АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

(Базедова болезнь, болезнь Грейвса)

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - это генетическое аутоим­мунное заболевание. Он встречается повсеместно. Наиболее часто за­болевание возникает в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у женщин, чем у мужчин (соотношение составляет 10:1). Следует помнить, что на фоне токсического зоба рак щитовидной железы выявляется определяется в 0,4-2,5% клинических наблюдений.

Этиология. Предрасполагающим фактором в развитии за­болевания является наследственность. Установлено, что диффузный токсический зоб нередко возникает в ряде поколений у нескольких членов одной семьи. Этот факт связывают с наследованием особого рецессивного гена: причем у женщин он проявляется чаще, чем у муж­чин. Заболевание провоцирует психическая травма, острые и хрониче­ские инфекции, заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, че­репно-мозговая травма, перегревание организма, беременность и др.

Патогенез диффузно-токсического зоба недостаточно ясен. Предполагается, что диффузный токсический зоб развивается вследствие первичного дефекта иммунного надзора, по-видимому, дефекта или дефицита супрессоров, допускающего выживание и про­лиферацию так называемого запрещенного клона хелперов Т-лимфоцитов. При непосредственном участии последнего В-лимфоциты и их производные плазматические клетки синтезируют тиреостимулирующие иммуноглобулины. Взаимодействие их с ком­плиментарным антигеном мембран тиреоидного эпителия оказывает ТТГ-подобное действие и ведет к усилению синтеза и секреции тиреоидных гормонов. Эти иммуноглобулины объединены под общим на­званием TSI. Наиболее изучен длительно действующий стимулятор щитовидной железы LATS-фактор. Он обнаруживается у больных с тиреотоксикозом в 14-76% наблюдений. TSI встречаются не только при базедовой болезни, их определяютт также при подостром тиреоидите и тиреоидите Хашимото.

Наряду с TSI-антителами к рецептору цитоплазматических мембран тиреоцитов (возможно, к рецептору ТТГ), у больных часто обнаруживают антитела к тиреоглобулину, микросомальной фракции и нуклеарному компоненту.

В развитии клинической картины тиреотоксикоза придают оп­ределенное значение увеличению чувствительности адренорецепторов к катехоламинам. Установлено также, что симпатические нервные импульсы вызывают в щитовидной железе усиление выделения и образо­вания гормонов.

Определенное значение в патогенезе заболевания имеет и нару­шение метаболизма тиреоидных гормонов в периферических тканях - печени, почках, мышцах.

Клинические проявления токсического зоба обусловлены био­логическим эффектом тиреоидных гормонов и катехоламинов.

Клиника. Основными жалобами больного с диффузным токсическим зобом являются похудание, тахикардия, дрожание рук, ног, потливость, раздражительность, экзофтальм, нарушение сна (бес­сонница, прерывистый неглубокий сон), снижение работоспособности. Женщины нередко предъявляют жалобы на нарушение менструально­го цикла.

Похудание является одним из часто встречаемых симпто­мов диффузного токсического зоба. Чрезмерная секреция тиреоидных гормонов приводит к усилению процесса расхода энергетических ре­сурсов в организме, что проявляется усиленным катаболизмом белков, распадом гликогена печени и липолизом.

Сердечно-сосудистые нарушения. Они обусловле­ны, с одной стороны, повышенной чувствительностью сердечно­сосудистой системы к катехоламинам, с другой — прямым воздействи­ем избытка тироксина на сердечную мышцу, что приводит к наруше­нию внутри клеточных процессов. В результате возникает дистрофи­ческое поражение сердечной мышцы, симптомами которого являются нарушение ритма (от тахикардии до аритмии), ишемия миокарда и сердечная недостаточность.

Нервно-мышечная система и психика. В клинической картине заболевания расстройства центральной и пери­ферической нервной системы занимают одно из первых мест. Харак­терно дрожание тела (симптом телеграфного столба) и отдельных его частей: языка, опущенных век и т.д. При расслабленной кисти наблю­дается мелкий тремор раздвинутых пальцев вытянутых рук (симптом Мари). Нередко возникает мышечная слабость. Изменения психики выражаются в моторной возбудимости, частой смене настроения, бес­соннице. В редких случаях бывают тиреотоксические психозы.

В связи с воздействием тиреоидных гормонов на центр терморе­гуляции у больных с токсическим зобом иногда наблюдаются наруше­ния терморегуляции с колебаниями температуры в течение дня от 37,3 до 37,6 гр. С.

У некоторых больных отмечены трофические нарушения: выпадения волос, истончение и ломкость ногтей.

Эндокринная система. Помимо нарушений функции щитовидной железы у больных нередко происходят изменения функ­ции других желез внутренней секреции. Часто страдают половые же­лезы - у женщин нарушается менструальный цикл, снижается либидо; у мужчин развивается импотенция и снижается либидо. Изменения в функциональном состоянии коры надпочечников проявляются усиле­нием функции при легких формах заболевания и постепенным сниже­нием, вплоть до истощения, при тяжелых формах.

Диффузный токсический зоб часто сопровождается эндо­кринной офтальмопатией. Одним из наиболее характер­ных глазных симптомов является экзофтальм. Считают, что экзоф­тальм обусловлен аутоиммунными процессами. При нем возникает отек и увеличивается объем ретробульбарной клетчатки, отмечаются также явления миозита и разрастание соединительной ткани экстра­окулярных мышц.

Кроме экзофтальма при эндокринной офтальмопатии могут на­блюдаться и ряд других глазных симптомов, в основном связанных с повышенной активностью симпатико-адреналовой системы. Наиболее часто встречаются симптомы Краусса, Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дельримпля, Еллинека.

Симптом Краусса выражается в сильном блеске глаз. Этот сим­птом может встречаться при туберкулезе, функциональных расстрой­ствах нервной системы, ревматизме, у здоровых людей.

Симптом Грефе заключается в отставании верхнего века от ра­дужной оболочки при фиксации зрением медленно перемещающегося вниз предмета, в связи с чем между верхним веком и радужной обо­лочкой остается белая полоска склеры. Симптом связан с повышением тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко.

Симптом Кохера объясняют увеличенным сокращением (рет­ракцией) верхнего века, вследствие чего белая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой появляется при фиксации зре­нием предмета, перемещаемого вверх.

Симптом Мебиуса заключается в слабости конвергенции, т.е. потери способности фиксировать предметы на близком расстоянии.

Симптом Штельвага - редкое (при норме 6-8 раз в минуту) и неполное мигание. Его расценивают как проявление понижения чувст­вительности роговицы. Широкое раскрытие глазных щелей (стимптом Дельримпля) с появлением белой полоски между радужной оболочкой и верхним веком обусловлено парезом круговой мышцы век.

Симптом Еллинека характеризуется пигментацией вокруг глаз. В ряде случаев наблюдают мелкий тремор закрытых век (симптом Розенбаха), отсутствие наморщивания лба при взгляде кверху, (симптом Жоффруа).

Щитовидная железа обычно при диффузном токсическом зебе увеличена диффузно, одна доля может быть увеличена больше другой. Консистенция ее мягкая или умеренно уплотненная. Тяжесть диффуз­ного зоба не зависит от степени увеличения железы, а обусловлена ее гиперфункцией и реакцией организма на избыточно продуцируемые тиреоидные гормоны.

Лабораторные данные. Из специфических тестов при ДТЗ наблюдается увеличение Т_З и Т₄, понижение способности ТСГ связывать меченый трийодтиронин, ТТГ не изменен или снижен, повышен основной обмен. В крови определяются тиреостимулирующие антитела; нередко повышен титр антител к тиреоглобулину; уве­личено количество СБЙ, и активируется поглощение железой йод-131.

Классификация. Общепринятой является классифика­ция, рекомендованная в 1961 году Международным эндокринологиче­ским конгрессом.

ДТЗ разделяют по тяжести - легкая, средняя и тяжелая и по сте­пени увеличения щитовидной железы (0,1,2,3,4,5).

При легкой форме повышается нервная возбудимость, не­сколько снижается работоспособность, отмечается похудание (обычно 10-15% от исходной массы тела), постоянная тахикардия, но не более 100 ударов в 1 минуту. Основной обмен не превышает +30 %.

При заболевании средней тяжести значительно повышена нервная возбудимость, снижена работоспособность, отмечается поху­дание на 20 % от должной массы, тахикардия от 100 до 120 ударов в минуту, основной обмен повышен от +30 до +60%.

К группе с тяжелой формой заболевания относят больных с резко выраженной нервной возбудимостью, полной утратой работо­способности, потерей массы тела до 50% от должной, тахикардией больше 120 в одну минуту. Основной обмен превышает +60%. В эту группу входят больные, течение болезни которых осложнилось мерца­тельной аритмией, сердечной недостаточностью и психозами.

Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы:

I степень - прощупывается увеличенный перешеек железы. При осмотре щитовидная железа не визуализируется.

II степень - железа легко прощупывается и заметна на глаз при глотательных движениях.

III степень - «толстая шея» (щитовидная железа хорошо видна при осмотре).

IV степень — выраженный зоб, резко меняющий конфигурацию шеи.

V степень - зоб достигает очень больших размеров.

При 0 степени щитовидная железа не прощупывается или не­много прощупывается, но не увеличена.

Стадии развития базедовой болезни (по Milcu):

Невротическая - эта стадия трудно отличается от вегетативного невроза. Характеризуется повышенной возбудимостью нервной систе­мы, сердцебиением и тремором рук.

Нейро-гуморальная стадия - наблюдается увеличение щитовид­ной железы с ясно выраженными симптомами тиреотоксикоза.

Дистрофическая или кахектическая стадия - больные в очень тяжелом состоянии, с выраженной общей дистрофией или кахексией. Существует склонность к мерцанию предсердий, коматозным состоя­ниям и тиреотоксическим комам, которые часто становятся причиной смерти.

Диагноз ДТЗ ставят на основании клинических симптомов и данных дополнительных методов исследования, включающих, в пер­вую очередь, определение БСЙ крови, основного обмена, радиойоддиагностику, УЗИ и определение уровня гормонов в крови.

У больных юношеского возраста и пожилых имеются некото­рые особенности клиники. Например, у пожилых он чаще развивается медленно, тогда как у детей и юношей - нередко бурно. Иногда тирео­токсикоз у пожилых длительное время остается нераспознанным. Это бывает в тех случаях, когда сердечно-сосудистые расстройства, обу­словленные в действительности тиреотоксикозом, рассматриваются как следствие заболеваний сердца.

Тиреотоксический криз - это лавинообразное нарастание симптомов тиреотоксикоза, возникающее вследствие резкого увеличения содержания в плазме крови трииодтиронина в сочетании с повышенной чувствительностью Б-адреноблокаторов. Признаками криза являются тахикардия, рвота, понос, психомоторное возбуждение, размашистый тремор, сердечная недостаточность, гипердинамический синдром. При изучении уровней Т₃ и Т₄ выявляется их существенное увеличение.

Дифференциальная диагностика. Диффуз­ный токсический зоб дифференцируют от ТТГ - продуцирующей аде­номы гипофиза, токсической аденомы щитовидной железы, нейроцир-куляторной дистонии, ревмокардита, туберкулеза, атеросклеротического кардиосклероза, тахиаритмической формы мерцательной арит­мии.

Лечение. В настоящее время существуют три основных ме­тода лечения ДТЗ: медикаментозная терапия, хирургическое вмеша­тельство (субтотальная резекция щитовидной железы) и лечение ра­диоактивным йодом. Все имеющиеся методы терапии приводят к сни­жению повышенного уровня циркулирующих тиреоидных гормонов до нормальных цифр. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания и должен определяться для больных индивидуаль­но. Выбор метода зависит от тяжести болезни, размеров щитовидной железы, возраста больных и сопутствующих заболеваний.

Для медикаментозного лечения диффузного токсиче­ского зоба используют мерказолил и метилтиоурацил, блокирующие синтез тиреоидных гормонов на уровне перехода монойодтирозина в дийодтирозин. К антитиреоидным препаратам, применяемым для ле­чения ДТЗ, относится также перхлорат калия, блокирующий проник­новение йода в щитовидную железу.

Лечебное применение препаратов йода в настоящее время стро­го ограничено, т.к. у больных ДТЗ в результате длительной терапии этими лекарственными веществами увеличивается и уплотняется щи­товидная железа при отсутствии достаточной компенсации тиреоток­сикоза. Эффект испльзования препарата носит преходящий характер, нередко наблюдается постепенный возврат симптомов тиреотоксикоза с развитием рефрактерное™ к йоду и другим антитиреоидным средст­вам. Препараты йода лишь в редких случаях могут быть использованы как самостоятельный метод лечения. Из этих лекарственных веществ чаще применяют диийодтирозин по 0,05 г три раза в день (курсами), и раствор Люголя.

В качестве самостоятельного лечения при легкой и средней тя­жести тиреотоксикоза в отдельных случаях используется карбонат ли­тия. Он непосредственно ингибирует синтез гормонов в железе и влия­ет на периферический обмен тиронинов.

Условием для успешного медикаментозного лечения является увеличение железы до 3 степени. Лечение тиреостатическими препа­ратами, по данным разных авторов, даёт стойкий терапевтический эффект лишь в 40-50% клинических наблюдений, у лиц юношеского воз­раста ещё ниже - от 19 до 27%.

Учитывая патогенетические механизмы формирования кардио-васкулярных нарушений при ДТЗ, наряду с вышеперечисленными препаратами, применяют бета-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анаприлин).

В лечении ДТЗ широко используют кортикостероиды. Положи­тельный эффект их применения обусловлен компенсацией относи­тельной надпочечниковой недостаточности при ДТЗ, влиянием на ме таболизм тиреоидных гормонов, а также иммунодепрессивным дейст­вием.

Для воздействия на иммунные нарушения, лежащие в основе патологического процесса, помимо кортикостероидов, применяют иммунокорригирующую терапию - левамизол (декарис), курсами в течение 4-6 месяцев под контролем анализов крови.

Комплексное лечение ДТЗ проводится на фоне седативной терапии (седуксен, тазепам, элениум).

Лечебное применение йод -131. Показания к тера­пии радиоактивным иодом являются: лечение должно проводиться в возрасте старше 40 лет; наличие тяжелой сердечной недостаточности у больных, при которой хирургическое лечение рискованно; сочетание ДТЗ с туберкулезом, тяжелой гипертонической болезнью, перенесен­ным инфарктом миокарда, нейропсихическими расстройствами, ге­моррагическим синдромом; рецидив тиреотоксикоза после субтоталь­ной резекциии щитовидной железы; категорический отказ больного от оперативного вмешательства на железе.

Противопоказанием к лечению йод-131 считают беременность, период лактации, детский, юношеский и молодой возраст; большая степень увеличения щитовидной железы или загрудинное расположе­ние зоба; заболевания крови, почек и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

При расчете терапевтической дозы на 1 гмассы щитовидной железы у больных со среднетяжелым течением тиреотоксикоза необ­ходимо вводить от 60-70 мкКи, а при тяжелом и лицам более молодого возраста до 100 мкКи. Причем расчет первоначальной дозы при всех формах заболевания не должен превышать 4-8 мКи.

Критерием оценки лечебного эффекта йода-131 является функ­циональное состояние щитовидной железы, определяемое по содержа­нию тироксина, трийодтиронина, ТТГ, тесту с тиролиберином или включение в щитовидную железу Тс-99.

Лечение тиреотоксического криза проводится в условиях реанимационных отделений и заключается в использовании охлаж­дающих процедур (холодные ванны, обертывания влажными полотен­цами или простынями). Из препаратов применяют Б-адреноблокаторы, раствор йодида калия (по 5 капель внутрь каждые 8 часов), дексаметазон (2-4 мг каждые 6 часов). Проводят инфузионную и посиндромную терапию. В тяжелых случаях осуществляют перфузионную детоксикацию.

Оперативное лечение. Хирургическое лечение тире­отоксикоза начали применять с того момента, когда было установлено, что щитовидная железа играет ведущую роль в возникновении и раз­витии гипертиреоидизма. Всеобщее признание, как радикальный ме­тод лечения гипертиреоидизма, тиреоидэктомия получила в 1884 году, когда Miculicz предложил свой хирургический метод, состоящий в двусторонней клиновидной резекции щитовидной железы после пере­вязки верхних щитовидных артерий. Kocher в 1902 году разработал более радикальный оперативный метод, считающийся классическим, состоящий в субтотальной резекции щитовидной железы после пере­вязки 4 щитовидных артерий. У оперированных таким способом боль­ных рецидивы тиреотоксикоза резко уменьшились. На сегодняшний день оперативное лечение тиреотоксикоза, несмотря на конкурент­ность тиреостатической и радиоизотопной терапии, воспринимается как самый надежный, самый быстрый и практически самый безопас­ный лечебный метод, приводящий к окончательному выздоровлению 95-97% больных с восстановлением трудоспособности. Рецидивы по­сле хирургического лечения значительно более редки (1-3%), чем при лечении радиоактивным йодом (17%). Послеоперационные осложне­ния при хорошей оперативной технике и предоперационной подготов­ке можно свести к минимуму.

Показания к оперативному лечению:

• При всех средних и тяжелых формах тиреотоксикоза у боль­ных моложе 40 лет, у которых консервативное лечение тиреостатиками в продолжение 4-6 месяцев оказалось безре­зультатным.

• При тиреотоксикозе в детском возрасте, так как этот вид ле­чения не приводит к нарушениям роста и умственного раз­вития детей.

• При средних и тяжелых формах тиреотоксикоза диффузным высокостепенным зобом (3 и 4 ст.), у которых консерватив­ное лечение не дало удовлетворительных результатов.

• При ретростернальных или интраторакально расположенных зобах, зобах больших размеров, вызывающих сдавление ор­ганов шеи (пищевода, кровеносных сосудов и т. д.).

• При тиреотоксикозе, осложнившемся сердечно-сосудистыми поражениями, которые после операции часто проходят.

• При отсутствии стойкой компенсации на фоне проводимой консервативной терапии.

• При непереносимости тиреотоксических препаратов.

Обязательным условием проведения хирургического вмеша­тельства является тщательная предоперационная подготов­ка, целью которой является достижение эутиреоидного или близкого к нему состояния: уменьшение тахикардии, нормализация артериально­го давления, увеличение массы тела, нормализация психоэмоциональ­ного состояния. Подготовка проводится тиреотоксическими препара­тами в комбинации с кортикостероидами и бета-блокаторами.

По мнению многих хирургов, занимающихся данной пробле­мой, сейчас практически не существует противопоказаний к оператив­ному вмешательству при тиреотоксикозе. Наличие сердечно­сосудистой, печеночной, почечной и дыхательной недостаточности у больных базедовой болезнью на современном этапе развития эндокри­нологии и хирургии являются временными и преодолимыми.

Оперативные вмешательства на щитовидной железе при ДТЗ предпочтительнее проводить под эндотрахельным наркозом. Опера­тивный доступ представлен на рис.3.

ß Рис. 3. Оперативный доступ при струмэктомии.

Операции при диффузном токсическом зобе относятся к тяже­лым вмешательствам, так как при нем в железе заметно увеличивается количество сосудов и понижается свертываемость крови. В прошлом эти операции относились к самым кровавым.

Основоположником тиреоидной хирургии по праву считается Кохер. В 1902 году он предложил свой радикальный метод лечения тиреотоксикоза путем перевязки 4 щитовидных артерий и субтоталь­ной экстрафасциальной резекции обеих долей щитовидной железы. При тяжелых формах базедовой болезни Кохер проводил перевязку щитовидных артерий в 2-3 этапа, а резекцию щитовидной железы - через некоторое время, после стихания тиреотоксического синдрома. Ткань, остающаяся в культях резецированной этим способом железы, обычно весит 4-6 г. С тех пор оперативный метод Кохера постоянно усовершенствовался. Метод Кохера обусловил значительное число послеоперационных рецидивов тиреотоксикоза (24% по данным Кохе­ра). Во избежание последних было создано множество оперативных способов и модификаций для радикального лечения гипертиреоидизма. Наиболее важные из них: метод Зудека (состоит в тотальном уда­лении щитовидной железы; метод Зауэрбруха (состоит в субтотальной струмэктомии по способу Кохера с одновременным удалением вилочковой железы); способ Йонеску (субтотальная резекция щитовидной железы по Кохеру и удалением звездчатого узла симпатического ство­ла) и др.

В настоящее время при оперативном лечении базедовой болезни используют только методы Кохера и О.В.Николаева в некоторых мо­дификациях. Метод Кохера применяется большинством хирургов За­падной Европы и Америки.

В нашей стране чаще всего применяется метод О.В.Николаева (субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы) (рис. 4) из-за своей радикальности и безопасности повреждения околощито­видных желез и возвратных нервов. Операция производится в поле, находящемся кнутри от расположения этих образований. Метод Нико­лаева основывается на анатомических исследованиях фасциального строения шеи и щитовидной железы. Автор исходил из того, что 4-ая фасция шеи (по Шевкуненко) своим висцеральным листком плотно охватывает щитовидную железу, покрывая ее подобно настоящей кап­суле, не давая перегородок, проникающих в ее паренхиму. Париеталь­ный листок этой фасции делает дупликатуру висцерального листка, покрывая еще раз щитовидную железу. Выделение щитовидной желе­зы по О.В.Николаеву производят под самим висцеральным листком 4 фасции. С железы осторожно снимают висцеральную оболочку. При этом щитовидная железо, кровоточит умеренно, т.к. там располагаются только тонкие веточки щитовидных артерий, проникающие в парен­химу железы. Преимущество метода Николаева состоит в том, что вы­деление щитовидной железы производится кнутри от расположения околощитовидных желез и возвратных нервов. Таким оперативным способом избегают тяжелых осложнений резекции щитовидной желе­зы - тетании и афонии. От каждой доли сохраняют маленькие участки тиреоидной ткани, размером приблизительно 2-2,5 х 1,5 х 0,3 см, весом от 1-3 г до 4-6 г с каждой стороны. Величина оставляемой паренхимы строго индивидуализируется в зависимости от тяжести тиреотоксического синдрома. Большинство авторов считает, что оптимальный сум­марный остаток ткани щитовидной железы должен составлять 4-8 г. Наиболее объективным методом определения объёма оставляемой ткани является интраоперационное УЗИ.

Рис. 4. Субфасциальная струмэктомия по Николаеву а) мобилизация правой доли щитовидной железы

Рис. 4. б) рассечение перешейка

Рис. 4. в) формирование культи резецированной доли железы

Для доступа к щитовидной железе большинство хирургов используют воротниковой разрез, предложенный Кохером. Его проводят на 1-2 см выше края рукоятки грудины по ходу нижней кожной складки шеи. Длина кожного разреза варьирует в зависимости от размеров зоба (в среднем 8-10 см).

Во время струмэктомии и после нее могут быть следующие осложнения: кровотечение, ранения трахеи и пищевода, трахеомаляция, повреждение возвратного нерва (0,1-4-6 %) и околощитовид­ных желез с развитием гипопаратиреоза (0,57-0,8 %), тиреотоксический криз (0,48-1,4 %), гипотиреоз. Гипотиреоз после операции по по­воду ДТЗ развивается по данным эндокринологического научного цен­тра РАМН до 68 % клинических наблюдений, в основном в течении первого года после операции, чаще у мужчин и пожилых женщин. Диагносцируется гипотиреоз клинически и по уровню гормонов щито­видной железы в крови; корригируется введением гормонов.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2322 | Нарушение авторских прав