 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Епщтейн-Барр вірусна інфекція. (Інфекційний мононуклеоз)
Інфекциійннй мононуклеоз - гостре інфекційне захворювання, що викликається вІ-русом Епштейн-Барр з родини Herpesviridae, що характеризується гарячковим станом, ангіною, збільшенням лімфатичних вузлів, печінки і селезінки появою атипових мононуклеарів в периферичній крові і гетерофильних антитіл. Спочатку вірус був виділений з клітин злоякісної лімфоми Беркитга (Вигйй). Незабаром стало очевидним, що цей вірус викликає інфекційний мононуклеоз лімфому Беркитта і назофарингеальну карциному.Лімфома Беркитта - злоякісне за-болевание лімфоїдної тканини що локалізується, головним чином, поза лімфатичними вузлами - у верхній щелепі, нирках, яєчниках. Захворювання спостерігається переважно у дітей в отдельних країнах Африки і Азії. Назофарингеальна карцинома - злоякісне пухлинне захворювання носоглотки, яке зустрічається в основному серед чоловічого населення в Китаї. На сьогодні існує безумовна думка, що ЕБВ як і інші віруси родини герпесу (віруси простого герпесу, цитомегаловирус), є одним з реальних кандидатів в пухлинні віруси людини. У клітинному геномі цих вірусів є інформація, активація якої маніфестує як малигнизация. Ця інформація позначається терміном "онкоген". Для більшості онкогенов ідентифіковані їх продукти - "онкобелки". Непрямим підтвердженням онкогенності ЕБВ служить виявлення р-последовательностей нуклеїнових кислот цього вірусу в клітинах пухлин, а також вирусспецифических антигенів і імунної відповіді на вірус у пациентов із злоякісними новоутвореннями. При цьому вважають, що ЭБВ може брати участь або як промотор эксперессии клітинних проонкогенов, або як ініціатор мутагенезу, або як "коканцероген", діючий синергічно з іншими вірусами. Останніми роками з'явилася велика кількість повідомлень про етіологічну роль ЕБВ при багатьох злоякісних захворюваннях: "волосатої" лейкоплакии порожнині рота, ряду інших лимфоидньк новоутворень порожнини рота, карциномі привушної залози, раку тимуса епітеліальному раку печінки, карциномі шийки матки. Вважається, що в усіх випадках ЕБВ грає свою роль спільно з іншими чинниками, що викликають імуносупресію.
Етіологія. ЕБВ (рис.31) містить ДНК, має сферичну форму з діаметром часток 180 нм. Вірус чувст-вителен до дії ефіру, добре розмножується в культурі клітин пухлини Беркитта, крові хворих інфекційним мононуклеозом, лейкемічних клітинах і в культурі клітин мозку здорової людини. Рис. 31.. Електронно-мікроскопічне зображення вірусу Епштейна-Баорр Електронно-мікроскопічний і седиментаційний аналіз ДНК ЭБВ в нейтраль-них і лужних розчинах показав, що ДНК вірусу є лінійною дву-нитчатую молекулою ЭБВ містить наступні специфічні антигени- вірусний кап-сидний антиген (ВУСА) ядерний антиген (ЕВNА), ранній антиген (ЕА) і мембранний антиген (МА). Час появи і біологічна значущість вказаних антигенів неоднакові. Антиген вірусного капсиду є пізнім. Мембранний антиген є комплексом продуктів ранніх і пізніх геновий. Ядерний антиген є раннім, оскільки під час літичної фази інфекції він передує синтезу вірусних часток. Вирус-специфические антигени - сторонні білки, що індукують специфічну імунну відповідь у людини (антитіла). Знання термінів появи різних антигенів і виявлення антитіл до них дають возможность сьогодні діагностувати з достатньою достовірністю гостру, латентну і хрониче-скую ЭБВ-инфекцию. Виявлення антитіл до ядерного і раннього поверхневого антигенам за відсутності антитіл до пізніх антигенів свідчить про гостру інфекцію. Виявлення антитіл до капсидному антигена і пізньому мемлайливому за відсутності антитіл до ранніх антигенам служать маркерами давнього інфікування - латентній інфекції. Спектри антитіл, що виникають у відповідь на антигени ЭБВ істотно відрізняються при різних захворюваннях, що асоціюються з цим вірусом. Так, у пацієнтів з інфекційним мононуклеозом з'являються антитела, що відносяться до трьох класів імуноглобулінів і спрямовані до тих Було б логічне припустити, що варіабельна в проявах захворювань, визиваемих ЕБВ знаходиться залежно від антигенних відмінностей штамів вірусу. Од-нако при перевірці ця гіпотеза підтвердження не отримала. Виявилось, що не суще-ствует субтипів ЭБВ специальних для певної хвороби або місцевости. При порівнянні виявлені мінімальні відмінності серед штамів ЭБВ, ізольованих з неко-торих географічних ареалів і від різних хворих. Епідеміологія. Численними дослідженнями встановлене, що ЭБВ повсюдно поширений серед людської популяції, їм уражено 80-100% населення земної кулі. Перша зустріч з вірусом залежить від соціальних умов. У країнах і соціально неблагополучних сім'ях, що розвиваються, більшість дітей інфікуються до 3 років, а усе населення - до звершеннолетию. У розвинених країнах в соціально благополучних сім'ях зустріч з ЕБВ може не статися до юнацького віку. У США приблизно 50% осіб що поступають в коледжі виявилися не инфицированними ЕБВ. Проводилося вивчення інфікованості ЕБВ серед 586 здорових осіб в Москві у віці від Об до 98 років. Виявилось, що у дітей у віці до 2 років антитіла до капсидного антигену ЕБВ були виявлені в 62,5% у інших вікових групах показники інфікованості коливалися від 82% до 100%. Найбільш низькі титри антитіл виявлені у дітей першого півріччя життя. Найвищі титри антитіл (у 2-3 рази вище, ніж в усіх інших вікових групах) виявлені у осіб старше 55 років. Встановлено, що інфікування ЕБВ протікає по-різному залежно від віку. Попадання ЕБВ в дитячий організм найчастіше не супроводжується якими-небудь клінічними симптомами (безсимптомна інфекція) або протікає під маскою ОРЗ (атипова форма). Типовим клінічним проявом гострої ЭБВ-инфекции вважається інфекційний мононуклеоз. У дітей перших 3 років життя первинне попадання ЕБВ в організм проявляється нерідко як ОРЗ з так званим "мононуклеозоподібним синдромом". Джерелом інфекції є хворі безсимптомними і манифестними (стертими і типовими) формами хвороби, а також вирусовиделители. Встановлено, що 70-90% осіб, що перенесли інфекційний мононуклеоз, периодичено виділяють ЕБВ в орофарингеальному секреті. З носоглоткових змивів вірус виділяється від 2-х до 16 місяців після перенесеного захворювання.. Висловлюється думка, що особи, ліковані иммунодепресантами, можуть виділяти вірус протягом невизначено довгого часу, навіть за відсутності гострої фази хвороби. Основний шлях передачі збудника - повітряно-краплинний, нерідко зараження відбувається позасобом інфікованої слини, у зв'язку з чим інфекційний мононуклеоз був названий "хворобою поцілунків". Діти нерідко заражаються через іграшки забруднені слиною хворої дитини або вирусоносителя. Можливі гемотрансфузионний (з донорською кров'ю) і половою шляху передачі ЕБВ. Передача інфекції через воду або харчові продукти маловірогідна однадо повністю виключити цей шлях доки не представляється можливим. Описані випадки вертикальної передачі ЕБВ від матері до плоду і висловлено припущення, що ЕБВ, разом з вірусами краснухи, цитомегаловирусом, токсоплазмами та ін. агентами є причиною природжених аномалій. Поширеності інфекції сприяє скупченість, користування загальної по-судой, білизною, передача предметів з рота в рот. Розвитку інфекції сприяють чинники, що викликають зниження загального і місцевого. Інфекційному мононуклеозу властиві наступні епідеміологічні особливості: - циклічність захворюваності з тривалістю епідемічних хвиль 6-7 років; - сезонність з вираженим весняним піком і незначним підйомом в жовтні місяці; - розвиток епідемічного процесу в основному за рахунок стертих і бессимптомньк форм болезні; - переважна поражаемость осіб чоловічої статі; - найбільша захворюваність серед дітей дошкільного віку, організованих в дитячі колективи. Інфекційний мононуклеоз частіше зустрічається у вигляді спорадичних випадків, проте, можливі епідемічні спалахи захворювання. Контагиозний індекс не встановлений, але вважається, що він невисокий. Епідеміологічний процес у вогнищах инфекцион-ного мононуклеозу осуществляется в основному за рахунок атипових (стертьк, бессимптом-них) форм, які при спеціальному обстеженні виявляються у контактних в 40-45% випадків. Інкубаційний період прийнято вважати рівним 15 дням але є дані, що він триваліший, може затягуватися до 2 міс. Патогенез. До теперішнього часу відсутня єдина концепція патогенезу інфекційного мононуклеозу. Доведено, що в основі патогенетических змін при цьому захворюванні лежить лімфопроліферативний процес наслідком якого є збільшення імунокомпетентних органів і рівня субпопуляцій лімфоцитів. Інфекція ЭБВ не лише загальна, але і неминуче хронічна. ЕБВ містить двоспіральну ДНК, інтегрує її в геном людських В-лімфоцитів. При гострому інфекційному мононуклеозі від 0,001 до 0,01% усіх циркулюючих В-лімфоцитів інфіковані вірусом. У слещо дмуть 12-16 тижнів кількість таких В-лімфоцитів знижується до 0,00001%, але вони не зникають зовсім, а персистируют невизначено діл го. Окрім В-лімфоцитів, ЕБВ здатний размножаться в епітелії ротоглотки, проток слинових залоз і, за останніми відомостями, в епітелії шийки матки. ЕБВ має властивість не вбивати інфіковані лімфоцити, а робити їх здатними до невизначено довгої культивації. Пусковим механізмом цих змін більшість авторів вважають адсорбцію ЕБВ на В-лімфоцитах за участю С3-фракції комплементу. Проте, дослідження останніх років показали, чго геном ядра ЭБВ містить великий асортимент мигогенов гомологічних геному нормальних клітинних структур людини, що не виключає роль аутоіммунного процесу в механізмі патогенетичних змін при інфекційному мононуклеозі. Виходячи з клинико-иммунологических зіставлень патогенез інфекційного мононуклеозу можна представити наступним образом: вхідними воротами є лімфоїдні утворення ротоглотки. Тут відбувається первинна репродукція і накоп-ление вірусного матеріалу і звідки вірус гематогенним (можливо і лімфогенним) шляхом потрапляє в інші органи і в першу чергу периферичні лімфатичні вузли, печінку і селезінку. Патологічний процес в усіх перерахованих органах начинается майже одночасно. У ротоглотці возникают запальні зміни, що супроводжуються гіперемією і набряком слизової оболонки, гіперплазією усіх лімфоїдних утворень прищо водять до різкого збільшення піднебінних і носоглоткових мигдалин, а також усіх лімфоїдних скупчень на задній стінці глотки ("гранулбозний" фарингіт). Аналогічні зміни происходять в усіх органах, що містять лімфоїдно-ретикулярну тканину але особливо характерне системне ураження лімфатичних вузлів, а також печінки і селезінки. Зрозуміти інтимний механізм подій, що відбуваються, дозволяють нові дані, що дають підстави розглядати інфекційний мононуклеоз як захворювання імунної системи. Показано, що вірус міститься і репродукується В-лімфоцитами. Під впливом вірусу В-лімфоцити пролиферируют і перетворюються на великі атипові лімфоцити (мононуклеари). Теоретически цей процес міг би закінчитися нестримною трансформацією В-лімфоцитів в бластние клітини, проте насправді цього не відбувається. Річ у тому, що у відповідь на фіксацію вірусу на поверхні В-лімфоцита активуються Т-клітини супресори, а також природні кілери і включаються механізми ангигелозависимого К-клеточного цитолізу. Ці механізми, з одного боку гальмують проліферацію і диференціацію В-лімфоцитів, а з іншої - визивают лізис інфікованих В-лімфоцитів, сприяючи виходу вірусу у вільну циркуляцію з наступною його елімінацією гуморальними специфічними антитілами. При важких формах патологічний процес може розвиватися не лише в лимфоретикулярних тканинах, але можливо і ураження ЦНС, м'яза серця, підшлункової залози та ін. Частіше ці зміни виникають у зв'язку з лімфоїдною інфільтрацією в ці органи але не исключается і безпосереднє вірусне ураження. ІмунІтет. Після перенесеного заболевания залишається стійкий імунітет. Повторні випадки захворювання украй рідкісні. У системі імунного захисту мають значення як гуморальні антитіла, так і клітинні чинники. Показано що гуморальні антитіла захищають В-лімфоцити від реінфекції або повторного зараження вірусом Ешптейна-барра, а Т-клітини, завдяки памяти довічно зберігають здатність элиминировать В-лімфоцити у разі їх нового зараження вірусом. Діагноз. В типичних случаях диагноз не визивает затруднений. Тем не менее, полиморфизм клинических проявлений и вовлечение в патологический процесс иммунной системи диктуют необходимость лабораторного подтверждения диагноза. Методи виделения ЕБВ и его антигенов в практической работе не используются, но применяются в научних исследованиях. В основу серологической диагностики инфекционного мононуклеоза положено виявление в сиворотке крови больних гетерофильних антител по отношению к эритроцитам различних животних (эритроцити барана, бика, лошади и др.). Гетерофильние антитела при инфекционном мононуклеозе относяся к классу иммуноглобулинов М. Реакцію аглютинації (РА) трипсинизированних бичачих еритроцитів сироваткою болячего, обробленою екстрактом нирок морської свинки, для діагностики інфекційного мононуклеозу запропонував Р. Тотсвис (1960). Позитивний результат цієї реакції при інфекційному мононуклеозі відзначається в 90% випадків, при інших захворюваннях - в 2-3%. Високий відсоток позитивних результатів отримують при постановці реакції Гоффа-Бауера, для якої використовують формалізовані еритроцити коня (;% суспензію). До перспективних методів лабораторної диагностики інфекційного мононуклеозу ми відносимо ИФА що дозволяє окремо визначити антитіла класу 1gМ і 1gG до Епштейн-Барр вірусномго антигену. Лікування. Специфічного лікування при інфекційному мононуклеозі немає. Ацикловир, з успіхом що застосовується при лікуванні деяких герпетичних інфекцій, при інфекційному мононуклеозі неефективний, хоча при інших проявах ЕБВинфекции ("волохата лейкоплакия порожнині рота") виявляє позитивну дію. Призначають сим-птоматическую і патогенетичну терапію залежно від форми хвороби. При усіх формах хвороби як базисну терапію застосовують жарознижуючі засоби (бруфен сироп, "Дитячий Тайленол", "Дитячий Мотрин" та ін.) десенсибілізуючі препарати, антисептики для купейна місцевого процесу, вітамінотерапію, при функцио-нальних змінах з боку печінки - жовчогінні засоби. Антибактеріальна терапія призначається за наявності виражених накладень в ротоглотці а також при виникненні ускладнень. При виборі антибактеріального препарату слід пам'ятати, що ампіцилін протипоказаний при інфекційному мононуклеозі, оскільки в 70% випадків його призначення супроводжується важкими алергічними реакціями (висип, набряк Квинке, токсико-алергічний стан). Є повідомлення про високу ефективність метронидазола (флагил, трихопол), що знімає інтоксикацію і симптоми захворювання протягом однієї доби. У важких випадках, коли має місце різке збільшення лімфаденоїдної тканини носоглотки і ротоглотки призначають кортикостероїди (преднізолон, дексаметазон) з розрахунку 2-2,5 міліграм/кг маси в добу, коротким курсом (не більше 5-7 днів).
4.2. Віруси, що містять одноланцюгову ДНК (ssDNA) і не мають прогеномної РНК-стадії (у людини не відмічено захворювань, викликаних вірусами, віднесеними до цього класу. Представники родин Circoviridae i Parvoviridae викликають хвороби птахів та свиней
Віруси, що містять одноланцюгову ДНК (ssDNA) і не мають прогеномної РНК-стадії (у людини не відмічено захворювань, викликаних вірусами, віднесеними до цього класу. Представники родин Circoviridae i Parvoviridae викликають хвороби птахів та свиней Парвовіруси є одними із самих дрібних ДНК містких вірусів тварин. Їх віріон має в діаметрі 18— 26 нм і складається тільки з білка і ДНК (рис. 45, 46). В родину Parvoviridae входять три роди: парвовіруси, депендовіруси (аденоасоційовані віруси) і денсовіруси (вірус денсонуклеозу). Парвовіруси (від лат. parvus - маленький) - група вірусів, що уражає хребетних і комах. У родині Parvoviridae 3 роди: Parvovirus, Dependovirus, Densovirus. 1. Рід Parvovirus. До складу роду входять дрібний вірус мишей (прототипний вірус), парвовіруси людини (В 19), свиней, ВРХ, собак, кроликів, єнотів, гусаків, пацюків, віруси ентериту й алеутської хвороби норок, панлейкопенії кішок, а також віруси Н1, RT, TVX і LuIII, походження яких неясно. Можливим представником роду є парвовірус курчат, дрібний вірус собак, НВ і RA1. У віріонах більшості представників роду міститься мінус - ДНК.
2. Рід Dependovirus (від лат. dependere - залежний). У рід входять аденоасоційовані віруси (ААВ) людину і мавп (5 серотипів), ВРХ, собак і птахів. Типовий представник роду - ААВ1, можливі представники - ААВ коней і овець. У віріонах депендовірусів міститься або плюс -, або мінус -ДНК. Ці типи ДНК комплементарні один одному і in vitro поєднуються з утворенням 2-спіральних молекул. ДНК має кінцеві інвертовані повтори довжиною 145 нуклеотидів, що формують шпильки. Перші 125 нуклеотидів утворюють поліндромні послідовності. Ефективна реплікація депендовірусів відбувається в присутності адено- і герпесвірусів. Однак у відповідних умовах (наявність мутагенів, синхронізація клітин у S-фазі) реплікація здійснюється і без вірусів - “помічників”. 3. Рід Densovirus (від лат. densus - щільний). У рід входять парвовіруси, що уражають комах загону двокрилих (Diptera), лускокрилих (Lepidoptera) і прямокрилих (Orthoptera). Типовий представник роду - вірус денсонуклеозу личинок великий вощаної молі. У віріонах міститься або плюс -, або мінус - ДНК. Денсовіруси розмножуються в більшості тканин личинок, німф і дорослих тварин без вірусу - "помічника" з утворенням великих і щільних кристалічних внутрішньоядерних
4.3. Віруси, що містять дволанцюгову молекулу РНК (наприклад, родина Reoviridae, представник – ротавирус))
4.3.1. Ротавіруси є одними з представників родини реовірусів. Реовірус (Reoviridae), батьківщина РНК-содержащих сферич. вірусів. Вірусні частки диам. 75-80 нм мають один або два икосаэдрич. капсиду. Ліпопротеїдна оболонка відсутня. Містять 10-12 фрагментів дволанцюжковою лінійною РНК (загальна мол. м. 15 000 000). Розмножуються в цитоплазмі. Інформаційна РНК утворюється за участю транскриптази, присутньої у віріонах. 6 родів: власне реовируси (Reovirus), вражають птахів, ссавців, орбивируси (Orbivirus), розмножуються в клітинах хребетних і безхребетних, ротавируси (Rotavirus), вражають ссавців фитореовируси (Phytoreovirus) і фидживируси (Fijivirus), вражають рослини. 4.3.2. Реовіруси (від англ. respiratory eteric orpha viruses) - родина РНК сферичних вірусів. Виявлені в 1959 році. Вірусні частки діаметром 60 - 80 нм. Розмножуються в цитоплазмі. Реовируси надзвичайно стійкі. Зберігають інфекційні властивості при - 20 °C близько 2 років 4 °C - більше 70 днів, 37 °C - 15-20 днів. Не чутливі до ефіру, кислот, формаліну. Реовируси вражають переважно молодняк тварин. Ізометричні віріони з икосаэдральним типом симетрії, діаметр 60 - 80 нм. Віріон ліпопротеїнової оболонки не має, але іноді покритий псевдомембраною клітинного походження. Серцевина має форму ікосаедра з 12 випинаннями з кожного вершинного кута. Плавуча щільність в CsCl 1,36 - 1,39 г/см3, константа седиментації 630S. Молекулярна маса віріонів 65 - 200 мегадальтон. Чутливі до жирорастворителям, термо- і кислототривкі. Геном складається з 10 - 12 молекул двунитчатой РНК з молекулярною масою від 0,2 до 3 мегадальтон і загальною молекулярною масою близько 12 - 20 мегадальтон.Как и другие представители этого семейства, ротавируси обладают двунитевой фрагментированной РНК. В геноме вируса 11 фрагментов, которие окружени чётко вираженной трёхслойной белковой оболочкой (капсидом) с икосаэдрической симметрией. Внешний вид частиц напоминает «колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченним ободком», из-за чего они и получили своё название (лат. rota — «колесо»). Диаметр вирусних частиц от 65 до 75 нм (рис. 10)
Рис. 32. Електронномікроскопічна фотографія і модель ротавірусів
Усі реовируси мають транскриптазу, або РНК-полимеразу, яка транскрибує двунитчатую РНК генома в одиннитчасту РНК, функціонуючу як тРНК. Транскриптазной активність мають віріони, позбавлені зовнішньої капсули. У віріоні 8-10 поліпептидів. Реплікація і дозрівання відбуваються на цитоплазматичних матриксах; при атом часто утворюються включення, що містять кристали з вірусних часток. Розповсюлження.Основний механізм передачі ротавирусов - фекально-оральний, за участю раз-особистих шляхів і множинних чинників передачі. Заразитися ротавирусной інфекцією можна самими різними шляхами. Наприклад, через інфіковані продукти харчування передусім молочні[джерело не вказане 569 днів] (із-за специфіки їх виробництва). Ротавируси прекрасно себе почувають в холодильни-ке і можуть жити там багато днів. Відомі випадки коли вони являлися у будинки москвичів з водопровідних кранів - хлорування води ці віруси не вбиває. У дітей у віці від 1 року і старше може з'явитися із-за відвідування ясел, дитячих садів і шкіл, оскільки в новій обстановці інші віруси і мікроби чим в домашній обстановці або в колективі, де дитина знаходилася довгий час. Можна віднести цю інфекцію і до "хвороб брудних рук". Захворювання зустрічається як спорадично, так і у вигляді епідемічних спалахів. Характер захворюваності носить чітко виражений сезонний характер. У Росії до 93 % випадків захворювання відбувається в холодний період року (з листопада по квітень включи-тельно). Патогенекз. Вірус проникає в слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. В основному вражається слизова оболонка тонкої кишки. Розмножуються в эпителиоцитах 12 перстної кишки, викликаючи їх загибель. Захворювання протікає з блювотою, болями в животі і діареєю впродовж 1-2 діб. Частота випорожнення 10-15 раз на добу. Клініка. Загальний характер хвороби носить циклічний характер. У одному циклі виділяється інкубаційний період (1-5 діб), гострий період (3-7 діб, при важкому перебігу хвороби - більше 7 діб) і період реконвалесценции (4-5 діб). Для ротавирусной інфекції характерний гострий початок - блювота, різке підвищення температури, можливий пронос, частенько і дуже характерне випорожнення - на другий, третій день сіро-жовтий і глинообразний. Крім того, у більшості хворих з'являються нежить, почервоніння в горлі вони відчувають болі при ковтанні. У гострий період відсутній апетит, спостерігається стан знесилення. Багаторічні спостереження показали, що найбільш великі спалахи захворювання виникають в час або напередодні епідемії грипу за що воно дістало неофіційну назву - "кишковий грип".Кал и моча очень сходни по признакам с симптомами гепатита (светлий кал, темная моча, иногда с хлопьями крови). Хвороба вважається дитячою, тому що організми дорослих людей більше защище-ни від ротавирусов. У дорослої людини вище кислотність шлункового соку і вище кількість того, що виробляється секреторного IgA. У дорослого РИ може проявлятися не-великим кишковим розладом тому інфікована людина може не догади-ваться про те, що він хворий. Часто захворювання протікає і зовсім безсимптомно. Зазвичай якщо в сім'ї або в колективі інфікований, то впродовж 3-5 діб по черзі починають захворювати і інші. Запобігти зараженню від носія інфекції можливо у разі активної імунної системи. Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1514 | Нарушение авторских прав |
