АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

на тему: «Переломы позвоночника»

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Экз.№ ___

Кафедра военной травматологии и ортопедии

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры

Военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 г.

Преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
подполковник медицинской службы К. НАДУЛИЧ

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Переломы позвоночника»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

«_____» ____________ 2003 г.

Протокол №_____

СОДЕРЖАНИЕ

№ п/п Учебные вопросы Время, мин.

135мин. (3 ч)

1. Актуальность и статистика неосложненных переломов позвоночника. 10

2. Краткие анатомо-физиологические данные о позвоночнике. 15

3. Причины и механизмы повреждений позвоночника. 10

4. Диагностика неосложненных повреждений позвоночника. 20

5. Классификации переломов позвоночника. 15

6. Лечение неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков. 20

7. Переломы шейных позвонков. 20

8. Реабилитация пострадавших с неосложненными переломами позвонков. 15

9. Заключение 10

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия: позвоночник. Москва, «Медицина», 1995 г.

2. Дедушкин В.С., Дулаев А.К. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника. - С.Пб.: Изд-во ВМедА, 1994. - 60 с.

3. Дулаев А.К., Синицин В.М., Борисов С.А., Надулич К.А. Реабилитация пострадавших с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков // Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих получивших боевые травмы и ранения. - СПб., 1996. - С. 48 - 51.

4. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации, Санкт Петербург, 2000 г.

5. Камалов И.И. Рентгендиагностика закрытой позвоночно-спиналь-ной травмы и ее последствий. - Казань: Изд-во Казанского университета, 1992. - 219 с.

6. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника, Новосибирск, 1993 г.

7. Фомичев Н.Г., Симонович А.Е. Эндоскопическая хирургия позвоночника // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России.- Новосибирск, 2002г. Ч.I – с.223-224.

8. Ткаченко С.С. Новое в оперативном лечении неосложненных компрессионных переломов позвоночника // Воен.-мед. журн. - 1974. - N 9. - С. 27 - 30.

9. Ткаченко С.С. Военная травматология ортопедия. - Л.: Изд-во ВМедА, 1985. - 600 с.

10. Ястребков Н.М. Задняя дистракционная стабилизация при лечении больных с переломами грудопоясничного отдела позвоночника // Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития. - СПб, 1995.- С. 65.

11. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. - 1983. - Vol. 8, N. 8. - P. 817 - 831.

12. Meyer P.R, Jr. Surgery of spine trauma. - New York, London: Churchill, 1989. - 867 p.

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

1. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия: позвоночник. Москва, «Медицина», 1995 г.

2. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации, Санкт Петербург, 2000 г.

3. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника, Новосибирск, 1993 г.

4. Meyer P.R, Jr. Surgery of spine trauma. - New York, London: Churchill, 1989. - 867 p.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

2. Таблицы

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1.Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

1. Актуальность и статистика неосложненных переломов позвоночника

Проблема лечения пострадавших с неосложненными компрессионными переломами позвоночника до настоящего времени не утратила своей актуальности, более того, на протяжении последних десятилетий наметилась отчетливая тенденция к возрастанию ее значимости во всем мире. Данный факт связан с бурным развитием высотного строительства, промышленного производства, автомобильного транспорта, а также с участившимися в последние годы природными и антропогенными катастрофами. Изучение опыта медицинского обеспечения Советской и Российской Армии в локальных вооруженных конфликтах на территории Республики Афганистан и в Чеченской Республике свидетельствует о высокой актуальности проблемы лечения военнослужащих с травмами позвоночника на этапах медицинской эвакуации в военное время.

Повреждения позвоночника и спинного мозга по данным целого ряда исследователей занимают одно из ведущих мест в структуре травм опорно-двигательной системы и составляют от 1,7 до 17,7%. Причем, неуклонный рост количества пострадавших с повреждениями позвоночника наблюдается с начала 20 века. Так, в 1913 году их доля равнялась 0,33% от общего количества пострадавших с различными травмами, в 1932-1936 г.г.- 5%, в 1949-1950 г.г.- 6%.

Частота неосложненных переломов позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах по современным статистикам колеблется в пределах 0,5 - 17,7% от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто у пострадавших наблюдаются неосложненные переломы одного позвонка (61,6 - 79% от общего количества переломов грудных и поясничных позвонков). Переломы двух и более позвонков встречаются значительно реже: - в 1,6 - 35% наблюдений от общего числа больных с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации. У 18,2 - 21,7% всех больных неосложненные переломы позвонков являются компонентом множественной или сочетанной травмы. В этих случаях, по данным И.П. Ардашева, повреждения позвоночника сочетаются с переломами костей нижних (52,8%) и верхних (18,9%) конечностей, костей таза (9,8%) закрытыми черепно-мозговыми травмами (9,4%), травмами грудной клетки (5,7%).

Летальность при травмах позвоночника до настоящего времени остается на достаточно высоком уровне несмотря на большие успехи современной хирургической вертебрологии и реаниматологии. Так, по данным Я.Л. Цивьяна и С.С.Ткаченко, она составляет при переломах шейного отдела позвоночника 33,3%, грудного - 8,3%, поясничного - 6,2%.

В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата переломы позвоночника занимают третье место (после травм голени и кисти) по частоте инвалидизации пострадавших. По данным С.С. Ткаченко, Г.Д. Никитина различные степени утраты трудоспособности наблюдаются у 4,9 - 50,4% больных, перенесших неосложненные компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков. В работе Р.М. Лыба, Э.А. Василивкина приводятся несколько иные сведения. По данным авторов при первичном освидетельствовании ВТЭК 63,9% пострадавших с неосложненными компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков признаются инвалидами, из них 1 группы - 0,2%, 2 группы - 65,3% и 3 группы - 34,9%. Особенно высокий уровень инвалидности отмечается при множественных - 83,7% и проникающих - 70,5% переломах позвонков.

2. Краткие анатомо-физиологические данные о позвоночнике

Позвоночник является опорно-двигательным органом человеческого организма и защитным футляром для спинного мозга и его корешков. Из определения выте­кают основные функции позвоночника: 1) опорная; 2) двигательная; 3) защитная. Осуществление этих функций достигается, во-первых, особым строением позвон­ков, во-вторых, их соединением между собой, в-третьих, формой позвоночного столба в целом, в-четвертых, взаимоотношением позвоночника с другими эле­ментами опорно-двигательной системы и, в-пятых, работой мышечного аппарата.

Строение позвонков. Каждый позвонок состоит из тела и позвонковых дужек, которые, соединяясь сзади, ограничивают собой костное кольцо, содержащее спинной мозг, его корешки, оболочки и сосуды. В составе дужек выделяют корни (или ножки) дуг, межсуставную (или перешеек) и пластинчатую части. От дужек в стороны отходят короткие поперечные отростки, а кзади — непарный остистый отросток. Два верхних и два нижних костных выступа, разграничивающих части дуг, — суставные отростки, формируют задне-наружные синовиальные (или дугоотростчатые) суставы. Вырезки на обращенных друг к другу поверхностях корней дужек смежных позвонков образуют межпозвонковые отверстия, которые распо­лагаются кзади от межтеловых сочленений. Через эти отверстия выходят спинно­мозговые корешки в сопровождении корешковых артерий и вен. В межпозвонко­вых отверстиях залегают спинномозговые ганглии.

Тела грудных и поясничных позвонков в основном представлены губчатой костной тканью, которая в значительной степени уплотняется в краниальной и каудальной сочленяющихся поверхностях, образуя «замыкательные» плас­тинки. Компактная (или пластинчатая) костная ткань имеется лишь по ок­ружности краниальной и каудальной замыкательных пластинок в виде кост­ного канта или лимба. Именно в лимб вплетаются наподобие «шопеевых» волокон структуры фиброзного кольца межпозвонкового диска. Дужки и ос­тистые отростки состоят из пластинчатой костной ткани и способны выдер­живать значительные механические нагрузки.

Величина тел позвонков увеличивается в каудальном направлении. Особен­ностями строения грудных позвонков являются: 1) наличие на задне-боковых поверхностях тел 2-10 позвонков полуфасеток, а на боковых поверхностях тел 1, 11 и 12 позвонков полных фасеток для сочленения с головкой ребер; 2) ос­тистые отростки грудных позвонков имеют трехгранную форму с заостренным концом и направлены каудально, остистые отростки средних грудных позвон­ков расположены черепицеобразно; 3) суставные отростки грудных позвонков расположены во фронтальной плоскости, суставная фасетка верхнего суставно­го отростка обращена кзади, нижнего — кпереди. Такое расположение сустав­ных отростков не позволяет получить отображение суставной щели на перед­не-задней спондилограмме. Щель хорошо видна лишь на профильных рентге­нограммах и при особой укладке больного (3/4 проекция).

Тела поясничных позвонков массивны и имеют бобовидную форму. Столь же объемны их дуги и отростки. Остистые отростки короче и шире грудных и расположены перпендикулярно к длинной оси позвоночника. Суставные отростки верхних поясничных позвонков (L1—L4) ориентируют фасетки дугоотростчатых суставов в сагиттальной плоскости, вследствие чего их щель хорошо прослеживается на передне-задних спондилограммах. Расположение суставных фасеток 5-го поясничного позвонка напоминает их ориентацию в грудном отделе позвоночника.

Соединение позвонков. Соединение позвонков между собой осуществляется посредством межпозвонкового диска, капсульного аппарата дугоотростчатых суставов и межпозвонковых связок. Анатомический комплекс, состоящий из 2 смежных позвонков и соединяющих их элементов, получил название позво­ночного или позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).

Нормальная функция ПДС возможна благодаря динамическому равнове­сию составляющих его компонентов. Межпозвонковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, плотно при­легающих к за,мыкательным пластинкам тел смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного кольца. Пульпозное ядро содержит межуточное вещество — хондрин, небольшое число хрящевых клеток и переплетающихся коллагеновых волокон, образующих своеобразную капсулу и придающих ядру элластичность. В центре его имеется полость, объем которой в норме составляет 1—1,5 см. Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительно-тканных пучков, пере­плетающихся в разных направлениях. Центральные пучки фиброзного кольца постепенно переходят в капсулу ядра, периферические же пучки тесно примы­кают друг к другу и внедряются в костный кант. Задняя полуокружность кольца слабее передней, особенно в поясничном отделе позвоночника.

Капсулы межпозвонковых суставов весьма прочны и упруги. Их внутрен­ний слой образует плоские складки, глубоко внедряющиеся в суставную щель — суставные менискоиды. Суставные полости замкнуты суставными по­верхностями и капсулой, внутри имеется синовиальная жидкость.

Кроме диска и капсульного аппарата межпозвонковых суставов позвонки соединяются между собой связками: передней и задней продольными, надостистой, межостистой, желтой, межпоперечной и поперечно-остистой.

Передняя продольная связка проходит по всей передней поверхности тел позвонков. Она особенно хорошо выражена в поясничном отделе. Связка препятствует переразгибанию позвоночника. Она плотно спаяна с телами по­звонков и рыхло с межпозвонковым диском.

Задняя продольная связка расположена по задней поверхности тел позвонков и препятствует сгибанию позвоночника. В противоположность передней продольной связке задняя продольная связка тесно связана с дисками и рыхло с те­лами позвонков. Связка почти не выражена в поясничном отделе позвоночника.

Надостистая связка натянута между верхушками остистых отростков, пере­ходя на шее в выйную. Надостистая связка отсутствует на уровне остистых отростков пятого поясничного и первого крестцового позвонков. Межостистая связка расположена между остистыми отростками смежных позвонков. Желтая связка соединяет дужки смежных позвонков, участвует в образовании капсул межпозвонковых суставов. Она состоит из эластических волокон, придающих ей характерный желтоватый оттенок. Связка эта весьма толстая, на пояснично-крестцовом уровне ее толщина колеблется в пределах 2-7 мм. Сближая задние отделы позвонков между собой, желтая связка препятствует сгибанию позвоночника. Межпоперечная связка соединяет поперечные отростки смеж­ных позвонков, ограничивая их движение во фронтальной плоскости. Попере­чно-остистая связка прикрепляется к поперечным и остистым отросткам смежных позвонков и не допускает избыточных ротационных смещений.

Благодаря гармоничному взаимодействию структур, соединяющих позвонки в кинематическую цепь, а также функции мышц (разгибателей спины, подвздошно-поясничной, мышц брюшного пресса) позвоночник, несмотря на разнообра­зие и большой объем движений, в целом остается стабильным. Стабильность по­звоночника позволяет ему выполнять защитную функцию по отношению к нерв­но-сосудистым структурам, расположенным в полости позвоночного канала.

Движения позвоночника осуществляются по трем основным осям: а) по­перечной — сгибание и разгибание; б) сагиттальной — боковые наклоны; в) продольной — ротационные движения. Однако в результате травм и других патологических состояний в позвоночнике могут возникать смещения и де­формации, отсутствующие в норме. Эти нефизиологические смещения и де­формации, возникающие в позвоночнике в результате травм и других патоло­гических состояний, лежат в основе одного из главных клинических синдро­мов в вертебрологии — синдрома нестабильности позвоночника.

Весьма существенной в функциональном отношении особенностью стро­ения позвоночного столба является наличие 4 физиологических изгибов, рас­положенных в сагиттальной плоскости. Помимо шейного лордоза с максиму­мом выпуклости на уровне пятого и шестого шейных позвонков различают: а) грудной кифоз с вершиной кривизны на уровне ТЪ6—Тп7 позвонков; б) по­ясничный лордоз, вершина которого приходится на \А позвонок; в) крестцово-копчиковый кифоз. В норме крестец находится под углом 30° по отноше­нию к фронтальной оси тела. 8-образный профиль позвоночника является результатом его ортостатического положения, придающего «опорному стержню» организма большую прочность и смягчающего толчки и удары при дви­жениях и ходьбе.

Позвоночный канал. Позвоночный канал наиболее широк в шейном и по­ясничном отделах (20—22 мм) позвоночника, а на участке Тh6—Тh7 позвонков его диаметр уменьшается до 10—11 мм. Просвет позвоночного канала в груд­ном отделе имеет округлую форму, а в поясничном — треугольную с преоб­ладанием поперечного размера. Между стенками позвоночного канала и твер­дой мозговой оболочкой находится эпидуральное пространство, содержащее рыхлую соединительную ткань с жировыми включениями, артериями, веноз­ными сплетениями и лимфатическими сосудами. В связи с физиологическим кифозом грудного отдела позвоночника дуральный мешок и расположенный внутри него спинной мозг на этом уровне прилежат к передней стенке позво­ночного канала наиболее интимно. Так как форма и размеры спинного мозга не совпадают с конфигурацией позвоночного канала, между ними остаются свободные, или «резервные», пространства, предохраняющие спинной мозг от повреждения и компрессии. Наиболее выражены резервные пространства в шейном и поясничном отделах позвоночника. В грудном отделе позвоночника резервные пространства очень малы.

Спинной мозг и его оболочки. Спинной мозг окружен прилежащей к нему мягкой оболочкой, содержащей сосуды, проникающие через нее в спинной мозг. Над мягкой расположена паутинная оболочка спинного мозга. Между этими оболочками находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость — ликвор. В паутинной обо­лочке легко возникают слипчивые процессы, которые нередко приводят к на­рушению ликвороциркуляции, так называемому «блоку» субарахноидального пространства, а также сдавлению спинного мозга и его корешков. Субарахно­идальное пространство подразделяется зубчатой связкой на переднее и заднее. Задняя часть образует правое и левое ложа. Такая топография субарахноидаль­ного пространства создает условия для его рентгеноконтрастного исследования при положении больного на животе или на спине. При этом контрастируются либо передняя, либо задняя его части. Далее над спинным мозгом, мягкой и паутинной оболочками находится наиболее мощная и поверхностно располо­женная твердая мозговая оболочка. Она охватывает спинной мозг и корешки конского хвоста в виде мешка, начинающегося от большого затылочного от­верстия и слепо заканчивающаяся на уровне третьего крестцового позвонка, защищая нервные структуры от повреждения и инфицирования. Твердая моз­говая оболочка имеет конусовидные выпячивания, проникающие в межпозвон­ковые отверстия и охватывающие чехлами корешки спинного мозга.

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парными зад­ними артериями, а также корешково-спинальными артериями. В грудном и поясничном отделах позвоночника питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями, которые получают кровь из межребер­ных и поясничных артерий, отходящих от аорты. Кровь из передних кореш­ковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних — в задние спинальные артерии. Верхняя и средняя части грудного отдела спин­ного мозга питаются 2—3 тонкими передними корешковыми артериями. Ниж­няя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1— 3 артериями. Наиболее крупная из них (2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения или артерией Адамкевича. Выключение артерии по­ясничного утолщения дает характерную картину инфаркта спинного мозга с тяжелой симптоматикой. Артерия Адамкевича входит в позвоночный канал обычно с одним из корешков от восьмого грудного до четвертого поясничного, чаще с X, XI или XII грудным корешком, в 75% случаев слева и в 25% случаев справа. Кроме артерии Адамкевича иногда обнаружи­ваются небольшие артерии, питающие спин­ной мозг и входящие в позвоночный канал с VII, VIII или IX корешками. Приблизитель­но в 20% наблюдений с V поясничным или с I крестцовым корешком в позвоночный канал входит артерия, кровоснабжающая конус и эпиконус спинного мозга — артерия Депрож— Готтерона. Нарушение гемоциркуляции в бас­сейне этой артерии приводит к тяжелым нев­рологическим нарушениям с выключением функции дистальных отделов спинного мозга.

3. Причины и механизмы повреждений позвоночника

В большинстве наблюдений переломы позвоночника, по мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, возникают при падениях с высоты (при кататравмах) - 21 - 86,5%. Несколько реже причиной вертебральных повреждений являются автопроиcшествия - 5 - 23%. Среди других причин и обстоятельств получения травм следует выделить занятия спортом 1 -11% и падение различных предметов на плечи пострадавших - 3 - 9%. По всем современным статистикам подавляющее большинство травм позвоночника происходит в быту (68 - 83%). Травмы позвоночника на производстве встречаются гораздо реже (17 - 24%), хотя в отдельных отраслях промышленности, например, в нефтяной, газовой и угольной они достигают 43% от общего числа вертебральных повреждений. В Вооруженных Силах травмы позвоночника чаще возникают при определенных видах деятельности, например, у летчиков в момент катапультирования из самолета или у десантников при неудачных приземлениях. В военное время причинами переломов позвоночника у военнослужащих нередко являются подрывы бронетехники на минах, завалы в разрушенных блиндажах и зданиях.

В многочисленных научных исследованиях, посвященных причинам возникновения повреждений позвоночника, приведены 5 механизмов вертебральных травм: сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный, компрессионный и флексионно-дистракционный. По данным научной литературы, сгибательный механизм травмы наблюдается у большинства пострадавших с переломами грудных и поясничных позвонков (62,0-66,1%), компрессионный механизм служит причиной вертебральных повреждений у 27,5-29,0% пострадавших, разгибательный - у 3,7-5,0%, сгибательно-вращательный - у 4,0-19,4% и флексионно-дистракционный - у 1,5-5,8%. Каждый из перечисленных механизмов травмы вызывает типовые вертебральные повреждения, которые, по мнению тех же авторов, обязательно должны рассматриваться с точки зрения стабильности поврежденного отдела позвоночника.

Понятие стабильности позвоночника, введенное в 1949 г. E.A. Nicoll, имеет большое значение в выборе рационального метода лечения пострадавших с различными травмами позвоночника. В зависимости от характера повреждения структур позвоночникаR. Roy-Camille и G. Saillant выделяют следующие типы нестабильности: “костную”, при которой возникают только ограниченные смещения костных структур позвонка и “костно-дисково-связочную”, когда потенциально возможны выраженные дислокации в поврежденных сегментах.

В зависимости от сроков, прошедших с момента травмы, нестабильность подразделяют на острую и хроническую, а по масштабам повреждения стабилизирующего аппарата позвоночного сегмента - на абсолютную (тотальную), относительную и пограничную (угрожающую).

Для оценки стабильности позвоночно-двигательного сегмента большинство хирургов-вертебрологов использует условное разделение позвоночного столба на несколько "опорных комплексов" или " колонн ". До недавнего времени в научном мире преобладала 2-ух колонная теория F.W. Holdsworth, объяснявшая нестабильность повреждением заднего опорного комплекса, состоящего из над- и межостистых, желтых связок, дугоотростчатых суставов и их связочно-капсульного аппарата. Подобных взглядов придерживались и другие авторитетные специалисты. F. Denisпредложил “3-х колонную” теорию стабильности позвоночника, выделив в структуре передней колонны по Holdsworth - две самостоятельных - переднюю и среднюю. Необходимость выделения средней колонны была продиктована результатами анализа большого количества клинических наблюдений, в которых выявлялись патологические смещения нестабильных фрагментов тела поврежденного позвонка, даже при интактных структурах заднего опорного комплекса. Некоторые специалисты выделяют в грудном отделе позвоночника четвертую колонну, обеспечивающую поддержание стабильности, а именно - полужесткий каркас грудной клетки, связанный с телами и поперечными отростками.

Понятие нестабильность чрезвычайно широко трактуется в научной литературе. Так, многие авторы считают нестабильностью любое патологическое смещение в пределах системы “позвоночник” и диагностируют это состояние у большинства пострадавших с неосложненными вертебральными повреждениями. S.E. Campball с соавт. на основании анализа КТ пациентов с неосложненными повреждениями позвоночника пришли к выводу, что потенциально нестабильными следует считать: “2-х колонные” переломы с повреждением средней колонны и наличием отломков задней стенки позвонка в позвоночном канале; - переломы с потерей 50% и более высоты передней стенки тела позвонка; - повреждения нескольких смежных позвонков. P. Neuman с соавт. установили основные рентгенологические критерии нестабильности при сгибательных переломах в переходном и поясничном отделах позвоночника. По мнению авторов таковыми являются: посттравматическая кифотическая деформация, превышающая 19°, а также увеличение расстояния между остистыми отростками позвонков больше чем на 33 мм.

Многие исследователи, наоборот, сужают понятие нестабильности и считают, что при переломах позвоночника данное состояние наблюдается сравнительно редко. Кроме того, они полагают, что синдром нестабильности позвоночника развивается только при свежих повреждениях структур заднего опорного комплекса и не влияет на исход лечения, т.к. благодаря течению репаративных процессов (консолидация костных фрагментов, образование рубцовых спаек и костных перемычек между позвонками), чаще всего ликвидируется и, следовательно, имеет временный характер.

4. Диагностика неосложненных повреждений позвоночника

До конца 19-го века неосложненные компрессионные переломы позвоночника были мало изучены из-за невозможности верифицировать этот диагноз объективными методами обследования пострадавших. Почти все компрессионные переломы в то время принимали за "ушиб" или "растяжение" позвоночника. И в настоящее время частота ошибок в диагностике неосложненных компрессионных переломов остается высокой и составляет по данным литературы 25,0 - 40,5%. А.И. Казьмин, А.В. Каплан, проанализировав результаты лечения 632 пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника отметили, что около трети (32,4%) от общего числа пациентов были госпитализированы в стационар через неделю после травмы или позднее. В результате несвоевременного распознавания перелома позвонка у больных прогрессировала посттравматическая деформация позвоночника, усиливалась боль, а иногда возникали спинномозговые нарушения.

В настоящее время диагностику повреждений позвоночника невозможно представить без традиционных и современных методов лучевой диагностики.

Традиционное рентгенологическое исследование и на сегодняшний день остается основой диагностики повреждений позвоночника. В подавляющем большинстве научных исследований в качестве наиболее распространенного метода визуализации поврежденных структур позвоночника указывается обзорная рентгенография в 2-х стандартных проекциях (боковая и передне-задняя). Данный метод лучевой диагностики позволяет оценить форму, размеры, структуру позвонков, состояние замыкательных пластинок тел, высоту дисков, изменения в позвоночном канале, состояние дугоотростчатых суставов, физиологические и патологические изгибы позвоночника. Для уточнения характера и степени повреждений различных элементов позвоночника используют: рентгенографию в косых проекциях, прицельную рентгенографию, рентгенографию с прямым увеличением изображения, томографию, методику оптической обработки рентгеновского изображения. Основными недостатками традиционных рентгенологических методов диагностики неосложненных повреждений позвоночника многие вертебрологи считают суммарный характер изображения костных структур, невозможность с высокой достоверностью судить о состоянии спинного мозга, его корешков, межпозвонковых дисков, связочно-капсульного аппарата ПДС.

Рентгенконтрастные методы исследования позволяют в некоторой степени повысить информативность традиционных рентгеновских методов за счет контрастирования неконтрастных структур позвоночника. Наиболее широко в клинической практике применяются пневмомиелография, позитивная миелография, дискография, эпидурография, веноспондилография. Пневмомиелографию и позитивную миелографию используют для визуализации дурального мешка и его содержимого, а также для оценки проходимости ликворных пространств и диагностики компрессии нервно-сосудистых элементов позвоночного канала. Большинство специалистов недостатками этих методов считают их инвазивность, индивидуальную переносимость и возможность аллергических реакций на контрастное вещество (позитивная миелография). Дискографию в клинической практике применяют для оценки состояния межпозвонковых дисков, особенно при отсутствии каких либо иных достоверных признаков их повреждения (перелом замыкательной пластинки). Однако большинство хирургов редко прибегает к данной методике из-за ее технической сложности и наличия современных неинвазивных методов визуализации межпозвонковых дисков (МРТ).

Метод функциональной рентгенографии, впервые предложенный Bakke в 1931 году, был предназначен для диагностики нарушений подвижности в ПДС, которые, независимо от этиологического фактора, выявляются в виде двух взаимно противоположных состояний: 1) нестабильности (разболтанность, гипермобильность) и 2) адинамии, вплоть до полной фиксации двигательного сегмента. По мнению многих авторов смещение позвонка в пределах 2-3 мм является вариантом нормы.

Компьютерную томографию (КТ) применяют для диагностики вида повреждения, определения линии перелома, особенно если она проходит в задних отделах тела позвонка и ножках дуг, обнаружения костных фрагментов, располагающихся в позвоночном канале, подвывихов и переломов в области дугоотросчатых суставов, повреждений дисков, паравертебральных гематом.

КТ позволяет определить состояние структур заднего опорного комплекса позвоночника и обнаружить повреждение мягких тканей, обусловливающее нестабильность даже при минимальных костных повреждениях. C. Golimbu с соавт., используя КТ при оценке исходов лечения неосложненных переломов, обнаружили, что наиболее частой причиной болей и неврологический нарушений в отдаленном посттравматическом периоде были остаточные костные фрагменты в позвоночном канале, его деформация или сужение избыточной костной мозолью.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний считается наиболее информативным современным методом диагностики. К достоинствам метода все специалисты относят его неинвазивность, возможность визуализации мягкотканных структур, в особенности, спинного мозга и его корешков, межпозвонкового диска, связок, а также патологических явлений, например, гематом. Информативность МРТ существенно возрастает при одновременном осуществлении миелографии или в режиме миелографии на современных МРТ комплексах.

Для выявления и количественной оценки выраженности нейрорефлекторных некорешковых синдромов, возникающих при повреждениях позвоночника и спинного мозга, многими исследователями используются специальные методы диагностики, такие как электромиография, реовазография, венозно-окклюзионная плетизмография.

Весьма информативным методом диагностики повреждений позвоночника остается сцинтиграфия с фосфатными комплексами, мечеными изотопом Tc99m, которая позволяет верифицировать диагноз перелома позвонка, изучать характер, динамику и особенности течения репаративного процесса при компрессионных переломах.

5. Классификации

На сегодняшний день известно большое количество классификаций повреждений позвоночника, предложенных отечественными и зарубежными хирургами. В этих классификациях используются различные классификационные критерии: механизм травм, характер повреждения позвонка, дисков, связок и дугоотростчатых суставов, нарушение стабильности поврежденного отдела позвоночника, наличие и характер повреждений спинного мозга, его корешков, магистральных сосудов и оболочек. Некоторые классификации базируются одновременно на нескольких критериях. Однако повреждения позвоночника настолько многообразны, что ни одна из известных классификаций не может охватить все возможные варианты вертебральных травм. Так, F.В. Magerl с соавт. (классификация AO) предложили трехступенчатую классификацию по схеме 3-3-3, в которой последовательно оцениваются механизм травмы, характер деформации позвонка, стабильность, состояние нервной системы, а также учитываются прогностические аспекты. В классификации выделены 3 основных типа повреждений позвоночника: компрессионные (переломы тела позвонка); дистракционные (характеризуются поперечным повреждением передних и (или) задних отделов позвонка); ротационные (повреждения передних или задних отделов, возникающие в результате действия торзионных сил). После определения основного типа повреждения учитывается стабильность (1 - стабильное повреждение, 2 - угрожающая нестабильность, 3 - тотальная нестабильность) и состояние нервной системы (1- неосложненный перелом, 2 - умеренный неврологический дефицит, 3 - выраженные неврологические нарушения).

В основу наиболее распространенных в нашей стране классификаций Я.Л. Цивьяна и С.С.Ткаченко также заложены три основных принципа: локализация перелома (повреждение переднего, заднего отделов позвонка или их комбинация); стабильность; заинтересованность содержимого позвоночного канала. В более поздней классификации Я.Л. Цивьяна и Э.А. Рамиха дополнительно конкретизированы типы повреждений тел позвонков с учетом анатомических и клинико-рентгенологических данных. Таких типов выделено пять: 1) клиновидные непроникающие переломы тел позвонков; 2) клиновидные проникающие переломы тел позвонков с признаками повреждения одного из межпозвонковых дисков и переломом прилежащей к нему замыкательной пластинки; 3) клиновидные проникающие переломы тел позвонков с отрывом краниовентрального угла; 4) клиновидные проникающие переломы тел позвонков с признаками повреждения обоих смежных межпозвонковых дисков; 5) “взрывные” оскольчатые переломы.

6. Лечение неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков

6. 1. Консервативное лечение

На основании современных статистических данных консервативному лечению подвергается 37-64 % больных с травмами грудного и поясничного отделов позвоночника. В структуре наиболее распространенных методов консервативного лечения доминируют следующие: а) метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом; б) метод постепенной этапной репозиции; в) функциональный метод В.В. Гориневской, Е.Ф. Древинг; г) функциональный метод ранней активизации.

Метод одномоментной реклинации с последующей иммобилизацией позвоночника гипсовым корсетом впервые применил Davis в 1929 году. Он предложил реклинировать сломанный позвонок путем подвешивания нижних конечностей на блоках под наркозом. После завершения манипуляции в обязательном порядке накладывали гипсовый корсет. Watson Jones и Bohler несколько видоизменили принцип одномоментной репозиции, использовав для переразгибания позвоночника разновысокие столы, между которыми провисал пострадавший. Авторы полагали, что переразгибание позвоночника в течение 15-20 минут способствует расклиниванию отломков сломанного тела позвонка и восстановлению его анатомической формы в результате натяжения передней продольной связки. Преимущества метода одномоментной реклинации (хорошее восстановление анатомической формы позвонка, ранняя активизация больных, надежная иммобилизация позвоночника) отмечали многие отечественные и зарубежные травматологи. G. Kaltenecker с соавт., анализируя результаты КТ исследований позвоночника после одномоментной репозиции взрывных переломов, обнаружили, что несмотря на увеличение величины стеноза позвоночного канала после манипуляции у 12,5% обследованных, в среднем на 30%, вторичных повреждений спинного мозга и его корешков не наблюдалось. M Loew с соавт. в своей работе отмечали, что при использовании метода Белера у больных со стабильными переломами грудных и поясничных позвонков в последующем не происходит какого либо существенного прогрессирования посттравматической кифотической деформации. По мнению J. Willen ранняя мобилизация больных в корсете после одномоментной реклинации эквивалентна оперативному лечению. Поиск оптимальных способов одномоментной реклинации продолжается и в настоящее время. Так, R.M. Harrington с соавт., изучая биомеханику одномоментной репозиции "взрывных" переломов с окклюзией позвоночного канала, установили, что для ликвидации сужения необходимо натянуть заднюю продольную связку. Авторы показали, что натяжение этой связки происходит в момент приложения дистракционного усилия, которое должно предшествовать реклинации. Б.М. Церлюк с соавт. с целью уменьшить травматичность метода предлагают проводить одномоментную реклинацию в положении больного лежа на животе, при этом пациент должен разгибать спину самостоятельно, а врач - надавливать на область перелома, контролируя степень реклинации.

Большинство травматологов-ортопедов считает основным недостатком метода одномоментной реклинации опасность повреждения спинного мозга или его корешков, особенно при осуществлении репозиции у больных с "взрывными" оскольчатыми переломами позвонков. По мнению многих авторов, метод Белера можно использовать только при компрессионных переломах поясничных позвонков ниже второго, поскольку на этом уровне в позвоночном канале уже нет спинного мозга, а риск повреждения корешков конского хвоста минимален. Кроме того, грозным осложнением одномоментной репозиции переломов позвоночника является развитие у больных острой динамической кишечной непроходимости.

Среди прочих недостатков можно отметить прогрессирование клиновидной деформации тела сломанного позвонка после успешно проведенной одномоментной реклинации. Существует мнение, что иммобилизация позвоночника гипсовым экстензионным корсетом лишь уменьшает выраженность болевых ощущений у пациентов, но не предотвращает нарастания клиновидной деформации позвонка.

Общеизвестными недостатками длительного (до 3-6 месяцев и более) применения жестких и полужестких корсетов являются атрофия дыхательной мускулатуры и мышц спины, остеопороз костной ткани, ригидность межпозвонковых суставов, негигиеничность и др.

Постепенная, этапная репозиция вошла в арсенал консервативных методов лечения больных с переломами позвоночника как метод, позволяющий избежать возникновения у пациентов психической и ятрогенной травмы, а также других осложнений, связанных с проведением одномоментной реклинации. По классической методике, описанной в фундаментальных руководствах по травматологии и ортопедии, ее выполняют на валиках различного диаметра, подкладываемых под спину больного в проекции сломанного позвонка. С.С.Ткаченко рекомендует в качестве реклинирующих валиков использовать мешочки с льняным семенем из-за высокой сыпучести последнего. А.В. Каплан предложил металлический реклинатор с большой площадью соприкосновения с туловищем пациента. В последние годы отечественными травматологами были предложены различные виды пневмо- и гидрореклинаторов. Они представляют собой многокамерные мешки, постепенно заполняемые воздухом или водой. Для разгрузки поврежденного сегмента во время постепенной репозиции некоторые хирурги использовали вытяжение позвоночника на наклонной плоскости за лямки, проведенные через подмышечные впадины. В качестве недостатка метода постепенной репозиции некоторые специалисты называют недостаточную степень восстановления высоты передней стенки тела позвонка.

Функциональный метод по В.В. Гориневской, Е.Ф. Древинг

В 1929 году Magnus разработал метод лечения переломов тел позвонков, в основу которого было положено восстановление функции позвоночника. Метод Magnus стал применяться в клиниках нашей страны после публикации работ В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг. По мнению авторов компрессионный перелом является вколоченным, поэтому добиваться расправления тела сломанного позвонка в процессе лечения не следует, а небольшая кифотическая деформация позвоночника хорошо компенсируется за счет выше- и нижележащих отделов. Лечение больных включало соблюдение постельного режима в течение длительного времени (1,5 - 2 мес.), а также занятия лечебной гимнастикой по специально разработанной программе. Задачами проводимого лечения являлись: формирование мощного мышечного корсета для позвоночника, а также длительная разгрузка сломанного позвонка. Иммобилизация корсетом после функционального лечения нежелательна, так как приводит к атрофии мышц и ограничению объема движений позвоночника.

Основными недостатками данного метода специалисты считают длительный постельный режим (до 2-2,5 мес.), отсутствие восстановления анатомической формы позвонка, высокую частоту и быстрое прогрессирование посттравматического остеохондроза и спондилоартроза.

Функциональный метод ранней активизации получил признание после работ К. Pap и К. Mann. Авторы полагали, что вклинившиеся друг в друга спонгиозные трабекулы увеличивают прочность компремированного позвонка и, поэтому, можно разрешать пострадавшим раннюю функциональную нагрузку на позвоночник. Следуя данной методике консервативного лечения уже на 3-4 день больной под руководством врача начинает выполнять специальные упражнения, а через 8-14 дней ходить. Авторы отмечали хорошие ближайшие результаты лечения и подчеркивали, что успех в значительной мере зависит от характера поведения пострадавшего. Г.С. Юмашев и Л.Л. Силин считали использование метода Mann недопустимым, так как при компрессионном переломе нарушается кортикальный "футляр" позвонка и нагрузка приходится главным образом на губчатое вещество, прочность которого значительно меньше. Следствием этого является развитие спондилита Кюммеля, который характеризуется некрозом губчатого вещества, его сминанием, нарастанием величины клиновидной деформации тела позвонка, возникновением болевого синдрома и т.п..

Показания к консервативному лечению

По мнению большинства травматологов-ортопедов консервативному лечению подлежат непроникающие стабильные компрессионные переломы с незначительной клиновидной деформацией позвонка. Кроме того, консервативное лечение приходится использовать при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству. Почти все авторитетные специалисты в качестве основного критерия выбора метода лечения пострадавших с неосложненными вертебральными повреждениями используют стабильность поврежденного отдела позвоночника. По мнению H. Kinoshita с соавт. и L. Sandor, D. Barabas при стабильных оскольчатых “взрывных” переломах позвонков, наличие даже крупных костных фрагментов в позвоночном канале не является противопоказанием к консервативному лечению, так как уже через 1-2 года происходит их рассасывание с полным восстановлением формы позвоночного канала.

Следует отметить, что несмотря на возрастающую популярность оперативной стабилизации, консервативное лечение остается жизнеспособной альтернативой у больных с неосложненными переломами позвоночника.

6. 2. Хирургическое лечение

Все оперативные вмешательства при неосложненных компрессионных переломах позвоночника можно разделить на две группы. В первую группу входят операции, обеспечивающие временную стабилизацию позвоночника и разгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома. Временная фиксация поврежденного отдела позвоночника (задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника - ЗВКФП), достигается применением стабилизирующих, компрессионных, дистракционных и универсальных систем имплантатов, устанавливаемых в задние отделы позвоночника, а также специальных фиксаторов, закрепляющихся на передне-боковой поверхности тел позвонков (табл. 1). Системы временной стабилизации различаются по способу фиксации к задним структурам позвоночника. Стяжку Цивяьна, вертебральные пластины (ХННИТО), стержни Дулаева фиксируют за остистые отростки позвонков, смежных со сломанным. Более прочной и надежной является ламинарная фиксация позвоночника, при этом крюки контракторов и дистракторов устанавливают под пластинчатые части дужек позвонков. При транспедикулярной фиксации основные элементы транспедикулярных систем - винты внедряются в тела фиксируемых позвонков сзади через ножки дужек. В различных системах винты соединяются друг с другом с помощью специальных пластин (Stefee) или стержней внутри организма (внутренние фиксаторы Dick) или во внешней среде (наружные фиксаторы Magerl).

Стабилизирующие системы Развитие методов оперативного лечения больных с переломами позвоночника в нашей стране неразрывно связано с именами выдающихся ученых травматологов-ортопедов Я.Л. Цивьяна, С.С. Ткаченко, А.В. Каплана, Г.С. Юмашева, Г.Д. Никитина, Э.А. Рамиха, Н.И. Хвисюка и др. Так, Я.Л. Цивьян в 1958 г. разработал фиксатор-стяжку, который закрепляли за остистые отростки позвонков смежных со сломанным. Эффект стяжки заключался в разгрузке поврежденных передних отделов тела сломанного позвонка. Фиксатор использовали только при переломах 2 нижних грудных и 3 верхних поясничных позвонков, что существенно ограничивало область его применения. В 1966 г. А.В. Капланом были предложены вертебральные пластины, которыми фиксировали остистые отростки сломанного и смежных позвонков после выполнения постепенной реклинации позвоночника. К сожалению, после выполнения фиксации позвоночника пластинами нередко возникают осложнения, связанные с нарушением стабильности фиксации вследствие резорбции костной ткани остистых отростков.

Г.С.Юмашев и соавт. для уменьшения травматизации мышц спины предложили выполнять заднюю фиксацию позвоночника лавсановой лентой, проводя фиксатор сбоку от остистых отростков. Приблизительно в это же время внутреннюю фиксацию позвоночника лавсановой лентой, закрепленной за остистые отростки, выполнил В.М. Демьянов в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА. Л.К. Закревский, М.И. Попов считали подобные методы оперативной фиксации несовершенными ввиду недостаточной стабилизации поврежденного отдела позвоночника.

Компрессионные системы С.С.Ткаченко в 1968 году разработал новый метод ЗВКФП за пластинчатые части дуг позвонков и впервые применил у пострадавших с неосложненными компрессионными переломами позвоночника оригинальный фиксатор - стяжку специальную. В отличие от стяжки Цивьяна-Рамиха конструкция С.С. Ткаченко помимо более надежной фиксации и разгрузки поврежденных сегментов позвоночника обеспечивала репозицию сломанного позвонка. Применение специальной стяжки позволило автору полностью отказаться от использования внешней иммобилизации позвоночника корсетом даже после одномоментного или последовательного выполнения больному заднего или переднего спондилодеза. Задняя внутренняя фиксация позвоночника стяжкой С.С.Ткаченко давала возможность оперирующему хирургу рано активизировать больного, ставить его на ноги и разрешать ходить уже на следующий день после операции. В 1975 году польский хирург N. Weiss предложил оригинальную пружинную компрессионную систему и ввел в хирургическую вертебрологию термин "динамическая компрессия". Основным недостатком данной пружиной системы является неполноценная стабилизация поврежденного сегмента.

Многие специалисты считают нецелесообразным использование компрессионных систем при лечении больных с нестабильными и оскольчатыми “взрывными” переломами в грудном и переходном отделах позвоночника. Это обусловлено: 1) особенностями анатомического строения позвоночного канала на этом уровне (небольшой объем резервного пространства); 2) непредсказуемостью смещений позвонков или костных фрагментов в момент компрессии.

Дистракционные системы Дистракционная система Harrington, предложенная для коррекции сколиотических деформаций, быстро заслужила признание травматологов во всем мире, и с 70-х годов является одной из наиболее часто используемых для задней фиксации позвоночника. По мнению многих хирургов эффективность дистракционной фиксации позвоночника у больных с различными вертебральными травмами значительно возрастает при одновременном выполнении короткосегментарного заднего спондилодеза (rod-long, fuse-short technique). Основным преимуществом дистракционных систем является восстановление формы позвоночного канала при его стенозе по механизму натяжения задней продольной связки. Это обстоятельство объясняет широкое использование дистрактора Harrington при нестабильных повреждениях позвоночника.

При применении дистрактора Harrington многими хирургами отмечается высокая частота (до 46%) вывихивания его крюков. В целях профилактики данного осложнения рекомендуют изгибать стержень, укреплять его концы субламинарно проведенной проволокой, связывать стержни проволокой между собой. Нередко при использовании дистрактора Harrington наблюдаются переломы конструкции на границе соединения храповика с гладкой частью. Указанного недостатка лишена дистракционная система, предложенная Н.М. Ястребковым. Конструктивные особенности данной системы (использование резьбового стержня и гаек) позволяют развивать значительные дистракционные усилия в более плавном режиме.

Универсальные системы (системы транспедикулярной фиксации, системы типа Котрелла-Дюбоссе – многоопорные ситемы, где опорными элементами являются как крючки так и транспедикулярные винты).

Транспедикулярная стабилизация является относительно молодым методом хирургического лечения пострадавших с травмами позвоночника. Основные элементы транспедикулярных систем - винты внедряются в тела фиксируемых позвонков сзади через ножки дужек. В различных системах винты соединяются друг с другом с помощью специальных пластин (Cotrell-Dubosset, Stefee) или стержней внутри организма (внутренние фиксаторы Dick) или во внешней среде (наружные фиксаторы Magerl).

Транспедикулярная фиксация обладает не только достаточной надежностью, но и позволяет последовательно прилагать к поврежденному сегменту позвоночника как дистракционные так и компрессионные усилия, восстанавливая форму позвонка и позвоночного канала.

Ко второй группе относят костно-пластические операции, направленные на постоянную стабилизацию поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками.

Объем оперативного вмешательства при вертебральных травмах определяется величиной деформаций позвоночника и позвоночного канала, характером разрушения тела позвонка. Так, пострадавшим с нестабильными проникающими переломами позвоночника целесообразно осуществлять раннюю заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника металлическими конструкциями. В тех случаях когда имеется значительная посттравматическая деформация тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала, заднюю фиксацию необходимо дополнять реконструктивными операциями на вентральных отделах позвоночника (передний спондилодез)

До настоящего времени дискутируется вопрос о целесообразности задней фиксации позвоночника при выполнении костно-пластических операций на телах позвонков. Некоторые хирурги считают ее необязательной, имеющей второстепенное значение, операцией. По мнению авторов стабильность в раннем послеоперационном периоде обеспечивается, главным образом, особой геометрической формой трансплантата, внедряемого в тела позвонков. В других работах, на основе результатов динамического морфологического и рентгенологического исследования процессов перестройки костных трансплантатов, обосновывается целесообразность сочетания операций переднего спондилодеза с ЗВКФП. Задняя фиксация позвоночника препятствует миграции трансплантата, способствует его ранней перестройке и образованию полноценного костного блока.

В качестве пластического материала при операциях переднего и заднего спондилодеза чаще всего используются аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости или ребер, иссеченных в ходе доступа к позвоночнику. В настоящее время детально разработаны методы как свободной, так несвободной (на сосудистой и мышечной ножках) костной пластики аутотрансплантатами. Гораздо реже хирурги используют алло- и гетерогенные костные трансплантаты, а также имплантаты из металла (никелид титана) и биополимерных материалов (углеродистый углерод, биоситалл, гидроксиапатитфосфат).

Операции переднего спондилодеза и ЗВКФП могут проводиться одномоментно или в два этапа. С.С.Ткаченко и Н.М.Ястребков разработали двухэтапный метод лечения пострадавших с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков. На первом этапе пациентам выполняли заднюю внутреннюю фиксацию позвоночника одной или двумя стяжками. Вторым этапом, через 2 - 3 недели, производили одно- или двухсегментарный спондилодез. В подавляющем большинстве наблюдений авторы получили отличные и хорошие анатомические и функциональные результаты. В последние годы значительно увеличилось количество сторонников одномоментных операций на передних и задних структурах позвоночника. По мнению авторов, реализация одноэтапной системы хирургического лечения позволяет сократить суммарное время оперативных вмешательств, количество переливаемой крови, а также уменьшить количество инфекциолнных осложнений.

В последние годы хирурги для стабилизации позвоночника все чаще используют системы передней фиксации (на основе пластин «Зет пластина» и на основе стержней «Вентрофикс»), операция сочетается с выполнением переднего спондилодеза.

Стремление хирургов уменьшить травматичность оперативных вмешательств привело к разработке и внедрению в клиническую практику методов эндоскопических реконструктивно-восстановительных операций на вентральных отделах позвоночника при травмах грудной и поясничной локализации. Эндоскопические технологии позволяют выполнять корпэктомию, дискэктомию с декомпрессией содержимого позвоночного канала и межтеловым спондилодезом.

Для профилактики неврологических осложнений, связанных с осуществлением хирургической коррекции посттравматических деформаций позвоночника, в крупных спинальных центрах технически развитых стран проводят интраоперационный мониторинг вызванных соматосенсорных потенциалов, диагностируя даже незначительные нарушения проводимости спинного мозга.

При травмах позвоночника, сопровождающихся сдавлением спинного мозга и его структур, в операции коррекции и фиксации позвоночника добавляют элементы декомпрессии невральных структур. Применяют методы задней декомпрессии (ламинэктомия) и передней - (резекция фрагментов сломанного позвонка, обусловливающих компрессию спинного мозга). При выполнении переднего спондилодеза, передней фиксации позвоночника и декомпрессии спинного мозга для подхода к телам позвонков, в зависимости от уровня повреждения, используют трансторакальные или внебрюшинные доступы. При осложненных переломах проводят мероприятия, связанные с развившимися нарушениями функции тазовых органов, а также предупреждающие пролежни (уход за кожей, применение системы Монро, наложение надлобкового свища, опорожнение кишечника н др.).

Показания к хирургическому лечению

В доступной нам научной литературе по проблеме хирургического лечения пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации показания к оперативным вмешательствам варьируют в широком диапазоне. Однако большинство хирургов-вертебрологов предпочитает оперативное лечение консервативному в следующих случаях:

1) при нестабильных травмах позвоночника с наличием непосредственной угрозы вторичного повреждения спинного мозга, его корешков, магистральных сосудов и оболочек; 2) при выраженной посттравматической деформации позвоночного столба и позвоночного канала; 3) при оскольчатых (“взрывных”) переломах грудных и поясничных позвонков; 4) при компрессионных клиновидных переломах тел позвонков с повреждением смежных дисков; 5) при посттравматическом стенозе позвоночного канала более чем на 30-35% его диаметра на уровне Th11-Th12 позвонков; 35-45% на уровне L1; 50-55% ниже уровня L2 позвонка; 6) при необходимости ранней мобилизации больных, имеющих тяжелые множественные или сочетанные травмы, обширные повреждения кожных покровов и т. п.; 7) при неспособности пациента соблюдать режим консервативного лечения или отказ от него.

Частота послеоперационных осложнений в крупных специализированных центрах не превышает 4,5%.

7. Переломы шейного отдела позвоночника

Механизм. Переломы шейного отдела позвоночника возникают под влиянием сгибательного, сгибательно-вращательного и разгибательного механизмов травмы при ударе головой, особенно при прыжках в мелкие водоемы, о предметы, находящиеся под водой.

Чаще возникают повреждения нижних шейных позвонков С4-С6.

Переломы двух верхних шейных позвонков имеют особое значение из-за частоты и выраженности неврологических расстройств при этих травмах. Отсутствие между затылочной костью н атлантом, а также между атлантом и осевым позвонком каких-либо амортизаторов способствует их повреждению.

7.1 Переломы верхних шейных позвонков

Многооскольчатый («лопающийся») перелом атланта (перелом Джефферсона) возникает вследствие действия компрессионного механизма. В результате вклинения затылочной кости внутрь кольца атланта происходят переломы передней и задней дуг его. Передние и задние связки сохраняются интактными, позвоночник чаще всего остается стабильным. Клиническая картина изолированного перелома довольно скудная. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в области шеи и темени. На передне-задней рентгенограмме, сделанной через рот, обнаруживают смещение латеральных масс С1 относительно суставных поверхностей С2. КТ позволяет верифицировать и уточнить диагноз. Следует отметить, что переломы Джефферсона в 50% случаев сопровождаются сопутствующими переломами других позвонков шейного отдела.

Перелом зуба II шейного позвонка (axis). Повреждение зуба осевого позвонка может происходить при форсированном сгибании или разгибании в шейном отделе позвоночника, а также при наклонах головы вбок. Атлант при переломе зуба смещается кпереди или кзади. Клинические симптомы зависят от степени смещения. При переломе без смещения пациентов беспокоит легкая болезненность при движениях головы и чувство дискомфорта в области шеи. Поскольку данный вид повреждения является нестабильным, минимальная дополнительная травма может привести к появлению неврологической симптоматики. При переломах II-III ст. происходит смещение фрагмента зубовидного отростка и атланта кпереди. В результате возникает временная или постоянная компрессия спинного мозга задней дугой атланта. Может возникать потеря сознания. Неврологические нарушения варьируют от гипостезии в затылочной области и слабости верхних конечностей до гемиплегии и тетраплегии. Спондилография через открытый рот и в боковой проекции, а также КТ позволяют выявить перелом зуба, степень и направление смещения. При выраженных смещениях наступает смерть. Переломы зуба, сопровождающиеся смещением кзади, как правило, вызывают незначительные неврологические нарушения.

Травматический спондилолистез С2 позвонка (перелом палача) возникает в результате форсированного разгибания позвоночника, которое сопровождается осевой нагрузкой, например при ударе головой о лобовое стекло во время автопроисшествий. Происходит перелом межсуставной части дуги С2 позвонка, а при продолжающейся гиперэкстензии смещение его тела кпереди. Пациентов беспокоит боль в зоне иннервации затылочного нерва, ограничение движений, ощущение неустойчивости в шейном отделе позвоночника. Нередко в области лба и подбородка имеются ссадины и подкожные кровоизлияния. На рентгенограммах позвоночника в боковой проекции определяют переломы корней дуг С2т позвонка, смещение его тела кпереди.

7.2 Переломы и переломовывихи нижних (С3-С7) шейных позвонков.

Симптомы. При компрессионных переломах С3-С7 позвонков (сгибательный механизм) пострадавшие жалуются на боль в шейном отделе позвоночника. Мышцы задней поверхности шеи напряжены. Подвижность позвоночника значительно ограничена. Надавливание на остистый отросток сломанного позвонка болезненно. Значительное увеличение межостистого промежутка (разрыв меж- и надостистых связок), изломанность линии остистых отростков в виде штыка дают возможность говорить о нестабильном переломе. При рентгенографии в боковой проекции определяют клиновидную деформацию одного из тел позвонков, травматический кифоз. Неврологическая картина зависит от величины смещения фрагментов сломанного позвонка в позвоночный канал и степени компрессии спинного мозга. При односторонних вывихах (сгибательно-вращательный механизм) боль в области шеи локализуется чаще с одной стороны, голова повернута в противоположную вывиху сторону, подбородок обращен к плечу. Для неврологического статуса характерна монорадикулопатия на уровне подвывиха, спинной мозг повреждается редко. На рентгенограммах в ¾ проекциях определяется смещение нижнего суставного отростка вышележащего позвонка кверху и кпереди («сцепившийся» вывих). Двухсторонние вывихи и переломовывихи шейных позвонков (сгибательный механизм) сопровождаются смещением головы кпереди. Подбородок расположен по срединной линии и несколько приподнят. Остистый отросток позвонка, расположенного под вывихнутым позвонком, выступает. Травма нередко сопровождается значительной компрессией спинного мозга, вплоть до пара и тетраплегии. Рентгенологическим исследованием в боковой проекции устанавливают смещение тела позвонка кпереди, дезинтеграцию суставных отростков определяют при рентгенографии в ¾ проекциях, КТ-исследовании.

Следует иметь в виду, что, кроме переломов в шейном отделе позвоночника, могут быть разрывы связок и межпозвонковых дисков. Разрывы связок проявляются локальной болью и ограничением подвижности. В этом убеждаются после тщательного рентгенологического исследования, исключающего костные повреждения. При разрывах дисков клиническая картина весьма многообразна. Она зависит от уровня повреждения, локализации и величины грыжевого выпячивания межпозвонкового диска. Могут отмечаться локальные боли при движениях, кашле, а также явления шейного радикулита с вынужденным положением головы, ограничением подвижности. В некоторых случаях развиваются тяжелые спинальные поражения.

7. 3. Лечение повреждений шейного отдела позвоночника

При повреждении связочного аппарата шейного отдела позвоночника накладывают иммобилизацию (шейный воротник), назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику. При разрывах дисков объем лечебных мероприятий определяется степенью повреждения - от иммобилизации до оперативных вмешательств на диске и телах позвонков.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 2836 | Нарушение авторских прав