АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лікування. Базисна терапія передбачає призначення щадного режиму, дієти (стіл 7а, 7, 5), за необхідністю протимікробних або противірусних препаратів

Базисна терапія передбачає призначення щадного режиму, дієти (стіл 7а, 7, 5), за необхідністю протимікробних або противірусних препаратів, діуретиків (2,4% еуфілін із розрахунку 1 мл на 10 кг маси в поєднанні з лазиксом внутрішньовенно).

Лікування гострого ГН, СС, особливо при чітко документованому вперше виявленому СС після респіраторної вірусної інфекції, ангіни, переохолодження тощо необхідно починати через 2 місяці після дебюту захворювання, врахувавши час можливого розвитку спонтанної клініко-лабораторної ремісії. Лікування проводять хворим на ГН за умови рівня протеїнурії (П), яка перевищувала 0,5г/добу без ГК, у разі ГК – при рівні протеїнурії < 0,5 г/добу. Хворі на ХГН,СС підлягають лікуванню у разі загострення (збільшення рівня П у 2 рази в порівнянні зі стабільним рівнем до загострення; появою гематурії).

Серед можливих підходів при лікуванні ГН, СС застосовують дипіридамол ( курантил) – антиагрегант, який пригнічує адгезію тромбоцитів між собою та до судинної стінки, має позитивну вазоактивну дію, сприяє поліпшенню мікроциркуляції, стимулює утворення простацикліну). Клінічним еквівалентом дії курантилу є антипротеїнуричний та антигематуричний ефекти в результаті покращення ниркової гемодинаміки. Монотерапія курантилом доцільна при порушеннях в системі тромбоцитарно-судинної ланки гемостазу (підвищення агрегації тромбоцитів, зменшення часу їх циркуляції в судинному руслі). Препарат застосовують в дозі – 200-400 мг/добу під контролем коагулограми.

Курантил можна застосовувати паралельно з призначенням гепарину та аспірину з метою впливу і на плазменні фактори тромбоутворення. Тривалість лікування 4 тижні з оцінкою ефективності за загальним та добовим аналізом сечі. При доброму ефекті лікування можна продовжити до 6 місяців.

Гепарин можна застосовувати у вигляді монотерапії ГН, СС з/без ГК, а також в комплексі з курантилом та аспірином. Антикоагулянт універсальної дії, антагоніст тромбопластину, активатор проантитромбіну, знижує активність тромбіну, збільшує фібриноліз, поліпшує мікроциркуляцію, має ліполітичну і натрійуретичну дію, антиалергічну дію через пропердин-комплементарну систему, антагоніст гіалуронідази, пригнічує синтез альдостерону. Клінічним еквівалентом механізму дії гепарину є діуретичний та гіпопротеїнуричний ефекти. Застосовують гепарин в підшкірних ін’єкціях в навколопупкову зону двічі на добу по 10-12,5 тис.ОД кожні 12 годин протягом 21 доби. Доза гепарину вважається адекватною у разі збільшення часу зсідання крові у 2-3 рази в порівнянні з початковим, тромбінового часу – в 2 рази. Дозу гепарину в кінці лікування знижують поступово, після чого на 1-2 тижні рекомендовано призначати антикоагулянти непрямої дії (фенілін). Слід пам’ятати, що нікотинова кислота та її похідні, анаболічні стероїди, тиреоїдин, сульфаніламідні препарати, ПАСК, аспірин, цитостатики, алкоголь потенціюють антикоагулятивний ефект гепарину.

В практичній нефрології перевагу слід надавати низькомолекулярним гепаринам (НМГ). Вони майже повністю засвоюються в організмі, довше циркулюють у крові, значно триваліше інактивують фактор Ха (Стюарта-Прауера), що дозволяє застосовувати менші добові дози, значно ефективніші ніж нефракціонований гепарин, оскільки вони переважно гальмують профазу коагуляції, дуже рідко зумовлюють тромбоцитопенію.

Фраксипарин, що має кодову назву CY216, вводять двічі на добу в дозах 0,6-0,8-1,0 мл відповідно масі тіла хворого (60,80 та понад 90 кг).

Ревіпарин натрію вводять підшкірно по 1750 анти-Ха-МО кожні 12 годин. Курс лікування складає 21 добу.

Ацетилсаліцилова кислота (інгібітор ферменту простагландинсинтетази), нормалізує тромбоксан-простациклінове співвідношення, призначається в невеликих дозах – 0,25-0,5 г/добу, що практично не викликає побічних ефектів, однак слід пам’ятати про ульцероастмогенні властивості аспірину, про можливість розвитку агранулоцитозу.

Мембраностабілізуюча терапія (МСТ) показана хворим на ГН з мінімальною та невеликою протеїнурією. Застосовується комбінація препаратів, що впливають на мембрани клітин нирок шляхом корекції активності систем ПОЛ та АОЗ. Лікування включає унітіол (по 5 мл 5% розчину щоденно дом’язево протягом 1 місяця), димефосфон (100 мг/кг на добу протягом 1 місяця), делагіл (0,25 г двічі на добу) або плаквеніл (0,4 г на добу) протягом 6 місяців, після чого ще 6 міс. в половинній дозі (табл.1.1, 1.2); a-токоферол (50 мг 1-2 рази на добу впродовж 1 місяця, з наступним призначенням 50 мг впродовж 2-3 місяців). Препарати призначають послідовно (через 2-3дні) для визначення можливих побічних реакцій. Хворі впродовж 1 місяця перебувають в стаціонарі, після чого лікування продовжують амбулаторно при проведенні щомісячно контрольних оглядів окуліста, лабораторному контролі сечі та крові, трансаміназної активності крові. Можливим є застосування редукованого об’єму МСТ (плаквеніл та Vit.E), однак з меншою ефективністю.

Таблиця 1.1.Лікування максимальною дозою (делагіл, плаквеніл).

Таблиця 1.2. Лікування підтримуючою дозою (делагіл, плаквеніл).

Таблиця 1.3. Побічні дії та ускладнення терапії делагілом

Гіпербарична оксигенація (ГБО) – лікування стиснутим О₂ показано хворим на ГН, СС незалежно від рівня протеїнурії_., проводиться в барокамері типу РКМ (рекомпресійна камера мала) на базі автомобіля ЗІЛ –131. Курс лікування становить 10-20 сеансів ГБО тривалістю 55 хв., з яких 10 хвилин відводилося на рекомпресію та декомпресію. Під робочим тиском хворі перебувають впродовж 45 хвилин. Сеанси проводять щоденно протягом 5-6 днів з наступними 1-2-денними перервами. Щотижнево контролюють аналізи крові, сечі.

Застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) – патогенетично обгрунтоване у хворих на ГГН та ХГН, СС незалежно від показників артеріального тиску та рівня П. Позитивний вплив ІАПФ у хворих на ХГН пов’язаний не тільки з покращенням показників гемодинаміки (системної та внутрішньониркової), але й з іншими “не гемодинамічними” ефектами ІАПФ. Тривалість лікування ІАПФ – 6 місяців з подальшим вирішенням про тимчасове припинення лікування за умови досягнення доброго ефекту або продовження до 12 місяців.

Серед інгібіторів АПФ препаратами вибору є еналаприл, лізиноприл, квинаприл, раміприл, а при підвищенні креатиніну – моноприл або моексіприл в середніх терапевтичних дозах. З метою антипротеїнуричного ефекту доза ІАПФ підвищується в 2-4 рази від початкової. Дози ІАПФ на прикладі еналаприлу. Гіпотензивний ефект – 0,3-0,4 мг/кг, антипротеїнуричний – 0,5-0,8 мг/кг, протисклеротичний – 0,9-2,0 мг/кг.

Доцільне застосовання ІАПФ як у вигляді монотерапії, так і в комплексі з гепарином, НМГ, курантилом, МСТ, ГБО.

При прогресуванні процесу і формуванні порушення функції нирок призначається поєднана терапія ІАПФ та АРА в максимальній дозі (наприклад, на 30 мг маси тіла моноприл 5-10 мг двічі на день + апровель 75 мг на добу) в умовах стаціонару під контролем АТ(щоденно) і показників азотемії (щотижня).

ГН, СС можна починати лікувати не зважаючи на результати морфологічного діагнозу (див. Рис.).

На кожному з етапів лікування, за умов неефективності попереднього запропонованого методу або за наявністю протипоказань, лікування можна припинити та віддати перевагу іншому. Однак, при відсутності протипоказань лікування ГН з СС необхідно проводити в повному об’ємі.

Критерії ефективності лікування хворих з CC з/або без ГК проводиться за динамікою П та ГК. Виділяють 3 варіанти ефекту:

1. Ефект за П: зменшення П у 2 та більше разів, при відсутності позитивної динаміки гематурії.

2. Ефект за гематурією: зменшення гематурії у 2 та більше разів, при

рівні П, що істотно не змінився.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 888 | Нарушение авторских прав