 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Заболевание клапанов сердцаКак при аортальном, так и при митральном стенозе отмечается низкий и фиксированный сердечный выброс, не оставляющий резерва для компенсаторных изменений частоты сердечных сокращений или сосудистого сопротивления.
Аортальный стеноз Изолированный аортальный стеноз наиболее часто ассоциируется с кальцификацией, нередко на поверхности врожденно двустворчатого клапана. При ревматической болезни сердца аортальный стеноз встречается редко в отсутствие митрального заболевания и обычно сочетается с регургитацией. Основанием для предположительного диагноза является определение периодического систолического шума и низкого пульсового давления, а также клинические и ЭКГ- признаки левожелудочковой гипертрофии. Аортальные систолические шумы у пожилых пациентов часто приписываются аортальному склерозу, а степень стеноза оценивается при дальнейшем исследовании. Медленно нарастающий низкообъемный пульс при пониженном пульсовом давлении, уменьшенной интенсивности II тона сердца и наличии щелчка характерен для стеноза, а признаки левожелудочковой гипертрофии на ЭКГ обычно указывают на тяжелый стеноз. Эхокардиография при допплеровском мониторинге кровотока облегчает диагностику и оценку. На рентгенограмме грудной клетки размеры сердца остаются нормальными до поздних стадий заболевания, в то время как симптомы стенокардии, синкопальные состояния при нагрузке и левожелудочковая недостаточность указывают на прогрессирование заболевания. У пациентов с аортальным стенозом повышается периоперативная летальность: аритмии наблюдаются часто и ассоциируются с провоцированным снижением сердечного выброса. Кислородный баланс миокарда нарушается при уменьшении коронарного перфузионного давления и субэндокардиального кровотока, а также при повышении желудочковой постнагрузки. Успешное ведение требует точного поддержания ЧСС, артериального давления и миокардиальной сократимости. Брадикардия вызывает снижение сердечного выброса из-за фиксированного ударного объема; тахикардия уменьшает время, доступное для заполнения коронарных артерий; следовательно, необходимо избегать как тех, так и других нарушений ритма. Вазодилатация вызывает тяжелую гипотензию, так как сердечный выброс не может существенно повышаться; коронарное перфузионное давление снижается при возникновении гипотензии. Все индукционные анестетики должны применяться с предельной осторожностью. Препаратом выбора является этомидат, а релаксантом выбора- атракуриум или веку-рониум. Ингаляционные анестетики, угнетающие желудочковую сократимость (галотан, энфлюран), также могут существенно уменьшать сердечный выброс; кроме того, галотан предрасполагает к аритмиям. Изофлюран обусловливает вазодилатацию и вызывает снижение диастолического давления и коронарного перфузионного давления. Оптимальным анестезиологическим выбором является метод с использованием опиоида и релаксанта. Кровопотеря должна возмещаться без задержек. Очень важен интенсивный мониторинг, включающий измерение внутриартериального давления и (при тяжелом заболевании) окклюзионное давление в легочной артерии.
Митральный стеноз Обычно он бывает проявлением ревматического поражения сердца. Характерные признаки стеноза включают фибрилляцию предсердий, артериальную эмболию, отек легких, легочную гипертензию и правосер-дечную недостаточность. Острый отек легких может следовать за возникновением фибрилляции предсердий. Пациенты с митральным стенозом, которые готовятся к операции, часто получают дигоксин, диуретики и антикоагулянты. Необходим предоперационный контроль фибрилляции предсердий, а также лечение отека легких и проведение антикоагулянтной терапии (см. главу 6, том 1). Во время анестезии очень важен контроль частоты сердечных сокращений. Тахикардия снижает диастолическое наполнение желудочков, а следовательно, и сердечный выброс, в то время как брадикардия также приводит к уменьшению сердечного выброса из-за ограниченного ударного объема. Как и при аортальном стенозе, препараты, обусловливающие вазодилатацию, могут вызвать тяжелую гипотензию. Вследствие исходно существующей легочной гипертензии пациенты особенно чувствительны к гипоксемии, включая преходящие эпизоды. И ацидоз, и гипоксемия являются мощными легочными вазоконстрикторами, способными вызвать правожелудочковую недостаточность. Таким образом, при назначении опиоидных анальгетиков необходима особая осторожность; кроме того, следует избегать обструкции дыхательных путей.
Аортальная регургитация Острая аортальная регургитация, обусловленная, например, инфекционным эндокардитом, быстро приводит к левожелудочковой недостаточности и требует срочной замены клапана даже при наличии неразрешенной инфекции. Хроническая аортальная регургитация многие годы может оставаться бессимптомной. Наблюдается расширение левого желудочка с последующим развитием левожелудочковой недостаточности. Пациенты с легкой или умеренной аортальной регургитацией без левожелудочковой недостаточности или массивной дилатации желудочка хорошо переносят анестезию. Желательно некоторое повышение ЧСС (приблизительно до 100 уд/мин), поскольку это уменьшает дилатацию левого желудочка. Брадикардия вызывает растяжение желудочка, и ее следует избегать. Сосудорасширяющая терапия повышает общий направленный вперед поток посредством снижения постнагрузки, поэтому она целесообразна при тяжелой аортальной регургитации; анестезия изофлюраном может быть вполне благоприятной. Требуется проведение тщательного мониторинга, предпочтительно с измерением окклюзионного давления в легочной артерии, если необходимо избегать тяжелой гипотензии.
Митральная регургитация Острая митральная регургитация чаще всего бывает обусловлена инфекционным эндокардитом или инфарктом миокарда с дисфункцией сосочковых мышц или разрывами сухожильных нитей. В результате возникает острый отек легких и требуется экстренная замена клапана. Левожелудочковая недостаточность при расширении желудочка может вызвать функциональную митральную регургитацию. Хроническая митральная регургитация чаще всего сопровождается митральным стенозом. При чисто митральной регургитации наблюдается расширение левого предсердия при минимальном повышении давления. Степень регургитации может снижаться при уменьшении размеров левого желудочка и сопротивления выброса из левого желудочка. Следовательно, целесообразно применение инотропных и сосудорасширяющих препаратов. Желательно некоторое повышение частоты сердечных сокращений, если нет сопутствующего стеноза.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 796 | Нарушение авторских прав |