АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Прочитайте:
  1. Hаиболее часто пpоявляется дисфагией pак желудка, локализующийся
  2. I. Дз: Язвенная болезнь желудка, ст. обостр. Алкогольная жировая дистрофия печени.
  3. II. Осложнения и достоинства метода
  4. III) Брыжеечная часть тонкой кишки
  5. III. Осложнения
  6. O22 Венозные осложнения во время беременности
  7. PAKE ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
  8. Qi-дпкп ОСЛОЖНЕНИЯ
  9. R4: по передней поверхности ампулы прямой кишки
  10. А. Язва желудка

В этой главе разберем пенетрацию, перфорацию, сужение привратника и двуполостной желудок. Кровотечение описано на стр. 554, злокачественное перерождение на стр. 275.

ПЕНЕТРАЦИЯ И ПЕРФОРАЦИЯ

Под пенетраиией понимают проникновение язвы в окружающие ткани. Различают три степени пенетрации: 1 степень: язва проникает через стенку органа, но глубина язвы не превышает значительно толщины стенки; 2 степень: глубина язвы значительно превышает толщину стенки, что обусловливается утолщением стенки около дна язвы; иногда дно язвы прилегает к соседнему органу; 3 степень: язва проникает в соседний орган и образует в нем дефект.

Признаком пенетрапии является изменение типа болей, особенно в отношении длительности, иррадиации и реакции на еду и медикаменты (см. стр. 232). В рентгенологической картине она проявляется глубиной ниши и отсутствием изменения ее при лечении и после уменьшения неприятных ошущений. До­казанная пенетрация, особенно 2 и 3 степени, поддерживает показания к хи­рургическому лечению.

Перфорация представляет собой наиболее тяжелое осложнение язвы и одно из наиболее драматичных состояний в медицине вообще; она является примерно в 20% случаев причиной смерти по поводу язвы. Различают свободную и при­крытую перфорацию.

Перфорация в свободную брюшную полость происходит, главным образом, у больных без предшествовавшего типичного язвенного анамнеза; приблизительно у четвертой части случаев болезнь наступает среди полного благополучия, в остальных случаях отмечались неопределенные неприятные ошущения в течение более короткого или более длительного периода перед внезапным развитием перфорации или еще раньше.

Типично острое начало с возникновением острой боли в эпигастральной области, интенсивность которой является агонизирующей; следовательно, боль сопровождается шоком, часто тошнотой и рвотой. Живот сокращен, плотный как доска, как ни при каких других случаях «острого живота». Через несколько часов может наступить временное обманчивое улучшение, но посте­пенно развивается картина диффузного перитонита с мягким, ускоряющимся пульсом и с «лицом Гиппократа». Из вспомогательных исследований важно выявление лейкоцитоза (10 000—20 000) и особенно выявление воздуха под диафрагмой при рентгеноскопии в положении стоя.

При дифференциальной диагностике в этой серьезной ситуации не всегда бывает легко отличить прорыв язвы от других случаев, сопровождающихся картиной «острого живота», какими являются перфорация аппендикса, дивертикула толстой кишки, дивертикула Меккеля, трубной бере­менности, далее разрыв кисты яичника или острый илеус. Но здесь речь идет о таких состояниях, которые все равно требуют хирургического вмешатель­ства, и ошибка в диагнозе не будет слишком значительной.

Более важно отличить такие заболевания, сопровождающиеся внезапным развитием картины «острого живота», при которых хирургическое лечение является неподходящим или вредным. К ним относится острый панкреатит; в этом случае сокращение брюшной степки не так значительно или отсутствует; при исследовании per rectum не отмечается болезненности, под диафрагмой нет воздуха; в сь1воротке бывает значительно повьппена диастаза, а в моче — са­хар. При тромбозе мезентериальных сосудов также отсутствует воздух под диа­фрагмой, но зато отмечается значительный метеоризм кишечных петель и, в отличие от перфорации, наблюдается патогномоничный понос, часто кровавый.

Еще более важным является распознавание заболевания чисто терапевтичес­кого характера: острый гастроэнтерит, желчная и почечная колика, инфаркт миокарда, диафрагмальный плеврит; табический криз может вначале имитиро­вать картину «острого живота», но более подробный анализ симптомов и от­сутствие определенных признаков перитонита в большинстве случаев делают возможной правильную ориентацию.

Прикрытая перфорация чаще наблюдается при язвенной болезни с пред­шествующей симптоматологией. Ход прободения бывает более медленным и организм располагает временем для создания защиты в виде адгезии и образо­вания спаек. Следовательно, симптомы будут более умеренными, перитонеальные признаки — ограниченными или невыраженными. Основным симптомом являет­ся боль постоянного характера, иррадирующая в направлении проникновения. В симптоматологии отмечаются постепенные переходы к пенетрации 3 степени, т. е. к язве, образующей экстрагастральную нишу. Часто такие состояния распознают только на операционном столе.13

Процесс прободения может прогрессировать и открываться в толстую кишку (гаст ро-колический свищ), под диафрагму (субфренический абсцесс}, в ретро-перитонеум, редко на поверхность тела.

СУЖЕНИЕ ПРИВРАТНИКА

Это осложнение встречается в 10—20% случаев язв, большей частью бульбарных и пилорических; наиболее частой причиной является язва на задней стенке луковицы. Примерно в 3!^ всех случаев предшествует язвенный анамнез. У остальной четверти больных неприятные ощущения, вызываемые стенозом, бывают первыми симптомами заболевания; у половины из них сужение обуслов­лено клинически латентной язвой, у остальных — препилорической карциномой или другой более редкой причиной, например, ущемлением полипа в приврат­нике, аннулярпой поджелудочной железой и т. д. Необходимо различать органическое (т. е. при рублевой язве) сужение и функциональное, обусловлен­ное спазмом и отеком. Функциональный стеноз часто присоединяется к органи­ческому.

Признаки. Если предшествует язвенный анамнез, то первым признаком стеноза бывает изменение неприятных ощущений: поздняя боль сменяется ощущением давления и полноты, появляющимся сразу же после еды, хороший аппетит сменяется потерей аппетита, появляется ранее не наблюдавшаяся тошнота п особенно рвота.

Рвота является типичным признаком нарушения опорожнения желудка; она наступает, главным образом, вечером и имеет типичные признаки застоя, т. е. содержимое обильное с остатками переваренной пищи, принятой в течение последних 24—48 часов.

Если обструкция будет более значительной степени, а рвота систематической,



Рис. 74. а) Картина «раковины» при моторной недостаточности желудка третьей степени вслед­ствие непроходимости привратника, в отличие от б) картины «колбы» при функциональной гипомо-торике (атонии желудка). а. б то развивается типичный гуморальный синдром с гипо-хлоремией, алкалозом и гиперазотемией. Признаки его следующие: слабость, головная боль, потеря аппетита, жажда, запах изо рта, олигурия, запор, судороги, тетания, кахексия.

Причиной этого особого синдрома является потеря ионов хлоридов при рвоте желудочным соком, что можно доказать в эксперименте на животных, при котором весь желудочный сок выводится из организма.

В норме хлориды, освободившиеся из соляной кислоты, реабсорбируются в тонком ки-шечка.».1 соединяются с натрием, образуя хлористый натрий. Если они теряются при рвоте, то избыток ионов натрия соединяется с углекислотой и повышает щелочный резерв. Так возникает алкалоз, последствием которого является снижение уровня ионизированного кальция, ведущее к спазмофилии и к тетании.

Недостаточное поступление жидкости и потеря жидкости с рвотой обусловливает д е-гидратацию. Дегидратация является фактором, обусловливающим недостаточность почек, что проявляется задержкой азота и картиной так наз. экстраренальной уремии. Развитие этой уремии происходит тем скорее, чем больше степень дегидратации и оно может быть ускорено одновременным поражением почек. Конечным результатом этих гуморальных изменений будет кома и смерть.

Организм пытается противостоять гипохлореми^ и дегидратации, отнимая соль и воду у тканей, и следовательно, само собой разумеется, что тканевая дегидратация предшествует гуморальным изменениям, которые заметно появляются только после исчерпания интра-целлюлярных резервов. Но вызывает удивление то обстоятельство, что организм не имеет механизма, контролирующего образование соляной кислоты: несмотря на прогрессирующее исчерпание запасов хлоридов вследствие рвоты секреция желудочного сока продолжается, почти не изменяясь, вплоть до смерти.

Диагноз. При исследовании живота признаком сужения привратника является желудочный плеск и иногда видимая перистальтика. При выраженном гумораль­ном синдроме определяют признаки дегидратации, т. е. сухой язык, сухую кожу, впалое лицо и признаки спазмофилии: симптом Хвостека, Tpvcco, мы­шечные подергивания или тетанию.

Рентгенологический метод различает 3 степени двигательной недостаточности желудка;30 1 степень: желудок имеет глубокую, высоко начинающуюся «стенотическую» перистальтику, опорожнение желудка еще в пределах нормы (до 6 часов); 2 степень: опорожнешге запаздывает больше, чем на 6 часов, желудок бывает расширен; 3 степень: желудок значительно расширен, практически не опорожняется, имеет типичный вид раковины (рис. 74).

Дифференциальный диагноз. Дифферевциальный диагноз преследует две цели:

1. отличить чисто органическое сужение от органно-функционального с со­путствующим спазмом и отеком; 2. при органическом сужении — распознать его причину.

1. Эта дифференциация имеет большое значение для лечения. При преимуще­ственно функциональном сужении наблюдаются и признаки свежей язвенной болезни, задержка длится обычно более короткий период и отсутствуют систем­ные признаки гуморального синдрома. При рентгенологическом исследовании отмечают двигательную недостаточность меньшей степени.

При органическом сужении задержка может развиться и без язвенного анамнеза и при рентгенологическом исследовании находят признаки более далеко зашедшей двигательной недостаточности; часто чередуются периоды двигательной активности и периоды атонии. Задержка бывает значительной, часто имеется гуморальный синдром.

2. Об ульцерогенном стенозе свидетельствует прешествующий анамнез язвенной болезни, более медленное развитие обструкции и наличие свободной соляной кислоты в желудочном содержимом. При карциноме анамнез бывает короче, дилятация желудка не достигает таких огромных размеров, как это может быть при язве; в 80 %, случаев наблюдается ахлоргидрия; склон­ность с гипохлоремии и к алкалозу значительно меньше. Ясным доказатель­ством ульцерогенной этиологии является деформация луковицы при рентгено­логическом исследовании, если удается продвинуть контрастное вещество через привратник.

Лечение. Ульцерогенный стеноз не относится к тем заболеваниям, при которых торопятся с хирургическим вмешательством. При функциональной этиологии лечение будет в основном консервативным, а также и при органическом пре­пятствии следует отложить операцию до нормализации внутренней среды.

При стенозе любой этиологии первой и неотложной задачей является ликвидация гуморального синдром а, т. е. обеспечить поступление жидкостей, ввести хло­риды и калий, подавить алкалоз, повысить диурез, ликвидировать возможную анемию и гипопротеинемию.

Самым важным и всегда правильным мероприятием является внутривенная и н-ф у а и я физиологического раствора, в среднем 2000 мл в сутки с 5% глюкозой (1000 мл). Естественно, этого количества недостаточно для выравнивания дефицита хлоридоп, но большие количества можно дать лишь в том случае, если имеется нормальная протеинемия, или же необходимо предварительно сделать трансфузию плазмы или крови. Физиологический раствор можно также применить в виде подкожной инфузии. Некоторые авторы применяют внутри-венно аммониумхлорид (подавляет алкалоз тем, что аммоний образует с углекислотой мо­чевину, и тем самым освобождает ионы водорода и хлоридов).

Следующей задачей является предупреждение рвоты. Вначале откачивают или промывают желудок. Перорально ничего не назначают и откачивают один или два раза в день желудочный сок, если остаток превышает примерно 1^ литра, но не излишне длительно, чтобы организм не утрачивал кислую валентность. Если таким образом удается в течение нескольких часов ликвидировать задержку, то можно начать осторожно вводить жидкости: вначале разведении физиологический раствор или некрепкий чай, позднее — снятое молоко, мясной бульон, фруктовые соки. Если не наступает новая задержка, то можно постепенно перейти на щадящую диету.

С самого начала борются с недостаточностью витаминов, путем парентерального введения витаминов, трансфузий или инфузии плазмы или гидролизатов. Некоторые авторы сразу же после ликвидации неотложных гуморальных изменений советуют назначать атропин даже до границы толерантности.

Часто и далеко зашедшая задержка исчезает при таком методе лечения и это свидетельствует о том, что она имела преимущественно функциональный характер. Подходящие исследования (желудочная кислота и рентгенологическое исследование желудка) можно произвести лишь спустя 2—3 недели. Если же эвакуаторная функция желудка не восстанавливается, то показано хирурги­ческое лечение, которое теперь, после нормализации водного и электролитного равновесия и облегчения желудка, произойдет в более благоприятных условиях, чем в остром периоде задержки.

ДВУПОЛОСТНОЙ ЖЕЛУДОК

Двуполостной (билокулярный) желудок представляет собой деформацию, которая образовалась вследствие рубцового сморщивания медиогастральвой язвы; сопутствующим фактором является циркулярный спазм, который часто вторично стабилизирует воспалительную инфильтрацию. Это более редко встречающееся осложнение, преимущественно у женщин. Диагносцируется рентгенологически. При дифференциальном диагнозе следует считаться, главным образом, с карциномой и с каскадным желудком, и обычно он не представляет затруднений. Лечение хирургическое.


Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 938 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)