АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Прочитайте:
  1. III. Рак шейки матки
  2. IX.4.8. Рак шейки матки
  3. Алгоритм операции-ручное обследование полости матки.
  4. Амниотомия ранняя до 7 см раскрытия шейки матки
  5. Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки.
  6. Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки.
  7. Аномалии развития матки. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.
  8. БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
  9. Биопсия шейки матки. Показания, техника выполнения
  10. Биопсия шейки матки: прицельная, конусовидная. Показания, техника.

I. Истинная эрозия шейки матки – отсутствие покровного эпителия на том или ином участке влагалищной части шейки матки. Встречается преимущественно в старшем возрасте.

Воспалительные процессы, неосторожное исследование могут привести к десквамации плоского многослойного эпителия и возникновению истинной эрозии шейки матки, выявляемой при гинекологическом исследовании.

Истинная эрозия существует относительно недолго (до 10-ти дней) и вскоре покрывается многослойным плоским эпителием. Истинная эрозия имеет неправильную округлую форму, ярко-красный цвет, при дотрагивании кровоточит, расположена ниже уровня многослойного плоского эпителия; при периферии иногда определяется край отслоившегося эпителия; дно представляет собой соединительную ткань с многочисленными субэпитальными сосудами, отечную, с выраженной мелкоклеточной инфильтрацией лейкоцитами.

Истинная эрозия может эпителизироваться полностью либо покрыться цилиндрическим эпителием с образованием псевдоэрозии.

Диагностика истинной эрозии шейки матки основывается на данных клинической картины, кольпоскопии, цитологического исследования. Реже приходится прибегать к морфологическому исследованию биоптапа, полученного из наиболее измененного участка матки.

Лечение при истинных эрозиях сводится к терапии сопутствующих заболеваний, которые способствовали их возникновению. Местно применяют тампоны с облепиховым маслом, рыбьим жиром, спринцевания 2% раствором бикарбоната натрия.

II. Псевдоэрозия шейки матки – расположена в необычном месте (на влагалищной части шейки матки) цилиндрического эпителия.

Различают:

1) врожденную эктопию – цилиндрический эпителий располагается кнаружи от наружного зева шейки матки и определяется уже у новорожденных девочек;

2) эктопию, возникшую вследствие гормональных изменений – в период полового созревания под влиянием повышения уровня половых гормонов яичников рост железистого эпителия канала шейки матки опережает развитие мышечно-соединительнотканных ее образований, в результате чего цилиндрический эпителий располагается на влагалищной части шейки матки;

3) посттравматическую эктопию (эктропион) – выворот слизистой оболочки шейки матки вследствие ее деформации при разрывах в родах, при абортах. Для эктропиона характерно наличие косых борозд и валиков – остатков пальмовидных складок слизистой оболочки канала шейки матки.

При цитологическом исследовании соскоба, полученного с поверхности псевдоэрозии, находят пролиферирующий цилиндрический и кубический эпителии, содержащий цитоплазме клеток крупные и мелкие вакуоли. Почти всегда обнаруживают мелкоклеточную инфильтрацию.

Кольпоскопическое исследование – выявление гроздьевидные скопления мелких, шаровидных или продолговатых сосочков насыщенно-красного цвета (просвечивают сосуды). Отчетливо эти гроздья входные скопления наблюдаются при обработке 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает сокращение сосудов и кратковременный отек эпителия. При обработке шейки матки раствором Люголя псевдоэрозия не окрашивается в коричневый цвет.

По результатам морфологического исследования выделяют:

1) железистую псевдоэрозию – характерно образование желез на влагалищной части шейки матки;

2) папиллярную псевдоэрозию – характерно одновременное разрастание стромы и эпителия в виде сосочков;

3) эпилермезирующую псевдоэрозию – характерно обнаруживание среди железистого (цилиндрического) эпителия островков многослойного плоского эпителия.

Лечение псевдоэрозии:

1) химическая коагуляция тканей – применяют ваготил, который назначают молодым, нерожавшим женщинам. Наряду с коагулирующим действием этот препарат дает и противовоспалительный эффект. Смазывание ваготилом патологического участка шейки матки и ее канала осуществляется в течение 2-3 минут, с интервалом 2-3 дня, всего на курс 3-4 раза. Отторжение струпа наступает на 6-10 день. При хронических рецидивирующих псевдоэрозиях применение ваготила неэффективно;

2) Хирургическая коанизация (лучше производить в детородном возрасте);

3) Диатермокоагуляция – лучше производить в пожилом возрасте. В репродуктивном возрасте целесообразно производить за несколько дней до ожидаемой менструации. Образовавшийся струп обычно отпадает на 9-14 день, при отторжении струпа возможно развитие кровотечения. Полная эпителизация шейки матки происходит через 2 месяца. При многократном проведении диатермокоагуляции происходит чрезмерное образование соединительной ткани, что приводит к деформации шейки матки

4) Коагуляция

5) Лазерохирургия.

 

 

21. ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЧАСТИ ШЕЙКИ МАТКИ, ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ, ЭПИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ.

 

Фоновые процесс различной этиологии и морфологической картине заболевания, которые сами не являются злокачественными опухолями, но часто могут приводить к их развитию.

Предрак:

- факультативный – состояние ткани, которое переходит в рак при определенных благоприятных условиях;

- облигатный – рано или поздно, но всегда переходит в рак;

- биологический – изменения в организме, дающие предпосылки для перехода предрака в рак;

- морфологический – макро- и микроскопический определяется предрак;

- клинический – длительно текущие и часто рецидивирующие заболевания.

К фоновым процессам влагалищной части шейки матки относятся:

1. Псевдоэрозии – см. вопрос № 20.

2. Истинные эрозии – см. вопрос № 20

3. Полипы – разрастание слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональными нарушениями, так и с воспалительными процессами. Полипы могут быть как одиночные, так и множественные. Они имеют округлую форму, реже дольчатое строение и гладкую поверхность. При расположении на поверхности цилиндрического эпителия полип имеет розовый цвет вследствие просвечивания, подлежащей сосудистой сети. Если полип покрыт плоским многослойным эпителем, то приобретает беловатую окраску.

У больных с полипами шейки матки наблюдаются бели слизистого характера, иногда возникают контактные кровотечения. Рецидивы заболевания после полиэктомии подозрительны в отношении возможности злокачественного процесса.

4. Папилломы – сравнительно часто подвергаются злокачественному. Имеют розовый или белый цвет, четко отграничены от окружающей ткани. При кольпоскопическом исследовании на ее поверхности определяется большое кол-во древовидноветвящихся сосудов. При нанесении на поверхность папилломы раствора Люголя вокруг нее определяется йод-положительная кайма.

5. Эндометриоз – см. «Вопросы по гинекологии», раздел II, вопрос № 31.

К предраковым процессам (дисплазиям) влагалищной части шейки матки относятся:

1. Лейкоплакия – ороговение плоского многослойного эпителия шейки матки (гиперкератоз).

Лейкоплакия чаще всего возникает в возрасте старше 40 лет. Жалоб больные обычно не предъявляют.

При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал лейкоплакия определяется в виде тонкой белой пленки, которая снимается с поверхности шейки матки. Такие лейкоплакии обычно имеют доброкачественный характер.

Лейкоплакии в виде толстых бляшек, плотно спаянные с подлежащей тканью и возвышающиеся над поверхностью шейки, а также изъязвленные лейкоплакии подозрительны в отношении злокачественного роста.

При кольпоскопическом исследовании лейкоплакии выявляется шероховатая, складчатая или чешуйчатая поверхность роговых наложений. При цитологическом исследовании в мазках обнаруживаются в большом кол-ве безъядерные клетки плоского эпителия.

При морфологическом исследовании выделяют две основные формы лейкоплакии:

- простую лейкоплакию;

- лейкоплакию с явлениями этих клеточных элементов.

Для лейкоплакии типичны нарушение процессов ороговения (дискерэтоз), утолщение базального и парабазального слоев эпителия; клеточный полиморфиз выраж слабо

2. Эритроплакия - патологический процесс, при котором происходит значительное истончение поверхностного и большей части промежуточного слоя плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в сочетании с атипической гиперплазией базального и парабазального слоев.

Эритроплакия макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым оттенком, мелко кровоточащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии обусловлен просвечивающими сосудами, которые располагаются в подслизистом слое. При кольпоскопическом исследовании определяются красный участки резко истонченного плоского эпителия, через который просвечивает подлежащая ткань.

3. Аденоматоз

 

По степени тяжести выделяют следующие формы дисплазий:

1. простая форма – отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и парабазальных слоев, при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположения;

2. умеренная дисплазия – патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта, явления дискариоза наблюдаются во многих клетках, пролифирирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта;

3. тяжелая дисплазия – характерны выраженная пролиферация базальных и парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра крупные. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходит лишь в самом поверхностном отделе эпительного пласта. Явления дискареоза проявляются почти во всех слоях эпителиального покрова.

Диагностика предраков шейки матки:

1. Клинические проявления:

- нарушение менструального цикла;

- скудно слизистые выделения до и после менструации;

- скудные кратковременные контактные кровянистые выделения после половых сношений, гинекологического осмотра.

2. Анамнез:

- большое кол-во абортов и родов, сопровождающихся травматизацией шейки матки;

- длительно текущие и часто рецидивирующие заболевания шейки матки.

3. Осмотр с помощью зеркал:

- проба Виллера (с раствором Люголя) – поверхность шейки матки, покрытая многослойным плоским эпителием, поверхностный и промежуточный слой которого содержит много гликогена, окрашивается равномерно коричневый цвет. В случае возникновения дефекта плоского многослойного эпителия, при замещении его цилиндрическим эпителием, дисплазии или образовании патологической ткани (рак) его участки р-ром Люголя не прокрашивают и выделяются в виде белых пятен на коричневом фоне;

- гематоксино-эозиновая проба – патологически измененные участки окрашиваются в сине-фиолетовый цвет

- проба с 2% раствором нитрата серебра – на пораженных участках оголяются нервные окончания, которые окрашиваются в черный цвет;

- проба с зондом (на хрупкость) – пораженные участки более подвержены травматизации.

4. Дитологическое исследование мазков. Выделяют следующие типы цитограмм:

- I тип – цитологический способ соответствует возрасту исследуемой;

- II тип – фоновые процессы (Па – клеточный состав, наблюдаемый при воспалении; Пб – пролиферативные процессы, возникающие на фоне воспаления);

- III тип - изменение эпителия, соответствующие предопухолевым процессам, то есть дисплазии (IIIа – умеренная дисплазия, IIIб – тяжелая дисплазия);

- IV тип – начало малигнизации, можно заподозрить рак;

- V тип – изменения эпителия, позволяющие говорить о раке;

- VI тип – нельзя сделать какое-либо заключение.

5. Кольпоскопическое исследование:

- простая (обзорная) кольпоскопия;

- расширенная кольпоскопия – проводится с нанесением на шейку матки 3% р-ра уксусной кислоты, через цветные (зеленые и желтые) фильтры, при воздействии ультразвука для выявления четких контуров кровеносных сосудов;

- кольпомикрскопическое исследование.

6. Прицельная биопсия с последующим морфологическим изучением – производится с наиболее измененного участка шейки матки, который был намечен при проведении кольпоскопии

При обширном поражении и затруднении выбора места для прицельной биопсии производят биопсию конусом с помощью электроконизатора или конусовидную ампутацию шейки матки

7. Факто-вагинальное исследование.

Существуют различные методы терапии больных с фоновыми предраковыми заболеваниями шейки матки

У больных с фоновыми заболеваниями и слабой эпителиальной дисплазией применяют различные фармакологические средства в виде жировых и мазевых тампонов, содержащих сульфониламиды и антибиотики; препаратов, повышающих регенартивную способность эпителия. При лечении больных с воспалительными изменениями шейки матки желательно установить инфекционные агенты для проведения этиопатогенетической терапии. При воспалительных изменениях шейки матки и влагалища лечение следует начинать с применения кислотообразующих биологических препаратов: бифидумбактерина и лактобактерина, используемых в виде местных обработок тампоном, смоченным в водном растворе препарата. Хорошим эффектом обладает воздействие на шейку матки гелийнооновым лазером.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения следует применять другие методы воздействия в виде диатермокоагуляции, криодеструкции, выпаривание тканей лазером непрерывного действия.

Для лечения больных с эпителиальными дисплазиями и преинвазиной карциномой шейки матки могут быть использованы диатермохирургические методы (конизация), ножевая ампутация органа, криодеструкция пораженных участков, воздействие лазерным (СО2 – лазер).

 

22. РАК ШЕЙКИ МАТКИ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТЕГИНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА.

 

Злокачественные новообразования в шейке матки чаще всего локализуются в месте стыка цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал, и многослойного, плоского эпителия, покрывающего влагалищную части шейки матки (это так называемая «зона бурь»).

Группы риска по развитию рака шейки матки:

1. вмешательства на шейку матки в анамнезе;

2. рецидивирующие заболевания шейки матки;

3. старые разрывы шейки матки;

4. начало половой жизни до 17 лет;

5. большое кол-во половых партнеров;

6. заболевания с горомональными нарушениями (полипы, эндометриоз, миома матки);

7. большое кол-во абортов;

8. более 3 родов;

9. воздействие на мать в период беременности гормональных препаратов.

 

Классификация рака шейки матки:

1. По стадиям;

- 0 стадия – преинвазивный рак (характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличаеющихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста);

- Iа стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инфазией в строму не более 3 мм, диаметр опухоли не превышает 1 см (микроинвазивный рак);

- Iб стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм;

- IIа стадия – рак инфильтрует влагалище, не переходя на его нижнюю треть, и/или распространяется на тело матки;

- IIб стадия – рак инфильтрует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза;

- IIIа стадия – рак инфильтрует нижнюю треть влвгалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют;

- IIIб стадия – рак инфильтрует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленная стенозом мочеточника;

- IVа стадия – рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку;

- IVб стадия – определяются отдаленные метастазы за пределами таза;

II. Классификация по системе TNM:

1) Т – первичная опухоль:

Tis – преивазивный рак;

TI – рак, ограниченный шейкой матки;

Т2 – рак, распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалища без распространения на ее нижнюю треть, и/или рак, переходящий на тело матки;

Т3 - рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища и/или параметрий до стенок таза;

Т4 – рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки;

2) N – регионарные лимфатические узлы таза:

- N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявляются;

- N1 - выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах;

- N2 – пальпируется фиксированное уплотнение на стенке таза при наличии сводного пространства между ним и первичной опухолью;

- NX – оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно;

3) М – отдаленные метастазы:

- М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

- М1 – имеются отдаленные метастазы, включая поражение поясничных и паховых лимфатических узлов;

- МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Клиническая картина рака шейки матки:

1) боль – локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке с поражением параметрической клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадировать в бедро;

2) кровотечения (чаще контактные);

3) бели – серозные, кровянистые, могут иметь неприятный запах в связи с присоединением инфекции. Происхождение белей связано с повреждением лимфатических сосудов растущей опухоль.;

4) часто позывы к мочеиспусканию (при переходе рака шейки матки на мочевой пузырь);

5) упорные циститы (в связи с нарушением сократительной деятельности мочевого пузыря и неполным его опорожнением при мочеиспускании);

6) гидро – и гионефроз (вследствие сдавления мочеточника);

7) запоры, появление в кале крови и слизи, развитие прямокишечно-влагалищного свища (при поражении опухолью прямой кишки).

Диагностика рака шейки матки:

1) осмотр шейки матки в зеркалах (для предотвращения травмирования шейки матки, пораженно раковой опухолью, следует обнажать ее с помощью ложкообразного зеркала и подъемника):

- при микроинвазивном росте шейки матки определяются на шейке матки изменения типа нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии», гипертрофии влагалищной части шейки матки;

- при экзофитной форме клинически выраженного рака шейки матки обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета нередко с участками некроза в виде налета серого цвета. При прикосновении к опухоли возникает кровотечение;

- при эндофитной форме клинически выраженного рака шейки матки увеличена, имеет плотную консистенцию, может быть изъявлена в области наружного зева;

2) кольпоскопия:

- при микроинвазивном раке шейки матки обнаруживается картина атопического эпителия;

- при клинически выраженном раке шейки матки определяют образования желто-красного цвета с четко-видимыми по периферии атипическими кровеносными сосудами;

- для эндофитной формы опухоли характерен вид кратера с неровными краями, бородавчатый дном, покрытым некротическими массами;

3) цитологическое исследование;

4) цервикоскопия;

5) гистологическое исследование биоптатов.

Лечение рака шейки матки:

1) Преивазивный рак (0 стадия):

- при локализации преивазивного рака на влагалищной части, так и в цервикальном канале может быть проведена ампутация шейки матки с помощью скальпеля или конусовидная диатермоэксцизия, а также конизация с помощью СО2 – лазера;

- при наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, сальпингоофорит, рубцовые изменения верхней части влагалища), а также при рецидиве преинвазивного рака показана экстирпация матки с влагалищной манжеткой;

- если хирургическое лечение противопоказано, можно использовать лучевой метод в виде внутри полостной гамма-терапии.

2) Микроинвазивный рак шейки матки (1а стадия):

- экстирпация матки с удалением влагалищной манжетки и сохранением яичников у молодых женщин;

- при наличии противопоказаний к операции следует использовать лучевую терапию.

3) Клинически выраженный рак шейки матки (1б и более стадии)

- 1б стадия – показано комбинированное лечение в 2-х вариантах

- дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенное экстирпацией матки;

- расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией.

При наличии противопоказаний к операции следует использовать сочетанное

лучевое лечение.

1. Расширенная экстирпация матки заключается в удалении матки с придатками и верхней частью влагалища, параметральной клетчатки, регионарных лимфатических узлов, расположенных по ходу наружных, внутренних и общих подвздошных сосудов и в запирательной ямке;

2. II стадия – чаще применяют сочетанный лучевой метод.

Операция показана тем больным, у которых сочетанная лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли дает возможность выполнить радикальное вмешательство;

3. III стадия – сочетанная лучевая терапия;

4. IV стадия – симптоматическая терапия.

5. Противоопухолевые лекарственные (блеомицин, проспидин, препараты платины) – чаще используются при лечении рецидивов и метастазов.

Итак, при раке шейки матки используют следующие методы лечения:

- хирургический;

- комбинированный – использование два принципиально разных методов лечения (лучевого и хирургического);

- сочетанный лучевой;

- химиотерапия;

- комплексный – использование всех трех способов воздействия (хирургического, лучевого и лекарственного).

Пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки при 1б стадии составляет 75-80%, при II стадии – 60%, при III стадии – 35-40%, в среднем при всех стадиях – около 60%.

Профилактика рака шейки матки состоит в своевременном выявлении и лечении предраковых состояний шейки матки. Важную роль играют профилактические осмотры женщин в женских консультациях, специальных смотровых кабинетах поликлиник, где проводят гинекологическое исследование и забор материала для цитологического исследования.

 


Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 866 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.026 сек.)