АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТРАВМЫ, ВЫЗВАННЫЕ ПОСТОРОННИМИ ПРЕДМЕТАМИ. МОЧЕПОЛОВЫЕ СВИЩИ

Относительно часто наблюдаются травмы, полученные при введении в половые пути посторонних предметов во время криминального аборта и онанизма. При введении острых предметов во влагалище часто наблюдаются повреждения шейки или тела матки. Проникновение небольших предметов в полость матки или в брюшную полость диагностируют с помощью рентгенографии, УЗИ. В зависимости от клиники и места расположения посторонний предмет удаляют с помощью вагиноскопии (у девушек) или во время лапаротомии. Большинство травм половых органов случаются на улице, в производственных помещениях, поэтому раны могут быть инфицированы. Необходимо обеспечить тщательную обработку раны и профилактику столбняка.

Повреждение мочевого пузыря, уретры, мочеточников могут наблюдаться во время гинекологических операций.

Так, при проведении надвлагалищной ампутации матки, операции Губарева-Вертгейма во время отделения шейки матки, передней стенки влагалища от задней стенки мочевого пузыря последняя может быть повреждена. В этом случае образуются пузырно-влагалищные свищи которые клинически проявляются выделением мочи из влагалища. Суть операции заключается в ушивании дефекта стенки влагалища и мочевого пузыря. Дефект стенки мочевого пузыря ушивают двухрядными погружающими кетгутовыми швами, а дальше выполняют кольпоррафию. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию, промывают мочевой пузырь небольшим количеством (40 – 50 мл) антисептических растворов и осуществляют туалет влагалища и наружных половых органов. Профилактика пузырно-влагалищных свищей, приобретенных во время оперативного вмешательства - бережное отношение к тканям во время отделения задней стенки мочевого пузыря от передней стенки влагалища.

Непосредственное ранение уретры во время гинекологических операций, приводящее к образованию уретро-влагалищных свищей наблюдается очень редко и составляет, по данным литературы 0,5-0,8%. Они встречаются, при больших онкологических операциях, когда ампутируется 1/3 –1/2 влагалища. При наличии уретро–влагалищных свищей во время акта мочеиспускания моча затекает во влагалище. Вне акта мочеиспускания моча во влагалище не отмечается. Диагностированный свищ ушивают следующим образом: через уретру в мочевой пузырь вводят эластический катетер; стенку уретры отделяют от стенки влагалища; дефект уретры ушивают на катетере двурядными узловыми кетгутовыми швами; выполняют кольпоррафию.

Мочеточниково-влагалищные свищи могут возникать при расширенной экстирпации матки с придатками по поводу рака шейки матки, во время удаления интралигаментарных кист, при проведении надвлагалищной ампутации матки по поводу миом если они исходят из участка шейки матки и распространяются на мочевой пузырь, во время операции по поводу эндометриоза с вовлечением в процесс мочевых путей.

Достижения в организации родовспоможения и гинекологической помощи в нашей стране способствует снижению количества повреждений органов мочевой и половой системы с образованием мочеполовых свищей. Однако, частота повреждений мочевого пузыря во время проведения акушерских и гинекологических операций остается высокой и составляет 0,5 – 0,6%. Общепринятой классификации мочеполовых свищей не существует. На практике используется классификация А.Ф. Возианова (1985).

1. По этиологическим факторам: 1) врожденные, 2) приобретенные (акушерские, гинекологические, травматические, онкологические, лучевые).

2. По расположению: 1) пузырно-влагалищные (расположенные выше или ниже межмочеточечниковой складки); 2) пузырно-маточные; 3) пузырно-придаточные; 4) уретровлагалищные; 5) пузырно-уретровлагалищные; 6) комбинированные (пузырно-мочевлагалищные и пузырно-генитальнокишечные).

3. В зависимости от влияния на функции почек и верхних мочевыводящих путей: 1) без нарушения раздельной и суммарной функции почек; 2) с наличием одностороннего уретрогидронефроза и пиелонефрита; 3) с наличием двустороннего уретрогидронефроза и латентной недостаточности почек; 4) с выраженной недостаточностью почек.

Свищи - серьезное осложнение поскольку приносят женщине физические и моральные страданий. Taкие больные всегда страдают на полное недержание моче или кала, у них раздражается и мацерируется слизистая оболочка и кожа наружных половых органов, иногда развивается дерматит и фурункулез, у подавляющего большинства больных возникает аменорея, которая влияет на репродуктивную функцию, большинство из них не живут половой жизнью.

Случаются разные варианты акушерских свищей: между мочевым пузырем и влагалищем, реже - между мочевым пузырем и каналом шейки матки, между влагалищем и прямой кишкой. В таких случаях моча или каловые массы частично или полностью попадают во влагалище.

Чаще всего случаются пузырно-влагалищные свищи. Причиной образования их является длительное сдавление мягких тканей родовых путей и соседних органов между стенками таза и предлежащей частью плода (узкий таз, неправильное предлежание и вставление головки плода, крупный плод и тому подобное). При этом нарушается кровообращение в тканях, в результате чего участки тканей некротизируются и отторгаются. После отторжения омертвелых участков моча или кал проникает во влагалище, что случается обычно на 4-6-й день после родов. Такие свищи называются самопроизвольными. Свищи, которые образовались под воздействием внешней силы (ранение, травма), называются насильственными. Они могут возникнуть и в результате ранения мягких тканей родовых путей и соседних органов (мочевого пузыря или прямой кишки) инструментами во время акушерских операций (плодоразрушающие операции, щипцы и тому подобное). В таких случаях свищ образуется сразу после родов.

Прямокишечно-влагалищный свищ может возникнуть также в результате неудачного зашивания разрыва промежности ІІІ степени, если ушивают только ткани самой промежности, а на области передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища швы расходятся. В таких случаях до 5-6-го дня после родов между ними образуется фистула - прямокишечно-влагалищный свищ.

Диагностика акушерских свищей не вызывает сложности. При мочеполовом свище у роженицы появляется самопроизвольное вытекание мочи из влагалища, а при прямокишечновлагалищном свище из влагалища выделяются газы и кал. Время появления этих признаков имеет диагностическое значенние для выяснения причины образования свища (самопроизвольная или насильственная). Если выделение мочи или кала из влагалища началось в первые часы после оперативного родоразрешения, то причиной его возникновения стало ранение мягких тканей родовых путей и смежных органов (мочевого пузыря или прямой кишки) во время акушерской операции и свищ является насильственным. Диагноз уточняется тщательным осмотром влагалища с помощью зеркал - можно установить размер и локализацию свища. Если она не найдена, проверяют целостность пузыря путем катетеризации (моча при повреждении мочевого пузыря окрашивающаяся кровью) и заполнения пузыря окрашенной жидкостью (метиленовый синий) - появление окрашенного раствора на стенках влагалища свидетельствует о наличии свища. В отдельных случаях проводят цистоскопию или цистографию.

Если самопроизвольное мочеотделение (или выделение газов или кала) из влагалища появляется на 6-9-й день после родов, это будет свидетельствовать о том, что свищ самопроизвольный. Он образуется в результате сдавления и разрушения мягких тканей родового канала, где постепенно развивается некроз тканей, и их отторжение, образование фистулы. Этот процесс сопровождается субфебрильной температурой тела, ознобом, задержкой мочеотделения, отеком соседних тканей и образованием свища на 6-8-е сутки после родов. Во время осмотра с помощью зеркал наблюдается грубый рубец, из которого выпирает ярко-красная ткань (слизистая оболочка мочевого пузыря), из фистулы выделяется моча. При необходимости проводят катетеризацию мочевого пузыря, вводя в него окрашенную жидкость, и цистоскопию.

Лечение свищей - оперативное. Лишь в редких случаях небольшие точечные свищи могут заживать самостоятельно при длительном (до 15 суток) применении постоянного катетера.

Хирургическое лечение насильственных свищей. Насильственные акушерские свищи, которые возникли в результате ранения соседних органов во время акушерских операций (перфорация головки, акушерские щипцы, кесарево сечение и тому подобное), должны оперативно лечиться непосредственно после операции (или родов), сразу же после выявления повреждения органа, а при кесаревом сечении - до зашивания операционной раны.

Подготовка больной. Необходимым условием подготовки больной к оперативному лечению является полное устранение всех воспалительных изменений в мочеполовом области, что достигается назначением щадящего режима, соответствующей диеты, местным применением антисептиков и антибиотиков в виде влагалищных спринцеваний, промывания мочевого пузыря, сидячих ванн из слабых растворов калия перманганата, влагалищных спринцеваний с мазями (борная, цинковая и других процедур).

Texникa. Стенку мочевого пузыря вокруг раневого отверстия освобождают от соседних тканей, после чего свободные края отверстия фистулы на пузыре зашивают узловыми тонкими кетгутовыми швами (на кишечной игле), причем швы накладывают так, чтобы не проколоть слизистую оболочку пузыря. Поверх этого ряда швов накладывают второй этаж мышечно-мышечных узловых швов, тоже не захватывая слизистой оболочки, после чего накладывают непрерывный кетгутовый шов (третий этаж). После операции в мочевой пузырь на 7-8 дней вводят постоянный эластический катетер. В случае ранения кишечника, техника наложения швов такая же, как и при ранении мочевого пузыря: накладывают три этажа швов, не захватывая слизистой оболочки (два ряда узловых тонких кетгутовых швов, третий - серо-серозный непрерывный кетгутовый шов). Швы накладывают тонкими кишечными иглами.

Послеоперационный период ведут так же, как после зашивания разрыва промежности ІІІ степени.

Если выявляется самопроизвольный мочеполовой свищ на 5-6-й день после родов, в мочевой пузырь вводят на 6-7 дней постоянный катетер. С целью профилактики инфекции назначают противомикробные средства (антибиотики, нeвиrpaмон, 5-НОК, цистенал, сульфаниламидные препараты и тому подобное).

Чтобы предотвратить раздражение кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища, их смазывают вазелиновым маслом, грамицидиновой пастой или синтомициновой эмульсией.

Если свищ сам по себе не заживает, то через 4-6 мес. после родов его ушивают.

Техника ушивания прямокишечно-влагалищных свищей. Предоперационная подготовка состоит из назначения местных гигиенических мероприятий (спринцевание влагалища, сидячие ванны с антисептиком, дезинфицирующие мази и т.п.). Планируя оперативные вмешательства, следует учитывать время ожидаемой менструации, наилучший срок для выполнения такой операции – через 1 неделю по окончании менструации. За 2-3 дня до операции назначают слабительные средства, кишечник очищают с помощью клизмы, переводят больную на питание смесями высокой энергетической ценности (молоко, масло, бульоны, яйца).

Обезболивание- внутривенный или ингаляционный наркоз.

Техника. На слизистую оболочку влагалища возле отверстия фистулы на некотором расстоянии от него накладывают зажимы вокруг свищей, циркулярно разрезают слизистую оболочку влагалища. Скальпелем расщепляют рубцовые ткани между стенками кишки и влагалища, пытаясь сохранить как можно больше ткани на стенке кишки за счет некоторого истончения стенки влагалища. Отверстие фистулы на кишке ушивают узловыми тонкими кетгутовыми швами (не прокалывая слизистую оболочку). В три этажа, как при свищах на мочевом пузыре: швы на стенку влагалища накладывают так, чтобы они имели разное направление, то есть перекрещивались, как при ушивании мочевлагалищной фистулы. Если нужно возобновить целостность промежности, одновременно выполняют заднюю кольпоррафию.

Осмотр после операции, как после ушивания разрывов промежности III степени.

Профилактика свищей сводится к правильному ведению родов. Недопустимо, чтобы головка плода длительное время стояла в одной и той же плоскости таза после излития околоплодных вод. В тех случаях, когда головка стоит во входе в малый таз, в полости или в выходе из малого таза свыше 2-3 часов, проводят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и тогда решается вопрос о методе родоразрешения. Нужно также внимательно и систематически следить за состоянием мочевого пузыря. Если моча задерживается, нужно провести осторожную катетеризацию мочевого пузыря. Примесь крови в моче (даже незначительная) свидетельствуют об угрозе возникновения свища и является показанием к оперативному родоразрешению и к профилактическому введению после родов на 6-7 сутки постоянного катетера, который часто способствует самозаживлению свищей.

У женщин, которые раньше перенесли пластическую операцию после мочеполовых фистул, беременность может развиваться нормально, возможно даже состояться родоразрешение естественным путем, но, учитывая рубцовые изменения мягких родовых путей и опасность рецидива свищей, показано родоразрешение с помощью кесарева сечения.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1160 | Нарушение авторских прав