АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Приемлемость ВМС в различные периоды жизни женщины

Подростковый возраст, нерожавшие, в позднем репродуктивном периоде, после аборта до восстановления менструального цикла - нецелесообразно

При использовании ВМС целесообразно провести осмотр женщины через 3-4 недели после введения контрацептива, далее профилакти­ческие осмотры, при отсутствии жалоб со стороны женщины, могут проводиться 1 раз в 6 месяцев.

Противопоказаниями к использованию данного метода контрацеп­ции являются:

- Беременность или подозрение на нее.

- Острые, подострые и хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частыми обострениями.

- Лейкоплакия, псевдоэрозия шейки матки, полипоз цервикаль-ного канала.

- Нарушения менструального цикла по типу мено- или метрор-рагии.

- Наличие беременности или подозрение на нее.

- Аномалии развития матки, несовместимые с конструкцией или формой ВМС.

- Инфицированный аборт или послеродовые инфекции органов малого таза в анамнезе в течение трех месяцев до планируемого введения ВМС.

- Подозрение на злокачественное новообразование половых орга­нов, наружный и внутренний эндометриоз, доброкачественные опухоли внутренних половых органов.

- Полипоз, гиперплазия эндометрия.

- Выраженные рубцовые изменения шейки матки. — Стеноз цервикального канала.

- Острые инфекционные или экстрагенитальные заболевания.

- Заболевания, протекающие с нарушением гемостаза.

- Неоднократные экспульсии ВМС в анамнезе.

- Аллергия на вещества, выделяемые ВМС (медь, гормоны).

18. Маточные кровотечения в различные возрастные периоды, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Кровотечения из половых органов могут отмечаться в различные возрастные периоды жизни женщины, но наиболее часто они встре­чаются в репродуктивном периоде. Возраст является наиболее важным фактором, определяющим подход к больным, страдающим кровотече­ниями. Именно он влияет на выбор характера и объем методов об­следования и лечения (например, исключительно консервативных в период полового созревания при ювенильных кровотечениях), сроч­ность госпитализации (при подозрении на онкопатологию в пре- и постменопаузе). Его также учитывают при классификации причин кровотечения и разработке алгоритма диагностических и лечебных мероприятий, выделяя заболевания, характерные для определенного возраста.

Причины маточных кровотечений:

1. Воспалительные процессы матки и придатков:

- генитальная инфекция.

2. Эндокринная патология:

- первичная гипоталамо-гипофизарная дисфункция;

- вторичные нарушения функции яичников, связанные с пато­логией других эндокринных желез организма.

3. Органические заболевания матки и яичников:

- гиперпластические процессы эндометрия (железистая гипер­плазия, эндометриальные полипы, атипическая гиперплазия);

- доброкачественные опухоли матки (фибромиома);

- аденомиоз (эндометриоз матки);

- злокачественные опухоли тела и шейки матки (хориокарци-нома, саркома, аденокарцинома, рак шейки матки);

- гормонально-активные опухоли яичников.

4. Травматические и операционные повреждения половых органов.

5. Гематологические заболевания:

- геморрагические диатезы;

- тромбоцитопения;

- лейкозы;

- токсико-аллергическое поражение стенок сосудов.

6. Соматические и инфекционные заболевания, интоксикации.

7. Ятрогенные причины:

- неадекватное применение эстрогенов, антикоагулянтов;

- внутриматочная контрацепция.

8. Способствующие факторы:

- психическая депрессия;

- неблагоприятные условия жизни;

- перемена климата;

- курение.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — регуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции одного из звеньев нейрогуморальной регуляции менструальной функции. Дисфункциональные маточные кровотечения в зависимости от вре­мени возникновения подразделяются на ювенильные, репродуктивного периода и климактерические. ДМК могут быть овуляторными и ановуляторными.

Овуляторные кровотечения характеризуются сохранением двухфазности цикла, однако с нарушением ритмической продукции яични­ковых гормонов по типу: 1. Укорочение фолликулиновой фазы. Возникают чаще в период полового созревания и климактерический период. В репродуктивный пе­риод причиной их могут быть воспалительные заболевания, вторичные эндокринные нарушения, вегетоневроз. При этом интервал между месячными сокращается до 2-3 нед., месячные проходят по типу гиперполименореи. При исследовании ТФД яичников подъем ректальной температуры (РТ) выше 37° С начинается с 8-10-го дня цикла, цитологические мазки указывают на укорочение 1-й фазы, гистологическое исследо­вание эндометрия дает картину секреторных преобразований его типа недостаточности 2-й фазы. Терапия в первую очередь направлена на ликвидацию основного заболевания. Симптоматическая терапия кровоостанавливающая (викасол, дицинон, синтоцинон, препараты кальция, рутин, аскорби­новая кислота). При обильных кровотечениях — оральные контрацеп­тивы (нон-овлон, овидон) по контрацептивной (либо вначале гемостатической — до 3—5 таблеток в сут) схеме — 2—3 цикла.

2. Укорочение лютеиновой фазы чаще характеризуется появлением обычно небольших кровянистых выделений до и после месячных. По ТФД яичников подъем ректальной температуры после овуляции отмечается только на протяжении 2—7 дней; цитологически и гисто­логически выявляется недостаточность секреторных преобразований эндометрия. Лечение состоит в назначении препаратов желтого тела — гестагенов (прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утерожестан, норэтистерон, норколут).

3. Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела). Встре­чается при нарушении функции гипофиза, нередко связано с гиперпролактинемией. Клинически может выражаться в небольшой задержке менструации с последующей гиперполименореей (мено-, менометроррагией). ТФД: удлинение подъема ректальной температуры после овуляции до 14 и более дней; гистологическое исследование соскоба из матки - недостаточное секреторное преобразование эндометрия, соскоб чаще умеренный. Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки матки, которое ведет к остановке кровотечения (прерывание настоящего цикла). В дальнейшем — патогенетическая терапия агонистами дофа­мина (парлодел), гестагенами или оральными контрацептивами.

Ановуляторные кровотечения. Чаще встречаются ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения, характеризующиеся от­сутствием овуляции. Цикл при этом однофазный, без образования функционально активного желтого тела, или цикличность отсутствует. В период полового созревания, лактации и пременопаузы часто возникающие ановуляторные циклы могут не сопровождаться патоло­гическими кровотечениями и не требуют патогенетической терапии. В зависимости от уровня продуцируемых яичниками эстрогенов различают ановуляторные циклы:

1. С недостаточным созреванием фолликула, в дальнейшем подвер­гающемся обратному развитию (атрезии). Для него характерен удли­ненный цикл с последующим необильным длительным кровотечением; часто встречается в ювенильном возрасте.

2. Длительная персистенция фолликула (геморрагическая метропатия Шредера). Созревший фолликул не овулирует, продолжая вырабаты­вать эстрогены в повышенном количестве, желтое тело не образуется. Заболевание характеризуется часто обильными, длительными крово­течениями до трех месяцев, которым могут предшествовать задержки месячных до 2—3 мес. Встречается чаще у женщин после 30 лет с сопутствующими гиперпластическими процессами органов-мишеней половой системы или в ранней пременопаузе. Сопровождается ане­мией, гипотонией, нарушениями функции нервной и сердечно-сосу­дистой систем.

Дифференциальная диагностика: РТ - однофазная, кольпоцитология — сниженное или повышенное эстрогенное влияние, уровень Е₂ в сыворотке крови — разнонаправлен, П — резко снижен. УЗИ — линейный или резко утолщенный (более 10 мм) неоднородный эндо­метрий. Гистологическое исследование выявляет соответствие эндо­метрия началу фолликулиновой фазы цикла или его выраженную пролиферацию без секреторных преобразований. Степень пролифера­ции эндометрия колеблется от железистой гиперплазии и эндометриальных полипов до атипической гиперплазии (структурной или кле­точной). Тяжелая степень клеточной атипии рассматривается (ВОЗ, 1985) как преинвазивный рак эндометрия (клиническая стадия 0). Все больные ДМК в репродуктивном возрасте страдают бесплодием. Терапия ДМК носит этапный характер.

1. Остановка кровотечения. Выскабливание - обяза­тельное у женщин репродуктивного и более старших возрастов (терапевтическое и диагностическое). Удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки приводит к прекра­щению кровотечения (прерывание настоящего цикла). Визуальный осмотр позволяет оценить объем соскоба (обильный, умеренный, скуд­ный, наличие полипоза). Операция позволяет исключить деформацию полости матки фиброматозными узлами. Обязательно гистологическое исследование соскоба с целью определения степени преобразования эндометрия, а также исключения прерванной беременности, хрони­ческого бессимптомного эндометрита или злокачественного превра­щения.

При сохранении кровотечения после выскабливания на фоне гипоэстрогении у женщин показан гормональный гемостаз оральными контрацептивами с повышенным (0,05—0,035 мг) содержанием эстрогенного компонента (нон-овлон, демулен) для быстрой эпителизации слизистой оболочки матки. Последний показан и при невозможности выскабливания полости матки на фоне маточного кровотечения кли­нически явного воспалительного генеза.

Сопутствующим моментом гемостаза является симптоматическая кровоостанавливающая терапия (викасол, дицинон, препараты каль­ция, витамины С и Е), сокращающие матку средства (окситоцин, синтоцинон, метилэргометрин), кровозамещающая терапия.

При ювенильных кровотечениях показана вначале симптоматичес­кая терапия, и только при отсутствии эффекта — гормональный ге­мостаз. Это связано с необходимостью исключения влияния последнего на обязательное гормональное исследование у девушек, у которых частыми причинами ДМК являются гиперпролактинемия, патология щитовидной и других эндокринных желез.

2. Восстановление менструального цикла. После исключения (кли­нического, инструментального, гистологического) воспалительной, анатомической (опухоли матки и яичников), онкологической природы маточного кровотечения тактика при гормональном генезе ДМК оп­ределяется возрастом больной и патогенетическим механизмом нару­шения.

В юношеском и репродуктивном возрасте назначению гормональ­ной терапии должно предшествовать обязательное определение уров­ня в сыворотке крови пролактина, а также (по показаниям) гормонов других эндокринных желез организма. Гормональное исследование должно проводиться в специализированных центрах спустя 1-2 мес. после отмены предшествующей гормональной терапии. Забор крови на пролактин производится при сохраненном цикле за 2-3 дня до ожидаемых месячных, либо при ановуляции на фоне их задержки. Определение уровня гормонов других эндокринных желез не связано с циклом.

Проведение терапии собственно половыми гормонами определяется уровнем эстрогенов, вырабатываемых яичниками.

При недостаточном уровне эстрогенов: эндометрий соответствует ранней фолликулиновой фазе — целесообразно применение оральных контрацептивов с повышенным эстрогенным компонентом (антеовин, нон-овлон, овидон, демулен) по контрацептивной схеме; если эндо­метрий соответствует средней фолликулиновой фазе, назначают только гестагены (прогестерон, 17-ОПК, утерожестан, дюфастон, нор-колут) либо оральные контрацептивы.

При повышенном уровне эстрогенов (пролиферирующий эндомет­рий, особенно в сочетании с гиперплазией его различной степени) обычное восстановление менструального цикла (гестагены, КОК, пар-лодел и др.) эффективно только на ранних стадиях процесса. Совре­менный подход к лечению гиперпластических процессов органов-ми­шеней половой системы (гиперплазии эндометрия, эндометриоза и аденомиоза, миомы матки, фиброматоза молочных желез) требует обя­зательного этапа выключения менструальной функции (эффект вре­менной менопаузы для обратного развития гиперплазии) на срок 6— 8 мес. С этой целью применяют в непрерывном режиме: гестагены (норколут, 17-ОПК, депо-провера), аналоги тестостерона (даназол) и люлиберина (золадекс). Сразу после этапа подавления этим больным показано патогенетическое восстановление полноценного менструаль­ного цикла с целью профилактики рецидива гиперпластического про­цесса.

У больных репродуктивного возраста с бесплодием при отсутствии эффекта терапии половыми гормонами дополнительно применяются стимуляторы овуляции.

В климактерический период (перименопауза) характер гормональ­ной терапии определяется длительностью последнего, уровнем про­дукции эстрогенов яичниками и наличием сопутствующих гиперплас­тических процессов. В позднюю пременопаузу и постменопаузу лече­ние проводится специальными средствами ЗГТ климактерических и постменопаузальных расстройств (климонорм, цикло-прогинова, фе-мостон, климен и др.).

Кроме гормонального лечения при ДМК применяются общеукреп­ляющая и антианемическая терапия, иммуномодулируюшая и витами­нотерапия, седативные и нейролептические препараты, нормализую­щие взаимоотношения корковых и подкорковых структур мозга, фи­зиотерапия (гальванический воротник по Щербаку).

С целью уменьшения влияния гормональных препаратов на фун­кцию печени используются гепатопротекторы (эссенциале-форте, во-бензим, фестал, хофитол).

19. Особенности предоперационной подготовки гинекологических больных.

Продолжительность предоперационного периода обусловливается ха­рактером основного и сопутствующих заболеваний. При экстренных опе­рациях длительность предоперационной подготовки бывает минимальной, а при плановых, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими забо­леваниями, она исчисляется днями, иногда неделями.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Во время предоперационной подготовки выясняется общее состо­яние больной, уточняется основной диагноз, выявляются сопутству­ющие заболевания. Обследование начинается в поликлинических ус­ловиях для сокращения срока пребывания больной в ста­ционаре до операции. При выявлении сопутствующих заболеваний (хронический тонзил­лит, бронхит, кариес, кольпит, эндоцервицит и др.) больная должна предварительно пройти соответствующее лечение.

Для обследования гинекологических больных, кроме обычных, применяются (по показаниям) дополнительные методы исследования, объем которых определяется основным заболеванием.

Учитывая циклические гормональные изменения, происходящие в женском организме, благоприятным временем для операции считаются первые дни после окончания менструации. Плановые операции не должны производиться во время менструации.

Длительность и характер предоперационной подготовки могут быть различными в зависимости от общего состояния больной, основного и сопутствующих заболеваний, а также возраста.

Перед операцией проводится оценка функционального состояния жизненно-важных систем организма и их резервных возможностей. Плановая операция проводится на фоне стойкой компенсации и ре­миссии сопутствующих заболеваний.

Оценка сердечно-сосудистой системы, системы дыхания (хронические заболевания). Профилактика послеоперационных ослож­нений включает мероприятия физиотерапевтического характера, на­правленные на нормализацию внешнего дыхания. По показаниям про­водится медикаментозная терапия, направленная на восстановление проходимости и дренажной функции дыхательных путей. Подготовка желудочно-кишечного тракта: санация полости рта и носоглотки. Диета в предоперационном периоде должна быть калорийной, но не обильной. Кишечник должен опорожняться ежедневно. Накануне опе­рации всем больным ставят очистительную клизму. Слабительные для подготовки к операции назначают в настоящее время редко, так как в результате их действия могут развиться ацидоз и парез кишечника. При подготовке больных к операциям на кишечнике (разрывы про­межности III степени, кишечно-влагалищные свищи) за 2 дня до операции назначают слабительное, а накануне и в день операции ставят очистительную клизму. Подготовка печени. Ограничение питания в день операции и после нее приводит к значительному расходованию гликогена, поэтому непосредственно перед операцией и во время вмешательства рекомен­дуется вводить глюкозу. Стойкое нарушение основных функций печени является противопоказанием к операции. Подготовка больных к влагалищным операциям. Операция произво­дится при нормоценозе или промежуточном типе биоценоза влагалища. При дисбиотических и/или воспалительных процессах проводят тера­пию, направленную на восстановление нормальной микрофлоры. При наличии пролежней применяют тампоны с жировыми мазями или эмульсиями, облепиховым маслом, вводят лекарственные формы, со­держащие эстриол. Поскольку лечение пролежней занимает много времени, его рекомендуется проводить амбулаторно. Общая подготовка. Врач обязан проводить психопрофилактическую подготовку больной, объяснять ей характер предстоящей операции, укреплять уверенность в благополучном исходе хирургического вме­шательства. В течение нескольких дней до операции назначают мик­стуру Бехтерева или транквилизаторы (триоксазин, хлордиазепоксид, или элениум, и др.). Итогом общей предоперационной подготовки является получение письменного информированного согласия больной на проведение хирургического вмешательства. Накануне операции по рекомендации анестезиолога начинают премедикацию.

Больная вправе отказаться от проведения операции вплоть до самого ее начала.

20. Ведение послеоперационного периода после гинекологических операций, профилактика послеоперационных осложнений.

Проф­илактика осложнений в послеоперационном периоде должна у пациен­ток, поступающих на плановое хирургическое лечение, проводиться еще на амбулаторном этапе с привлечением специалистов смежных специальностей. В «группу риска» по возникновению осложнений входят пациентки с ожирением, анемией, варикозной болезнью, с клиническими признаками недостаточности сердечно-сосудистой, ле­гочной, почечной и других систем и органов, а также женщины старшего возраста.

Продолжительность раннего послеоперационного периода у гинеко­логических больных занимает 7-10 дней. Длительность позднего пос­леоперационного периода при его неосложненном течении ограничена тремя месяцами после хирургического лечения.

Профилактика тромбоэмболических осложнений неспецифическая проф­илактика: ранняя активизация; бинтование голеней непосредственно перед операцией эластич­ными бинтами и специфическая профилактика проводится больным с ожирением, варикозным расширением вен, хроническим тромбофлебитом, сердечно­сосудистой недостаточностью. Проведение профилактики начинается за 2 ч до операции и включает в себя использование гепарина и его низкомолекулярных дериватов (фраксипарин, клексан и др.), в послео­перационном периоде введение этих препаратов продолжается 6—7 дней.

Возможные осложнения: кро­вотечение - производят лигирование сосудов или там­понаду влагалища.

Шок и коллапс - лечение немедленно. Больную необходимо перевести в положение Тренделенбурга (угол наклона около 15°). Основной метод лечения — струйное переливание кровезамещающих (низкомолекулярные, со­левые растворы, раствор гидроксиэтилированного крахмала), кортикостероидов, сердечные гликозиды. При явлениях декомпенсированного ацидоза рекомендуется внутривенное введение гидрокарбоната натрия.

Анурия серьезное осложнение послеоперационного периода. Причинами ее могут быть шок и коллапс, сопровождающиеся сни­жением артериального давления и рефлекторным спазмом почечных сосудов, резкая анемизация больной, переливание крови, несовмес­тимой по резус-фактору или системе АВО, септическая инфекция, ранение или перевязка мочеточников. Лечение анурии определяется ее этиологией и должно быть начато немедленно.

Послеоперационные пневмонии наблюдаются после длительных операций, при задержке в бронхах мокроты, аспирации желудочного содержимого, ателектазе и застойных явлениях в легких, а также инфаркте легкого. Пневмонии наиболее часто возникают у лиц с хроническими заболеваниями органов дыхания, у ослабленных боль­ных пожилого и старческого возраста. В лечении послеоперационных пневмоний важную роль играет правильное назначение антибиотиков (соответственно чувствительности к ним микробной флоры). Показано применение антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин, фенилин, синкумар и др.) в индивидуально подобранной дозировке.

Парез кишечника, возникающий со 2-3-х суток послеоперационного периода, и кишечная непроходимость, развивающаяся на 4—5-й день, характеризуются схваткообразными болями в животе, тошнотой, рво­той, задержкой газов и стула. В дальнейшем перистальтика прекра­щается, пульс учащается, повышается температура и общее состояние больной ухудшается. При рентгеноскопии брюшной полости в верти­кальном положении больной определяют газовые пузыри с горизон­тальными уровнями жидкости под ними (чаши Клойбера). Для про­ведения терапии пареза кишечника рекомендуется проводить дрени­рование и промывание желудка, введение прозерина внутримышечно. Для стимуляции перистальтики кишечника делают гипертонические, а при необходимости сифонные клизмы. При подтверждении диагноза механической кишечной непроходимости показана операция.

Послеоперационный перитонит развивается вследствие инфициро­вания брюшной полости и характеризуется ригидностью и болезнен­ностью передней брюшной стенки, выраженными симптомами разд­ражения брюшины, частым пульсом, высокой температурой, тошнотой, рвотой и тяжелым общим состоянием больной. В настоящее время характерно стертое течение перитонита: сохраняется относительно удовлетворительное состояние больной, отсутствуют или слабо выра­жены симптомы раздражения брюшины, нет тошноты и рвоты. Может выслушиваться перистальтика кишечника, бывает самостоятельный стул. В периферической крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, повышение СОЭ. Лечение перитонита опе­ративное - • релапаротомия, удаление очага инфекции и широкое дренирование брюшной полости. Важными компонентами лечения являются антибактериальная, десенсибилизирующая, антикоагулянт-ная и общеукрепляющая терапия. При тяжелых гнойных перитонитах проводят перитонеальный диализ.

Тромбозы и тромбофлебиты в послеоперационном периоде чаще всего возникают в венах нижних конечностей и таза. Развитию этих осложнений способствует ожирение, варикозное расширение вен ни­жних конечностей, перенесенный ранее тромбофлебит, сердечно-со­судистая недостаточность. Признаками тромбоза являются боли в ко­нечностях, отек, повышение температуры, болезненность при пальпа­ции по ходу сосудов. При лечении тромбоза необходимы полный покой, возвышенное положение конечности, назначение антибиотиков и антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

Нагноение операционной раны наблюдается чаще у больных, опериро­ванных по поводу злокачественных новообразований половых органов и гнойных процессов придатков матки. При развитии инфекции в области операционной раны появляются боли, инфильтрация тканей, гиперемия кожи, повышается температура. В таких случаях следует снять несколько швов, чтобы создать условия для оттока отделяемого, обработать рану перекисью водорода, ввести дренаж, смоченный 10% раствором натрия хлорида. Ежедневно необходимо делать перевязки и туалет раны.

Редким осложнением является полное расхождение краев раны и выпадение петель кишечника — эвентрация. При наложении вторич­ных швов по поводу эвентрации в брюшную полость вводят дренажи для оттока содержимого и введения антибиотиков.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1015 | Нарушение авторских прав