АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Результатов

Туберкулиновая проба Манту, методика оценки

Для массовой туберкулинодиагностики используется внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ PPD-L.

Показания к проведению пробы Манту:

1. Своевременная диагностика туберкулеза и инфицированности у детей и подростков

2. Отбор контингента для ревакцинации ВСG

3. Дифференциальная диагностика туберкулеза со сходными заболевания­ми

4. Изучение уровня инфицированности населения

Ежегодному обследованию подлежат практически здоровые дети, начиная с 12-месячного возраста, подростки и лица молодого возраста. Противопоказания:

1. Острые инфекционные заболевания

2. Хронические инфекционно-аллергические заболевания (ревматизм, бронхиальная астма)

3. Кожные заболевания

4. Идиосинкразия

5. Эпилепсия

Техника проведения пробы Манту.

Для проведения пробы Манту и оценки ее результатов требуются сле­дующие материалы и инструменты:

1. Очищенный туберкулин PPD-L в стандартном разведении активно­стью в 2 ТЕ в 0.1 мл из расчета 1 флакон на 25 или 15 человек.

2. Туберкулиновые однограммовые шприцы и иглы

3. 70 % спирт, вата, миллиметровая линейка из прозрачной пластмас­сы.

При выполнении внутрикожной пробы Манту необходимо:

1. Снять центральную часть металлического колпачка резиновой пробки флакона и протереть ее спиртом.

2. Проколоть стерильной иглой резиновую пробку и набрать в шприц 0.2 мл туберкулина, оставив иглу во флаконе на время работы до полного расходования туберкулина.

3. Удалить из шприца пузырьки воздуха и избыток раствора, оставив точ­но 0.1 мл туберкулина

4. Надеть на шприц иглу так, чтобы ее срез и деления шкалы лежали в одной плоскости

5. Обработать среднюю треть предплечья спиртом и фиксируя кожу натя­жением ввести конец иглы внутрикожно

6. Ввести 0.1 мл раствора туберкулина. При правильно выполненной внут­рикожной пробе на месте введения туберкулина образуется папула с поверхностью в виде лимонной корочки размером 6-7 мм.

7. Через 72 часа после введения туберкулина измерить поперечный к оси руки диаметр инфильтрата с помощью линейки.

Реакция на туберкулин протекает по типу ГЗТ. При этом в ответ на введение туберкулина возникает 3 вида реакций:

1. Местная - возникает в месте введения. Характеризуется гипереми­ей и образованием папулы.

2. Общая реакция. Может проявляться ухудшением самочувствия, недомоганием, повышением температуры и тд.

3. Очаговая реакция. Проявляется изменениями в очаге туберкулеза у больного туберкулезом.

При оценке пробы Манту выделяют следующие виды реакций:

1. Отрицательная - на месте введения туберкулина только уколочная реакция

2. Сомнительная - только гиперемия или папула диаметром от 2 до 4 мм

3. Положительная - папула диаметром 5 мм и более

а) Слабоположительная (гипоергическая) - диаметр папулы 5-10 мм

б) Нормэргическая - папула диаметром от 10 до 17 мм у детей и от 10 до
21 мм у взрослых

в) Резкоположительная (гиперергическая) - папула более 17 мм у детей
и более 21 мм у взрослых, а также при появлении везикул, булл, лимфан-
гита, регионарного лимфаденита, независимо от диаметра папулы.

Положительная реакция на туберкулиновую пробу свидетельствует о сенсибилизации организма к туберкулину, что может наблюдаться при инфицированности (инфекционная аллергия), а также в течение 5-7 лет после вакцинации вакциной BCG (поствакцинальная аллергия).

Существуют факторы, способствующие усилению или ослаблению реакции на туберкулин (феномен парааллергии):

Ослабление реакции

- Корь, краснуха, скарлатина

- Коклюш

- Малярия

- Рак

- Лимфогранулематоз

- Саркоидоз

- Микседема

- Беременность

- Терапия глюкокортикоидами и цитостатиками

Виражом туберкулиновой пробы называется

• Переход отрицательной в предшествующем году реакции в положитель­ную у невакцинированных вакциной BCG

• Появление впервые положительной реакции у привитых через 2 и более лет после вакцинации и ревакцинации

• Нарастание размера реакции на 6 мм и более у вакцинированных.

Гиперергический характер реакции и вираж туберкулиновой пробы свидетельствуют о 100 % инфицированности ребенка и о возможном развитии заболевания. Такие дети Должны быть направлены на дообследо­вание.

12. Методы определения активности туберкулеза легких.

Активными считают туберкулезные изменения, сопровождающиеся клинико-рентгенологическими признаками заболевания:

1. Очаговые и фиброзные образования в легких с перифокальной ре­акцией

2. Инфильтративныс изменения с деструкцией или без нее

3. Бактериовыделение

4. Повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Решающее значение в установлении активности процесса имеет обна-
ружение микобактерий туберкулеза в мокроте. К бацилловыделшпелям
относят больных, у которых найдены микобактерий любым методом иссле-
дования, даже однократно, при наличии клинико-рентгенологических дан-
ных, свидетельствующих о явной активности туберкулезного процесса. При
отсутствии явных рентгенологических изменений туберкулезного характера
в легких или при наличии неактивного по клинико-рентгенологическим
данным туберкулезного процесса, необходимо двукратное обнаружение
микобактерий туберкулеза.

О методах обнаружения микобактерий туберкулеза - см. вопрос № 6.

13. Туберкулезная интоксикация; у детей и подростков, диагностика, клиника, лечение.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков представляет собой комплекс функциональных нарушений в системах и органах, возникающих в период виража туберкулиновой реакции, то есть при первой регистрации у ребенка положительной туберкулиновой пробы.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков является единст­венной безлокальной формой туберкулеза, т.е. морфологические изменения в легких отсутствуют. Причиной туберкулезной интоксикации является массивная бактериемия, вызывающая в различных органах и системах па-распецифические и токсико-аллергические реакции.

В клинической картине на первый план выступает неврологическая симптоматика: раздражительность, плаксивость, вялость, слабость, голов­ные боли, расстройства сна, быстрая утомляемость, эмоциональная лабиль­ность (частая смена настроения). Также характерна субфебрильная темпе­ратура вечером (37.0-37.1°С), потливость. Отмечается увеличение лимфа­тических узлов - шейных, затылочных, подчелюстных.

Часто туберкулезная интоксикация может протекать под маской раз­личных заболеваний: ОРВИ, гриппа, ревмокардита.

Диагностика:

1. Клинические данные и данные анамнеза

2. Гиперергический характер туберкулиновой пробы и вираж туберкули­новой реакции

3. В клиническом анализе крови определяется повышение СОЭ, эозино-филия, лимфопения, при исследовании белковых фракций - уменьшение альбуминов и повышение а2-глобулинов (снижение альбумин-глобулинового коэффициента).

Лечение типичное для туберкулеза (см. соответствующие вопросы).

Исходы туберкулезной интоксикации:

1. Выздоровление

2. Прогрессирование процесса и его переход в локальные формы туберку­леза (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный ту­беркулезный комплекс).

14. Первичный туберкулезный комплекс, диагностика, клиника, лечение.

Первичный туберкулезный комплекс является одной из форм первич­ного туберкулеза и включает в себя триаду изменений в легких:

1. Первичный аффект (первичный легочный очаг) - фокус казеозной пневмонии, окруженный зоной перифокального воспаления. Лока­лизуется в основном субплеврально.

2. Лимфаденит с казеозным перерождением лимфатических узлов и явлениями периаденита.

3. Лимфангит - воспаление лимфатических сосудов.

Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса весьма разнообразны. Он может протекать с остро выраженными клиниче­скими симптомами, нередко симптомы бывают мало выражены, возможно и бессимптомное течение.

При обширном поражении легкого наблюдается чаще острое течение с клиническими симптомами, характерными для пневмонии. Больного бес­покоят повышенная температура в течение 1-2 недель, сильный кашель, неприятные ощущения в грудной клетке. При физикальном исследовании отмечают влажные хрипы, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания над пораженным участком при аускультации.

По клинической картине заболевание напоминает пневмонию, однако существует ряд признаков, не характерных для пневмонии и позволяющих провести дифференциальную диагностику:

1. Медленное начало заболевания (пневмония начинается остро)

2. Нормальное количество лейкоцитов в анализе крови (при пневмо­нии наблюдается значительный лейкоцитоз)

3. При туберкулезе на рентгенограмме затемнение локализуется в средней доле или в III сегменте верхней доли, в то время как при пневмонии чаще поражаются нижние отделы легкого. Кроме того, при туберкулезе характерна тесная связь инфильтрата с корнем.

4. Обычная антибактериальная терапия при туберкулезе не приносит результата.

Рентгенологически в развитии первичного туберкулезного комплекса выделяют 3 стадии:

1. Пневмоническая стадия - выявляется интенсивное затемнение в легком, сливающееся с тенью корня. Корень расширен, в нем на­мечаются контуры увеличенных лимфатических узлов. Для этого периода характерна выраженная клиническая картина (см. выше).

2. Стадия организации и уплотнения (стадия биполярности) -размеры затемнения начинают уменьшаться за счет рассасывания перифокального воспаления. Появляется «симптом биполярности»: четко виден фокус в легочной ткани и фокус в лимфатических уз­лах корня легкого, связанные дорожкой лимфангита.

3. Стадия петрификации - на месте фокуса пневмонии формирует­ся кальцинат в легком (очаг Гона) и кальцинат в лимфатических узлах, которые остаются на всю жизнь и свидетельствуют о перене­сенном туберкулезе. Петрификация начинается обычно через 10-12 месяцев от начала заболевания, при интенсивной химиотерапии -значительно раньше. Формирование обызвествленных очагов за­канчивается обычно через 2-2.S года. Клинические симптомы в этой стадии отсутствуют.

Диагностика основывается на:

1. Данных анамнеза и клинической картине

2. Результатах туберкулиновой пробы

3. Рентгенологической картине (см. выше)

4. Типичных изменениях в анализе крови (незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, незначительное повышение СОЭ и др.)

Описанные выше три стадии характерны для благоприятного течения. При прогрессировании первичного туберкулезного комплекса возникают различные осложнения:

1. Туберкулез бронха - от инфильтративной до свищевой формы

2. Бронхогенная диссеминация в нижележащие отделы легких (при свище­вой форме туберкулеза бронхов)

3. Лимфогематогенная диссеминация. в легкие и другие органы.

4. Поражение серозных оболочек - чаще всего экссудативный плеврит на стороне поражения.

5. Формирование каверны на месте первичного очага.

6. Образование первичной железистой каверны на месте лимфатических узлов.

7. При выраженном увеличении лимфатических узлов возможно сдавление бронхов с развитием ателектаза.

8. Хронизация процесса и течение его по принципу первичного хрониче­ского туберкулеза с частыми обострениями.

Лечение первичного туберкулезного комплекса так же как и других форм туберкулеза проводится противотуберкулезными химиопрепаратами, средствами патогенетической терапии и другими методами (см. соответст­вующие вопросы).

1S. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, диагностика, клиника, лечение.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов является наиболее часто встречающейся формой первичного туберкулеза. Он отмечается пре­имущественно у детей и характеризуется поражением внутригрудных лим­фатических узлов. Легочные изменения обычно отсутствуют.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов поражаются па-ратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные и бифуркаци­онные лимфатические узлы. *

Специфические изменения при туберкулезе внутригрудных лимфати­ческих узлов могут быть ограниченными и не выходить за пределы лимфа­тического узла. В таких случаях туберкулезный процесс проявляется лишь увеличением соответствующих узлов. Часто в процесс вовлекается бронх, возможно развитие ателектаза, пневмонии, лимфогематогенной диссеми на­ции.

Симптомы при туберкулезе внутри фудных лимфатических узлов мож­но разделить на перкуторные, аускультативные и симптомы, вызванные сдавлением бронхов увеличенными лимфатическими узлами.

Перкуторные симптомы:

1. Симптом Кораньи - укорочение перкуторного звука над I, П, Ш, а ино­гда и IV грудными позвонками. Характерен для увеличения бифуркаци­онных лимфатических узлов.

2. Симптом Филатова - укорочение перкуторного тона спереди в I и П межреберьях по краю грудины и паравертебрально на уровне 1-Ш груд­ных позвонков.

3. Симптом де ла Кампа - притупление в области V-VT позвонков

4. Симптом Философова («симптом чащи») - парастернальное притупле­ние с обеих сторон, область которых суживается книзу

Из аускультативных симптомов известен симптом д'Эспина - брон-хофония при произнесении шипящих звуков шепотом, которая выслушива­ется над позвоночником на уровне VH шейного - I грудного позвонков.

К симптомам сдавления относится появление звонкого (битонального) кашля, который уменьшается при уменьшении лимфатических узлов. Воз­можен шумный удлиненный выдох.

Описанные симптомы характерны для тяжелых и распространенных поражений внутригрудных лимфатических узлов. В настоящее время встре­чаются в основном так называемые малые формы, при которых симптомы слабо выражены или вообще отсутствуют.

Клинические появления многообразны. Возможно повышение темпе­ратуры тела (температура может быть и нормальной), симптомы интокси­кации (слабость, повышенная потливость, расстройства сна, снижение массы тела и тд.) и др.

По характеру воспалительного процесса и величине измененных лим­фатических узлов выделяют следующие формы туберкулеза внутригруд­ных лимфатических узлов:

1. Туморозная (опухолевидная) форма - характеризуется значитель­ным увеличением лимфатических узлов с четкими Наружными гра­ницами воспаления. Протекает длительно.

2. Инфильтративная форма - наблюдается незначительное увели­чение лимфатических узлов с перифокальным воспалением. Проте­кает менее длительно.

3. Малая форма - в настоящее время встречается наиболее часто и характеризуется незначительным (до 1 см) увеличением одной группы лимфатических узлов.

Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:

1. Данные анамнеза и клиническая картина (при распространенном про­цессе)

2. Рентгенологические данные. На рентгенограмме обнаруживается рас­ширение корней легких (до 2-2.5 см) за счет увеличения лимфатиче­ских узлов, выявляется перифокальное воспаление. Корень деформиру­ется, исчезает его обычная тень, отсутствует проекция главного бронха справа.

3. Положительные туберкулиновые пробы

4. Типичные для туберкулеза изменения в анализе крови

Лечение обычное.

16. Диссеминированный туберкулез легких.

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных туберкулезных очагов, образующихся в результате рассеи­вания МБТ в легких.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом диссеминированный туберкулез легких диагностируют в 5-9 % случаев, среди состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах - до 18 %.

Диссеминированный туберкулез легких встречается у детей и взрос­лых.

Патогенез.

Множественные очаги в легких образуются за счет рассеивания мико­бактерий. Диссеминация происходит следующими путями:

1. Гематогенным

2. Лимфогенным

3. Лимфогематогенным

4. Бронхогенным

Источником микобактерий обычно являются внутригрудные лимфати­ческие узлы, а также кости, почки, гениталии и др. МБТ из внутригрудных лимфоузлов через лимфатические сосуды попадают в подключичную вену, а оттуда - в правое сердце и по легочной вене - в легкие. Из внелегочных очагов МБТ попадают в сосуды легкого в результате бактериемии.

При гематогенной диссеминации туберкулезные очаги имеются в обо­их легких симметрично на всем протяжении или в верхних отделах.

Попадания МБТ в кровь и лимфу еще недостаточно для возникнове­ния диссеминированного туберкулеза легких. Для этого необходимо при­сутствие ряда факторов:

1. Снижение иммунитета и общей сопротивляемости организма, лече­ние иммунодепрессантами

2. Нарушение обмена веществ, авитаминозы

3. Инфекционные заболевания

4. Экзогенная суперинфекция

5. Голодание

6. Стрессы

7. Острая лучевая болезнь, лучевая терапия и др.

У детей диссеминированный туберкулез легких чаще всего возникает в том случае, если не была проведена вакцинация BCG.

Диссеминированный туберкулез легких может протекать в виде сле­дующих форм:

1. Острый диссеминированный туберкулез легких (милпарный)

2. Подострый диссеминированный туберкулез легких

3. Хронический диссеминированный туберкулез легких

4. Острый туберкулезный сепсис

5. Милиарный туберкулез - см. следующий вопрос.

6. Подострый диссеминированный туберкулез легких нередко своевременно не диагностируется и больному ставится диагноз гриппа или какого-либо другого инфекционного заболевания. Клиническая картина часто напоминает пневмонию, в ряде случаев возможно бессимптомное течение. Чаще всего отмечается кашель с мокротой, хрипы при аускульта-ции, более крупные чем при милиарном туберкулезе очаги на рентгено­грамме. Очаги могут сливаться, образуя инфильтрат.

7. При подостром диссеминированном туберкулезе имеется склонность к образованию каверн. Инфильтрат вокруг каверн отсутствует, стенки тонкие (так называемые «штампованные каверны»).

8. Возможна внелегочная локализация подострого диссеминированного туберкулеза, экссудативный плеврит, поражение гортани.

9. Диагностическое значение имеет положительная проба Манту, нали­чие микобактерий в мокроте, данные бронхоскопии (бугорки на слизистой оболочке бронхов), результаты рентгенологического исследования, клини­ческого анализа крови и др.

10. Своевременно начатая терапия в большинстве случаев позволяет до­биться излечения больных.

11. Хронический диссеминированный туберкулез легких встречается чаще всего среди форм диссеминированного туберкулеза. Оча­ги располагаются преимущественно в верхних отделах легких, обладают полиморфностью (в отличие от милиарного туберкулеза).

12. Клиническая картина определяется активностью специфического по­ражения, наличием симптомов поражения эндокринной и вегетативной нервной системы Во многих случаях характерно незаметное начало. Не­редко туберкулез выявляется случайно при профилактических осмотрах. Однако, несмотря на кажущуюся бессимптомность болезни, при тщатель­ном опросе больных выявляется ряд характерных жалоб на слабость, утом­ляемость, снижение работоспособности, раздражительность, понижение иммунитета и похудание, эпизодические подъемы температуры тела, посте­пенно нарастающую одышку. Весьма характерна выраженная психическая лабильность, выражающаяся в частых истериках, конфликтах с другими больными и врачами.

13. Симптомы хронического диссеминированного туберкулеза могут исче­зать, а затем снова появляться после перенапряжения, волнения и тд.

Для данной формы диссеминированного туберкулеза характерно вол­нообразное течение: периоды обострения, в ряде случаев сопровождаю­щиеся деструктивными изменениями и распадом легочной ткани, сменяют­ся периодами ремиссии.

В период обострения при аускультацш может выслушиваться шум трения плевры, влажные и сухие хрипы, перкуторно определяются призна­ки эмфиземы, в мокроте обнаруживают МБТ (БК+), эластические волок­на. В анализе крови при обострении выявляются типичные изменения (увеличение СОЭ, моноцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Реакция Манту нормергическая.

При хроническом диссеминированном туберкулезе возможно пораже­ние гортани, туберкулез кишечника, туберкулезные парапроктиты, явления сердечно-легочной недостаточности.

При рентгенологическом исследовании выявляется ограниченная ми-лиарная или крупноочаговая диссеминация. При длительном течении ту­беркулеза вследствие пневмосклероза над- и подключичные отделы грудной клетки западают. Нижние отделы вследствие эмфиземы расширяются. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука над верхними отде­лами и тимпанит над нижними. При аускультации дыхание везикулярное, в раде случаев - жесткое.

Острый туберкулезный сепсис встречается крайне редко, явля­ется разновидностью гематогенного диссеминированного туберкулеза. За­болевание начинается с лихорадки тифоподобного типа. При жизни диаг­ноз практически не ставится, на вскрытии обнаруживают множественные бугорки в легких и других тканях.

Исходы диссеминированного туберкулеза (по Рабухину):

1. Ограниченный легочный фиброз или отсутствие патологических изме­нений

2. Единичные кальцинаты в легких и внутри грудных лимфатических узлах

3. Единичные уплотненные мелкие очаги с ограниченным фиброзом

4. Многочисленные уплотненные очаги с распространенным фиброзом

5. Единичные крупные, осумкованные очаги и уплотненные фокусного типа туберкулемы с ограниченными фиброзно-склеротическими изме­нениями

6. Такого же характера но многочисленные очаги и фокусы на фоне вы­раженного пневмо- или плевросклероза.

7. Остаточные деструктивные полости

8. Метатуберкулезные реконструктивные легочные и плевральные измене­ния

17. Милиарный туберкулез диагностика, клиника

лечение.

Милиарный туберкулез (острый диссеминированный туберкулез) встречается в основном у детей, в последнее время чаще. В связи с увели­чением числа случаев заболевания милиарным туберкулезом в 1994 году он был вновь включен в классификацию туберкулеза.

Диссеминация при милиарном туберкулезе происходит преимущест­венно гематогенным путем. При этом имеют значение факторы, способст­вующие развитию диссеминированного туберкулеза (см. предыдущий во­прос).

Характерно массивное обсеменение легких мелкими просовидными однотипными (мономорфными бугорками), располагающимися по ходу сосудов в интерстициальной ткани легкого и перибронхиально. Высыпание бугорков может наблюдаться и в других органах: почках, селезенке, пече­ни.

Клинически выделяют 3 формы мил и арного туберкулеза:

1. Тифоидная (абдоминальная)

2. Легочная

3. Менингиальная

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 732 | Нарушение авторских прав