АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Плацента и ее роль

Плац— детск место, явл органом, объедин функц сист матер и плод. Похожа на кругл плоск диск. К родам m ее 0,5—0,6кг, d 15—18 см, толщ —2-3см. Плацентац начин с 3нед берем и х-ся развит сосуд сети ворсин с превращен 2-ых (бессосуд) ворс в 3-ные. Сосуд сеть формир из местн зачатк (ангиобластов) и пупочн сосуд за­род, растущ из аллантоиса. Круп­н ветви пупоч сосуд (арт и вены) проник в хориальн пласт и в отходящ от нее ворсины. При соедин сети пупоч сосуд с местн сосуд сетью устан-ся плод-плацент кровоток. К 13нед пер плацентац заканч. К этому сроку осн стр-ры плацент сформир: хориал пластина с прилегающ к ней фибри-ноидом (полоса Лангханса), ворсинч хорион, межворсинч прост-во и базальн пластина, состоящ из децид матер тк, цитотрофобласт и зоны некроза, или полосы Нитабух. В плац различ пов-ти: матер, прилег к ст-ке матки, и плодов, обращ в пол-ть амниона. Осн структ-функц ед-котиледон (плацентон)— долька плац (40-70), образ ворсин I порядка с отходящ ветвями — ворсин II и III порядк. В кажд котиледоне часть ворсин, назыв якорными, прикрепл к децид обол; больш-во — свобод плавает в матер кр, циркулир в межворсинч прост-ве. В межворсинч простр различ 3 отд: артер (в цент­р части котиледона), капилляр (при основан котиледона), веноз (соот-ет субхориальн и междолев прост-ву). Из спирал арт матки кр падает в цен­тр часть котиледона, проникая ч/з капил сеть в субхориал и междолев отд, откуда поступ в вены, распол у основ котиледона и по перифер плаценты. Матер и плод кровоток не сообщ др с др. Их раздел плацент барьер. Наи­бол благопр усл для обмена созд-ся во 2-ую 1/2бере­м, когда капил перемещ к перифер ворсин и тесно прилег к синцит с образ синцитиокапил мембр, в обл кот идет транспорт и газообмен. Дыхат функц- доставке О₂ от матер к плод и в удален СО₂ в обратном направл. Газообмен осущ-ся по законам прост диффуз. Питан плод и вывед продук обмен осущ-ся за счет др проц. Плац продуцир специф протеины и гликопротеиды, облад спос-тью дезаминир и переаминир АК, синтезир их и транспортир к плоду. Среди липид плац 1/3- стероиды, 2/3 — фосфолип, немног — нейтр жиры. Фосфолип уч-ют в синтезе бел­к, трансп электрол, АК, спос-ют прониц кл мемб плац. Обеспеч плод прод углеводн обмен, плац выполн гликогенообр функц до начала активн функц печ плода (IVмес). Проц гликолиза связаны с концентр глю в кр матер и плода. Глю проходит ч/з пла­ц путем избират диффуз, причем ↑1/2 ее, посту­п из матер кр, служит для питан самой плац. Плац накапл вит и регулир их поступлен к плоду в завис-ти от их содерж в кр матери. Токоферол и витК ч/з плац не проходят (проник т-ко их синтетич препар). Плац облад транспорт, депонир и выделит функц в отнош мн электролит, в т.ч. микроэл (Fe, Cu, Co, Mn). В трансп пит в-в к плоду и вывед продук его обмена уч-ют ф плац. Выполн гормон функц, плац с плод образ еди­н эндокрин сист. В плац осущ проц синтез, секрец и превращен гормон белк и сте­роид. Продукц горм идет в синцит трофобласта, децид тк. Среди горм белк прир в развит берем знач им. плац лактоген, кот синтез т-ко в плац, поступ в кр матер, поддерж функц плац. ХГЧ синтез плац, поступ в кр ♀, уч-ет в диффер-ке пола, сохр функц желт тела, способ накоплен гликогена в печ плода, ↑липолиз. Опр роль в образ сурфактанта легких играет пролактин, синтезир плац и децид тк. Из Хс, содерж в кр ♀, в плац образ прегненолон и прогестерон. К стероидн горм плац относ и эстрогены, кот вызыв гипер­плаз и гипертроф эндометр и миометр. Кроме этого плац продуцир тестостерон, ГК, тироксин, Т₃, парат- горм, серотонин, релаксин, окитоциназу и др. Облад сист синтеза гумор факт, тормоз иммуно-компет кл матери, плац явл компон сист иммун (био защита плода, как барьер раздел 2генет чужеродн орг, предотвр тем возникн м/у ними иммун конфликта). Опр регулир роль при этом играют тучн кл стромы ворсин хориона. Плац барьер облад избират прониц для иммун фактор. Ч/з него легко проходят цитотоксич Ab к Ag гистосовмест и IgG). Плац облад спос-тью защищ орг плода от отриц действ вредн факт, попавших в орг матери (токсич в-ва, нек лек-ва, МО и др.). Но барьер функц плац избират.

3. Клинико-анатомические особенности женского таза и мягких родовых путей. Плод как объект родов.

Костн таз образ родов канал, по кот продвиг плод. Отлич в строен ♀ и ♂ таза начин проявл в пер пубертат и стан-ся выражен в зрелом возр. Кости ♀ таза более тонк, плоскость входа в им. попереч-овал форму (у ♂- ♥), он ниже, шире и ↑в V; Лобк симфиз короче. Крестец шире, крестцов впадина вогнута; полость мал таза цилиндрич (у ♂- воронкообр); лобк уг шире (90—100°). Копчик выдается кпереди↓; седал кост парал. Таз ♀сост из 4 кост: 2таз, 1крестц и 1копчик. Различ больш и мал таз. Гран- плоск-ть входа в мал таз. Бол таз огранич с боков крыл подвздош кост, сзади — L5. ↑знач в акуш им. мал таз, т.к. ч/з него проис­ходит рожд плода. Не сущ-ет прямых способ его измер. В то же вр р-ры бол таза опр легко, и на их осн судят о мал тазе. Задн ст-ка мал таза-крест и копч, бок — се­дал кости, пер — лобк кост с симфиз. Верх часть таза- сплошн кост кольцо. В ср и ниж 1/3 нет. В мал тазе различ вход, полость и выход. В пол-ти выде­л шир и узк части. Здесь 4 плоскости: 1.пл входа - м/у верх краем симфиз и верхневнутр краем лобк кост, с бок — lin.arcuata подвзд кост и сзади — крестц мыс. Она в форме овала. В ней различ 3 р-ра: прям, попереч и 2 косых (пр и лев). Прям р-р- расст от верхневнутр края симф до крестц мыс (истин/ акуш конъюг (conjugata vera)= 11 см). В пл-ти входа в мал таз разли­ч еще анатом конъюг— расстоян м/у верхн краем симф и крестц мыс (11,5см). По­переч р-р — расстоян м/у наибол отдален уч-ми lin.arcuata (13см). Кос р-ры- расст м/у крестц-подвзд сочлен 1стор и подвзд-лобк возвыш противопо­л стор (опр-ся от крест-под­взд сочлен- 12- 12,5см). 2. пл шир части - огранич середин внутр пов-ти симфиз, с бок— середи­н пластин, закрыв вертлужн впадины, сзади — соедин SII-III. Здесь различ 2 р-ра: прям р-р— расстоян м/у соедин SII-III и середин внутр пов-ти симфиз. И попер р-р — расст м/у середин внутр пов-тей пластин, закрыв вертлуж впад. Оба 12-12,5см. 3.пл узк части огранич нижн кра­ем симфиз, с бок— остями седал кост, сзади— крестц-копч сочлен. В этой пл 2 р-ра: прям р-р — расст м/у ниж краем симф и крест-копч сочлен (11,5см). Попереч р-р — расст м/у ос­тям седал кост (10,5см). 4.пл выхода - спер огранич нижн краем лобк симф, с бок— седал бугр, сза­ди— верхушк копч. Прям рр— расст м/у нижн краем симф и верхуш коп­ч (9,5+1,5см, т.к. при прохожд плода по ро­дов к-лу копчик отходит кзади. Попереч р-р— расст м/у внутр поверхн седа­л бугр (11см). Лин, соедин середины всех прям р-ров таза, назыв проводной осью таз. Движ плода по род к-лу идет по направл проводн оси. В акуш опр положен предлеж части относит анатом образ мал таза, испол сист парал плоск Годжи. 1, или верх, проход ч/з верх край симфиз и lin.arcuata. 2или главн- ч/з ниж край симфиз парал1. 3— спинальн про­ход ч/з ости седал кост. 4— плоск выхода —ч/з вершину копч. Угол наклон таза— это уг, образ плоск входа в мал таз и лин гориз. Он измен при перемещ центра тяж тела. У неберем 45—46°, а пояснич лордоз- 4,6 см. По мере развит берем он= 6 см, а угол накл- 48 - 50°. Уг можно опр с пом спец при­бор (Микладзе, Мандельштам) и руч­ным способ. Больш угол часто препятств фиксац головки. М.б. неправ ее вставления. В родах- травмы мяг­к родов путей. Измен полож тела рожен можно менять угол, создава благопр усл для продвиж плода. Классиф таз: типич (описан), андроидн (воронкообр суж книзу), антропоидн (напомин таз обезьян), смешан. Мяг тк мал таза, выстил родов к-л созд усл для продвиж плода. Плоск входа в мал таз по обеим сторон частично прикрыв m.iliopsoas. Бок ст-ки выстланы запират и грушевид мышц. Обл выхода из пол-ти мал таз- промежн. В образ дна мал таза уч-ют 2диафр— тазов и мочепол. Тазов= поверх сл (m.sphincter ani ext) + глуб (2m.levator ani). Мочепол диаф= поверх сл (2m.transversus perinei super­f; m.ischiocavernosus; m.bulbospongiosus) +глуб (m.transversus perinei prof, m.sphincter urethrae. Строен мышц таз дна необход для изуч биомех родов.

Плод. С 9нед зародыш назыв плодом. Если роды на 38-42нед-плод донош. Зрел, если m более 2,5кг, длина 47см, длина волос на голов 2-3см, пуповина на середине м/у лоном и мечевид отр, налич актив движ конеч, плот ушных раков и носа, пушок т-ко на плечев поясе. Физиол- сгибат членораспол плода. Положен плода- отнош оси плода к вертик оси матк (от затылка до копчика по спинке). Оно м.б. продольн, попереч, косым. Позиция- отнош спинки к прав и лев стор матки. 1-я-к лев, 2-я- пр. Вид плода- отнош спинки к перед или задн сторон матки. Перед вид-спинка кпереди. Задний- кзади. Предлежащ часть плода- та, кот во вр родов 1-ой опуск в мал таз (головн, тазов).Из всех част плода особо важна головка, т.к. она им↑V и, продвиг чаще 1-ой по род к-лу, испыт max затрудн; от степ плот­н кост череп и подвижн зависит спос-ть ее сжим и↑, а значит преодол имеющ препятст+ от нее завис вероят-ть травмир мяг­к родов путей и в нек-рой степ, внутриче­реп травмы плода. Пальпир во вр родов на голов­ке швы и роднич позвол опр х-ер вставлен головки, ее положение.

4. Адаптационные изменения в организме женщины при физиологической беременности.

1. ССС. ↑ОЦК- уже в I трим max 36нед(30—50% от исходн. Степ увелич в прям завис-ти от р-ров плода, их кол-ва. При чем ОЦПлазмы ↑на 40—50%, а Эл-ов кр на 20—30% →↓ гематокрита и ↓конц гемоглоб. Такие проц направл на поддерж N функц у ♀ и плода. Гиперволемич гемодилюц улучш газообмен и ме­табол у ♀и плода. Из-за одновр ↑альвеол вентил улучш вентил-перфуз соотнош и газообмен в легк. Поэтому оксигенац кр и эли­минац СО₂ выше. После 36 нед и до родов постеп ОЦК↓. ↑сердеч выброс - 30—40% его величины до берем, он на­чин↑ с ранних срок берем (max на 20—24нед). В первой 1/2бере­м ↑его обусл ↑УдОб, позже —↑ЧСС. ↑МОК начин с 10—13нед и к 26—29нед max,превыш исходн на 20—45% за счет действ на миокард плацент горм (эст­роген и прогестер), а также в рез-те образ мат-плацент круга кровообр. Этот показат к 38-40нед→к исход.↑работы ♥ происход на 30—50%, и max к 25—30нед. Затем оно ↓и к родам- исходн. Физиол ↑общ V жидк в орг идет постеп и к родам ↑исход ур на 20% (роль альдостерон). V вне­кл жид ↑ на 6,5 л. ↑ЧСС до 86—88уд/мин со 2трим, но влияет положен тела ♀; при положен на спине из-за синдр сдавлен нижн полой вены маткой — ↑до 90—100 уд/мин. Измен АД при N берем: ↓САД и ДАД во 2трим на 5—15 мм Нg. связано из-за формир маточн круга кровообр, имеющ низк сосуд сопротивл и действ на сосуд ст-ку эстрогенов и прогестерона плац. В IIIтрим АД↑. Вено давл измен на ногах ↑по мере увелич срока. К родам па ногах на 10—15 мм Нg выше, чем на руках. Поэт- отеки нижн конеч. ↓ОПСС идет постеп и min (на 30%) 28-30нед,что облегч проц гемоциркул. Пик нагрузки на ССС 28—29нед берем. Дополнит нагрузка обусл: ↑m♀, ↑р-р плода, плац, матки, вод; ↑ сосуд сети с включ фетоплац кровообр; ↑потреб О₂, ↑ обмена в-в. По мере ↑р-ра матки огранич подвижн диафраг, ↑внутрибр давл, измен поло­ж ♥в гр кл (горизонт),. 2. Орг кроветв. Оно ↑,но из-за гиперволемии эта активац незаметна. ↓гематокр и Нв- анемией берем. Но в дейст-ти общ V Er↑. V циркулир Er (ОЦЭ) ↑на 16%. Aктивац вo вр берем эритропоэза связана с ↑продукц эритропоэтина, образ кот стимул плацентар лактоген. В берем измен р-р и форма Еr (сист гипоосмоляр­н и ↑конц Na). ↑V Er →↑агрегац и измен реолог св-ва кр. При физиолог берем ср показат: Er 3,5-5,0 /л, Нв110-120 г/л, гематокрит 30-35%. Конц Fe ↓. Кол-во Lei колеб. В N их кол-во медленно↑ в нач 3трим, и max к 30нед. С начал схваток кол-во их↑, а в м.б. 25—30/л, возвращ к ис­ходн Ур в теч 6дн после родов 3.Свертыв сист кр. Берем сопровожд относит гиперкоагул. Со 2трим начин↑ акт-ти прокоагуляпт (ф-ры II, V, VII, X, ПТИ). К концу берем ↓вр сверт кр, поэт роды им потенц риск тромбот осложн, кот легко переход в- коагулопат кровот. Эти измен био оправданны. Гемостазу спос-ют сокращ матки. Max потребл комп свертыв кр- во вр отдел плац. 4. обмен в-в. Дополнит Е треб орг при берем - 150 ккал/день в первом и по 350 ккал во 2и 3трим берем, т.к. ↑потреб в пластич и энерг матер. ↑интен­сивн обмен реакц, сопровожд превалир ассимиляции над диссимил. Имеет место +азотист баланс. Несбалансир питан и голодан в пер берем вызывает наруш эмбриог. В рацион ♀в 1-ую 1/2 берем д.б I г/кг белка в сут. Во 2-ой 1/2- 1,5г/кг. Углевод обмен измен незначит, активир гликолиз, что служит дополнит фактор развит аци­доза. ↓ур глю в кр ♀ сопровожд ана­логич измен в кр плода, что → к ↑катабол АК и измен обмена белка в стор диссо­циац. Некот ↓углев обмена, из-за угле­в→ к плоду, ведет к ↑жир обмена, необход для покрытия ↑энерготрат♀. Общ липиды кр↑ с 6 до 9 г/л. При N питfy бе­рем к 30нед, из-за анабол дейст­в прогест, в ее орг отклад 4 кг жира), для кормлен новорож. При берем измен в жир обмене выраж в ↑ассимиляц жир с ↓проц их ох, что→ ацидозу из-за накопл кетон тел, но он вырав-ся буферной сист кр). Потребл жир но д.б. огранич (1,5г/ кг). Полные также нужд-ся в жирах, т.к.с ними поступа­ют жирораст вит. Во вр берем идет задержка и расход Са на постр кост сист плода. ↑ усвоен фосф (НС, скелет). Плод накапл Fe в печ и в селез. Склонность к задержке воды в осн за счет внекл.

Накопл внекл жидк +др фактор (отлож жира, ↑ОЦК, молоч жел, матки, плац, плода) →к ↑ m на 10-12кг. При берем- ↑потребн в вит A, B1 B2, D, Е, К, РР и С. 5. дых. Измен здесь происх под влиян метаб, горм и механич. МОВент ↑в 3трим на -40%. Потреб О₂ на 16%. В дых преоблад диафрагмал тип. Растущ матка смещ диафраг вверх, ↓вертик р-р гр кл. Легоч V не измен до 5мес, после- ↓ резервн V выдох, остаточ V и ФОЕ. ЖЕЛ- не измен, а емкость вдох и дыхат V↑,поэт общ емкость лег↓ незнач. Боль и страх в родах→ част и поверхн дых, что обусл гипервен­тил и наруш газооб. Поэт обезбол родов предупрежд негативн послед гипервент, кот м. вызывать депрессию плода. 6.пищевар. Наруш аппет явл рез-том влиян па пищевой центр различ фактор. Среди расстройств выдел: анорексию, булимию, извращ вкуса. При берем м.б.все растр-ва, но чаще во 2-ой 1/2 возник ↑, а в последн мес↓. Булимия связана с↑ потребн орг ♀и плода в пластич и энергет в-вах. Извращ связаны с ↑ по­требн в различ пит в-вах и с ↓ вкус чув-ти. Сиалорея — ↑слюнотеч (рефлект в связи с тошн). Изжога —связан с более горизонт полож желуд, ↑ давл в его пол и ↓ тонус нижн пищевод сф. ↓сек­ретор акт желуд, ↓рН- следствие ↓акт-ти вагуса. ↓ моторно-эвак функц желуд из-за ↓тонуса желуд, замедл эвакуац в 12-пк-ку- под влиян ↑ур прогестерона. 7. Эндокрин. Аденогипофиз ↑в 2—3р, в нем ↑кол-во кл, секретир лютропин, а с 12нед пролактин, кот поддерж и стимул функц желт тела. Пролактин готовит молоч жел к лактац. В нейрогипоф накапл вазопрессин и окситоцин, действ на миометр. берем→ прекращ овуляц. Но в 1-ом яичн функц желт тело, продуцир прогестер и эстроген до 12-13нед, затем функц его обеспеч фето­плац комплекс. Прогестерон спос-ет релаксации, росту матк, развит железист тк молоч жел. Эстрогены приводят к расшир сосуд матки, гиперплаз миометр, накопл актомиозина, секреторн преобраз эпит молоч жел, активизир сокращ миомет. ГК уч-ют в регул углевод и белк обмен. минералокортик, синтезир в надпоч эстрогены, прогестерон, анд­рогены, кортизол ↑ обмен проц и мине­р обмен. Плац продуц: ХГЧ, АКТГ, меланоцитостим горм;ТТГ,окситоцин;вазопрессин, прогестерон; эстрогены. ХГЧ сохран функц желт тела. Проду­цир ею прогестерон релаксир матк, особ в обл плацент площ. Эстрогены стимул рост матки. 8. НС. возник доминанта берем, что обеспеч более четк координ функц всех орг и сист в интерес плода. ↑тормож в коре и растормаж подкор­ки →↑тонуса вегет центров, что клин-ки прояв ↓ мотор функц глад-мыш орг. Нервно-псих реакц неустойч. ↑ внушаем и самовнуш, изме­н функц анализатор. М.б. парестезии, онемен, судороги мыш гр. Возбудим СМ и рецепт матки↓. 9.иммун сист. При берем имплантир в матку чужерод тк, но в пер бере­м возник мех, противод отторжению. Сущ-ют 2точки зр: 1. В берем ↑ур гор­м с иммунодепрес действ.(кортизол) + горм, секретир плац, со­зд усл, обеспеч высок степ иммунодепр. Значит эффектом облад эстрогены. Под их влиян↓ р-р тимус, гипоплаз лимфоидн тк. Био знач влиян эстроген заключ в том, что они способст подавл трансплантац иммун. Прогестерон также облад тормоз влиян на иммун сист. ХГЧ, →↓ продукц Ав, ги­поплаз тимус, подавл реактивн лимф. 2. Гл роль в предупрежде иммунол конфлик­та играет плацента. Трофобласт –Аg-ый барьер, тонир плод от неблагопр иммун воздейств. 10. Моче-выдел. ↓порог прониц для белка, и поэт у мн берем в конце в моче- следы белка и сахара (физиол альбумин- и глюкозур). В связи с горм- ↑кол-во отдел мочи и учащается мочеисп. На фоне наруш оттока мочи при сдавл моче­точ маткой м.б. гидроуретер и/или гидронефроз, при кот ↑риск развит воспал забол МВП. 11. Полов орг- наруж орг- отечны. Часто- расшир вен в обл малых, больших пол губ, клитора. СО влаг гиперемир, синюшн цвета с выраж складчат. рНкисл. Шейка- мягк синюш, укороч. При донош берем цервик к-л- пробка Крис­теллера. Длина матки с 7-8см достигает 38—40 см, m с 50—60 г до 1-1,5кг. 12. Молоч жел. Идет пролифер проток и ацинозн стр-р (маммогенез). В нач важн роль принадлеж пролактину, горм желт тела бере­м (прогестер, эстрог), затем эту функц выполн горм плац (плац лактоген). Пролифер проц привод к ↑долек желез,↑ кровоснаб. В конце берем при надавлив на соски вы­дел молозио. активир глад мускулат соск. В ре­з-те всех этих m молоч жел со 150—250 г → 400—500 г. 13.Кожа. На ней на перед брюшн ст, образ полосы беременности. В осн их образ- расхожд воло­к глуб сл кожи с кровоизл в них и послед разраст со­ед тк. ↑ пигмент вокруг сосков, по бел лин жив, на наруж пол орг, лице. Во вр берем м.б. гипертрихоза, ↑функц по­тов и сальн жел.

5. Диагностика и ведение беременности. Обследование беременной.

Акуш анамнез: ФИО, возраст, место жит-ва. Возраст первород им ↑ знач. Роды у юных и

И первород старш возр протек длит, с наруш сократ функц матки, др особ-ми. Профес берем (неблагопр явл: физич, химич, вибрац факт, СВЧ). Сем аннам (налич наслед забол, многоплод берем). Перенес забол (остр и хр инф забол. Особ операт вмешат (аппенд, герниопласт). Менстр функ (вр менархе. регулярн, продолжит, длит цикла, точная дата нач послед менстр, ее особ-ти. Это позвол опр срок берем, х-ер ее теч и срок предпол родов. Полов функ. Нач пол жизни, ее длит, регулярн, кол-во брак. Возр, здор мужа, пере пес им венерич забол. Контрацеп. Х-ер и кол-во выдел из влаг (бели). Предшест бер, их теч и исход: роды, аборт, ослож после родов, аборт, операт вмеш при них (перипеотом, кесарево, ручн обслед мат­к). Гинек забол: какие, когда, как долго, лечен. Опер вмешат на пол орг(миомэктом, тубэктом, резекц яич). Теч данной берем: аппетит, сон, перенес забол и функц дыхан, ССС, киш, мочевыд сист. Объект исслед: общ исслед и спец - акушерск.

Оцен. кожн покров, рост, телослож, m берем, форму живот. Присут пятен на лице, пигмент ареолы, бел лин жив, полос на пер брюш ст мож свидет о налич берем. Обращ вним па рост волос па пер брюш ст, лобке, конеч (при избыт- предполаг о горм наруш) Рост берем до 1,5м и бол 1,7м мож свидет об аномал таза, инфантил. m— у ♀ с ожи­р чаще- гестозы, аномал родов сил, кровотеч в родах и послерод пер. Форма жив— овоидн, шаровид, острокон, отвисш— косвенно указ на полож плода в матке, форму и р-ры таза, одно-многопл берем, а также различ у перво- или повторнород. Пальпац включ пальп лимф узл, молоч жел, орг брюшн пол. При пальп мол жел опр степ их развит, готовн к кормле­н, налич кист, фиброаденом, опух забол. В N max САД 115—120 мм Нg. ↑его связ психол сост бере­м, забол ССС, хр нефрит, позд гестоз. ↓АД наблюд при крово­пот, шоке, коллапсе, серд слаб, инф забо­л. Аускул брюш пол позвол опр: сосуд шумы — шум плац (особ при ее низк лоkал), шум аорты, серд тоны ♀и плода; Т.о, сбор анам, физик обслед бере­м по орг и сист позвол выявить измен или за­бол внутр орг и принять своевр решен о возм прерыв берем или леч. Кроме того провод пельвиометр: dist.spinarum (переднее-верх ости подвзд кост- 25-26см), cristarum (наиб отдал уч-ки гребней- 28-29), trochanterica (бол вертелы бедр кост- 31-32см). В N разница м/у попереч р-рам д.б. 3см. Меньш разница указ на отклон от норм строен. Представ о толщине кост получ с пом индекс Соловьева: окр лучезап суст. Обычно 14,5-15см. Для опр истинной конъюг от вел наруж конъюг (от симфиза до L5-S1-20-21см) вычит 9см. В N ист конъюг 11см. Но если запястье более15,5- вычит 10см, а если менее 14см-8см. Кроме того о вел-не ист конъюг мож судить по длинник ромба Михаэлиса, кот= 11см. Он образ L5- верх копчик, задневерх ости подвздош кост.

6. Индукция родовой деятельности. Роль факторов матери и плода в развитии родовой деятельности.

Родов акт- слож многозвеньев физиол проц, кот возник в рез взаимод плод и матер фактор, представл собой един динам синхр- но управл сит. Автоматизм N родов схваток запуск на фоне одновр готовн орг плода и матер, обедин высш центр регул (центр и вегет НС, горм регул), матку. Если синхр готовн сист мать- плац- плод наруш, роды приним ослож х-ер. В осн возник и развит родов деят лежит безусл рефл, кот формир афер импул от матки. Выраж рефлект реакц завис от тонус различ отдел вегет сист, иннерв матк. Тело ее им преимущ симп, а шейка- ПС иннер. Т.о. координир схватки х-ся взаимод этих стр-р. Рефлект возбудим матк м. б. т-ко при налич измен происх в горм статус. Осн сдвиги, опр нач физиол родов возник в сист эпифиз- гипотал- гипофиз- надпоч плода. Подготовка к родам начин с активиз функц коры надпоч плода (↑ Ур плодов кортизола и дигидро- эпиандро- стеронсульфата). Последн проник в плац, активизир ф, кот превращ конъюгир стероиды в своб активн эстроген. При дефиците этих в-в м.б. перенаш. Образ эстрогены: способ структ измен шейки, влаг, сочлен таза; стимул образ α-адренорец на пов-ти миоцит; ↑акт-ти липаз, разруш лизосом с выдел ПГ, ↑ синтез в миометр Сократ белк и др БАВ, обеспеч Е маточ сокр; ↑ прониц кл мембр для К, Na, Са, ↓потенц покоя и ↑ чув-ть миометр к раздраж; ↑интенсивн кровоток и ох-red реакц в миометр; депонир Са. Прогестерон испол надпоч плода в кач-ве предшест ГК, способст адаптац к родов стрессу. ↓ур плацент пролгестер способ нач родов деят. Кортизол проникн в околоплод воды, достиг зоны контакт миометр и оболоч, разруш лмизосомы и запуск паракрин мех-зм родов деят (синтез ПГ). В предрод пер ↑содерж серотонина в кр, кот явл антагонист прогестер и ↑сократ акт миометр = ч/з ЦНС он ↑выраб окситоц, кот явл стимул начал родов деят (плод и матер). +↑кол-во рецепт к окситоц и↑ чув-ть миометр. За неск-ко часов до нач родов резко ↓ мелатонин, ХГЧ, плац лактоген, кот ранее сдержив отторг децств матер иммун сист на плод. ↑прониц плац, для иммун комплекс, плодов Ag- запуск иммунол мех-змародов. ПГ обеспеч автоматизм маточ сокращ путем образ «быстр Са к-ло», стимул образ α-адрено- и окситац рец, КА, кининов, угнет окситациназу, ↑ внутримат и внутриамниальн давл, ↓сопротив маточ зева.

7. Клиническое течение родов. Роль врача в каждом периоде родов.

Роды -физиол. процесс изгнания плода и последа из матки по достижении плодом жизнеспос-ти(после 28 нед). 3 периода. 1- период раскрытия ШМ. Начало-кор., слаб., регулярные схватки-рег. мат. сокращения через 10-15 мин по 20-25сек, что приводит к сглажив-ю ШМ и раскрытию мат. зева. Промежуток между схватками-пауза. В конце- через 2-3 мин по 40-45сек. 3 фазы:латентная(сглаж-е ШМ, зев 4-5см., 4, 5-6,5ч), активная(зев8-9см., 2-4ч), замедления(полн. раскрыти зева 10-12см., 1-1,5ч).

Тройной нисход. градиент, доминанта дна матки, феномен реципрокности, корд-я сокращ-й матки, превалирование фазы рассл-я над временем сокращ-я во время схватки. Тактика:каждые 2ч уточняют самочув-е, исс-т сос-е ССС, термометрия, контроль за мочеиспус-м, дефекацией. Оценка сократ. деят-ти матки:тонус матки(8-12мм. рт. ст.), интенс-ть схваток(30-50мм. рт. ст.), продолж-ть схв. (30-100с.), интервал между схватками(4-4, 5схв. за 10мин). Оценка темпа сглажив-я и раскрытия ШМ. Косвен. признак(Шатц-Унтербергера)-по высоте стояния контракц. кольца над лонным сочленением(на 2 попер. пальца выше-4см., на 3-4см, на 4-5-полное раскрытие). Влагалищ. иссл-е не чаще, чем через 4-6ч, т. к. м. б. инфиц-е. Выясняют сос-е мышц таз. дна, влаг., степень сглаж-я стенки матки, ст. раскрытия мат. зева, сос-е краев зева, степ. напряж-я плод. пузыря, опред-т предл-ю часть плода, особ-ти костной основы род. путей, хар-р выд-й из влаг. Амниотомия:своевр-я(после 6см), ранняя(3-4см раскрытие). контроль сос-я плода-ауск-я, окраска вод, кардиотокография(КТК). 2-период изгнания(1-2ч) -время от момента полного раскрытия мат. зева до рожд-я плода. Потуги(10-20мин)-осн. изгоняющая сила. Тактика:наблюд-е за общ. сос-м роженицы(жалобы, поведение, сос-е ССС), контроль сос-я плода(ауск. через10-15мин, КТК, рН крови предлеж-й части), контроль динамики продвиж-я головки плода по род. путям(влаг. иссл-е). Гол-ка плода большим сегментом не д. наход-ся в 1 плос-ти мал. таза свыше 2ч у перво и 1ч у повтонород-х. При угрожающем разрыве промеж-ти показано е рассеч-е-перинеотомия, срединная эпизиотомия. 3-последовый-время от рож-я плода до рожд-я последа. Происх-т отслойка плаценты и ее оболочек от стенок матки и рожд-е последа(5-30мин). 2 варианта отделения плаценты:центр. (по Шульцу)-отдел-ся с центра, ретроплацент. гематома выд-ся вместе с последом, краевое(по Дункану)отдел-ся по краю, гематом не обр-ся. Тактика:общ. сос-е, гемодинамика, объем КТ, наличие признаков отделения плаценты. Шредера-матка в форме песочных часов. Альфельда-лигатура на пуповине опуск-ся на 8-10см ниже вульварного кольца, Довженко-при выдохе пуповина не втяг-ся во влаг-е, Клейна-при потуживании пуповина на месте, Чукалова-Кюстнера-при надавлив-ии ребром кистина надлобк. обл. мтка поднимается вверх, пуп-на не втяг-ся. Способы выделения последа:Креде-Лазаревича, Абуладзе.

8. Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.

ПЕРЕД. ВИД:1. тазовые ориентиры:а)в плос-ти входа в мал. таз-I. сгибание головки, б)при переходе из шир. в узкую часть пол-ти мал. таза-II. внутр. поворот головки на 45-90град., затылок обращен кпереди. После внутр. поворота стреловид. шов переходит из косого или попереч. размера в прямой размер узкой части пол-ти мал. таза. в)в плос-ти выхода-III. разгибание головки, при кот-м точка фиксации-подзатылочная ямка плода-располаг-ся под симфизом. IV. нар. поворот головки и внутр. поворот плечиков. Наруж. поворот головки происх-т к бедру жен., противоположному позиции плода. 2. Проводная точка-мал. родничок. 3. Прорезывающаяся окруж-ть. Мал. косого размера 9, 5см(окр-ть 32-33). 4. расположение род. опухоли-на затылке. Форма головки-долихоцефалическая.

ЗАД. ВИД:1. тазовые ориентиры:а)в плос-ти входа в мал. таз-I. усиленное сгибание головки, б)при переходе из шир. в узкую часть пол-ти мал. таза:II. внутр. поворот головки либо на 45-90град., затылок обращен кзади, роды продолжаются в зад. виде зат. вставления, либо на 135град(плод переходит в пер. вид. зат. вставления). После внутр. поворота стреловид. шов переходит из косого или попереч. размера в прямой размер узкой части пол-ти мал. таза. в)в плос-ти выхода-III. Дополнительное разгибание головки, при кот-м точка фиксации-середина границы роста волос у плода -располаг-ся под симфизом. IV. Разгибание головки, при кот. точка фиксации-подзатыл. ямка плода-располагается в обл-ти копчика. V. нар. поворот головки и внутр. поворот плечиков. Наруж. поворот головки происх-т к бедру жен., противоположному позиции плода. 2. Проводная точка-середина между мал. и бол. родничками. 3. Прорезывающаяся окруж-ть. сред.. косого размера 10, 5см(окр-ть 33-34). 4. расположение род. опухоли-на затылке. Форма головки-резкая степень долихоцефалии.

9. Биом родов при тазов предлеж

Плавный непрерывный процесс. Все движ-я соверш-ся быстро, т. к. головка продвтг-ся как клин(суженая часть идет первой).

7 этапов. 1-вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия устанав-ся в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди(пер. вид) или кзади(зад. вид). 2-опускание ягодиц. При некот-м сжатии ягодицы опуск-ся во вход в таз, первая-пер. ягодица. Соот-т сгибанию гол-ки при зат. встав-ии. 3-соот-т крестц. ротации. маятникооб-е движ-я, ягодицы огибают мыс, опускаются в шир. часть пол-ти мал. таза. 4-вн. поворот яг. Совершая поворот яг. опуск-ся на таз. дно. межвертлуж. линия из косого размера переходит в прям. размер выхода из малого таза. 5-рожд-е яг. И туловища плода до ниж. угла пер. лопатки. Пер. яг. выходит из-под симфиза, крыло подвздош. кости фикс-ся у ниж. края лобк. сочлен. Соверш-ся с. боковое сгиб. пояснич. обл-ти позв-ка плода, рож-ся зад. яг. Затем нар. поворот яг., тул-ще плода рожд-ся до пуп. кольца и до. угла пер. лопатки. Нар. поворот яг-ц происх-т за счет вступ-я во вход в таз плеч. пояса. 6-рожд-е плеч-го пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в мал. таз переходит в прямой размер выхода из мал. таза. Шейка плеч. кости пер. ручки фикс-ся у н. края симфиза, рожд-ся зад. ручка, а затем из-под лобка выходит пер. ручка. 7-рожд-е головки. Одновр-но с рожд-м плечиковво вход в таз вступат головка. Саггит. шов в косом размре таза, противопол. биакромиальн. размеру плечиков. прохожд-е головкой родового канала по общ. принц.:вставл-е, сгибание, крестцовая ротация, вн. поворот, усилен. сгибание. Род. опухоль на яг-х, пол. органах. Головка круглая. Окр-ть=ср. косой разме=10см.

В конце бер-ти и начале родов яг-цы поперечным размером располагаются над одни из размеров входа в таз. Роды через ЕРП возможны только в пер. виде. 1-внут. поворот яг-ц-нач-ся при переходе яг-ц из шир. части в узк. часть полости мал. таза. В выходе таза попереч. размер яг-цоказ-ся в прямом размере таза. 2-бок. сгибание пояснично части позвоночника. установ-е плечиков в прямом размее выхода. 3-внут. поворот лчиков и нар. поворот туловища. пинка лода поворачив-ся в сторону, пер. плечико подходит под лоно(граница верх. И ср. трети), заднее впереди копчик над промежностью. 4-бок. сгибани шейо-грудногоотд. позвоноч-ка. рождени плечевго пояса и ручек. 5-внут. поворот головки(затылком кпереди). Головка встпает малым косым размером в косрй размер входа в таз, противоположный тому, в коь. проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть головка совершает внут. поворот, саггит. шов в прямо размере выхода, а подзатылоч. ямка-подлобовым сочленением, где точка фикс-ии. 6-сгибание головки. Прорезывание гловки мал. косым размером. Род. опухольпри 1 позиции-на лев. яг-це, при2-на правой или на пол. органах(отек мошонки или пол. губ). При ножном предлеж. -опухоль на ножках.

10. Физиолог послерод пе. Клин веден

Послерод. период -закл. стад. гестац. процесса, хар-ся инволюцией изм-й, связ. с бер-ю и родами, станов-м и расцветом лактац. функц. мол. желез, восс-м деят-ти гипоталамо-гипофизарно-яичниковой сис-мы. Нач-ся после рож-я последа и длится 6-8нед. Первые 2ч-ранний послерод. период. Изм-е пол. орг.:уменьш. объема и вел. матки, формир-е шейки и реген-я эндометрия. Высота стояния уменьш. на 1, 5-2см. ежедневно. К 10дн форм-ся вн. зев, нар-й закр-ся, на 3нед. шейка матки приобретает цилин. форму, нар. зев стан-ся щелев. через 2-3ч гемостаз. Эпителизация вн. пов-ти матки -закан-ся к 10дню, восс-е эндометрия на 3нед., а полная регенерция на 6-8нед. отделемое из матки-лохии:кровяные(2-3дня после родов), серозно-сукровичные(3-4дня), желтовато-белые(с 10дня) и слизь из шеечного канала. На 5-6 нед. выделеня из матки прекр-ся. Эндокр. изм-я:восс-ся выраб-ка гонадотропинов, возобновление овогенеза. У кормящих жен. выс. ур-нь пролактина обесп-т лактац. аменорею, ул. -рефл. мех-м. Гипотония моч. пузыря, расш. мочеточники, лоханки восс-ся через 2-6нед. Понижен тонус киш-ка. Изменение ЦНС-прходящая депрессия(покой, психотропные ср-ва). Становл-е лактац. функции мол. желез. Ведение послеродового периода -в ран. послерод. пер. провод-ся опорож-е моч. пуз. катетером, нар. массаж матки, прикладыв. пузыря со льдом на низ жив.. При неосл. теч. родов-раннее прикл-е реб. к груди. Оптимально раннее вставание родильницы(4-5ч после) для проф. гипотонии матки, моч. пузыря, запоров, томбоэмболии. Наблюд-е:оценка общ. сос-я и самочувст., контроль гемодинамики, термометрия 2р., степени нагруб-я мол. желез, наличие трещин на сосках, опред-е высоты стояния дна матки, консис-ю и бол-ть при пальпации, осмотр нар. пол. органов, оценка хар-ра и кол-ва лохий, контроль функ. моч. пузыря и киш-ка, леч. гимнастика. Гиг. душ на 2 сут. (после кес. сеч. на 3 сут), затем ежедневно. В теч. первых 3 сут пол. органы орошают раст-м фурациллина, а швы йодом. Уход за мол. железами- обмывание теплой водой с мылом до и после кормления. В норме железы равномерно плотные безболезн-е, не должно быть трещин. При появл. трещин-УФО, мазевые АБ ср-ва. Питание - 3200 ккал, жидк-2000мл в сут, искл-ть аллергены. Отдых, сон, свеж. воздух. Выписка МЗ РФ №345 и №55 ранняя выписка на 2-4 сут., в том числе до отпадения пуповины, ОАК. Признаки рожавшей женщ.:щелевидный нар. мат. зев, цилиндр. шейка матки, емкое влаг., уменьш. складч., измен. Велич., форма мол. желез.

11. Токсикозы первой половины беременности. Клиника, диагностика, принципы лечения