 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Чем опасен компрессионный перелом?
Существуют три основных метода лечения компрессионных переломов позвоночника: 1. функциональный метод (В. В. Гориневская, Е. Ф. Древинг); 2. метод постепенной реклинации позвоночника (А. В. Каплан); 3. метод одномоментной реклинации (Б. Н. Петров, L. Bohler). Направленность метода лечения исключительно на улучшение анатомических взаимоотношений или разгрузку и восстановление функций позвоночника путем укрепления мышц и развития его подвижности нам представляется недостаточно обоснованной. На более правильном пути стоят авторы, предлагающие методику лечения, сочетающую задачи разгрузки, реклинации и восстановления функций позвоночника (А. В. Каплан, И. Е. Казакевич). Метод лечения компрессионного перелома позвоночника определяется локализацией, характером и объемом повреждения, а также возрастом и общим состоянием больного. При небольшой степени компрессии (при снижении высоты тела позвонка не более чем на одну треть) у лиц молодого и среднего возраста с общим удовлетворительным состоянием (без существенных нарушений функций сердечно-сосудистой системы) наиболее показан функциональный метод лечения. Последний заключается в разгрузке позвоночника, вытяжении и систематическом применении лечебной гимнастики. Но нельзя считать данный метод лечения универсальным в связи с недостаточной возможностью коррекции деформированных позвонков при значительной компрессии и ограниченным использованием физических упражнений при лечении лиц пожилого возраста с отклонениями от нормы со стороны внутренних органов (особенно сердечно-сосудистой системы). Методика создания мышечного корсета, сопряженная с большой общей нагрузкой на организм больного, при ежедневном выполнении (в течение 1 ½ — 2 ч) интенсивных гимнастических упражнений с участием больших мышечных групп, неприемлема для больных пожилого возраста. У этих больных лечебная гимнастика должна использоваться с целью поддержания общего жизненного тонуса и функциональной способности мускулатуры, предупреждения осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. Стабилизация положения позвоночника в момент статической нагрузки достигается в подобных случаях путем его внешней поддержки посредством снабжения больного легким матерчатым корсетом. Напротив, у детей функциональный метод является методом выбора с более ранней статической нагрузкой. При более выраженной компрессии одного или нескольких грудных или поясничных позвонков показано вытяжение с одновременно проводимой постепенно реклинацией (разгибанием) позвоночника по методу Каплана путем использования специальной реклинационной кровати или ватных валиков различного диаметра. Реклинация и вытяжение позвоночника тесно сочетаются с проведением лечебной гимнастики. Постепенное расправление сжатого позвонка осуществляется при реклинации через посредство передней продольной связки позвоночника, тесно связанной с передней поверхностью тел позвонков. Менее широкие показания имеет метод одномоментной реклинации позвоночника с наложением гипсового корсета (длительность ношения 3 мес и более) в связи с травматичностью и возможностью развития пареза кишечника в результате грубого манипулирования. И. Е. Казакевич относит к условиям, диктующим необходимость применения гипсового корсета, невозможность применения функционального метода, необходимость эвакуации больного, отсутствие уверенности в соблюдении больным назначенного режима. В отдельных случаях при переломах грудных и поясничных позвонков с большим раздроблением и стремлением к подвывиху проведение консервативного лечения оказывается недостаточным. Производят операцию спондилодеза (оперативную фиксацию поврежденного и соседних с ним позвонков) с последующим наложением корсета на срок до 4 мес и более). Имеется и другой метод оперативного лечения — стяжка остистых отростков для перенесения нагрузки на задние отделы позвонков. Отрицательная сторона последнего метода — непереносимость вынужденного положения гиперэкстензии позвоночника больными с переломами позвонков на фоне остеохондроза и деформирующего спондилеза. При переломах позвоночника с повреждениями спинного мозга целью лечения являются предупреждение дальнейшей деформации и смещения позвонков и профилактика развития осложнений (пролежни, восходящая инфекция мочевых путей, задержка стула, гипостатические пневмонии, ограничение движений в суставах). Большое значение в предупреждении осложнений имеет правильный уход и правильно организованная лечебная физическая культура. При локализованных нестойких парезах производятся вытяжение позвоночника, постепенная репозиция с последующим наложением гипсового корсета (И. Е. Казакевич, А. В. Каплан, L. ВбЫег). Хирургическое лечение заключается в удалении дужек позвонков (ламинэктомия) для освобождения спинного мозга или корешков конского хвоста от сдавления. Таким образом, выбор способа лечения при переломах позвоночника определяется на основе строгого учета объективных условий: анатомических изменений позвоночника, состояния нервной системы, возраста и общего состояния больного. В связи с тем, что наиболее часто наблюдаются компрессионные переломы тел грудных и поясничных позвонков (по данным И. Е. Казакевича, в 89% случаев), дальнейшее изложение методики будет производиться в основном применительно к больным с данной локализацией повреждения. После периода полной разгрузки позвоночника путем организации специального режима (положение больного лежа на постели со щитом или на реклинационной кроватке) возникает необходимость мобилизации позвоночника, восстановления его силовых качеств, выносливости к статической и динамической нагрузке, общей работоспособности организма больного.
Лечение при компрессионном переломе позвоночника поясничного отдела: 1) Лечебная физическая культура. 2) Массаж. 3) Физиотерапевтические процедуры. 4) Гидрокинезотерапия.
1) ЛФК при компрессионном переломе позвонка поясничного отдела позвоночника является одним из основных методов реабилитации больных с этими повреждениями опорно-двигательного аппарата. Основным преимуществом лечебной физкультуры является высокая эффективность. Ну, а минимальная затратность служит дополнительным аргументом в пользу широкой популяризации ЛФК на всех уровнях лечебно-восстановительного процесса. ЛФК при компрессионном переломе позвонка в грудном или поясничном отделе позвоночника в первую очередь направлена на повышение силы и выносливости мышц туловища, а в дальнейшем и на увеличение мобильности позвоночника. Кроме того, ЛФК при компрессионном переломе позвонка является частью профилактических мероприятий, направленных на предотвращение образования пролежней, уменьшение явлений общего астенического синдрома, профилактику тромбообразования и нормализацию процессов пищеварения. Своевременное и достаточное по продолжительности выполнение комплекса лечебной физкультуры при травмах грудного и поясничного отделов позвоночника предотвращает присоединение застойной пневмонии и/или развитие дисфункции тазовых органов. ЛФК при компрессионном переломе тел поясничных позвонков в рамках консервативной терапии: общие положения: При небольшой компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка) переломы позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, как правило, лечатся консервативно. Больного укладывают на жесткую постель, головной конец которой приподнят на 40-60 см. Чтобы обеспечить максимальную осевую разгрузку позвоночника, применяют продольное вытяжение за подмышечные впадины, под область физиологических лордозов подкладывают ватно-марлевые валики. Расправление компремированного позвонка осуществляется путем подкладывания валиков и под область повреждения. Это способствует растяжению передней продольной связки и веерообразному расхождению тел позвонков, уменьшению компрессии. Ортопедические мероприятия (коррекция положением) улучшают анатомо-физиологические взаимоотношения тел позвонков. При этом занятия лечебной физкультурой при компрессионном переломе грудных и поясничных позвонков делят на 4 периода. 1. В первом периоде (первые 7-10 дней) ЛФК направлена на: o повышение жизненного тонуса больного; o улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы; o улучшение деятельности органов дыхания; o улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта; o предупреждение снижения силы и выносливости мышц. Используют дыхательные (статические и динамические), общеразвивающие упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов. Активные движения ногами выполняют только в облегченных условиях (например, скользя стопой по плоскости постели) и попеременно, так как поднятие прямой ноги может вызвать болевой синдром из-за натяжения и напряжения длинных мышц спины, а при подъеме прямых ног до прямого угла происходит сглаживание поясничного лордоза, в связи с чем увеличивается нагрузка на передние отделы тел компремированных позвонков. Больным рекомендуется приподнимать таз с опорой на лопатки и стопы. Лечебную физкультуру проводят в форме индивидуальных занятий продолжительностью 10-15 минут. Исходное положение для выполнения физических упражнений – только лежа на спине. 2. Во втором периоде (до 30-го дня после травмы) ЛФК при компрессионных переломах грудных или поясничных позвонков направлена на нормализацию деятельности внутренних органов, улучшение кровообращения в зоне повреждения с целью стимуляции процессов регенерации, укрепление мышц туловища, плечевого и тазового пояса. Основная задача – выработка «мышечного корсета» и подготовка организма к дельнейшему расширению двигательного режима. Общая нагрузка возрастет за счет подбора упражнений, увеличения числа их повторений и продолжительности занятия (до 20 минут). Через 2-3 недели после травмы больному разрешают поворачиваться на живот. В этом положении с целью разгрузки передних отделов тел поврежденных позвонков под грудь больного подкладывают ватно-марлевый валик (гиперэкстензионная поза). Включают упражнения для верхних конечностей (статического и динамического характера), для мышц спины и брюшного пресса. Для обеспечения наилучших условий реклинации поврежденного тела позвонка и укрепления длинных мышц спины больным рекомендуется выполнять экстензионные упражнения (например, прогибание в грудном отделе). Все движения экстензионного характера для мышц туловища облегчаются наклонным положением кровати, так как тяжесть поднимаемого туловища частично передается на часть тела, находящуюся на плоскости кровати и служащую упором. Экстензионные упражнения должны сочетаться с изометрическим напряжением спины и брюшного пресса с последующим их расслаблением. Активные движения ногами с отрывом от плоскости постели выполняют только попеременно. 3. В третьем периоде (до 45-60-го дня после травмы) занятия ЛФК при компрессионных переломах грудных или поясничных позвонков предусматривают укрепление мышц туловища, мышц тазового дна, конечностей, улучшение координации движений и мобильности позвоночника. В этом периоде возрастает общая физическая нагрузка за счет увеличения продолжительности и плотности занятий, включения физических упражнений с сопротивлением и отягощением, изометрических напряжений мышц с большей продолжительностью. Для постепенного перехода к осевой нагрузке на позвоночник в занятия лечебной физкультурой вводят исходные положения «стоя на четвереньках» и «стоя на коленях». В положении «стоя на четвереньках» происходит разгрузка позвоночника, увеличивается лордоз в шейном и поясничном отделах позвоночника. Исходное положение «стоя на коленях» с опорой о спинку кровати рекомендуется вначале для адаптации больного к вертикальному положению. Туловище больного должно быть несколько отклонено назад, так как центр тяжести при этом проходит в области задних отделов позвонков. В этих исходных положениях выполняют упражнения для мышц туловища (легкие наклоны в стороны, назад, упражнения на координацию движений, передвижение на коленях и на четвереньках вперед и назад, в сторону). Активные движения ногами с отрывом от плоскости кровати проводят не только попеременно, ни и одновременно. Общеразвивающие и специальные физические упражнения выполняют на горизонтально опущенной кровати. При выполнении упражнений в исходном положении «лежа на животе» осуществляют коррекцию положением (гиперэкстензионная поза). 4. В четвертом периоде (с момента подъема больного с постели до выписки его из стационара) ЛФК при компрессионных переломах грудных или поясничных позвонков направлена на дальнейшее укрепление мышц туловища, увеличение мобильности позвоночника, восстановление правильной осанки и навыка ходьбы. Особенностью четверного периода лечения при травмах грудного и поясничного отделов позвоночника является переход к полной осевой нагрузке на позвоночник. Вставать больному обычно разрешают через 45-60 дней после травмы. При подъеме с постели больной не должен садиться. В положении лежа на животе он передвигается на край постели, опускает ногу, которая лежит на краю, и ставит ее на пол; опираясь на руки, выпрямляется и опускает другую ногу. По мере адаптации к вертикальному положению в занятия включают физические упражнения, выполняемые в исходном положении стоя (наклоны туловища назад, попеременное отведение и приведение ног, полуприседания с прямой спиной, перекаты с пятки на носок, активные движения в голеностопном суставе и др.). Используют упражнения, способствующие восстановлению двигательных навыков, закреплению правильной осанки и восстановлению рисунка ходьбы. Проводят упражнения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки. 2) Массаж: В период иммобилизации для профилактики пролежней проводят поглаживание и растирание камфорным спиртом области крестца, ягодиц, спины, подкладывая под них резиновые круги. Массаж назначают в под остром периоде (через 5-6 недель). Сначала массируют грудную клетку, затем спину живот и конечности. При спастической форме паралича (пареза) для мышц с высоким тонусом применяют плоскостное и круговое поглаживание, поверхностное обхватывающее поглаживание, продольное разминание и валяние, а для мышц-антагонистов – поглаживание, растирание, поперечное разминание, поколачивание. При периферических параличах применяют разминание, подергивания, сдвигания мышц, растирание сухожилий и суставов. Процедура массажа продолжается 10-20 минут ежедневно или через день, 10-12 процедур. 3) Физиотерапевтическое воздействие при переломах осуществляется по общепринятой методе с преимущественным использованием электро-, свето- и теплолечения. После иммобилизации для уменьшения болей у больного применяют слабоэритемные УФО выше места перелома, УВЧ слаботепловой интенсивности через гипс по 10–15 мин ежедневно (10–12 процедур), индуктотермия на область перелома 15–20 мин, ежедневно до 12 процедур, облучение лампой соллюкс или с помощью электросветовых ванн (33–36°С). Со 2–3-й недели назначают ультразвук на область перелома по 10 мин ежедневно (12 процедур). Хорошее действие оказывает электрофорез с кальцием на область перелома в чередовании с фосфором 20– 30 мин ежедневно (до 15 процедур). Курс лечения – 2–3 месяца. Через месяц после травмы применяют парафиновые, озокеритовые (48–50°С) и грязевые (40–42°С) аппликации. После снятия гипсовой повязки проводят электростимуляцию функционально ослабленных мышц. При тугоподвижности суставов в результате длительной иммобилизации перед занятиями лечебной физкультурой назначают ДДТ (токи Бернара) на область перелома, применяя модулированный ток – короткими периодами по 4 мин (6–8 процедур). Через 5–6 недель в лечебный комплекс включают общие ванны: йодобромные, хлоридо-натриевые, шалфейные. После выписки из стационара лечение необходимо продолжать в амбулаторных или санаторно-курортных условиях, систематически занимаясь специализированной лечебной физкультурой и восстанавливая адаптацию к нагрузкам, идентичным основному виду деятельности больного. К легкой работе можно приступать через 4–5 месяца после травмы, а к тяжелой – через 10–12. 4) Гидрокинезотерапия В общем комплексе средств, применяемых для решения этих задач, одним из ведущих является гидрокинезотерапия (физические упражнения в воде, подводный массаж, тренировка в ходьбе в воде, плавание). Показания к применению функциональной гидротерапии и сроки ее начала определяются рядом условий: *возрастом больного, *локализацией и характером перелома; заинтересованностью нервной системы; *способом травматологического лечения. широко используется при повреждениях позвоночника у детей в ранние сроки (1-1 ½ мес после травмы), у больных молодого возраста и, крайне ограниченно, у больных старшего возраста в более поздние сроки (не ранее 2 мес после травмы) в соответствии со строгим индивидуально установленным для больного температурным режимом воды. Больным не противопоказано плавание в бассейне в более ранние сроки после компрессионного перелома при условии их правильной транспортировки из палаты в бассейн и доставки обратно на каталке в положении лежа, без сгибания позвоночника, и умении больного плавать. Физические упражнения в воде особенно показаны при более выраженных морфологических изменениях — значительной компрессии позвонка или повреждении нескольких позвонков и локализации перелома в поясничном и грудном отделах позвоночника. Мы имеем положительный опыт применения физических упражнений в воде и плавания с хорошим общеукрепляющим эффектом при множественных и недостаточно стабильных компрессионных переломах позвоночника с использованием специального полиэтиленового корсета фиксирующего позвоночник. Благодаря наличию корсета больные могут плавать в бассейне без боязни ухудшить анатомические взаимоотношения в зоне перелома. Особенно показаны физические упражнения в воде при травмах позвоночника, сопровождающихся повреждением спинного мозга, в связи с наличием у больных глубоких парезов и параличей, требующих активного восстановительного лечения.
Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 1887 | Нарушение авторских прав |