АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диск зрительного нерва (discus nervi optici)

Диск (сосок, головка) является частью зрительного нерва находящейся внутри глаза. Диаметр его составляет примерно 1,2-1,9 мм, в среднем 1,5-1,6 мм (Линник П. Ф. с соавт., 1994) - в два раза меньше, чем диаметр орбитальной части. Вертикальный диаметр чуть больше горизонтального, в среднем на 0,18 мм. Ввиду отсутствия миелиновых волокон ДЗН занимает на глазном дне минимально возможную площадь – 2 мм² (Линник П. Ф. с соавт., 1994). Длина ДЗН около 1 мм. Расположен он на 2,5-3 мм кнутри и на 0,5-1 мм книзу от заднего полюса глазного яблока. К особенностям его относят отсутствие мозговых оболочек и миелиновых оболочек нервных волокон. Опорные структуры и сосудистая сеть в диске развиты значительно сильнее, чем в других отделах зрительного нерва. Объем диска зрительного нерва оценивается в 0,51 мм³ (Линник П. Ф. с соавт., 1994).

Количество нервных волокон в ДЗН варьирует от 800000 до 1200000 и уменьшается с возрастом (Anderson D. R.). Нервные волокна группируются в обособленные пучки (числом около 400 и диаметром от 35 до 105 мкм), каждый из которых выходит из глаза через отдельное отверстие в решетчатой пластинке. Топография расположения нервных волокон в ДЗН отражает их ход в сетчатке. Папилломакулярный пучок занимает большую часть височной половины диска (поэтому височная сторона диска немного ниже и тоньше назальной, так как слой нервных волокон здесь тоньше). Волокна, идущие от височной половины сетчатки (дуговые волокна), оттеснены к периферии ДЗН и занимают в нем верхне – и нижневисочный сегменты. Волокна, отходящие от носовых отделов (радиальные волокна), занимают соответственно верхне – и нижненосовой сегменты. Нервные волокна, идущие от носовой половины сетчатки, занимают поверхностные участки слоя нервных волокон, а волокна, идущие от височной ее половины, занимают более глубокие участки. Волокна, идущие от периферически расположенных ганглиозных клеток сетчатки, занимают в диске поверхностное положение по отношению к волокнам, идущим от ганглиозных клеток центральных участков сетчатки.

Нейроглия в ДЗН представлена только астроцитами, которые окружают каждый пучок нервных волокон, отделяют их от кровеносных сосудов, формируют опорную структуру диска и пограничную ткань, отделяющую диск от соседних участков. Астроциты занимают 23% объема диска и только 11% в орбитальной части зрительного нерва. Объем опорной ткани в диске имеет значительные индивидуальные варианты.

ДЗН располагается в склерохориоидальном канале, форма и ход которого варьирует, чаще канал имеет коническую форму, при широком конце обращенном кзади, реже наблюдается цилиндрическая форма. Еще реже бывают каналы с расширением в центре и сужениями на концах. Возможен косой ход канала, при резко выраженном косом ходе при офтальмоскопии ДЗН кажется сдавленным в горизонтальном направлении, а его височная часть образует пологий скат от периферии к центру, что может быть расценено как плоская краевая экскавация. В канале различают хориоидальную и склеральную части. Отверстие в стекловидной оболочке хориоидеи формирует внутренне отверстие канала зрительного нерва, а отверстия решетчатой пластинки склеры – его наружное отверстие.

Из центра диска выходят сосуды, вокруг которых можно видеть углубление – физиологическая экскавация, или сосудистая воронка. Иногда сосудистая воронка выполнена соединительной тканью и глией, формирующими центральный мениск Кунта. Благодаря меньшей толщине слоя нервных волокон на височной стороне физиологическая экскавация расположена ближе к виску. С возрастом размеры диска не изменяются (Armaly, 1967), но часть опорной ткани атрофируется. Поскольку атрофия носит диффузный характер, то оно проявляется в большинстве случаев не расширением физиологической экскавации, а уплощением диска. Индивидуальные различия экскавации и выстояния диска определяются размером склерального канала и объемом опорной ткани. При миопии, особенно высокой степени, растяжение склеры до 1/4 ее толщины и расширение склерального канала ведут к выраженному уплощению диска. Малые размеры склерального канала и значительное развитие опорной ткани обуславливает отсутствие экскавации у гиперметропов (Трон Е. Ж., 1968).

На уровне склеры диск окружен фиброзной тканью (содержит много коллагеновых и эластических волокон с небольшим включением глиальной ткани и пигмента), связанной со склерой (пограничная ткань Эльшнига). Сильнее эта ткань развита на височной половине внутренней поверхности склеры.

Гистологически ДЗН состоит из нескольких отделов (Hayren S. S., 1976; Henkind P., 1976):

1) поверхностный (внутренний, ретинальный) – представляет собой продолжение слоя нервных волокон сетчатки, в этом отделе нервные волокна, являющиеся аксонами ганглиозных клеток, поворачивают под углом в 90° и уходят в следующую, преламинарную часть. В области диска внутренняя пограничная мембрана отсутствует. От стекловидного тела этот отдел отделен несплошной нейроглиальной мембраной Эльшнига (Elschnig). Слои сетчатки, кроме слоя нервных волокон и пигментного эпителия не доходят до края диска. Их место занято кольцом нейроглии - интермедиаторная ткань Кунта (Kuhnt), - связанным с глиальным остовом диска. Ретинальная часть мембраны Бруха также не доходит до края диска, но ее хориоидальная часть вдается в диск в виде козырька, служащего границей между ретинальным отделом диска и его преламинарной частью.

2) преламинарный (хориоидальный) отдел, располагающийся на уровне хориоидеи. Состоит из пучков нервных волокон, одетых в астроглиальный футляр, отделяющий волокна от капилляров и глиальных пластин, формирующих хориоидальную решетчатую пластинку. Слой астроглии (пограничная ткань Якоби (Jacoby) отделяет ДЗН от хориоидеи.

3) ламинарная (склеральная) часть – состоит из решетчатой пластинки склеры (lamina cribrosa), нейроглии, пучков нервных волокон, проходящих через отверстия решетчатой пластинки, сосудов.

В решетчатой пластинке различают:

а) заднюю «склеральную решетчатую пластинку» – представлена несколькими концентрическими листами плотной соединительной ткани, содержащей коллагеновые и эластические волокна. В каждом листке имеются перфорации, которые совпадают друг с другом, образуя канальцы, по которым проходят пучки нервных волокон из преламинарной части. Пространства между листками заполнено нейроглией. Самый задний листок более плотный и массивный и сливается с септальной системой интрабульбарной части зрительного нерва. Перекладины склеральной решетчатой пластинки обильно васкуляризированы.

б) переднюю «глиальную, или хориоидальную, решетчатую пластинку» – расположенное на уровне хориоидеи многослойное образование, которое идет без перерыва от склеры до переднего края диска и частично продолжается в сетчатку. В перекладинах глиальных решеток расположены капилляры, окруженные тонким слоем коллагеновых волокон.

В центре решетчатой пластинки проходит широкий канал, содержащий центральные сосуды сетчатки в соединительнотканном влагалище.

4) ретроламинарный отдел, располагается за решетчатой пластинкой и без резких границ переходит в интрабульбарную часть зрительного нерва. Этот отдел в 2 раза толще ДЗН (диаметр 3-4,5 мм), что обусловлено миелинизацией нервных волокон и появлением за склерой трех оболочек: мягкой, паутинной и твердой.

Факторы, обеспечивающие механическую устойчивость ДЗН к колебаниям внутриглазного давления:

1) размеры склерального канала минимальны за счет исключения миелиновых оболочек. При равной величине ВГД сила, действующая на диск, пропорциональна его площади.

2) жесткости конструкции способствует аксиальный ход нервных пучков.

3) глиальная решетчатая пластинка действует как пружина, поглощающая колебания офтальмотонуса.

4) механическую структуру ДЗН укрепляет жесткий центральный сосудистый пучок.

При некоторых состояниях, например при миопии, диск зрительного нерва более подвержен глаукоматозным изменениям, вследствие того, что по сравнению с нормой в нем меньше соединительной ткани.

Кровоснабжение диска зрительного нерва:

Ретинальная часть диска и самый внутренний слой преламинарной части питаются из системы центральной артерии сетчатки (веточки артериол, проходящих в перипапиллярной области). Темпоральный сектор этой части снабжается преимущественно веточками из перипапиллярных хориоидальных сосудов. Таким образом, эта часть получает питание из двух сосудистых систем: хориоидальной и ретинальной.

Решетчатая пластинка и преламинарная часть диска кровоснабжаются из системы задних ресничных артерий, количество которых варьирует от 1 до 5, чаще 2-3. Около глазного яблока они делятся на 10-20 веточек, которые прободают склеру вблизи зрительного нерва. Две из этих веточек являются длинными задними цилиарными артериями. Остальные – задние короткие цилиарные артерии – участвуют в питании хориоидеи и диска зрительного нерва, образуя перипапиллярные хориоидальные артериальные сосуды (эти веточки находятся в зоне действия внутриглазного давления). Центрипетальные ветви перипапиллярных хориоидальных сосудов и веточки задних коротких ресничных артерий, проникая через каналы в пограничной ткани Эльшнига, впоследствии секторально распределяются в диске по глиальным футлярам и трабекулам, отделяясь от нейроглии прослойками соединительной ткани. Таким образом кровоснабжение пре – и ламинарной части диска зрительного нерва носит сегментарный характер, поэтому при окклюзии одной из артерий питание соответствующего сегмента резко нарушается. Наиболее васкуляризирована зона, в которой проходят волокна папилло – макулярного пучка. В некоторых случаях веточки задних коротких артерий формируют вокруг ДЗН артериальное кольцо Цинна – Галлера, веточки которого принимают участие в питании решетчатой пластинки. Ряд авторов не исключает роль центральной артерии сетчатки в питании диска (Sautter H. et al., 1954; Rohen J., 1958; Hayren S. S.,1976; Francois J., Fryczkowski A., 1977, 1982), другие отрицают возможность участия центральной ретинальной артерии в питании ДЗН (Anderson D. R., Braverman S., 1976; Henkind P., 1969, 1976).

Ретроламинарный отдел зрительного нерва также получает питание от задних цилиарных артерий, часть ветвей которых имеет характер возвратных. Они идут от перипапиллярных хориоидальных сосудов и вместе с веточками артериального кольца Цинна – Галлера образуют сосудистое сплетение мягкой мозговой оболочки нерва (пиальное).

В диске зрительного нерва выделяют два капиллярных сплетения – поверхностное и глубокое (Wessing A., 1969). Поверхностное образовано радиальными сосудами, являющимися ветвями ЦАС, не участвующими, по мнению автора, в питании зрительного нерва. Глубокое сосудистое сплетение, снабжающее кровью ДЗН, образовано капиллярами, происходящими из хориоидальных сосудов. Капилляры зрительного нерва и решетчатой пластинки имеют такое же строение как и капилляры ЦНС и сетчатки. В отличие от хориокапилляров они не фенестрированы и клетки эндотелия имеют плотные соединения (Anderson D. R., Braverman S., 1976). Особенности анатомического строения сосудистой системы ДЗН и ее ультраструктура, по мнению некоторых авторов (Anderson D., 1974), дают возможность предположить, что сосудистые системы ДЗН и сетчатки функционально связаны между собой, но не связаны с сосудистым ложем хориоидеи.

Из диска зрительного нерва почти вся кровь оттекает в систему центральной вены сетчатки, и частично, через систему перипапиллярных хориоидальных вен, в вортикозные вены.

В настоящее время общепризнанно, что кровоснабжение ДЗН носит микроциркуляторный характер и происходит в основном из системы коротких задних цилиарных артерий. Эти факторы имеют значение в механизме развития глаукоматозной атрофии диска зрительного нерва.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1080 | Нарушение авторских прав