АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внутренняя медицина

Прочитайте:
  1. АЙЮРВЕДИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
  2. АЛЬТЕРНАТИВНАЯ МЕДИЦИНА
  3. Базальные ядра. БЕЛОЕ ВЕЩЕСТВО полушарий головного мозга. ВНУТРЕННЯЯ КАПСУЛА. Боковые желудочки. ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ МОЗГ. ЛИМБИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
  4. Билет 25.Внутренняя картина болезни (ВКБ)
  5. В. Внутренняя активность лекарственных веществ. Понятие об агонистах и антагонистах рецепторов
  6. Внутренняя капсула
  7. Внутренняя капсула. Проводящие пути. Синдром поражения.
  8. Внутренняя капсула: симптомы поражения. Клиническая картина гемиплегии
  9. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ (ВКБ)»
  10. Внутренняя картина болезни, ее структура, типы отношения к болезни.
Модуль №1
Содержательный модуль №2
Тема занятия Язвенная болезнь и другие язвы желудка и 12-перстной кишки
Курс  
Факультет медицинский

 

 

Полтава-2011

1.Актуальность темы.

Язвенная болезнь (ЯБ) продолжает оставаться чрезвычайно распространённым заболеваниям в большинстве стран и распространенная прежде всего среди людей наиболее трудоспособного, активного возраста. Без сомнений, ёё поздняя диагностика, неполноценное лечение обуславливают осложнения, инвалидизацию, а нередко и смерть пациента. Все это возлагает особую ответственность на врачей, которые проводят обследование, лечение и диспансеризацию больных с язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Конкретные цели:

Студент должен:

- проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварения;

- обосновать использование основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов, которые используются в гастроэнтерологии, определить показания и противопоказания для их проведения, возможные осложнения;

- определить этиологические и патогенетические факторы при язвенной болезни;

- выявлять типичную клиническую картину язвенной болезни;

- выявлять основные варианты течения и осложнения при язвенной болезни;

- составлять план обследования больных при язвенной болезни;

- проводить дифференциальный диагноз, обосновать и сформулировать диагноз при язвенной болезни на основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования;

- назначить лечение, проводить первичную и вторичную профилактику при язвенной болезни;

- диагностировать и оказывать помощь при неотложных состояниях при язвенной болезни;

- демонстрировать владение морально - деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации;

 

3. Базовые знания:

а) курс анатомии – анатомические особенности желудка и 12-перстной кишки;

б) курс физиологии – изучение функции желудка;

в) курс гистологии – гистологические особенности повреждения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки при ЯБ;

г) курс патанатомии – патоморфологические изменения в желудке и 12-перстной кишке;

д) курс рентгенологии – рентгенологические изменения в желудке и 12-перстной кишке.

4.Задание для самостоятельной подготовки к занятию:

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик,

которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.

  Термин   Определения
Язвенная болезнь (ЯБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, которое характеризируется общей морфологической особенностью повреждения области слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием дефекта.
Размеры язвенного дефекта - малая язва; - средних размеров (в желудке 1-2см, в 12-перстной кишке 0,3-0,5см); - большая (в желудке 2-4см, у 12-перстной кишке 0,6-1см); - гигантская (в желудке 5см и больше).
Исследование секреторной и кислотообразующей функции желудка - секреция нормальная 50-100мл за час, повышенная больше 100мл, уменьшенная 50мл; - кислотность: при пищевом раздражителе – норма 40-60 ед., при гистаминовом (пентагастрин) тесте субмаксимальном (0,5мл-1% р-ра)- норма 70-90 ед. или максимальном (1мл-0,1% р-ра)- норма 90-110 ед. - pH метрия: рН 0,9-1,5- гиперацидность; рН 1,6-2,0- нормоацидная; рН 2,1-5,0- гипоацидная; рН больше 6,0-ахлоргидрия.

 

4.2. Теоретические вопросы

1. Язвенная болезнь и другие пептические язвы желудка и 12-перстной кишки. Определения.

2. Роль H.pylori, кислотно-пептического фактора и медикаментов при возникновении пептических язв и их рецидивов.

3. Осложнения пептических язв (перфорация, пенетрация, кровотечение, нарушение эвакуаторно-моторной функции).

4. Значения инструментальных и лабораторных методов диагностики пептических язв. Методы диагностики Hp-инфекции.

5.Современная тактика ведения больного с язвой.

6. Эррадикационная терапия.

7. Медикаментозная терапия Нр - отрицательных язв. Показания к хирургическому лечению.

Практические работы (задания), которые используются на занятии:

- проведение осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации больного;

- овладение навыками трактовки данных эндоскопического обследования желудка и 12-перстной кишки;

- овладение навыками трактовки данных лучевого (рентгенологического и сонографического) обследования пищеварительного тракта и органов брюшной полости;

- овладение навыками трактовки данных обследования секреторной функции желудка (рН-метрии).

Содержание темы:

Язвенная болезнь (ЯБ) – это хроническое заболевание желудка или двенадцатиперстной кишки с рецидивирующим течением, склонное к прогрессированию, в основе которого лежит образование язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишке в период обострения со следующим рубцеванием.

 

Этиология и патогенез язвенной болезни

Экзогенные факторы ульцерогенеза:

- нарушение питания;

- вредные привычки (курение, употребление алкоголя);

- нервно – психическая перенагрузка;

- профессиональные факторы;

- медикаментозные действия.
Эндогенные факторы ульцерогенеза:

- генетические;

- хронический (Нр) гастрит и метаплазия желудочного эпителия в двенадцатиперстной кишке;

- гиперпродукция соляной кислоты и пепсина;

- возраст и пол.

Механизмы язвообразования в желудке:

• преобладание тормозных процессов коры головного мозга;

• снижение тонуса блуждающего нерва;

• угнетение гипоталамо-гипофизарной функции со снижением образования СТГ и повышением резервной надпочечниковой активности;

• снижение защитного слизистого барьера;

• нарушение муцинообразования, регенерации покровного эпителия;

• наличие гипероксидации;

• нарушение кровообращения и локального синтеза простагландинов;

• снижение местного и общего иммунитета;

• замедление и нерегулярность эвакуации желудочного содержимого;

• длительный антральный спазм пищевого химуса;

• незакрытие сфинктера;

• дуоденогастральный рефлюкс;

• действие Нр и субмукоидной инфекции;

• аутоиммунное воспаление слизистой оболочки.
Механизмы язвообразования в двенадцатиперстной кишке:

• снижение тормозных процессов коры головного мозга;

• гипертонус блуждающего нерва;

• повышение возбудимости гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;

• длительная гиперхлоргидрия и пептический протеолиз, обусловленный гиперваготонией;

• гипергастринемия и гиперплазия главных желез желудка;

• гастродуоденальная дисмоторика;

• неэффективная нейтрализация содержания желудка мукоидными субстанциями и щелочными компонентами двенадцатиперстной кишки;

• длительное локальное окисление пилородуоденальной среды;

• желудочная метаплазия в двенадцатиперстную кишку;

• колонизация клеток желудочного типа бактериями Нр и активность субмукозной инфекции.

 

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ (ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ) ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

И.И. Бурчинский, В.Ю. Кушнир (1973), О.И. Самсон (1979), В. Х. Василенко и соавторы (1987), П. Я. Григорьев (1990), В. Г. Передерий и соавторы (1997), И.И.Дегтярева (1999) с уточнениями (МКБ-10) и дополнениями

За МКХБ-10 язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки классифицируют на такие формы:

1. Язва желудка (круглая, пептическая, эрозивная)

2. Острая язва желудка

3. Острая язва с кровотечением

4. Острая язва с перфорацией

5. Острая язва с кровотечением и перфорацией

6. Хроническая язва желудка

7. Хроническая язва с кровотечением

8. Хроническая язва с перфорацией

9. Хроническая язва с кровотечением и перфорацией

10. Язва двенадцатиперстной кишки (пептическая, эрозивная)

11. Острая язва двенадцатиперстной кишки

12. Острая язва с кровотечением

13. Острая язва с перфорацией

14. Острая язва с кровотечением и перфорацией

15. Пептическая язва неуточненной локализации

16. Гастроэнтеральная язва

По стадиям:

І стадия – неосложненная язвенная болезнь, которая впервые выявленная (острая или хроническая без рубцовой деформации), и неосложненная язвенная болезнь с легким течением;

IІ стадия – неосложненная язвенная болезнь с частыми рецидивами (ежегодно);
IIІ стадия – осложненная язвенная болезнь;

ІV стадия - рецидив язвенной болезни после оперативного лечения.

По этиологии:

-H.pylori – положительная;

-H.pylori- отрицательная;

-медикаментозная;

-стрессовая;

-при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера – Эллисона, гиперпаратиреоз);

-при болезни Крона, лимфоме или саркоидозе;

-при заболеваниях внутренних органов (сердечная недостаточность, цирроз печени, хронические неспецифические заболевания легких);

-идеопатическая;

-смешанная (H.pylori + другой установленный этиологический фактор).

По локализации:

-язва желудка – кардиальная, малой или большой кривизны; передней или задней стенки, антральная, привратника (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);

-язва двенадцатиперстной кишки – луковицы, ретробульбарного отдела (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);

-сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);

-язвы гастроэнтероанастомоза (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);

-неуточненной локализации (острая или хроническая без кровотечения или перфорации).

По размерам язвенного дефекта:

- маленькая язва

- средних размеров (в желудке -1-2 см; в двенадцатиперстной кишке - 0,3-0,5 см);

- большая (в желудке - 2-4 см; в двенадцатиперстной кишке - 0,6-1 см);

- гигантская (в желудке – 5 см и больше).

Клинические варианты:

- типичный;

- гастритический;

- юношеский;

- «поздняя» язва;

- «немая» язва;

- смешанный.
По течению:

- легкое;

- средней тяжести;

- тяжелое

По кислотообразующей функции желудка:

- нормальная кислотность;

- повышенная;

- сниженная;

- истинная ахлоргидрия.

Периоды:

-обострения с рецидивом язвы (фазы рецидива - острая, подострая, рубцевания, эпителизации);

-обострения без рецидива язвы;

- ремиссия (стойкая, нестойкая).

Осложнения:

-стеноз выходного отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки, ретробульбарного отдела двенадцатиперстной кишки;

-пенетрация;

-перфорация (при острой пептической язве; при хронической или неуточненной пептической язве);

-кровотечение (при острой пептической язве; при хронической или неуточненной пептической язве);

-кровотечение и перфорация (при острой пептической язве; при хронической или неуточненной пептической язве);

-каллезная язва;

-малигнизация.

Основные клинические синдромы при язвенной болезни:

Болевой (наиболее выраженный), для которого характерны:

- периодичность;

- ритмичность, связанная с приемом пищи (при язве желудка боли появляются сразу или через 15-30 минут после приема пищи­, проходят через 2-3 часа после еды; при язве двенадцатиперстной кишки- через 1,5-2 часа, ночные и «голодные» боли, прием пищи успокаивает боли);

- сезонность (весенне-осенние обострения, особенно у больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке);­

- нарастающий характер по мере развития заболевания;

- локализация (при язве желудка – в подложечной области; при язве двенадцатиперстной кишки - в пилородуоденальной зоне);

- уменьшение боли после рвоты, применения холинолитических средств, а при язве двенадцатиперстной кишки - также после приема еды и щелочей.

Диспептический:

- рвота на высоте боли, облегчающая состояние;

- отрыжка воздухом, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита- при язве желудка;

- изжога, запоры - при язве двенадцатиперстной кишки.

Астенический: лабильность вегетативной нервной системы, раздражительность, усиление потоотделения - чаще при язве двенадцатиперстной кишки.

Клинические особенности течения разных вариантов язвенной болезни:

1. Субкардиальные и кардиальные язвы:

-локализация боли в левой части грудной клетки, в области сердца или за
грудиной;

-большие размеры язв и окружающих перифокальных воспалительных изменений;

-развитие левостороннего реактивного плеврита;

-сравнительно редко - дисфагические жалобы;

-наиболее частые осложнения - субкардиальных и кардиальных язв, высокая
частота острых профузных кровотечений.

2. Мезогастральные язвы, к которым относятся язвы большой и малой кривизны тела желудка:­

-боль чаще появляется через 0,5-1 час после еды, локализуется в
эпигастральной области и левом подреберье, зависит от количества и качества принятой пищи;

-при локализации язвы в верхнем отделе малой кривизны боль может
иррадиировать в область сердца, иногда больной чувствует боль только в области сердца, она связана с приемом пищи и уменьшается после приема щелочных растворов;

-при перкуссии боль появляется в эпигастральной области по срединной линии и слева от нее;


-при пальпации живота возможна разлитая болезненность, нередко она распространяется на левую долю печени;

-периодичность обострения связана с погрешностями в питании;

-сезонность обострения язвы малохарактерна;

-кислотность желудочного сока чаще бывает нормальной, реже - пониженной, иногда соляная кислота в желудке отсутствует, что приводит к развитию гипохромной анемии;

-наблюдается тенденция к пенетрации или развитию каллезной язвы.

3. Язвы антрального отдела и пилорического канала:

-наиболее характерным симптомом язвы пилорического канала является боль, ее чрезвычайная интенсивность, появление через короткие промежутки времени, что объясняется поражением нервно- мышечного аппарата пилорического отдела, его длительным спазмом и повышением внутрижелудочного давления;

-характерными чертами заболевания являются отсутствие сезонности обострений, независимость боли от длительности заболевания, наличия осложнений, а также от приема пищи. Это касается как возникновения боли, так и ее исчезновения;

-наиболее часто боль локализуется в эпигастрии, преимущественно справа, значительно реже наблюдается распространение боли на верхнюю половину живота, а также ее локализация в нижней части грудной клетки возле мечевидного отростка или в левом подреберье; иррадиация боли при пилорических язвах достаточно разнообразна, однако наиболее часто она распространяется в поясницу, область сердца и за грудину (учитывая, что иногда обострения язвенной болезни начинаются с боли именно в зонах иррадиации, необходимо быть достаточно внимательным при обследовании больного и исключить такие заболевания, как желчекаменная болезнь, обострение холецистита, панкреатита, приступ стенокардии, инфаркт миокарда);

-характер болей разнообразный: они могут быть достаточно острыми: режущими, колющими, схваткообразными или тупыми: ноющими, тянущими;

-необычайно характерны для язвы пилорического канала такие симптомы, как рвота, значительная потеря массы тела, тошнота;

-язвам пилорического канала присуща необыкновенная стойкость течения;

-самые частые осложнения пилорических язв - стеноз выходного отдела, который формируется в процессе рубцевания язвы, и массивные кровотечения, обусловленные особенностями васкуляризации выходного отдела желудка.

4. Постбульбарная язва:

-отсутствие типичной для язвы сезонности;

-локализация боли в верхнем квадранте передней брюшной стенки, справа или в спине;

-возникновение болей в конце дня, которые плохо купируются;

-рефлекторный пилороспазм, который сопровождается перемежающимися признаками стеноза пилоруса со стойкими болями и рвотой;

-желтуха, возникновение которой наиболее часто связано со спазмом сфинктера Одди или отеком тканей вокруг язвенного дефекта;

-наиболее частые осложнения: склонность к повторным и относительно частым кровотечениям, что объясняется особенностями васкуляризации ретробульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, портальная гипертензия, связанная с поражением воротной вены во время рубцевания язвенного дефекта.


Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 878 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.018 сек.)