АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав (articulatio genus) образуют дистальный эпифиз бедренной кости, прокси­мальный эпифиз большеберцовой кости и над­коленник (рис. 3-31).

• Дистальный конец бедренной кости расши­ряется книзу и образует латеральный и ме­диальный мыщелки (condylus medialis et condylus lateralis), служащие для сочленения с суставными поверхностями большеберцо­вой кости. Латеральный мыщелок имеет большую ширину, чем медиальный, что свя-

зано с большей на него нагрузкой. Меди­альный надмыщелок имеет большую длину суставной поверхности и располагается не­сколько дистальнее латерального, в связи с этим между бедром и голенью образуется угол, открытый кнаружи, величина этого угла в норме составляет у мужчин до 175°, а у женщин до 170°. Межмыщелковая ямка {fossa intercondylaris) разделяет суставные поверхности мыщелков сзади и снизу; к бед­ренной кости в области межмыщелковой ямки прикрепляются крестообразные связ­ки. Суставные поверхности мыщелков спе­реди соединяются, образуя надколеннико-вую поверхность (facies patellaris). Медиальный надмышелок (epicondylus medialis) расположен выше и медиальнее ме­диального мыщелка. К нему прикрепляют-

а б

Рис. 3-31. Коленный сустав на сагиттальном распиле (а) и при вскрытой капсуле (б). 1 — подколенная мышца, 2 — суставная капсула, 3 — задняя крестообразная связка, 4 — передняя крестообразная связка, 5 — сухожилие двуглавой мышцы бедра, 6 — бедренная кость, 7 — сухожилие четырёхглавой мышцы, 8 — надколенник, 9 — суставная поверхность надколенника, 10 — подкожная преднадколенниковая сумка, 11 — надколенниковая поверхность, 12— поднадколеннико­вая синовиальная складка, 13— крыловидные складки, 14— связка надколенника, 15— глубокая поднадколенниковая сумка, 16 — большеберцовая кость, 17— головка малоберцовой кости, 18 — малоберцовая коллатеральная связка, 19 — латеральный мыщелок бедренной кости, 20 — медиальный мыщелок бедренной кости, 21 — наднадколенниковая сумка. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

ся большеберцовая коллатеральная связка и медиальная головка икроножной мышцы. Выше медиального надмыщелка расположен приводящий бугорок {tuberculum adduc-torium) — место прикрепления большой при­водящей мышцы (т. adductor magnus). Ла­теральный надмыщелок (epicondylus lateralis) расположен выше и латеральнее латерального мыщелка. К нему прикрепля­ются латеральная головка икроножной мыш­цы и малоберцовая коллатеральная связка. Большеберцовая кость {tibia) (рис. 3-32) в об­ласти проксимального эпифиза имеет ме­диальный и латеральный мыщелки (condylus medialis et condylus lateralis), образующие вер­хнюю суставную поверхность {facies articularis superior). Верхняя суставная поверхность представлена двумя овальными углубления-

ми, между ними располагаются межмыщел­ковое возвышение {eminentia intercondyllaris), а также переднее и заднее межмыщелковые поля (area intercondyllaris anterior et area intercondyllaris posterior). Межмыщелковое возвышение большеберцовой кости заходит в межмыщелковую ямку бедренной кости. На передней поверхности проксимальной части диафиза большеберцовой кости рас­положена бугристость большеберцовой ко­сти (tuberositas tibiae) — место прикрепления связки надколенника (lig. patellae). Надколенник (patella) — сесамовидная кость, расположенная в сухожилии четырёхглавой мышцы бедра (т. quadriceps femoris). Надко­ленник имеет основание (basis patellae), на­правленное вверх, и верхушку (apex patellae) (рис. 3-33). От верхушки надколенника вниз

Рис. 3-32. Кости голени (а): большеберцовая (б — спереди, в — сзади), малоберцовая (г — спереди, д — сзади). 1 —

медиальная лодыжка, 2 — медиальный край большеберцовой кости, 3 — медиальный мыщелок, 4 — медиальный межмы­щелковыи бугорок, 5 — латеральный межмыщелковыи бугорок, 6 — латеральный мыщелок, 7 — малоберцовая суставная поверхность, 8— верхняя суставная поверхность, 9— межмыщелковое возвышение, 10— бугристость большеберцовой кости, 11 — передний край большеберцовой кости, 12 — суставная поверхность лодыжки, 13 — межкостный край больше­берцовой кости, 14 — нижняя суставная поверхность, 15 — латеральная лодыжка, 16 — головка малоберцовой кости, 17 — верхушка головки малоберцовой кости, 18— шейка малоберцовой кости, 19 — тело малоберцовой кости, 20— передний край малоберцовой кости, 21 — задний край малоберцовой кости, 22 — межкостный край малоберцовой кости, 23 — сус­тавная поверхность лодыжки. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

Рис. 3-33. Дистальный конец бедренной кости (снизу, а), проксимальный конец большеберцовой кости (сверху, б) и надколенник (в). 1 — бугристость большеберцовой кости, 2 — переднее межмыщелковое поле, 3 — латеральный мыще­лок большеберцовой кости, 4 — латеральный межмыщелковый бугорок, 5 — межмыщелковое возвышение, 6 — заднее межмыщелковое поле, 7 — медиальный межмыщелковый бугорок, 8— медиальный мыщелок большеберцовой кости, 9 — надколенниковая поверхность, 10 — латеральный надмыщелок бедренной кости, 11 — латеральный мыщелок бедренной кости, 12 — межмыщелковая ямка бедренной кости, 13— медиальный мыщелок бедренной кости, 14— медиальный над­мыщелок бедренной кости, 15 — основание надколенника, 16 — передняя поверхность надколенника, 17 — верхушка над­коленника, 18 — суставная поверхность надколенника. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — T.I.)

отходит связка надколенника (lig. patellae) — дистальная часть сухожилия четырёхглавой мышцы бедра. Суставная поверхность над­коленника (facies articularis) при движениях в коленном суставе перемещается по над­кол енниковой поверхности бедренной кос­ти {facies patellaris), расположенной между мыщелками и имеющей вид желобка. От боковых перемещений надколенник удержи­вают медиальная и латеральная поддержи­вающие связки надколенника (retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale), тянущиеся от боковых краёв надколенника к соответствующим мыщелкам большебер­цовой кости.

МЕНИСКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Между мыщелками бедренной и больше­берцовой костей для обеспечения их большей конгруэнтности расположены медиальный и латеральный мениски (meniscus medialis et meniscus lateralis) (рис. 3-34), состоящие из хрящевой пластинки трёхгранной формы. Ме­ниски наружным утолщённым краем прикреп­ляются к суставной капсуле, а внутренним свободным краем обращены в полость суста­ва. Их верхние поверхности вогнуты, ниж­ние уплощены.

• Медиальный мениск (meniscus medialis) име­ет С-образную форму, его передний и зад-

Рис. 3-34. Мениски коленного сустава (вид сверху). 1 —

задняя крестообразная связка, 2 — медиальный мениск, 3 — передняя крестообразная связка, 4 — поперечная связка колена, 5 — бугристость большеберцовой кости, 6 — латеральный мениск, 7 — задняя мениско-бедренная связка. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972.— Т. I.)

ний рога прикрепляются к переднему и зад­нему межмыщелковым полям (агеае intercondylares anterior et posterior). • Латеральный мениск {meniscus lateralis) no форме приближается к кругу, его передний и задний рога прикрепляются к латерально­му межмыщелковому бугорку (tuberculum intercondylar laterale).

СУСТАВНАЯ КАПСУЛА И СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Суставная капсула (capsula articularis) состо­ит из фиброзной и синовиальной мембран (membrana fibrosa et membrana synovialis). Спе­реди от суставной капсулы расположены сухо­жилие четырёхглавой мышцы (т. quadriceps femoris) и собственная связка надколенника (lig. patellae). Суставную капсулу в области её задней стенки прободают кровеносные сосу­ды («слабое место» капсулы сустава), поэтому при гнойных воспалениях коленного сустава возможно распространение гноя в подколен­ную ямку. К костям суставная капсула при­крепляется по краю суставных хрящей и лишь на передней поверхности бедренной кости от­клоняется несколько выше, образуя наднадко-ленниковую сумку. Эпифизарная линия бедра расположена в полости сустава, поэтому при поражении эпифиза бедренной кости воспа­лительный процесс часто переходит на сино­виальную оболочку сустава. Эпифизарная ли-

ния большеберцовой кости лежит вне полости сустава.

Фиброзная мембрана (membrana fibrosa) тон­кая, её укрепляют следующие связки (рис. 3-35).

• Связка надколенника (lig. patellae) и поддер­живающие связки надколенника (retinaculum patellae mediate et retinaculum patellae laterale).

• Большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale) начинается от медиаль­ного надмыщелка бедра и, веерообразно рас­ширяясь, прикрепляется к медиальной по­верхности большеберцовой кости. Связка расслабляется при сгибании голени и натя­гивается при разгибании голени, тем самым его ограничивая, кроме того, она предотвра­щает отведение в коленном суставе.

• Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare) тянется от латераль­ного надмыщелка бедра к головке малобер­цовой кости (caput fibulae), отделена от кап­сулы сустава слоем клетчатки. Эта связка препятствует приведению в коленном сус­таве. Как и предыдущая, она расслабляется при сгибании голени и, натягиваясь, огра­ничивает разгибание голени.

• Косая подколенная связка (lig. popliteum obliquum) — продолжение сухожилия полупе­репончатой мышцы, располагается по задней поверхности капсулы коленного сустава, тя­нется от задней поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости к задней поверхности бедренной кости над латераль­ным мыщелком. Связка ограничивает наруж­ную ротацию голени.

• Дугообразная подколенная связка (lig. popliteum arcuatum) расположена на зад­ней поверхности капсулы коленного суста­ва. Начинается от задней поверхности го­ловки малоберцовой кости и латерального надмышелка бедра, пучки её соединяются со средней частью косой подколенной связ­ки, далее поворачивают медиально и вниз и прикрепляются к задней поверхности боль­шеберцовой кости.

• Поперечная связка колена (lig. transversum genus) соединяет передние рога менисков. Большое значение в укреплении коленного

сустава имеют внутрикапсульные связки. К ним относят крестообразные связки, обеспечиваю­щие удержание суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости при частичном и пол­ном сгибании в коленном суставе, и задняя мениско-бедренная связка (рис. 3-36).

Рис. 3-35. Связки, укрепляющие капсулу коленного сустава, спереди (а) и сзади (б). 1 — головка малоберцовой кости, 2 — передняя связка головки малоберцовой кости, 3 — малоберцовая коллатеральная связка, 4 — латеральная поддержи­вающая связка надколенника, 5 — латеральная широкая мышца, 6 — сухожилие прямой мышцы бедра, 7 — суставная мышца колена, 8 — медиальная широкая мышца, 9 — надколенник, 10 — медиальная поддерживающая связка надколен­ника, 11 — большеберцовая коллатеральная связка, 12 — связка надколенника, 13 — бугристость большеберцовой кости, 14— подколенная мышца, 15 — дугообразная подколенная связка, 16 — полуперепончатая мышца, 17— медиальная го­ловка икроножной мышцы, 18 — большая приводящая мышца, 19 — подошвенная мышца, 20 — латеральная головка икро­ножной мышцы, 21 — косая подколенная связка, 22 — двуглавая мышца бедра, 23 — задняя связка головки малоберцовой кости. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. —М., 1972. — Т. I.)

Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius) расположена в меж-мыщелковой ямке, тянется от латерального мыщелка бедра к переднему межмыщелко-вому полю большеберцовой кости. Задние волокна передней крестообразной связки натягиваются при разгибании голени, пере­дние волокна — при сгибании. Наибольшее натяжение связки наступает при максималь­ном разгибании голени. Передняя кресто­образная связка препятствует смещению мыщелков большеберцовой кости вперёд относительно бедренной кости. Связка мо­жет быть повреждена при переразгибании в коленном суставе. При повреждении пере­дней крестообразной связки при согнутой голени удаётся сместить большеберцовую кость относительно бедренной кпереди — симптом «переднего выдвижного ящика».

Задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius) расположена в межмыщелковой ямке. Начинается от медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к задне­му межмыщелковому полю большеберцовой кости. Задние волокна задней крестообраз­ной связки натягиваются при разгибании голени, передние волокна — при сгибании. Наибольшее натяжение связки наступает при максимальном разгибании голени. Зад­няя крестообразная связка препятствует сме­щению мыщелков большеберцовой кости назад относительно бедренной кости. Она может быть повреждена в результате удара по верхней трети голени при согнутом ко­ленном суставе, например при наезде авто­мобиля на препятствие, когда согнутая го­лень упирается в переднюю панель автомобиля. При повреждении задней кре-

Рис. 3-36. Внутрикапсульные связки коленного сустава спереди (а) и сзади (б). 1 — передняя связка головки малобер­цовой кости, 2 —латеральный мыщелок большеберцовои кости, 3 — сухожилие двуглавой мышцы бедра, 4 — латеральный мениск, 5 — малоберцовая коллатеральная связка, 6 — передняя крестообразная связка, 7 — латеральный мыщелок бед­ренной кости, 8 — задняя крестообразная связка, 9 — медиальный мыщелок бедренной кости, 10 — большеберцовая кол­латеральная связка, 11 — передняя мениско-бедренная связка, 12— медиальный мениск, 13 — поперечная связка, 14 — медиальный мыщелок большеберцовои кости, 15 — сухожилие подколенной мышцы, 16 —задняя мениско-бедренная связка, 17 — головка малоберцовой кости. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

стообразной связки при согнутой голени удаётся сместить большеберцовую кость от­носительно бедренной кости кзади — сим­птом «заднего выдвижного ящика».

• Задняя мениско-бедренная связка (Jig. menisco-
femorale posterius) тянется от задней крестовид­
ной связки к заднему рогу латерального ме­
ниска, при сгибании ноги в коленном суставе
оттягивает латеральный мениск назад.

При переходе от костей на мениски сустав­ная капсула коленного сустава образует заво­роты (рис. 3-37).

• Передний и задний верхние медиальные за-

вороты образуются при переходе суставной капсулы с медиального мыщелка бедренной кости на медиальный мениск спереди и сза­ди соответственно.

• Передний и задний верхние латеральные за­
вороты образуются при переходе суставной

капсулы с латерального мыщелка бедренной кости на латеральный мениск спереди и сза­ди соответственно.

• Передний и задний нижние медиальные за­
вороты образуются при переходе суставной
капсулы с медиального мыщелка большебер­
цовои кости на медиальный мениск спере­
ди и сзади соответственно.

• Передний и задний нижние латеральные за­
вороты образуются при переходе суставной
капсулы с латерального мыщелка больше-
берцовой кости на латеральный мениск спе­
реди и сзади соответственно.
Перечисленные завороты обеспечивают «за­
пас» суставной капсулы, необходимый для
обеспечения сгибания и разгибания в колен­
ном суставе. При сгибании ноги в коленном
суставе объём передних заворотов и в целом
коленного сустава уменьшается, то же проис-

Рис. 3-37. Завороты коленного сустава. 1 — малоберцо­вая кость, 2 — малоберцовая коллатеральная связка, 3 — бедренная кость, 4 — сухожилие четырёхглавой мышцы, 5 — наднадколенниковая сумка, 6 — надколенник, 7 — передний верхний заворот, 8 — латеральный мениск, 9 — передний нижний заворот, 10— связка надколенника, 11 — больше-берцовая кость, 12 — задний верхний заворот, 13 — задний нижний заворот. (Из: Лубоцкий Д.Н. Основы топографичес­кой анатомии. — М., 1958.)

ходит, но в меньшей степени с задними заво­ротами при разгибании колена. Объём колен­ного сустава наибольший в полусогнутом по­ложении, поэтому при скоплении жидкости в коленном суставе (при гемартрозе, синовитах) конечность принимает вынужденное полусог­нутое (в коленном суставе) положение. Верх­ние передние завороты представляют собой наиболее удобное место для пункции колен­ного сустава.

Синовиальная мембрана {тетbrапа synovialis) образует внутрисуставные складки.

• Поднадколенниковая синовиальная складка

{plica synovialis infrapatellaris) тянется от вер­хушки надколенника к переднему краю меж-мыщелковой ямки {fossa intercondylaris).

• Крыловидные складки {plicae alares) пред­ставляют собой продолжение поднадколен-никовой складки и тянутся от верхушки над­коленника по его краям, содержат между листками жировую ткань.

• Глубокая поднадколенниковая сумка {bursa

infrapatellaris profunda) находится между связ-

кой надколенника и проксимальной частью большеберцовой кости выше бугристости, заполнена жировой тканью, отделена от по­лости сустава поднадколенниковой синови­альной складкой {plica synovialis infra­patellaris).

Поднадколенниковая синовиальная склад­ка и складка синовиальной оболочки, покры­вающая заднюю крестообразную связку, раз­деляют полость сустава на медиальную и латеральную половины, связанные между со­бой промежутком между этими образовани­ями. Вблизи коленного сустава между мыш­цами (сухожилиями), движущимися относительно костных выступов, и этими ко­стными выступами образуются синовиальные сумки, служащие для устранения трения. Обычно они имеют форму уплощённого ме­шочка, изнутри выстланного синовиальной оболочкой и содержащего небольшое коли­чество синовиальной жидкости. Одной из своих поверхностей синовиальные сумки прикрепляются к кости, а другой — к мыш­це (сухожилию). Некоторые из синовиальных сумок имеют сообщения с полостью колен­ного сустава, увеличивая его объем и спо­собствуя распространению гноя и образова­нию околосуставных флегмон при гнойных воспалениях коленного сустава.

• Наднадколенниковая сумка {bursa suprapatellaris) расположена между передней поверхностью бедренной кости и сухожи­лием четырёхглавой мышцы на 8 см выше основания надколенника, она обеспечивает свободное движение сухожилия относитель­но дисталъного конца бедренной кости. Имеет сообщение с полостью коленного сустава (с верхними передними заворотами).

• Сумка гусиной лапки {bursa anserina) отде­ляет от медиального мыщелка большебер-цовой кости сухожилия портняжной, тон­кой и полусухожильной мышц.

• Медиальная подсухожильная сумка икро­ножной мышцы {bursa subtendinea т. gastrocnemii medialis) находится между медиальной головкой икроножной мышцы и задней поверхностью бедренной кости, обычно сообщается с полостью коленного сустава, открываясь в верхний задний ме­диальный заворот.

• Латеральная подсухожилъная сумка икронож-

ной мышцы {bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis) находится между латеральной го-

ловкой икроножной мышцы и задней по­верхностью бедренной кости, как правило, имеет сообщение с полостью коленного су­става, открываясь в верхний задний лате­ральный заворот.

Сумка полуперепончатой мышцы {bursa т. semimembranosi) расположена между ме­диальной головкой икроножной мышцы и полуперепончатой мышцей, сообщается с медиальной подсухожильной сумкой икро­ножной мышцы и далее с коленным сус­тавом.

Подколенное углубление (recessus subpopliteus) находится между сухожилием подколенной мышцы и латеральным мыщелком больше-берцовой кости, открывается в полость сус­тава ниже латерального мениска. Нижняя подсухожильная сумка двуглавой мышцы бедра (bursa subtendinea т. bicipitis inferior) располагается между сухожилием двуглавой мышцы и малоберцовой коллате­ральной связкой.

ДВИЖЕНИЯ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ

В коленном суставе возможны движения по фронтальной и вертикальной осям. Вокруг фронтальной оси движения проис­ходят преимущественно между мыщелками бедренной кости и менисками. При сгиба­нии голени угол с бедром составляет около 40°, при разгибании превышает 180°. Таким образом, объём движений составляет около 140—150°. Сгибание ограничивается сопри­косновением мягких тканей голени и бед­ра, разгибание — натяжением коллатераль­ных и крестообразных связок. Удержание коленного сустава в разогнутом положении не требует мышечных усилий, так как про­екция центра тяжести проходит спереди от коленного сустава. Движения вокруг вертикальной оси проис­ходят преимущественно между менисками и мыщелками большеберцовой кости. Дви­жения вокруг вертикальной оси возможны в пределах 20°: при согнутой голени наруж­ная ротация ограничена натяжением кол­латеральных связок, а внутренняя — натя­жением крестообразных связок; вследствие большей длины медиального мыщелка бед­ренной кости при максимальном разгиба­нии происходит наружная ротация голени,

3—1089

что приводит к натяжению косой подко­ленной связки, большеберцовой и малобер­цовой коллатеральных связок и «запира­нию» коленного сустава. «Отпирает» коленный сустав сокращение подколенной мышцы, выполняющей внутреннюю рота­цию голени.

Форсированное переразгибание, отведение или приведение в коленном суставе может при­водить к растяжениям и разрывам связок ко­ленного сустава. Чаще повреждается больше-берцовая коллатеральная связка, что объясняется её несколько меньшей прочнос­тью по сравнению с малоберцовой коллатераль­ной связкой, а также большей частотой ударов по наружной поверхности коленного сустава при фиксированной стопе, чем по внутренней. При повреждении большеберцовой коллате­ральной связки возможно и сопутствующее по­вреждение фиксированного к ней медиально­го мениска, а также передней крестовидной связки.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Коленный сустав новорождённого имеет округлую форму, контуры надколенника и его связки из-за значительного развития жировых отложений малозаметны. Эпифизы бедренной и больше-берцовой костей, формирующие ко­ленный сустав, образованы хрящевой тканью, содержащей ядра окостенения; надколенник целиком образован хрящевой тканью. Наруж­ный мыщелок бедра развит сильнее по срав­нению с внутренним. К двухлетнему возрасту размеры мыщелков выравниваются. У взрос­лых, как правило, внутренний мыщелок раз­вит сильнее, чем наружный. У большеберцо-вой кости новорождённого мыщелки отклонены назад под углом 65°, по мере раз­вития в период раннего детства суставная по­верхность проксимального эпифиза большебер­цовой кости принимает более горизонтальное положение.

Суставная сумка у новорождённого плот­ная, её укрепляет спереди собственная связка надколенника. Косая и дугообразная подко­ленные связки выражены слабо. Крестообраз­ные связки плотные, короткие, что препят­ствует полному разгибанию в коленном суставе.

КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ В ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

При перевязке подколенной артерии кол­латеральное кровообращение осуществляется по нисходящей коленной артерии {a. genus descendens) [ветвь латеральной артерии, огиба­ющей бедренную кость (a. circumflexa femoris lateralis)] через коленную суставную сеть (rete articulare genus), анастомозирующую с ветвями подколенной артерии, прежде всего с латераль­ными и медиальными верхними и нижними коленными артериями {a. genus superior medialis, a. genus inferior medialis, a. genus superior lateralis, a. genus inferior lateralis).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 4520 | Нарушение авторских прав