колеблется от нескольких сотен и тысяч до десятков тысяч (каждая особь продуцирует в день до 1000 яиц). Длительность жизни гельминта может достигать 10 – 20 лет. Описторхоз – природно-очаговая инфекция. В России описторхоз наиболее распространен в бассейнах Иртыша, Оби, Камы и Волги. В некоторых из этих районов заболеваемость описторхозом школьников только при первичном исследовании достигает 15% и более, а взрослых – до 80%.

В патогенезе описторхоза выделяют механический, токсико-аллергический, нейрогенный и бактериальный факторы. Причём при остром описторхозе наиболее значительным является токсико-аллергический компонент, а при хроническом – механический. В отличие от взрослых у детей при описторхозе не наблюдается цирротических изменений печени и поджелудочной железы. У коренных жителей болезнь имеет первично-хроническое течение, у приезжих – острое.

Острый описторхоз как форму заболевания стали выделять с конца 60-х – начала 70-х годов. Поэтому наиболее изученным является хронический описторхоз, который сравнительно более часто встречается, а значит и более актуален в нашем регионе и представляет больший интерес в плане изучения.

В патогенезе описторхоза выделяют две стадии: раннюю и позднюю. Ранняя фаза, или острый описторхоз, длится до 4-8 нед и более и связана с миграцией личинок паразита. Хроническая фаза, или хронический описторхоз, развивается с момента первой яйцекладки возбудителем заболевания и может продолжаться в течении 10-20 лет и более.

Клинически выраженная острая фаза у коренного населения практически отсутствует и ярко выражена у лиц, впервые приехавших в районы, неблагополучные по описторхозу.

Механизм патологического влияния гельминтов на организм человека складывается из:

1) сенсибилизации организма к антигенам паразита с последующим развитием аллергических и иммунопатологических реакций;

2) непосредственного токсического воздействия продуктов жизнедеятельности гельминтов на организм;

3) механического повреждения органов и тканей в месте обитания паразита или его личинок.

Первый фактор является ведущим в острой фазе описторхоза.

Патоморфологические исследования при описторхозной инфекции выявляют изменения прежде всего в местах обитания паразита; хронический холангит и перихолангит, воспалительные изменения в желчном пузыре, поджелудочной железе, ткани печени.

Описторхозом поражаются в одинаковой степени как мужчины, так и женщины. Заражение детей в раннем возрасте встречается редко. С возрастом не только увеличивается процент заражённости населения, но и повышается интенсивность инвазии.

Описторхоз является хроническим заболеванием, длящимся нередко многие годы, причем периоды обострения сменяются периодами полного или частичного затишья болезненного процесса. В некоторых случаях, несмотря на несомненную инвазию, установленную лабораторным исследованием кала и дуоденального содержимого, видимые проявления болезни отсутствуют (так называемое описторхоносительство). Однако при тщательном расспросе и объективном исследовании таких лиц, считающих иногда себя здоровыми, нередко обнаруживаются те или иные нарушения как со стороны общего состояния (головная боль, головокружение, раздражительность), так и со стороны пищеварительного тракта (увеличение печени, тошнота, изжога, нарушение отправлений кишечника и др.), гематопоэтической системы (эозинофилия, анемия) и др.

Вместе с тем следует иметь ввиду, что указанные выше симптомы могут быть и не связаны с описторхозной инвазией, а обусловлены другими причинами.

Начало болезни в большинстве случаев установить не удается, так как первые признаки её, как правило, не совпадают с моментом выявления инвазии описторхисами.

Установлено, что латентное течение описторхоза может сменяться обострением под влиянием разнообразных факторов: нервные переживания, простуда, беременность, погрешности в диете, тяжелое физическое напряжение, различные инфекции и прочее.

Клиническая картина хронического описторхоза разнообразна. У местных жителей заболевание развивается постепенно и нередко протекает латентно, хотя латентная форма описторхоза условна, т. к. при отсутствии каких-либо жалоб у больного нередко выявляется гепатомегалия и функциональные изменения печени.

Клиническая картина при описторхозе зависит от индивидуальных особенностей больного, а также в известной степени от интенсивности и продолжительности инвазии. По-видимому, неодинаковый характер нарушения со стороны различных органов и систем у разных больных, а также у одного и того же больного в те или иные периоды болезни обусловлены явлениями аллергии в результате сенсибилизации организма продуктами распада описторхисов, а также продуктами обмена их веществ.

Боли в картине болезни занимают особенное место, они чаще всего локализуются в правом подреберьи. Характер боли различен. В одних случаях – это постоянные тупые боли, почти не зависящие от времени приёма пищи; в других случаях – давящие, режущие, колющие боли. У некоторой части больных описторхоз симулирует тяжёлый холецистит и желчно-каменную болезнь с типичными приступами печёночной колики. Поэтому подобного рода больные нередко направляются в хирургическое отделение. В редких случаях при описторхозе отмечается картина так называемого болевого шока. Причиной шока, по-видимому, является рефлекс, идущий с растягиваемой капсулы печени вследствие увеличения её при активном движении паразитов по желчным ходам. Последним обстоятельством можно до некоторой степени объяснить увеличение левой доли печени, наблюдаемое в некоторых случаях описторхоза – симптом, описанный А.Н. Крюковым при фасциолёзе. По наблюдениям Н.Н. Плотникова, в одних случаях описторхоза наблюдается преимущественное увеличение левой доли печени, в других – правой.

Иногда боли возникают одновременно и в правом подреберье, и в подложечной области, что обусловливается общей иннервацией шейки желчного пузыря, желчного протока и желудка. Наличие частых болевых ощущений при описторхозе связано с тем, что описторхисы локализуются исключительно в гепатобилиарной и панкреатической системах. Н.Н. Плотников, изучая трупы людей, болевших описторхозом, обнаружил паразитов в печени (100%), в желчном пузыре (60%) и в поджелудочной железе (36%).

Болевые ощущения, возникающие в правом подреберьи, иррадиируют, в основном, кверху – в правое плечо, в правую половину грудной клетки, реже в спину. В случаях вовлечения в процесс поджелудочной железы – боль локализуется в левом подреберьи с иррадиацией в левое плечо, лопатку, надключичное пространство. Реже наблюдается иррадиация болей вниз – в область паха, бедра. При сильных болевых ощущениях в области правого подреберья могут наблюдаться, как и при обычных приступах желчно-каменной болезни, сжимание в области сердца, побледнение лица – явления, обусловленные рефлекторным спазмом сосудов. Продолжительность болей различна. Иногда больные многие месяцы испытывают те или иные болевые ощущения в указанных областях, в других случаях – боли сравнительно быстро проходят. Постельный режим, повторные дуоденальные зондирования нередко на длительное время избавляют лиц, страдающих описторхозом от болевых ощущений.

В некоторых случаях боли не имеют строгой локализации, а ощущаются в правой половине живота. Это обстоятельство иногда служит основанием для диагностики «хронического» аппендицита. Однако оперативное вмешательство при этом не только не даёт эффекта, но иногда и ухудшает состояние больного.

Важно подчеркнуть, что характер принимаемой пищи в ряде случаев влияет на интенсивность болей. Усиление их, как правило, наблюдается после приема химически сильно раздражающей пищи, жирных блюд и прочего.

Диспепсические явления – чувство давления, тяжести в подложечной области, нередко изжога – довольно постоянные симптомы, наблюдаемые при описторхозе. Они чаще сочетаются с наличием болевого симптомокомплекса, связанного с поражением гепатобилиарной системы, реже носят изолированный характер.

Кроме перечисленных диспепсических явлений при описторхозе наблюдается тошнота, рвота. Аппетит у описторхозных больных изменяется различно. Повышение аппетита в отдельных случаях, по-видимому, связан с явлениями гипогликемии. Реже отмечается нарушение функции кишечника (поносы, запоры). Нередко наблюдается головокружение, общая слабость, бессонница, ломота в конечностях, повышенная раздражительность.

Общее состояние больных при описторхозной инвазии часто не изменяется. Похудание различной степени имеет место при далеко зашедших формах болезни. Выраженное истощение наблюдается при хронических гепатитах и циррозах печени. Описторхозная инвазия оказывает некоторое отрицательное влияние на физическое развитие детей даже в тех случаях, когда клинические проявления гельминтоза отсутствуют или слабо выражены.

Кожа, как правило, нормальной или несколько бледной окраски. В некоторых случаях регистрируется серовато-грязный цвет кожных покровов. Это в сочетании с эозинофилией является важным диагностическим признаком.

Желтуха как симптом играет известную роль при описторхозной болезни. При внимательном исследовании склер и слизистых оболочек полости рта сравнительно часто наблюдается субиктеричность их. Желтуха является паренхиматозной и отчасти гемолитической. При циррозах печени в генезе желтухи имеет известное значение механический фактор. В некоторых случаях желтуха носит перемежающийся характер, что связано с периодически наступающим обострением и затиханием процесса.

Температура часто при описторхозе является субфебрильной. Более значительное повышение её имеет место в период обострения процесса, особенно в случаях гнойного холангита. В некоторых случаях явления общего порядка (слабость, головокружение, понижение аппетита, эмоциональная неустойчивость и др.) и повышенная температура являются преобладающими симптомами в клинической картине описторхоза. Часто встречающийся субфебрилитет в некоторых случаях обусловлен латентно протекающим ангиохолитом описторхозной этиологии.

Гепатобилиарная система. Большинство исследователей указывают на то, что при описторхозе на первый план выступают симптомы, свидетельствующие о поражении печени и желчных путей.

Степень увеличения печени и характер её консистенции представляется различным – от нормальной до очень плотной (циррозы печени). При нормальной величине её симптомы, свидетельствующие о поражении желчных ходов, наблюдаются реже, нежели в тех случаях, когда печень представляется увеличенной. При отсутствии увеличения печени патологические изменения со стороны дуоденального содержимого нередко слабо выражены или отсутствуют.

Часто при описторхозе наблюдаются симптомы со стороны желчных ходов и желчного пузыря, которые при этой инвазии всегда вовлекаются в процесс.

В некоторых случаях пальпируется увеличенный, иногда до огромных размеров желчный пузырь, при этом обычно нет механического препятствия для оттока желчи. В основе значительного увеличения желчного пузыря лежит атония желчных путей (атонический холестаз), наиболее частый вид дискинезии при описторхозе, хотя в других случаях может наблюдаться спазм желчного пузыря, спазм желчных протоков (спастический холестаз).

Ангиохолит является наиболее постоянным и ранним проявлением описторхоза, при этом обычно вовлекаются в процесс внепеченочные протоки и желчный пузырь, в результате чего возникает ангиохолецистит. Нередко при этом поражаются печень и поджелудочная железа (даже без локализации в последней описторхисов). При длительном течении заболевания клинически весьма часто выступает картина желчно-пузырно-печеночного синдрома.

В тесной связи с ангиохолитом находится и гепатит, который проявляется увеличением печени, болезненностью и уплотнением её. В некоторых случаях паразитирование описторхисов ведёт за собой развитие зоопаразитарного холангитического цирроза печени.

Так как локализацией паразита являются исключительно печень, желчный пузырь и поджелудочная железа, то, естественно, особое значение имеют изменения дуоденального содержимого. В большинстве случаев яйца описторхисов обнаруживаются во всех трёх порциях желчи, чаще в порции «С», реже – в «А». Количество их в каждом случае различно.

Установлены явные нарушения моторной, всасывательной и резервуарной функций желчного пузыря при изучении дуоденального содержимого больных описторхозом.

Селезёнка сравнительно редко вовлекается в патологический процесс. При циррозах печени описторхозной этиологии увеличение селезёнки является правилом. Нередко при этом её размеры достигают значительной величины и вся картина болезни напоминает картину спленомегалического цирроза печени.

Поджелудочная железа при описторхозе поражается часто. При этом наблюдается гепатопанкреатический синдром. Наиболее ранним клиническим признаком поражения поджелудочной железы является левосторонняя боль с широкой иррадиацией в левую руку, левую лопатку, левую поясничную область и т.д. В случаях приступа панкреатической боли обычно наблюдается метеоризм, резкое понижение аппетита, сердцебиения, ощущение жара, иногда психическая подавленность, реже отмечается исхудание, поносы, отвращение к сладкой пище. Из объективных признаков наиболее частыми являются болезненность в холедохопанкреатической зоне, боль при тракции поджелудочной железы и положительный левосторонний френикус-феномен. Сравнительно редко наблюдаются зоны кожной гиперестезии и болезненность по Стражеско-Менделю.

Иногда у худощавых субъектов удается пальпировать поджелудочную железу. Главным образом, в тех случаях, где имеется увеличение и уплотнение органа.

Следует иметь ввиду, что нередко клинические проявления панкреатита слабо выражены или совершенно отсутствуют и поражение поджелудочной железы протекает латентно. В этих случаях важное значение приобретает функциональная диагностика.

Желудочно-кишечный тракт. При описторхозе нередко имеет место нарушение секреторной деятельности желудка, при этом наиболее часто отмечается понижение или отсутствие свободной соляной кислоты, часто регистрируется анацидитас. В основе нарушения секреторной деятельности желудка, а также ахилии, в большинстве случаев, лежат функциональные расстройства.

Наличие слизи в желудочном содержимом, нарушения секреторной деятельности желудка, изменения рельефа слизистой свидетельствуют о том, что при описторхозе нередко наблюдается хронический гастрит. Наиболее часто в клинической картине выступают признаки, характерные для гастрита с секреторной недостаточностью (понижение аппетита, чувство полноты в подложечной области, наклонность к поносам); реже – симптомы, характерные для гастрита (пилородуоденита) с повышенной секреторной деятельностью желудка.

В некоторых случаях симптомы гастрита в клинической картине заболевания выступают на первый план, являясь иногда единственным проявлением этого гельминтоза. В других случаях они проявляются на фоне поражения гепатобилиарной системы.

Нервная система при описторхозе изучена недостаточно. Больные часто предъявляют жалобы на раздражительность, повышенную, бессонницу, плаксивость, тоску, ночные страхи, понижение памяти. У лиц, страдающих описторхозом, наблюдается ряд явлений, свидетельствующих о лабильности вегетативного отдела нервной системы: слюнотечение, иногда потливость, в других случаях, наоборот, сухость кожи, сухость во рту. Иногда отмечается дрожание век и пальцев рук, выраженный дермографизм, нередко брадикардия или тахикардия, вазомоторные сосудистые реакции (побледнение или покраснение лица). В некоторых случаях описторхоза такие симптомы, как рвота, падение работоспособности, быстрая утомляемость зависят от поражения нервной системы. В некоторых случаях имеется наклонность к спастическим запорам, не связанным с наличием колита. Отмечаются и сегментарные расстройства вегетативной иннервации, гипестезия в области правой половины тела, реже левой, в зонах Захарьина-Геда (Д₆-Д₁₀). Органических симптомов со стороны нервной системы при описторхозе, как правило, не наблюдается. Сухожильные рефлексы и периостальные обычно равномерны, нередко значительно повышены. Патологических рефлексов не наблюдается. Иногда имеет место расстройство вкуса – ощущение горечи во рту. Очень часто, особенно у женщин, отмечается эмоциональная неустойчивость с тенденцией в сторону депрессивного состояния.

Сердечно-сосудистая система. Изменения со стороны сердечно сосудистой системы при описторхозе обычно не выступают на первый план, за исключением отдельных случаев асцитического цирроза печени. Такие симптомы как сердцебиения, одышка, боли в области сердца нередко регистрируются одновременно с вышеперечисленными симптомами неврогенного характера.

Болевые ощущения в области сердца при описторхозе носят двоякий характер: в одних случаях дело идёт об иррадиации боли из печени, поджелудочной железы, желудка; в других – имеется рефлекторное соучастие коронарных сосудов. Со стороны пульса отмечается наклонность к брадикардии; ритм обычно правильный, иногда наблюдается экстрасистолическая аритмия.

Органы дыхания при описторхозе особых изменений не представляют.

Почки. Сочетанное поражение печени и почек при описторхозе общеизвестно. Это дало основание говорить о гепаторенальном синдроме. Отмечаются изменения со стороны мочи: небольшая альбуминурия, микрогематурия, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров. Концентрационная способность почек при этом не нарушена.

Картина крови. Наиболее характерной особенностью со стороны лейкоцитарной формулы является эозинофилия, которая при описторхозе встречается более постоянно и выражена более резко чем при других гельминтозах, кроме трихинеллёза и стронгилоидоза.

Из других особенностей гемограммы при описторхозе следует отметить наличие почти в половине случаев лимфоцитоза и лейкопении, умеренная тромбоцитопения. Со стороны красной крови у большинства больных отмечается в той или иной степени выраженная анемия гипохромного характера.

Таким образом, клиническая картина описторхозной болезни отличается значительным разнообразием и тяжестью. Однако при ней наиболее закономерно и постоянно выступают явления со стороны гепатобилиарной и панкреатической систем.

Течение болезни длительное. Тяжесть процесса зависит от многих факторов (состояние макроорганизма, степень инвазии, вторичная инфекция). Описторхоз редко приводит к смерти; неблагоприятный исход наблюдается в случаях зоопаразитарного цирроза печени, гнойного холангита, первичного рака печени.

Полного восстановления структуры и функций гепатобилиарной системы добиться практически невозможно и поэтому резидуальные явления описторхоза наблюдаются практически всегда, даже при успешно проведённой дегельминтизации. К ним относят холангит, холангиохолецистит, холангиогепатит, гастрит, дуоденит, колит, цирроз печени. Эти явления требуют дополнительного комплексного лечения в стационаре, поликлинике и санаторно-курортных условиях.

Лечение описторхоза производится в стационаре, либо в гельминтологических полустационарах, и включает дегельминтизацию, гипосенсибилизацию, применение дезинтоксикационных и симптоматических средств, стимуляцию регенерации и восстановления нарушенных функций органов и систем. В острой фазе основное внимание уделяется противовоспалительной и гипосенсибилизирующей терапии, в хронической – дегельминтизации и восстановительному лечению. С целью дегельминтизации в настоящее время назначают бильтрицид (празиквантель) и практически не используют ранее широко применявшийся хлоксил (гексахлор-пара-ксилол).

При использовании празиквантеля число яиц снижается на 99%. Дозировка – по 25 мг/кг 3 раза в день в течении 2 дней. Эффективен и никлофоран, который назначают в суточной дозе 30 – 50 мг/кг через день в течении 2 – 3 нед. При отсутствии вышеперечисленных средств возможно применение хлоксила в суточной дозе 0,1 г на 1 кг массы тела в течении пяти дней подряд, суточную дозу препарата делят на три приёма и дают с молоком через час после легкого завтрака, обеда или ужина обычно в сочетании с антигистаминными препаратами. При необходимости лечение повторяют через 2 – 3 месяца.

Помимо специфической терапии при описторхозе необходима и патогенетическая терапия – лечение холецистита, лечебное дуоденальное зондирование.

Контроль лечения производят через 2 – 3 и далее – через 4 – 6 месяцев.

Профилактические мероприятия складываются из противоэпидемических мероприятий, направленных на уничтожение возбудителя (лечение инвазированных лиц) и на выключение факторов его передачи: поддержание высокого уровня санитарного состояния водоёмов, уничтожение моллюсков, предупреждение заражения человека. последний путь профилактики является наиболее эффективным, доступным, простым и заключается в правильной обработке рыбы, приводящей к гибели личинок описторхиса.

Гибель метацеркариев происходит при горячем копчении рыбы, жаренье не менее 20 мин, варке не менее 12 минут с момента закипания, часовой выпечке пирогов, замораживании при температуре –30…-40⁰С в морозильной камере в течение не менее 3-6 часов, после трехнедельного вяления с предварительным 2-3 дневным посолом. Важную роль играет санитарно-просветительская работа среди населения.

Литература.

1. «Клиника, лечение и профилактика описторхоза»

под ред. проф. Р.М. Ахрем-Ахремовича.

Омское областное книжное издательство. 1954 г.

2. «Описторхоз человека»

проф. Р.М. Ахрем-Ахремович.

Москва, МедГиз, 1963 г.

3. «Руководство по внутренним болезням»

под ред. проф. Н.А. Жукова

2-е изд., перераб. и доп. - Омск, 1998 г. – 587 с.

4. «Детские болезни» Н.П. Шабалов

СПб: Питер Ком, 1999 г. – 1088 с. – (серия «Практическая медицина»)

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 899 | Нарушение авторских прав