АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Болезнь Крона

Прочитайте:
  1. D) болезнь
  2. I. Дз: Язвенная болезнь желудка, ст. обостр. Алкогольная жировая дистрофия печени.
  3. I. Дз:. Болезнь Жильбера
  4. I. Диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса, базедова болезнь
  5. I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
  6. II. Язвенная болезнь (ЯБ)
  7. III) Болезнь Фридрейха.
  8. V. Болезнь и здоровье в психике человека
  9. А) бронхоэктатическая болезнь
  10. А. болезнь начинается с болей внизу живота и диареи,

Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментар­ным распространением воспалительного процесса с развитием мест­ных и системных осложнений.

Эпидемиология

В последнее время в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости болезнью Крона. Первично она выявляется у 2-4 человек на 100000 жителей в год. Распространённость — 30—50 слу­чаев на 100000 жителей.


 


 

Этиология и патогенез

В настоящее время нет единого взгляда на этиологию заболева­ния. Продолжается дискуссия на тему — являются ли язвенный ко­лит и болезнь Кронадвумя самостоятельными нозологическими фор­мами или же это различные клинико-морфологическпс варианты одного и того же заболевания. Большинство специалистов считают,

 


 

что язвенный колит и болезнь Крона обусловлены различными эти­ологическими факторами, которые при воздействии на организм че­ловека «запускают» одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления. Сторонники инфекционной теории основную этиологическую роль при болезни Крона отводят Mycobacterium paratuberculosis и вирусу кори. Сторонники вирусной этиологии считают, что вирус кори способен вызывать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины болезни Крона. Однако при болезни Крона с помощью современных вирусологических исследований не удаётся обнаружить вирус кори в тканях кишечника. Одним из аргументов в пользу инфекционной этиологии заболевания является положитель ный клинический эффект от терапии антибиотиками.

Патоморфология


Макроскопические изменения при болезни Крона любой лока­лизации имеют общий характер. При поражении толстой кишки её длина изменяется не так заметно, как при язвенном колите. Диа­метр её не увеличен, а на отдельных участках можно обнаружить суже­ние кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная, места­ми мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулёмы). В участках поражения локализуются глубо­кие узкие язвы с ровными краями, напоминающие ножевые порезы. Язвы обычно ориентированы вдоль и поперек оси кишки, имеют ров­ные не подрытые края, сохранившиеся между ними участки отёчной слизистой оболочки придают поверхности кишки сходство с булыж­ной мостовой. Встречается сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяжённостью от 5 до 15 см («чемоданная руч­ка»), выше и ниже такого участка стенка кишки не изменена. Иног­да суженные участки имеют большую протяжённость и утолщённую стенку, что придаёт им сходство со шлангом. Нередко такие участки располагаются в тонкой кишке. Очень характерно наличие несколь­ких участков поражения, разделённых неизменённой слизистой оболочкой. В табл. 22-3 приведены дифференциально-диагностичес­кие признаки макроскопических изменений при болезни Крона и I язвенном колите. Одним из существенных микроскопических отличий болезни Кро­на от язвенного колита является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер


552 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 22

Таблица 22-3. Макроскопические признаки болезни Крона и язвенного колита

 

Язвенный колит Болезнь Крона
Поражение непрерывное Поражение может прерываться
Прямая кишка поражена всегда Прямая кишка поражена в 50% случаев
Анальные поражения в 25% Анальные поражения в 75%
Тонкая кишка поражена в 10% Тонкая кишка поражена в 30%
Крупные и мелкие язвы, щелевидных язв нет Язвы щелевидные, образуют «булыжную мостовую»
Полнокровие сосудов характерно Полнокровие сосудов нехарактерно
Серозная оболочка не изменена Серозит, спайки
Кишка укорочена, стриктуры встречаются редко Встречаются фиброзные стриктуры, укорочение непостоянно
Свищи отсутствуют Кишечные или кожные свищи в 10% случаев
Воспалительные полипы встречаются часто Воспалительные полипы встречаются редко
Малигцизация наблюдается при хроническом течении Малигнизация наблюдается редко

 

воспаления). При этом в большинстве случаев сохраняются архи­тектоника крипт и обычное количество бокаловидных клеток. Вмес­те с тем, в краях язв в слизистой оболочке строение крипт нарушает­ся, и бокаловидные клетки почти полностью исчезают, что придаёт этим изменениям сходство с таковыми при язвенном колите. Другим своеобразным отличительным признаком воспаления при болезни Крона является неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки: в окружности нескольких крипт ин­фильтрат «густой», а рядом он отсутствует или выражен слабо. В ин­фильтрате преобладают лимфоциты, в несколько меньшем количестве определяются плазматические клетки, эозинофилы и сегментоядер-ные лейкоциты единичные. Для болезни Крона характерно наличие гранулём, однако они обнаруживаются при микроскопическом иссле­довании сравнительно редко (даже в операционном материале менее чем в 50% случаев). Гранулёмы при болезни Крона очень напомина­ют гранулёмы при саркоидозе, поэтому их называют саркоидными. Типичные гранулёмы располагаются изолированно и не образуют


Хронические воспалительные заболевания кишечника <0 553

крупных конгломератов. Они состоят из эпителиоидных и гигантс­ких клеток типа Пирогова—Лангханса, окружённых поясом из лим­фоцитов, не имеют чётких границ, вокруг них не образуется фиброз­ный ободок, характерный для саркоидоза. В отличие от туберкулёзных гранулём в них отсутствует творожистый некроз. При исследовании биоптатов диагноз болезни Крона возможен лишь в 30% случаев, а гранулёмы при этом обнаруживают только в 15%. Во многих случаях обнаруживают лишь признаки неспецифического воспаления.

Клиническая симптоматика

Для болезни Крона характерно не только большое морфологичес­кое, но и клиническое разнообразие. Клинические проявления ши­роко варьируют в зависимости от локализации и протяжённости по­ражения, стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений. Это затрудняет создание классификации болезни Крона, основанной на анализе клинических данных. Существующие классификации ха­рактеризуют в основном локализацию воспалительного процесса в ЖКТ, но не отражают многообразия клинического течения.

В России в повседневной клинической практике выделяют три формы болезни Крона кишечника — энтерит, энтероколит и колит. В большинстве случаев это даёт достаточное представление о заболе­вании, облегчает выбор метода лечения и оценку прогноза.

Изолированное поражение тонкой кишки наблюдают в 25—30% случаев болезни Крона, илеоколит — в 40—50%, изолированное по­ражение толстой кишки — у 15—25% больных. При поражении тон­кой кишки терминальный отрезок подвздошной кишки вовлечён в процесс почти у 90% больных. Почти у двух третей пациентов отме­чают вовлечение в процесс толстой кишки в той или иной степени. Несмотря на то, что воспаление в прямой кишке выявляют не более чем у 20% больных, аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы и т.д.) встречаются гораздо чаще — до 40% случаев. Чрезвычайно редко при болезни Крона поражаются пищевод, желу­док и двенадцатиперстная кишка — всего у 5% больных.

При болезни Крона могут поражаться любые участки ЖКТ — от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве слу­чаев болезнь Крона вначале возникает в подвздошной кишке и затем распространяется на другие отделы ЖКТ. Наиболее часто поражает­ся илеоцекальный отдел. Клиническая картина острых илеитов име­ет большое сходство с острым аппендицитом, в связи с чем больные


554 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 22

ни;и-

часто подвергаются лапаротомии. В клинической картине болезни Крона можно выделить местные и общие симптомы, а также внеки шечные проявления заболевания.

Местные симптомы


 

Местные симптомы включают в себя боли в животе, диарею, кро­вотечение и обусловлены поражением ЖКТ.

Боль в животе является классическим симптомом болезни Крона и встречается у 90% больных. Так как чаще всего воспаление при бо­лезни Крона локализуется в терминальном отделе подвздошной киш­ки, для этого заболевания характерна рецидивирующая боль в ниж­нем правом квадранте живота, причём она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника. В то же время, у многих больных резкой боли может не быть, основным проявлением болезни являются ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутия и умеренные по интенсивности схваткообразные боли, усиливающиеся при нарушении диеты.

Диарея возникает у 90% больных, но обычно бывает менее тя­жёлой, чем при язвенном колите. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз, а в случаях эн­тероколитов — от 3 до 10 раз в сутки. Консистенция кала чаще кашицеобразная, чем жидкая. Однако даже у тех больных, у которых поражение ограничивается тонкой кишкой, стул может быть жидким или водянистым. Тяжёлая диарея наблюдается у больных с распрост­ранёнными поражениями, например при еюноилеитах.

Общие симптомы

Общие симптомы при болезни Крона возникают вследствие воспа­лительного процесса в кишечнике или иммунопатологических реак­ций. К ним относят лихорадку, общую слабость, уменьшение массы тела.

Повышение температуры тела при болезни Крона наблюдают до­вольно часто и регистрируют при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системных осложнений токси-ко-аллергического характера.

 

Уменьшение массы тела при болезни Крона так же как при язвенном колите, связано с недостаточным поступлением питательных веществ (и»-за отсутствия аппетита и болей в животе), нарушением процесса их вса сывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена ве


Хронические воспалительные заболевания кишечника О- 555


 

ществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, гиповитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов. Поражение тонкой кишки приводит к развитию синдрома мальаб-сорбции, иногда доминирующего в клинической картине болезни Крона. Нарушение всасывания жёлчных солей в результате воспаления или ре­зекции сегмента тонкой кишки приводит к нарушениям в пуле жёлчных кислот и формированию холестериновых конкрементов в жёлчном пузы­ре. Жёлчные камни обнаруживают у 30% больных с локализацией про­цесса в тонкой кишке. Стеаторея может способствовать повышенной кишечной абсорбции оксалатов и приводить к образованию оксалатных конкрементов в почках. Они выявляются у 10% больных с болезнью Крона тонкой кишки. Нарушение всасывания витамина D и дефицит кальция могут способствовать развитию остеопороза и остеомаляции.

Внекишечные проявления

Внекишечные проявления болезни Крона аналогичны таковым у больных язвенным колитом. Атака болезни Крона может сопровождать­ся развитием острой артропатии, сакроилеита, эписклерита и переднего увеита, узловатой эритемы, гангренозной пиодермии. У 10% больных в активной стадии болезни Крона в полости рта выявляют афтозные язвы.


 

Осложнения

длч

Местные осложнения болезни Крона наблюдают довольно часто в виде анальных и перианальных поражений (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктур различных отделов кишечника, инфильтратов и абсцессов в брюш­ной полости, наружных и внутренних свищей. К осложнениям, свя­занным с патологическим процессом в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию, массивное ки­шечное кровотечение и кишечную непроходимость. Осложнения бо­лезни Крона в основном обусловлены трансмуральным характером поражения стенки кишки и анального канала.

Диагностика и дифференциальная диагностика


 

Диагноз болезни Крона устанавливают на основании характерной клинической картины заболевания, результатов эндоскопического, рентгенологического и морфологического исследований.


556 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 22 Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическая диагностика болезни Крона строится на на личии прерывистого характера поражения кишечника, вовлечения в процесс тонкой и толстой кишок, правосторонней локализации про­цесса в ободочной кишке, образования глубоких язв-трещин, внут­ренних свищей, ретроперитонеальных абсцессов с образованием сви­щей и слепых синусов в случаях вовлечения в процесс тонкой кишки.

Ведущий рентгенологический симптом болезни Крона — сужение поражённого участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональ­на давности заболевания. В отдельных случаях кишка суживается не­равномерно и эксцентрично. Гаустры в недалеко зашедших случаях сгла­живаются и принимают неправильную форму, при прогрессировании процесса они исчезают совсем. Контуры поражённого участка кишки чаще всего бывают мелко- или крупнозубчатые и лишь изредка ровные и чёткие. Иногда на контуре кишки имеются весьма характерные для болезни Крона остроконечные спикулоподобные выступы, которые яв­ляются отражением поперечно расположенных и глубоко проникающих в стенку кишки щелевидных изъязвлений — «фиссур». У некоторых больных последние могут пенетрировать через серозный покров и об­разовывать внутрибрюшные свищи. В ряде случаев язвы распространя­ются в глубину стенки кишки и как бы «подмывают» её внутренний слой. В рентгеновском изображении этот патологический процесс обуслов­ливает возникновение своеобразной картины в виде «шляпок гвоздей», располагающихся правильными рядами по контурам кишки. Кроме су­жения, наблюдают также укорочение отдельных отрезков толстой киш­ки. При вовлечении в патологический процесс прямой кишки размеры её значительно уменьшаются, изгибы сглаживаются, ретроректальное пространство увеличивается. Весьма характерным для болезни Крона считают чередование поражённых и нормальных фрагментов кишки.

Рентгенологические изменения слизистой оболочки при болезни Крона характеризуются крупно- или мелкоячеистой структурой внут­ренней поверхности кишки. На фоне перестроенного рельефа могут обнаруживаться различные по величине стойкие контрастные пят­на — отражение язв и эрозий. При двойном контрастировании более отчётливо определяются сужение поражённого участка кишки, не­ровность его контуров, псевдодивертикулярные выпячивания, ригид­ность стенок, резкая граница между поражёнными и нормальными тканями. Если кишка раздувается умеренно, бывает отчётливо виден рельеф внутренней её поверхности, который, как правило, имеет яме-


 


 


истую или пористую структуру. Большие псевдополипозные разрас­тания на фоне воздуха дают картину пристеночно расположенных до­полнительных теней, иногда в виде цепочки.

Эндоскопическая картина

Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется на­личием язв на фоне неизменённой слизистой оболочки. По мере про-грессирования процесса язвы увеличиваются в размерах, принимают линейную форму. Чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами-трещи­нами создаёт картину «булыжной мостовой».

Дифференциальная диагностика


 


Болезнь Крона приходится дифференцировать со многими забо леваниями. Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диаг­ностируют как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, так как дифференцировать их крайне трудно. Иногда невозможно отли­чить болезнь Крона от воспаления дивертикула Меккеля и других ос­трых заболеваний брюшной полости. Болезнь Крона с локализацией процесса в тонкой и правых отделах толстой кишок нелегко отли­чить от туберкулёза кишечника, поскольку он может протекать без поражения лёгких. Иногда злокачественная лимфома ошибочно при­нимается за болезнь Крона. Не всегда можно быть уверенным в том, что стриктуры тонкой кишки являются следствием только грануле-матозных изменений. При локализации стриктуры в левом изгибе ободочной кишки должно возникнуть подозрение на ишемический характер поражения. Лихорадка, боли в суставах и даже узловатая эри­тема могут доминировать в клинической картине воспалительного за­болевания кишечника и вызывать тем самым подозрение на коллаге-новые болезни. Болезнь Уиппла, характеризующаяся лихорадкой, болями в суставах, диареей, также требует дифференциации с болез­нью Крона. Если гранулематозный процесс локализуется только в толстой кишке, его можно принять за туберкулёз слепой и восходя­щей ободочной кишок, ишемическую стриктуру, рак и амебиаз.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита, от которого она отличается отсутствием пораже­ния прямой кишки в половине случаев, более глубокими язвами тол­стой кишки, асимметричностью и прерывистостью процесса и тен­денцией к формированию стриктур и свищей. К сожалению, в


 


558 Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 22


Лечение

настоящее время нет клинических, эндоскопических или гистологи­ческих критериев, которые бы однозначно указывали на наличие яз­венного колита или болезни Крона.

 

До настоящего времени какого-либо специфического лечения болез­ни Крона не разработано. Лечение сводится к подавлению активности хронического воспалительного процесса с помощью антибиотиков, иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикоиды, азатиоприн, ме-тотрексат), препаратов 5-аминосалициловой кислоты. В последние годы при атаке болезни Крона успешно используют антибиотик ципрофлок-сацин. По аналогии с метронидазолом его назначают длительно — до 6 нед, в суточной дозе 1,0 г. Имеются сообщения о хорошем эффекте сочетанного применения метронидазола (1,0 г) и ципрофлоксацина (1,0 г) у больных с обострением болезни Крона. Эта комбинация более эффективна в случаях колита и илеоколита, особенно осложнённых формированием свищей различной локализации. При изолирован­ном поражении тонкой кишки она оказалась менее эффективной.

 

Характер и длительность поддерживающей противорецидивной те­рапии при болезни Крона остаются до конца неясными, так как кли­нические и эндоскопические признаки, свидетельствующие о нали­чии активного воспалительного процесса в кишечнике, очень часто не совпадают. Показана профилактическая эффективность препара­тов месалазина.

Хирургическое лечение болезни Крона

Хирургическое лечение болезни Крона в отличие от язвенного ко­лита не носит радикального характера, так как гранулематозное вос­паление может развиваться в любом отделе ЖКТ. Цель хирургичес­кого лечения при болезни Крона — борьба с осложнениями, когда этого невозможно достичь только медикаментозным лечением. Бо­лее того, неоправданные повторные резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома «короткой кишки», нару­шения процессов пищеварения.


Болезнь Крона тонкой кишки

ой

Абсолютные показания к операции при болезни Крона тонкой кишки — рубцовый стеноз и формирование наружных кишечных сви­щей. Стеноз развивается вследствие воспаления сегмента гонкой


кишки, трансформации воспаления в рубцовый процесс при отсут­ствии эффекта от длительной медикаментозной терапии. Появление супрастенотического расширения проксимальных отделов является признаком декомпенсации сократительной способности кишечной стенки и предвестником развития обтурационной тонкокишечной не­проходимости.

При болезни Крона тонкой кишки выполняют либо резекцию пора­жённого отдела, либо стриктуропластику Применявшуюся ранее опе­рацию обходного анастомоза в настоящее время используют только при стенозе двенадцатиперстной кишки. При резекции предпочтительны анастомозы «конец в конец», а линия резекции может проходить в 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуроп-ластика ограниченных (до 3—4 см) Рубцовых поражений проводится без вскрытия просвета тонкой кишки — рассечение рубца до слизистой обо­лочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавше­гося дефекта — в поперечном. При более протяжённых стриктурах вы­полняют рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением в дальнейшем двухрядного шва по типу анастомоза в три четверти.

Наиболее распространённой формой болезни Крона тонкой кишки является терминальный илеит, который часто развивается под маской острого аппендицита и встречается хирургам экстренной помощи. При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также возможности развития кишечной непроходимос­ти выполняют резекцию поражённого сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до баугиниевой заслонки — резек­цию илеоцекального отдела. Решение о возможности формирования анастомоза принимают индивидуально на основании следующих кри­териев: степени перифокального воспаления, выраженности метабо­лических нарушений у больного, а также сведений о проведении ра­нее иммуносупрессивной терапии, что отражается на регенерации тканей в послеоперационном периоде. Сомнения должны склонить хирурга в пользу формирования стом — илеостомы и асцендикостомы — с последующей реконструктивной операцией в сроки от 2 до 6 мес.

Болезнь Крона толстой кишки

Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита, тотального поражения (панколита), а также проктита с периа-нальными поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затёки). Показанием к операции служит плохая переносимость или неэффек­тивность консервативной терапии с нарастанием интоксикации, раз-


560 О- Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 22

витием метаболических нарушений и септических осложнений. Опера­ция показана также при формировании свищей, абсцессов брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном соответственно инт-раперитонеально, экстраперитонеально или при предлежании двух сег­ментов кишки. Прогрессирование гнойных перианальных осложнений, не поддающихся местной и системной медикаментозной терапии, сле­дует рассматривать как повод для хирургического вмешательства.

При неэффективности консервативной терапии, нарастании инток­сикации при панколите с перианальными поражениями целесооб­разно первым этапом хирургического лечения наложить двуствольную илеостому наиболее щадящим, лапароскопическим доступом. В даль­нейшем после стабилизации состояния больного возможна сегментар­ная резекция либо колэктомия. В случае поражениия всей толстой киш­ки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, если прямая кишка не вовлечена в процесс, её сохраняют, а операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза.

При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента тол­стой кишки по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. На­личие свищей и перифокального воспаления заставляет расчленять оперативное лечение на два или более этапов, заканчивая первый на­ложением стомы. Развитие перианальных осложнений и наличие гнойных затёков диктуют необходимость наряду с вмешательством со стороны промежности выполнить операцию отключения — сиг-мостомию либо илеостомию, в зависимости от распространённости поражения. Закрывают илео- или колостому, как правило, через 2-12 мес. При перианальных осложнениях (свищах) без выраженного воспалительного компонента с одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно выполнить типичную операцию иссечения свища без операции «отключения» при обязательном проведении ме­дикаментозной противорецидивной терапии.

При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интрао-перационная биопсия с целью исключения злокачественного пора­жения. Всё большее распространение при Рубцовых стенозах полу­чает стриктуропластика как органосохраняющая операция.

Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную и нестандартную задачу, операции часто проводятся в несколько этапов, а лечение занимает несколько лет- Важным условием снижения частоты рецидивов после операции является адекватная медикаментозная противорецидивная терапия.



НЕОПУХОЛЕВЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

И ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ


Геморрой

Геморрой — патологическое увеличение геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом слое дистальной части прямой киш­ки. Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удель­ный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%.

Этиология

Геморроидальные узлы в норме представляют собой кавернозные сосудистые образования, располагающиеся в подслизистом слое пря­мой кишки над анальным каналом (внутренние геморроидальные узлы). Наружные геморроидальные узлы, значительно меньшие по размерам, располагаются в анальном канале над кожей промежности.

Причиной увеличения и последующего выпадения геморроидаль­ных узлов являются застой крови в геморроидальных кавернозных сплетениях и ослабление связочного аппарата узлов, удерживающе­го их в нормальной позиции (над аноректальной линией). Наруше­ние кровообращения в геморроидальных узлах может быть следстви­ем ряда неблагоприятных факторов, таких как пожилой возраст, малоподвижный образ жизни, длительные запоры, беременность, зло­употребление алкоголем и др. Замедление кровообращения, в свою очередь, может быть причиной дистрофических изменений связоч­ного аппарата узлов с нарастанием его слабости и потерей удержива­ющей функции. Последнее обстоятельство и приводит к необрати­мому выпадению геморроидальных узлов.

Клиническая симптоматика

Основным клиническим проявлением геморроя является кровоте­чение из прямой кишки во время дефекации, отсюда и само название заболевания. Второй важный симптом — выпадение геморроидаль­ных узлов, которое происходит сначала только при натуживании, а в поздних стадиях заболевания — постоянно. Наряду с этим больные


562 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 23

нередко испытывают боли в заднем проходе, иногда внезапно прини мающие острый характер.

Начавшись с малозначительных (по мнению заболевших) предве­стников — лёгкого зуда в заднем проходе, некоторого затруднения при дефекации — заболевание постепенно принимает хронический характер. Больные замечают, что в кале, особенно плотном, всё чаще появляются прожилки алой крови, в некоторых случаях примесь алой крови бывает довольно значительной. Выраженность и периодич­ность кровотечений очень индивидуальна и зависит от многих об­стоятельств (особенностей питания, характера стула, степени увели­чения геморроидальных узлов и застоя в них крови и т.п.). В то же время нередко приходится наблюдать больных геморроем с выражен­ной хронической анемией. Боли при геморрое носят скорее характер неприятных ощущений в заднем проходе, именно усиление их во вре­мя дефекации нередко заставляет больных обращаться к врачам.

Хроническое течение заболевания, медленно, но неуклонно про­грессируя, приводит ко всё более выраженной симптоматике. Всё боль­ше и чаще выпадают узлы, всё реже удаётся вправить их после дефека­ции. Постепенно выпадение узлов происходит уже и без дефекации. Наконец они перестают вправляться и мешают не только во время де­фекации, но и при ходьбе. Присоединяются постоянное мокнутие и зуд в анальном канале. Могут учащаться кровотечения и воспаление.

 

В клиническом течении хронического геморроя принято разли­чать четыре стадии (рис. 23-1).

I — периодическое выделение алой крови при дефекации без выпа дения геморроидальных узлов.

• II — наряду с кровотечениями при дефекации выпадают геморрои дальные узлы, самостоятельно вправляющиеся за анальный канал

• III — узлы выпадают всё чаще, самостоятельно не вправляются, для их вправления требуется ручное пособие.

• IV — узлы не только не вправляются самостоятельно, но уже и руч­ное пособие не помогает. Наряду с этим продолжаются периоди­ческие кровотечения и обострения воспалительного процесса

Лечение

Лечение геморроя определяется стадией заболевания. В началь­ный период показано консервативное лечение, направленное на нор­мализацию функций пищеварительного тракта, прежде всего, устра­нение запоров. С этой целью рекомендуют диету с повышенным


Рис. 23-1. Стадии хронического геморроя: а — I — узлы не выпадают; б — II — выпавшие узлы самостоятельно вправляются в анальный канал; в — III — выпавшие узлы требуют ручного вправления; г — IV — постоянное выпадение узлов вместе со слизистой оболочкой, ручное вправление невоз­можно.

содержанием клетчатки, регулярные физические упражнения, различ­ные слабительные препараты.

При повторяющихся кровотечениях необходимо, невзирая на воз­раст больных, исключить какую-либо иную причину, прежде всего опухоль. Лишь после этого следует назначать свечи с эпинефрином, менадиона натрия бисульфит и другие гемостатические средства либо использовать хирургические методы лечения.

При хроническом течении заболевания применяют так называе­мые малоинвазивные хирургические методы лечения. К ним отно­сятся склеротерапия, инфракрасное облучение, электрокоагуляция и др. Эффективный способ лечения геморроя — лигирование гемор­роидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения исполь­зуют при поздних стадиях заболевания. Методика данного вме­шательства заключается в том, что через аноскоп при помощи ваку­умного или механического лигатора набрасывают латексное коль­цо на внутренний геморроидальный узел, который затем отторгается


564 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 23

вместе с лигатурой на 10—12-й день. Все процедуры проводятся ам-булаторно. В 90% случаев происходит полное купирование всех сим­птомов заболевания.

Наиболее эффективным способом лечения геморроя остаётся хирургическая операция — геморроидэктомия. Наибольшее распро­странение получил метод Миллигана и Моргана (или его различные модификации), заключающийся в полном иссечении геморроидаль­ных узлов. Несмотря на кажущуюся простоту, эти операции могут приводить к серьёзным осложнениям (кровотечение, парапроктит, стеноз, недостаточность анального жома и др.), поэтому они должны выполняться специалистами.

В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в ос­новном три типа геморроидэктомии.

• Первый — закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизис­той оболочки анального канала узловыми или непрерывными кет-гутовыми швами (рис. 23-2). Этот вид оперативного вмешательства применяют при геморрое 3—4-й стадии при отсутствии чётких гра­ниц между наружными и внутренними геморроидальными узлами.



Рис. 23-2. Закрытая геморроидэк­томия (схема операции): а — ис­сечение геморроидального узла с последующей перевязкой сосуди­стой ножки; б — ушивание раны анального канала непрерывным швом; в — вил анального канала после завершения операции.


• Второй тип — открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком с пе­ревязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Эту операцию выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложнённых анальной трещи­ной или парапроктитом.

• Третьей методикой является под слизистая геморроидэктомия. Суть этой операции заключается в том, что слизистую оболочку аналь­ного канала не иссекают вместе с геморроидальным узлом, а рассе­кают дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя острым путём при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю уда­лённого узла в подслизистом слое.

Наиболее частое осложнение геморроидэктомии — рефлекторная задержка мочи. После закрытой геморроидэктомии это осложнение возникает в 18% случаев, а после открытой подслизистой операции — у 6% пациентов. Кровотечение из ран анального канала случается у 1,5% пациентов.

Осложнения

Основное осложнение обычного течения заболевания - - острый геморрой, который чаще возникает в качестве обострения хроничес­кого течения либо появляется сразу, внезапно, на фоне казалось бы полного благополучия. В клинической картине острого геморроя вы­деляются два основных компонента — тромбоз геморроидальных уз­лов и их воспаление. В зависимости от выраженности того или иного компонента различают три степени острого геморроя.

• I — тромбоз геморроидального узла с незначительными явлениями
воспаления. Узлы небольшой величины, тугоэластической консис­
тенции.

• И — к тромбозу присоединяется воспаление геморроидальных уз­лов. Они становятся хорошо видны, багрово-синюшного цвета и рез­ко болезненны при пальпации.

• 111 — воспалительный процесс переходит на клетчатку и кожу пе-рианальной области.

Для этого состояния характерно резкое усиление болей, которые принимают постоянный характер, при этом становится затруднитель­ной не только дефекация, но и ходьба. Геморроидальные узлы значи-


566 <> Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 2

тельно увеличиваются, пальпация их вызывает резкую болезненность. В последующем присоединяются явления системной воспалитель­ной реакции.

При остром геморрое I—II степени следует применять консерватив­ное лечение (местное применение обезболивающих и противовоспали­тельных средств). Обычно назначают препараты, содержащие гепарин (гепариновая мазь, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин и др.), в сочетании с противовоспалительными средствами (мази хлорамфени-кол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, хлорамфеникол + метилурацил и др.). Показано применение флеботонических препа­ратов (рутозид, трибенозид, диосмин + гесперидин). Эти препараты повышают резистентность капилляров, улучшают микроциркуляцию в геморроидальных узлах, улучшают реологические свойства крови.

II и III степени острого геморроя являются показанием к госпита­лизации. В некоторых случаях рекомендуется хирургическое лечение, которое целесообразно применять до развития обширного воспаления.

.

Применение современных методик лечения геморроя, выполняе­мых в колопроктологических отделениях, позволяет уменьшать чис­ло пациентов с послеоперационным болевым синдромом и осложне­ниями, сократить длительность их пребывания в стационаре до 6-7 дней. Дифференцированный подход к выбору способа лечения гемор­роя в зависимости от его стадии и индивидуальных особенностей те­чения заболевания позволяет достичь хороших результатов лечения у 98-100% пациентов.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1960 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.019 сек.)