АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ СЕКРЕТОРНЫЕ ТЕСТЫ

Прочитайте:
  1. II. Функциональные тесты.
  2. IV. Контрольные тесты c рисунками для проведения первого этапа экзамена
  3. IV. Контрольные тесты для проведения первого этапа экзамена
  4. А) Тесты на опознание
  5. А) Тесты на опознание
  6. А) Тесты на подстановку
  7. А) Тесты на подстановку
  8. А) Тесты на подстановку
  9. А) Тесты на подстановку
  10. А) Тесты на подстановку

Весьма заманчивой является попытка на основании секре­торных желудочных тестов заранее выбирать в каждом от­дельном случае наиболее выгодный метод хирургического ле­чения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Одной из таких первых попыток было клиническое исследование англий­ских хирургов [Johnson Н., Огг I., 1953]. В качестве критерия при выборе хирургического вмешательства они использовали показатели ночной желудочной секреции. В тех случаях, когда суммарное количество свободной соляной кислоты за 12 ночных часов превышало 20 ммоль, авторы производили ва-готомию с антрумэктомией. При более низких показателях ночной желудочной секреции выполнялись ваготомия в соче­тании с дренирующими желудок операциями или обычная ре­зекция желудка. Проследив в течение нескольких лет почти 800 больных, оперированных по такому принципу, они пришли к выводу, что значительного различия в частоте рецидива язвы в указанных группах больных не было. Однако частота неже­лательных побочных нарушений функции желудочно-кишеч-ного тракта была меньше после ваготомии с дренирующими операциями на желудке. В последующем многие другие авторы на основании клинического опыта обнаружили достаточно от­четливую зависимость результатов ваготомии от активности

ночной желудочной секреции до операции [Dragstedt L., Main-got R., 1961; Passaro E., Gordon Н., 1967].

Ночная желудочная секреция. В результате многолетних клинических наблюдений за большим числом больных с язвой двенадцатиперстной кишки мы убедились, что ночная желу­дочная секреция является весьма надежным секреторным те­стом, отражающим общий уровень соляной кислоты и пепсина [Курыгин А. А., 1977; Курыгин А. А., Тимаков В. А„ 1973]. Как оказалось, именно от общего уровня желудочной секреции в значительной мере зависит результат ваготомии с пилоро-пластикой. Чем активнее дооперационная ночная желудочная секреция, тем чаще рецидивирует язва после ваготомии. Так, из 253 больных с нормальным или незначительно повышенным (до 40 ммоль) уровнем соляной кислоты при ночной желудоч­ной секреции инсулиновый тест оказался положительным по­сле ваготомии у 48 (18%) человек. В то же время из 21 боль­ного с очень высокой (свыше 80 ммоль) секрецией соляной кислоты в ночное время инсулиновая проба была положитель­ной у 17 человек. Рецидив язвы во второй группе больных наблюдался в 3,5 раза чаще, чем у больных с менее активной кислой желудочной секрецией. Из 28 больных с доказанным рецидивом язвы двенадцатиперстной кишки после ваготомии, у которых до операции исследовалась ночная секреция, только у 5 уровень соляной кислоты был нормальным или умеренно повышенным, а у 23—высоким.

Из приведенных материалов следует, что в случае отказа от ваготомии с пилоропластикой у больных с очень высокой ночной желудочной секрецией (а такие больные среди всех больных язвой двенадцатиперстной кишки, подлежащих хирур­гическому лечению, составляют примерно 20—25%) частота рецидива заболевания может быть снижена на 3%. Таким об­разом, ночная желудочная секреция является весьма надежным дооперационным тестом, на основании которого можно подби­рать наиболее выгодную операцию для больного с язвой две­надцатиперстной кишки.

Такого же мнения придерживаются другие авторы [Архи­пов В. Ф., Одинцова И. А., 1986].

Максимальный гистаминовый тест. Многие авторы в каче­стве секреторной прогностической пробы, на основании кото­рой можно индивидуально подходить к выбору хирургического вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки, исполь­зуют максимальный гистаминовый тест Кея. Считается, что если показатели этого теста свидетельствуют о преобладании ВАО, то таким больным показана ваготомия в сочетании с пи­лоропластикой или без нее. В случае преобладания МАО сле­дует выполнить резекцию желудка. Наконец, при одинаковом соотношении ВАО и МАО наиболее целесообразной операцией признаются ваготомия и удаление антрального отдела желудка. Более того, были установлены даже конкретные ве­личины, характеризующие секреторный критерий. Таким кри­терием считается продукция соляной кислоты в ответ на ги-стаминовую стимуляцию, равная 50 ммоль/ч [Small W. et al., 1967]. По мнению этих авторов, больные с язвой двенадцати­перстной кишки, у которых максимальная секреция соляной кислоты в ответ на гистамин превышает 50 ммоль/ч, должны подвергаться ваготомии с антрумэктомией.

Если секреция соляной кислоты ниже 50 ммоль/ч, то этим больным показана ваготомия с дренирующими операциями на желудке либо стандартная резекция желудка в пределах 2/3 органа.

Л. Г. Хачиев и соавт. (1984) всех больных с язвой двена­дцатиперстной кишки, протекающей с очень активной кислой секрецией, на основании показателей пробы Кея разделили на 3 группы. В зависимости от показателей пробы выбирают вид хирургического вмешательства. К 1-й группе авторы отно­сят больных с гиперреактивным типом желудочной секреции (гипервагальный), у которых ВАО превышает 10 ммоль/ч, а МАО — не выше 25 ммоль/ч. Этим больным производится стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями. Во 2-ю группу включены больные с гиперпари­етальным (гиперантральным) типом желудочной секреции, при котором ВАО не превышает 10 ммоль/ч, а МАО — больше 25 ммоль/ч. Эти больные подвергаются классической резекции желудка. Наконец, больным 3-й группы с пангиперсекреторным (гиперантровагальным) типом желудочной секреции, когда ВАО превышает 10 ммоль/ч, а МАО—выше 25 ммоль/ч, авторы рекомендуют производить стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией.

Мы в течение 25 лет изучаем этот вопрос [Курыгин А. А., 1977; Нечай А. И. и др., 1984] и пришли к выводу, что на осно­вании показателей максимального гистаминового теста до опе­рации невозможно предсказать отдаленный исход ваготомии. Под нашим наблюдением находились 562 больных с язвой двенадцатиперстной кишки, которым проводился максималь­ный гистаминовый тест, но оперированы они были без учета его показателей. Результаты наблюдения оказались неожидан­ными. Из 249 больных, у которых на основании максималь­ного гистаминового теста можно было думать о преобладании ВАО и ожидать особенно благоприятных результатов вагото­мии, инсулиновый тест Холландера оказался положительным в 32 % случаев и, следовательно, рецидива язвы у этих боль­ных следует ожидать у 10—12% оперированных. Из 313 боль­ных с преобладанием стимулированной секреции или одина­ковым соотношением обеих фаз, у которых, по мнению

сторонников пробы Кея, можно ожидать наиболее неблагопри­ятных результатов ваготомии, проба Холландера была положи­тельной у 24% больных. К такому же выводу—о прогности­ческой ненадежности дооперационного максимального гиста­минового теста в отношении ваготомии у больных с язвой две­надцатиперстной кишки — пришли и другие авторы [Grif­fith Ch., 1980]. Не случайно некоторые авторы совершенно от­казались от применения теста Кея, считая более показатель­ной реакцию секреторного аппарата желудка на естественные раздражители, например мясной бульон.

Базальная секреция. В результате длительного наблюде­ния за 677 больными с язвой двенадцатиперстной кишки, под­вергшимися хирургическому лечению, R. Smithwick и соавт. (1974) была установлена четкая связь между дооперацион-ным уровнем тощаковой ВАО и частотой послеоперационной инсулиновой ахлоргидрии. Авторы на основании показателей дооперационной базальной секреции разделили всех больных с язвой двенадцатиперстной кишки на 3 группы: 1) с низкой ВАО (менее 2 ммоль/ч соляной кислоты"'; 2) средней ВАО (2—4,9 ммоль/ч); 3) высокой ВАО (свыше 5 ммоль/ч). После ваготомии в сочетании с пилоропластикой или резекцией ант­рального отдела желудка оказалось, что инсулиновая ахлор-гидрия чаще всего наблюдается у больных с низким доопера-ционным уровнем тощаковой ВАО. Во 2-й и особенно в 3-й группе больных положительный послеоперационный инсули­новый тест наблюдался у большого числа больных. Авторы пришли к выводу о том, что ваготомия с пилоропластикой наиболее эффективна у больных с низкой дооперационной ВАО, в то время как у больных с ВАО свыше 2—5 ммоль/ч ваго­томия должна сочетаться с антрумэктомией. Такой вывод под­тверждался тем, что из 427 больных с послеоперационной базаль­ной инсулиновой ахлоргидрией ни в одном случае (независимо от вида хирургического вмешательства) рецидив язвы не раз­вился. В то же время у 287 больных, не имевших инсулино­вой ахлоргидрии после операции, те же хирургические вмеша­тельства осложнились рецидивом заболевания в 20 % слу­чаев. При этом авторы установили еще один важный факт:

у больных, у которых после ваготомии в ответ на максималь­ный гистаминовый тест выделяется свободная соляная кис­лота, но имеется базальная инсулиновая ахлоргидрия, реци­дива язвы двенадцатиперстной кишки не наблюдалось в те­чение многих лет.

Медикаментозная ваготомия. При выборе метода хирурги­ческого лечения язвы двенадцатиперстной кишки определен­ные надежды возлагаются на дооперационный секреторный тест, связанный с подавлением желудочной секреции с по­мощью ваготропных препаратов,—так называемую медика-

 

 

ментозную ваготомию [Adams J. et al., 1967]. Для этого ис­пользуют различные фармакологические препараты (атропин, бензогексоний, их комбинация), а также новый препарат пат-ризоний (патробен), созданный П. П. Денисенко и С. Д. Грой-сманом, в состав которого входят 0,25 мг атропина, 6,25 мг бензогексония и 5 мг папаверина.

Метод медикаментозной ваготомии состоит в следующем. Утром натощак с помощью зонда удаляют все содержимое желудка и далее в течение 1 ч аспирируют четыре 15-минут­ные порции желудочного сока (базальная секреция). Затем внутривенно вводят 1 мл 0,1 % раствора атропина, приготов­ленного на изотоническом растворе натрия хлорида, после чего аспирируют еще 4 порции сока. Количество желудочного сока, полученного после введения атропина, сравнивают с ба-зальным соком. При этом подсчитывают процент торможения секреции.

При проведении теста медикаментозной ваготомии с по­мощью внутримышечного введения смеси атропина (0,3 мл 0,1 % раствора) и бензогексония (2 мл 2,5 % раствора) или после подкожного введения 3 мл стандартного раствора патри-зония, в отличие от теста с одним только атропином, базальная секреция не определяется. Препарат вводят сразу после удале­ния из желудка тощаковой порции желудочного сока и тут же проводят максимальный гистаминовый тест Кея. Результаты данного исследования сопоставляют с показателями теста Кея, проведенного за 3—4 дня до медикаментозной ваготомии и взя­того за исходный фон.

Степень торможения желудочной секреции при проведении теста медикаментозной ваготомии рассчитывается по следующей формуле [Gillespie I., Кау Д., 1961]: С=100 (А—В)/А, где С— торможение секреции (%); А—исходные показатели базальной секреции и максимального гистаминового теста; В—показатели максимального гистаминового теста после медикаментозной ва­готомии. Уровень торможения кислотной продукции после ме­дикаментозной ваготомии рассчитывается для базальной и мак­симальной стимулированной желудочной секреции.

Многие авторы считают атропин в чистом виде непригодным для проведения теста медикаментозной ваготомии [Мартов Ю. Б., Васильев А. Б., 1983]. Из фармакологических препаратов, исполь­зуемых для теста медикаментозной ваготомии, наибольшим эф­фектом обладают патризоний и комбинация атропина с бензо-гексонием [Карачунов А. В. и др., 1982]. Авторы, предложившие тест медикаментозной ваготомии [Gillespie I., Кау А., 1961], а также ряд других авторов [Johnston D. et al., 1966; Morel C„ 1966], считают, что при снижении максимальной кислотной про­дукции после фармакологической блокады ядер блуждающего нерва на 35 % больному с язвой двенадцатиперстной кишки показана ваготомия с дренирующей операцией на желудке, а при снижении менее чем на 35%—ваготомия с антрумэктомией. Однако большинство авторов считают медикаментозную вагото­мию прогностически надежной тогда, когда желудочная секре­ция после введения ваготропных препаратов снижается не менее чем на 50—70 % [Карачунов А. В. и др., 1982; Нечай А. И. и др., 1984]. В этих случаях эффект медикаментозной ваготомии чаще всего совпадает с результатом пересечения блуждающих нервов. На этом основании можно еще до операции выделить группу больных с язвой двенадцатиперстной кишки, у которых преобла­дает не вагусный, а антральный механизм регуляции кислото­образующей функции желудка. У таких больных меньше основа­ний рассчитывать на успех ваготомии, и, следовательно, они нуждаются в другом виде хирургического лечения. А. В. Кара­чунов (1982) на основании тщательного изучения медикаментоз­ной ваготомии у большой группы больных с язвой двенадцати­перстной кишки, подвергшихся затем хирургической ваготомии и прослеженных после операции в течение нескольких лет, выра­ботал следующие практические рекомендации.

У больных с высокими исходными уровнями ВАО и МАО и их значительным снижением после медикаментозной ваготомии (более чем на 55 %), вероятно, доминирует вагусный механизм в регуляции выработки соляной кислоты. В этом случае следует рекомендовать ваготомию с дренирующими операциями на же­лудке.

При нормальной или низкой исходной базальной секреции, но высокой МАО (более 40 ммоль/ч), при высокой секреции в обоих случаях, а также при снижении продукции соляной кис­лоты после медикаментозной ваготомии менее чем на 55 % сле­дует думать о преобладании антрального механизма в регуляции желудочной секреции. Таким больным целесообразно произво­дить ваготомию с антрумэктомией или обширную резекцию же­лудка. Автор отметил также, что у больных с рецидивом язвы после пересечения блуждающих нервов тест медикаментозной ваготомии до операции указывал на недостаточное (25—30%) снижение уровня соляной кислоты в базальном и стимулирован­ном желудочном соке.

В то же время существует мнение о том, что этот тест не мо­жет быть надежным при выборе хирургического вмешательства по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. А. А. Гринберг и И. В. Морозова (1973) на основании изучения отдаленных ре­зультатов ваготомии почти у 100 больных с язвой двенадцати­перстной кишки также пришли к выводу, что медикаментозная ваготомия не может иметь решающего значения при выборе опе­рации.

В заключение все же следует отметить, что, несмотря на крайнюю противоречивость мнений относительно практической ценности медикаментозной ваготомии, этот тест с учетом пока­зателей ночной желудочной секреции, а также других клиниче­ских проявлений заболевания во многих случаях может исполь­зоваться в качестве ориентира при выборе хирургического вме­шательства.

В настоящее время предпринимаются попытки использовать рН-метрию желудка для обоснования того или другого метода хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Так, Ю. М. Панцырев и соавт. (1972) считают, что при внутри-желудочном рН, равном 1,0, а щелочном времени—менее 10 мин и при отрицательном тесте медикаментозной ваготомии пока­зано пересечение блуждающих нервов в сочетании с антрумэк-томией. При непрерывном кислотообразовании и хорошей ощелачивающей функции антрального отдела желудка у боль­ных с положительным тестом медикаментозной ваготомии целе­сообразно пересечь блуждающие нервы и дополнить это вмеша­тельство пилоропластикой.

Таким образом, в настоящее время в распоряжении клиници­стов имеется ряд методов исследования желудочной секреции, с помощью которых можно с большой долей вероятности вы­брать наиболее рациональное хирургическое вмешательство по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Наиболее информатив­ными являются исследование ночной желудочной секреции и так называемая медикаментозная ваготомия.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 827 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)