АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы консервативного и хирургического лечения глаукомы

Глаукома возникают из-за хр.повышения ВГД. Если своевременно не выявить причину глаукомы и не начать лечение, человек может потерять зрение и ослепнуть. Лечение Может быть как консервативным, так и с помощью хирургического вмешательства.

Лечение:зависит от возраста пациента, его состояния и индивидуальной особенностей. Чем меньше сопутствующих хронических заболеваний со стороны других органов и систем, тем лучше прогноз лечения и ниже вероятность получения осложнений. Основной целью терапии является снижение внутриглазного давления.

Для правильного лечения необходимо сначала пройти полное клиническое обследование и определить, какая форма глаукомы имеется в каждом отдельном случае, а также определить стадию и тяжесть заболевания. Плюсом раннего и профилактического обращения к окулисту в возрасте старше 40 лет является выявление глаукомы в начальной стадии, что позволит провести не оперативное, а консервативное лечение.

Диагностика:применяют метод тонографии, с помощью которого исследуют состояние жидкости в глазу. Тонография при глаукоме позволяет проводить и регистрировать динамику происходящих процессов, а также графически отображать давление глаза. Особенность метода в том, что в течение определенного времени можно определить коэффициент легкости или показатель того, сколько жидкости (мм3) вытекает из глаза за 1 минуту. Расчет проводится по специальной таблице и сравнивается с нормой.

В норме этот коэффициент равен 0,3 мм3/мм рт.ст., который должен быть при оттоке 2 мм3/минуту при глазном давлении не больше 15?18 мм рт.ст. Исследование проводят в амбулаторных условиях в течение 4 минут, предварительно обезболив роговицу глаза дикаином.

Консервативном лечение:лекарства от глаукомы (чаще всего капли для глаз),которые могут снижать внутриглазное давление. Препараты, используемые с этой целью, оказывают следующее действие:Уменьшают количество жидкости внутри глаза. Улучшают отток внутриглазной жидкости. Воздействуют на весь процесс образования глаукомы, то есть имеют сочетанное действие. Искусственно поддерживают баланс внутриглазной влаги.

Кроме этого, на ранних стадиях заболевания применяют физиотерапевтическое лечение (электростимуляция глазного нерва) и инъекции смесью, состоящей из витаминов и минералов.

Подбор препарата осуществляется только в индивидуальном режиме, так как у людей старше 40 лет (когда регистрируется основное количество случаев глаукомы) имеются различные соматические заболевания. Кроме того, каждый из внутриглазных противоглаукомных препаратов обладает побочными действиями и имеет ряд противопоказаний.

· Катаракта. Классификация, клиника, диагностика, современные методы лечения.

(водопад) - помутнение или изменение цвета части либо всего хрусталика,приводящее к уменьшению его светопроводимости и снижению остроты зрения.По сведениям ВОЗ, половина случаев слепоты во всем мире обусловлена именно катарактой.В возрастной группе 50-60 лет катаракта выявляется у 15% населения,70-80 лет - у 26%-46%,старше 80 лет – практически у каждого.Классиф-я:Врожденные катаракты,ограничены по площади и стационарны(не прогрессируют);Приобретенных-изменения в хрусталике прогрессируют.

Среди приобретенных по этиологии,выделяют старческие (сенильные,возрастные - около 70%), осложненные(забол-ях глаз 20%),травматические(при ранениях глаза),лучевые(при повреждении хрусталика рентгеновским,радиационным,инфракрасным излучением),токсические(при химических и лекарственных интоксикациях),связанные с общими забол-ми.

Среди врожденной встречаются все названные морфологические формы;среди приобретенной - ядерная,корковая и полная.4 стадии-начальную,незрелую,зрелую и перезрелую катаракту.

КЛИНИКА:зависит от стадии К.ОЗ при начальной катаракте может не страдать,двоение предметов (диплопия),мелькание «мушек» пред глазами,нечеткость зрения(«как в тумане»),окрашивание видимых предметов в желтоватый оттенок.Пациенты с катарактой отмечают затруднения при письме,чтении,работе с мелкими деталями.Повышенная чувствительность глаз к свету,ухудшение ночного видения,ослабление цветовосприятия,необходимость использования яркого освещения при чтении,появление «ореола» при взгляде на любые источники света. Зрение при катаракте изменяется в сторону близорукости,поэтому пациенты с выраженной дальнозоркостью иногда вдруг обнаруживают, что прекрасно видят вблизи без очков.Видимое изображение расплывается перед глазами,однако скорректировать его с помощью очков или контактных линз никак не удается,несмотря на смену уровня диоптрий.

В стадии незрелой и особенно зрелой катаракты острота зрения резко снижается, утрачивается предметное зрение,сохраняется только светоощущение.В процессе созревания катаракты цвет зрачка становится молочно-белым вместо черного.

ДИАГН-КА:визометрию(остроты зрения),периметрию (определение полей зрения),цветовое тестирование,тонометрию(ВГД),биомикроскопию(исследование глазного яблока при помощи щелевой лампы),офтальмоскопию (изучение глазного дна).В совокупности стандартное офтальмологическое обследование позволяет выявить такие признаки катаракты, как снижение остроты зрения,нарушение цветовосприятия;исследовать структуру хрусталика,оценить локализацию и величину помутнения,обнаружить дислокацию хрусталика.При невозможности осмотра глазного дна,при выраженном помутнении хрусталика,прибегают к исследованию энтопических феноменов (механофосфен и феномена аутоофтальмоскопии),позволяющих судить о состоянии.УЗИ.

Лечение:консервативная терапия,гл.капли(офтан-катахром,квинакс,сэнкаталин,витафакол, витайодурол,тауфон). Подобные меры не приводят к рассасыванию помутнений хрусталика, а только замедляют прогрессирование катаракты.

Удаление измененного хрусталика и его замена интраокулярной линзой.

В совр.хирургия:экстракапсулярная и интракапсулярная экстракция катаракты,УЗ и лазерная факоэмульсификация.

· Диагностика внутриглазных инородных тел.

Инор.тело вызывает:разрушение, степень которою зависит от массы осколка, формы, траектории полета;инфицирование глаза;выпадение оболочек;кровоизлияния.

Осколок вызывает воспаление, приводящее к швартообразованию и металлозам.

Удалять нужно все осколки, но чтобы удаление их было менее травматично, чем оставление, и те, которые можно удалить.

Классификация осколков:Мельчайшие — до 0,5 мм; мелкие — до 1,5 мм; средние — до 3 мм; большие — до 6 мм; гигантские — более 6 мм; длинные — редко бывают одного размера и особо длинные. Взаимодействие осколков с оболочками:

осколки,вободноподвижные в стекловидном теле;осколки,относительно подвижные в стекловидном теле;оболочечные осколки — неподвижные;в хрусталике — неподвижные.

Диагностика:прозрачность впередилежащей среды; нахождение осколков в зоне, доступной для клинического осмотра. Если и внедрении в глаз инородного тела не происходит значительного повреждения глазного яблока и не образуются зияющие раны, то для определения локализации внутриглазного и но родного тела применяют рентгенологический метод Комберга—Балтина. Используют протез-индикатор. Он представляет собой алюминиевое кольцо, в центре которого есть отверстие для роговицы диаметром 11 мм. В наборе имеет три протеза. Они подбираются пациентам с учетом радиуса кривизны склеры По краю отверстия протеза впаяны четыре свинцовые метки После местного обезболивания на глаз накладывается пролез индикатор, чтобы его метки располагались по лимбу соотвстственно 3-, 6-, 9- и 12-часовому меридианам. Делают два рентгеновских снимка — в прямой и боковой проекциях. Затем на снимки накладывают схемы-измерители и определяют, в каком меридиане находится инородное тело, на каком расстоянии от сагиттальной оси и от плоскости лимба. Это наиболее распространенный метод обнаружения инородных тел, но ом не всегда помогает установить наличие инородного тела или точно определить, располагается оно в глазу или вне глаза.

Для определения места нахождения инородных тел в переднем отделе глазного яблока используют метод бесскелстной рентгенографии по Фогту не ранее 7—100 ч после ранения. В клинической практике используются и другие методы для обнаружения в глазу инородных тел. Информацию о локализации осколка и взаимоотношении его с оболочками глаза получают с помощью ультразвукового метода диагностики при применении В-сканирования. В сложных для диагностики случаях проводится компьютерное томографическое исследование. В тех случаях, когда с помощью обычно рентгенографии не удается обнаружить инородное тело внутри глаза, а клинические данные указывают на его наличие, целесообразно применить рентгенографию с прямым увеличением изображении. Этот метод позволяет выявлять мельчайшие инородные тела (не менее 0,3 мм), расположенные нe только в переднем, но и в заднем отделе глазного яблока. Кроме того, с помощью рентгенографии с прямым увеличением изображения можно выявить малоконтрастные инородные тела, которые плохо или вовсе не видны на обычных рентгенограммах.

При обследовании больных с обширными повреждениями глазного яблока и выпадением внутриглазных оболочек, а также детей младшего возраста, когда применение контактных методов определения локализации внутриглазных инородных тел противопоказано или трудноосуществимо, следует использовать неконтактный метод.При обследовании больных с множественными инородными телами неоценимую помощь оказывает стереорентгенографический метод их локализации. Этот метод целесообразно применять также при наличии у больных нефиксированных осколков, расположенных в стекловидном теле, так как в подобных случаях положение больного при рентгенологическом исследовании и на операционном столе одинаковое. При указанных методах можно обнаружить осколок в глазу у 92% всех больных. Невыявленными остаются лишь мельчайшие осколки стекла, локализующиеся в переднем отрезке глаза или практически разрушившиеся в результате длительного пребывания, а также инородные тела, расположенные в заднем отделе глаза (8% случаев). Компьютерная осевая томография используется для обнаружения внутриглазных инородных тел. Достоинствами метода являются быстрота и безболезненность исследования, а также получение точной информации взаимоотношения инородного тела и внутриглазных структур. Особенно целесообразно применять метод при множественных инородных телах. Минимальный размер осколка металла, выявляемого с помощью томографии, — 0,2 х 0,3 мм; стекла — 0,5 мм.

В настоящее время для диагностики широко применяют электронные приборы-локаторы, с помощью которых определяют локализацию металлических инородных тел и их магнитные свойства. Методика обследования больных с помощью любого локатора заключается в следующем. Вначале определяют инородное тело в глазу, поднося датчик к различным частям глазного яблока; при этом фиксируют отклонения стрелки от середины шкалы и знак этого отклонения. В случае обнаружения инородного тела в глазу определяют локализацию описанным способом по максимальному отклонению стрелки индикатора от начала отсчета; место в глазу, к которому поднесли датчик в момент максимальною отклонения, соответствует ближайшему расположению внутриглазного инородного тела по отношению к оболочкам глазного яблока. В том случае, если отклонение стрелки индикатора невелико, повышают чувствительность прибора.

Прибор может быть использован в поликлинических условиях для быстрого определения металлического осколка в глазу и его ориентировочной локализации. Прибор может быть применен также во время удаления инородного тела из глаза для уточнения локализации.

Одним из ценных методов диагностики инородных тел в глазу является ультразвуковое исследование. Ультразвук при лечении ранений с внедрением инородных тел используют для определения локализации инородного тела и, что более важно, для получения точной характеристики травматических повреждений глаза.

В настоящее время для ультразвуковой диагностики инородных тел глаза используют как одномерную эхографию, так и сканирующую эхографию. По виду эхограммы можно определить характер патологических изменений, а также отдифференцировать каждое из них, в частности установить наличие инородного тела. Ультразвуковое исследование производят с помощью отечественного ультразвукового диагностического аппарата «Эхоофтальмограф». Этот метод эффективен лишь в комплексе с рентгенографией и ни в коем случае не может быть использован как самостоятельный метод диагностики.

После того как установлено наличие инородного тела в глазу, важно уточнить его характер: является осколок магнитным или амагнитным. Для этого существует ряд проб: эхографическую локализацию осколков производят с помощью ультразвукового аппарата «Эхоофтальмографа». Для определения магнитных свойств осколка используют описанные выше локаторы. К ним относятся также металлофон, созданный Н. Н. Пивоваровым. При приближении щупа металлофона к металлическому инородному телу меняется тон в наушниках телефона — «звуковой всплеск». Магнитные осколки дают более высокий тон, чем основной. Инородные тела диаметром менее 2 мм по звуку различить трудно, поэтому прибор может быть использован в основном для обнаружения осколка в глазу и определения его локализации.

Для выявления очень маленьких осколков железа или стали применяется метод сидероскопии. В наиболее трудных случаях для определения наличия инородного тела и уточнения его природы помогает химическое исследование передней камеры. Такое исследование проводится в крайних случаях, когда все другие методы не дают эффекта. Химическое исследование влаги передней камеры на железо позволяет обнаружить ранние признаки сидероза или халькоза. Однако проба может быть отрицательной, если инородное тело окружено соединительной капсулой.

В последние годы разработаны принципиально новые методы диагностики инородных тел. Описывают методику телевизионной офтальмоскопии в цвете, а также цветную кинематографию глазного дна, применяемую для определения локализации осколков в сетчатке. Используя специальные фильтры, можно определить наличие внутриглазного тела при помутнении роговицы и хрусталика. Явления сидероза сетчатки могут быть выявлены с помощью флуоресцентной ангиографии сетчатки и зрительного нерва.

Диагностику инородных тел проводят и с помощью электромагнитного сенсора. Метод позволяет определить глубину залегания инородного тела, его размер и вид металла.

Все вышеуказанные методы диагностики инородных тел позволяют определить, имеется ли осколок в глазу, а также его магнитные свойства. В дальнейшем при извлечении осколка, чрезвычайно важно определить его проекцию на склеру.

Методы уточнения проекции инородного тела на склеру

Тактика хирургического вмешательства в значительной мере зависит от места внедрения и величины осколка, а также времени, прошедшего после ранения глаза. Для того чтобы диасклеральная операция прошла успешно, необходимо определить точную локализацию инородного тела и произвести разрез в участке склеры, максимально приближенном к осколку, практически над ним.

Существует несколько способов перенесения проекции инородного тела на склеру, предложены специальные расчеты и таблицы для определения на склере места проекции офтальмоскопирующихся на дне глаза осколков и патологических очагов. В настоящее время общепринятые рентгенологические методы определения локализации внутриглазных осколков позволяют определить следующие параметры:

меридиан залегания осколков;расстояние его от анатомической оси глаза;

глубину залегания осколка по прямой от плоскости лимба. Первыми двумя параметрами без поправок пользуются при диасклеральном удалении осколка.

Метод трансиллюминации с применением диафаноскопа, который приставляют к роговице. При этом хорошо видно светлое склеральное просвечивание, на фоне которого выделяется темное пятно инородного тела. Этот метод очень ценный при удалении как магнитных, так и амагнитных инородных тел, расположенных пристеночно и в оболочках переднею и заднего отделов глаза.

Таким образом, предлагается следующая схема определения локализации инородного тела на склеру.

Клиническое определение расположения инородною тела.

Рентгенодиагностика осколка и определение размеров глазного яблока (рентгенологическим и ультразвуковым методами).

Уточнение проекции инородного тела на склеру по таблице с учетом размеров глазного яблока.

Использование метода параметрии при прозрачных средах для уточнения локализации инородного тела.

Отметка на склере в предполагаемом месте нахождения инородного тела в зависимости от состояние глаза, которую производят следующим образом:

при прозрачных средах после предварительной офтальмоскопии наносят коагулят аппаратом для диатермокоагуляции, затем выполняют повторное офтальмоскопическое исследование (определяют взаиморасположение коагулят и инородного тела), локализацию уточняют методом трансиллюминации;

при катаракте или помутнении стекловидного тела используют трансиллюминацию с помощью диафаноскопа, который с определенной точностью позволяет проецирован, инородное тело на склеру;

при локализации осколка далеко за экватором, в заднем отделе глазного яблока, применяют ретробульбарную диафаноскопию;

при гемофтальме, а также в случае расположения инородного тела в цилиарном теле может бить использована трансиллюминация с помощью диафаноскопа со световодом, электронная локация, ультразвуковая диагностика или подшивание меток. Однако последний метод может быть рекомендован в самых крайних случаях. Данный метод можем быть применен при гемофтальме, когда трансиллюминационная и ретробульбарная диафаноскопия не дают эффекта.

Использование всех указанных методов для уточнения проекции на склеру магнитных и амагнитных инородных тел, расположенных пристеночно или в оболочках глазного яблока, обеспечивает эффективность операции удаления осколка.

· Токсоплазмоз глаз врожденный и приобретенный.

Зоонозное заб-ие,м/б врожденным или приобретенным,хар/ся большим полиморфизмом клинических проявлений.Источником инфекции являются животные (собаки, кошки, овцы, свиньи, птицы, грызуны, крупный рогатый скот).

Клиника:Для врожденного:внутренняя гидроцефалия,изменения со стороны глаз, кальцификаты головного мозга.При врожденном токсоплазмозе изменения со стороны глаз нередко возникают в результате эмбриопатий и имеют характер порока развития (микрофтальм, анофтальм, колобома оболочек глаза, аниридия, врожденная катаракта). Довольно часты поражения глаз в виде застойного Диска и атрофии зрительного нерва, иридоциклита, косоглазия. Возможны и другие изменения. Наиболее характерное глазное проявление врожденного токсоплазмоза — хориоретинит, завершающийся образованием резко очерченных атрофических белых очагов круглой, овальной или неправильной формы.

Приобретенный нач-ся остро,развиваясь через 3—10 дней после инфицирования, но обычно имеет длительное хроническое течение. Клинические формы его разнообразны (экзантематозная, менингоэнцефалитическая, легочная, кишечная и др.). Поражения глаз иногда протекают по типу иридоциклита. Наиболее частое проявление заболевания со стороны глаз — гранулематозный и токсикоаллергический диссеминированный хориоретинит. Обычно обнаруживается обширный очаг воспаления в области желтого пятна или по ходу крупных сосудов. Границы очага четкие, окружающая сетчатка без видимых изменений. Может наблюдаться легкое побледнение диска зрительного нерва. Очаги могут быть множественными. Наблюдаются также и васкулиты с последующим пролиферативным ретинитом. К числу редких поражений относятся кератит, ирит, склерит, помутнение стекловидного тела, парезы глазных мышц.

Профилактика. Борьба с токсоплазмозом среди домашних животных, ограничение контактов с больными животными, соблюдение мер предосторожности при уходе за ними и обработке продуктов животноводства. Для профилактики врожденного токсоплазмоза имеет значение своевременное выявление заболевания среди беременных и его лечение.

Лечение. При активном процессе применяют хлоридин по 0,025 г 2—3 раза в день в сочетании с сульфадимезином по 0,5 г 3—4 раза в день в течение 10 дней. Курс лечения повторяют 3—4 раза с перерывом 10 дней. При хронических формах токсоплазмоза химиотерапию сочетают с последующей вакцинотерапией. Применяют также общую кортикостероидную терапию, витамины, симптоматическое лечение.

Прогноз при врожденном токсоплазмозе серьезный, так как последствия заболевания стойкие. Лечение может лишь предупредить дальнейшее прогрессирование заболевания. Исход приобретенного токсоплазмоза глаз при своевременном лечении чаще благоприятный. Не исключена возможность рецидива.

· Ожоги глаз. Степень поражения, первая помощь, лечение.

острое травматическое повреждение глазного яблока, защитного и придаточного аппарата глаза агрессивными химическими веществами или физическими факторами. Ожог глаза сопровождается резкой болью, падением зрения, слезотечением, отеком век и конъюнктивы, появлением пузырей на коже.

I степень(легкая)-гиперемией кожи века и конъюнктивы;отеком и поверхностными эрозиями роговицы.

II ст(ср.тяжесть)повреждением поверхностных слоев кожи век,отеком и неглубоким некрозом конъюнктивы,поражением эпителия и стромы роговицы,ввиду чего поверхность роговой оболочки становится неровной и серовато-мутной.На коже век образуются ожоговые пузыри.

III ст(тяжелая)некроз конъюнктивы и подлежащих тканей – века, хряща, склеры. При тяжелом ожоге глаза конъюнктива приобретает вид желтоватого или серовато-белого струпа с матовой поверхностью. Роговица становится мутной, ее поверхность – сухой. Возможно развитие иридоциклита и катаракты. Отторжение струпа сопровождается рубцеванием дефектов слизистой глаза и роговицы. Повреждение затрагивает не более 50% поверхности глазного яблока.

IV ст(особо тяжелая) протекает с глубоким некрозом или обугливанием не только конъюнктивы, но и склеры. Роговица, вследствие поражения на всю глубину, становится похожей на непрозрачную фарфорово-белую пластинку. Типично развитие тяжелых увеитов, катаракты и вторичной глаукомы; возможна перфорация роговицы.

Диагностика ожога глаза проводится с учетом данных анамнеза и наружного осмотра; дополнительно может включать измерение внутриглазного давления, биомикроскопию, офтальмоскопию.

Неотложными мерами при ожогах глаз являются обильное струйное промывание конъюнктивальной полости физиологическим раствором или водой. Самостоятельное использование нейтрализующих растворов не рекомендуется ввиду возможного непрогнозируемого действия продуктов реакции на поврежденные ткани. В первые часы после ожога глаза производится промывание слезных путей, удаление внедрившихся инородных тел с конъюнктивы и роговицы. В конъюнктивальную полость закапывают капли или закладывают мази местноанестезирующего действия. Показано введение пострадавшему противостолбнячной сыворотки.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 939 | Нарушение авторских прав