АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Токсины

Ряд факторов обусловливают особую предрасположенность почечных ка­нальцев и интерстиция к повреждению токсинами. Хотя на почки приходится менее 1% общей массы тела человека, они получают приблизительно 20% минутного объема сердца и 90% или более из этого весьма значительного почечного кровотока приходится на корковое вещество почек. Поэтому воздей­ствие циркулирующих в крови токсинов на канальцы и интерстиций коркового вещества почек гораздо сильнее в количественном отношении, чем на большинст­во других тканей. Транспортные процессы, происходящие в почечных канальцах, вносят дополнительный вклад во внутрипочечное накопление токсинов, увеличи­вая тем самым локальные концентрации вредных веществ. Кроме того, механизм концентрации мочи может способствовать созданию высоких концентраций токсинов в мозговом веществе и в сосочках почек, обусловливая предрасполо­женность этих участков к химическому повреждению. И наконец, относительно кислый рН жидкости, содержащейся в большинстве отделов нефрона, может воздействовать на ионизационные характеристики потенциально токсичных химических соединений и тем самым влиять на их локальные концентрации и растворимость. Хотя эти нормальные физиологические процессы делают почки особенно чувствительными к токсическим воздействиям, роль нефротоксинов в качестве причины, вызывающей повреждение почек, часто остается нераспоз­нанной, главным образом из-за того, что проявления таких повреждений обычно неспецифичны по своей природе и вначале протекают скрытно. Постановка диагноза в основном зависит от выявления в анамнезе сведений о воздействии определенного токсина, что бывает довольно затруднительным, поскольку такое воздействие могло быть скрытным. Поэтому особое внимание следует уделять особенностям в анамнезе больного, связанным с его профессией, а также оценке воздействий на него как в настоящее время, так и в прошлом фармакологиче­ских средств, в частности антибиотиков и анальгетиков. Выявление потенциаль­ной взаимосвязи заболевания почек у больного с воздействием на него какого-либо нефротоксина чрезвычайно важно, поскольку, в отличие от заболеваний почек многих других видов, прогрессирование функциональных и морфологиче­ских нарушений, связанных с вызванными токсинами нефропатиями можно предотвратить и даже сделать их обратимыми просто посредством устранения дополнительного вредного воздействия на больного.

Экзогенные токсины. Нефропатия, связанная с воздействи­ем анальгетиков. В течение последних трех десятилетий были проведены многочисленные исследования, показавшие, что лица, принимающие большое количество анальгетиков, особенно предрасположены к развитию у них тубуло­интерстициального заболевания почек и папиллярного некроза. Действительно, в Австралии, Швейцарии и Швеции пристрастие к анальгетикам рассматривается как одна из самых распространенных причин развития хронической почечной недостаточности, а в настоящее время она также признана одной из важных причин развития почечной недостаточности и в США. Проведенные на живот­ных исследования показали, что фенацетин и аспирин могут вызвать некроз сосочков в тех случаях, когда любое из этих лекарственных средств используется в количествах, намного превышающих обычные терапевтические дозы. Однако наиболее выраженное их повреждающее воздействие на почки (вплоть до клинически выраженных заболеваний почек) проявляется в тех слу­чаях, когда эти препараты принимают одновременно. Эпидемиологические иссле­дования не оставляют сомнения в том, что хроническое употребление смесей этих анальгетиков вызывает стойкое и необратимое повреждение почек у чело­века.

Морфологически нефропатия, вызванная анальгетиками, характери­зуется папиллярным некрозом и тубулоинтерстициальным воспалением. На ран­ней стадии, предшествующей развитию явного папиллярного некроза, поврежде­ние сосудов, снабжающих кровью внутренний слой мозгового вещества почек (vasa recta), ведет к развитию локальной воспалительной реакции в интерстиций и, в конечном итоге, к ишемии сосочков, их некрозу, фиброзу и кальцификации. Разрушение сосочков обычно предшествует распространению тубулоинтерстици­альных повреждений на корковое вещество почек, и поэтому оно развивается до того, как произойдет значительное уменьшение размеров почек и снижение СКФ. Важно понять, что хотя папиллярный некроз является распространенным поражением у больных с нефропатией, вызванной пристрастием к анальгетикам, некроз сосочков может также наблюдаться и у больных с хроническим пиелонефритом, сахарным диабетом, серповидно-клеточной болезнью и обструктивной уропатией. Полагают, что восприимчивость почечных сосочков к повреждению смесями аналгезирующих средств, в состав которых входит фенацетин, связана с установлением почечного кортико-медуллярного градиента для метаболита фена­цетина—ацетаминофена (парацетамола), в результате чего концентрации на кончиках сосочков более чем в десять раз превышают его концентрации в корковом веществе почек. Гидратация способствует исчезновению этого гради­ента, и этим можно объяснить эффективность такого вмешательства для профи­лактики индуцированного фенацетином папиллярного некроза у животных. Полагают, что входящий в состав этих анальгетических смесей аспирин также вносит свой вклад в повреждение почек, нарушая сопряженную реакцию окислительного фосфорилирования в митохондриях почек и угнетая синтез по­чечных простагландинов, представляющих собой сильнодействующие эндогенные гормоны, расширяющие почечные сосуды. Оба этих эффекта аспирина способ­ствуют развитию гипоксии в тканях почки и благодаря этому повышают восприимчивость внутреннего слоя' мозгового вещества к повреждению нефротоксинами.

Клинически выраженная; вызванная анальгетиками нефропатия разви­вается в 3—5 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Существует прямая взаимосвязь между суммарным количеством поглощенных больным анальгетиков и степенью тяжести поражения почек. По-видимому, вызванная анальгетиками нефропатия развивается при приеме 1 г фенацетина в сутки в течение 1—3 лет, или суммарном поступлении в организм 2 кг фенацетина в сочетании с другими анальгетиками. У таких больных обычно происходит постепенное снижение функции почек в сочетании с хроническим некрозом сосочков и диффузным тубулоинтерстициальным поражением коркового вещества почек. Иногда некроз сосочков может сопровождаться выраженной гематурией и даже почечными коликами, обусловленными обструкцией мочеточника фрагментом некротической ткани. Более чем у 50% больных с нефропатией, вызванной анальгетиками, имеется пиурия, представляющая собой важный диагностический признак в том случае, если она устойчиво сочетается с наличием стерильной мочи. Тем не менее, у больных с нефропатией, вызванной анальгетиками, может одновременно наблюдаться острый пиелонефрит. Протеинурия, если она имеется, обычно бывает слабо выражена (менее 1 г в сутки). У больных с нефропатией, вызванной анальгетиками, моча не бывает максимально концентрированной, что является отражением лежащего в основе нефропатии заболевания мозгового вещества и сосочков. Была описана приобретенная форма ацидоза дистальных почечных канальцев, способствующая развитию нефрокальциноза. Наличие анемии, не соответствующей степени выраженности азотемии, также может быть ключом к постановке диагноза нефропатии, вызванной анальгетиками. Полагают, что степень тяжести анемии увеличивается при наличии скрытого желудочно-кишечного кровотечения (обычно вторичного по отношению к индуцированному анальгетиками гастриту), у небольшого числа больных анемия усугубляется гемолизом (особенно в случае дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Часто эти больные жалуются на неопределенные неприятные ощущения в животе, а также на неспецифические головные боли и артралгии. У них выявляется также умеренная гипертензия, которая переходит в злокачественную стадию лишь у небольшого числа больных. В тех случаях, когда вызванная анальгети­ками нефропатия переходит в стадию умеренной или тяжелой почечной недоста­точности, при внутривенной пиелографии обычно выявляется билатеральное сморщивание почек и деформация почечных чашечек. «Кольцевой симптом» на пиелограммах является патогномоничным признаком папиллярного некроза и представляет собой пропускающий рентгеновские лучи отторгнутый сосочек, окруженный рентгеноконтрастным веществом, заполняющим чашечку. В качестве позднего осложнения пристрастия к анальгетикам может развиться также переходно-клеточный рак почечной лоханки или мочеточников.

Необходимо предпринять все возможные усилия, чтобы убедить больного, употребляющего избыточные количества анальгетиков, прекратить эту опасную практику. Если у больного имеется ранняя стадия поражения почек, то прекра­щение приема анальгетика обычно приведет к прекращению прогрессирования нефротоксического процесса; возможны случаи, когда с течением времени произойдет даже улучшение функции почек. Однако в случае продолжения приема больших количеств этих лекарственных средств прогрессирующее повреж­дение почек неизбежно приведет к развитию хронической почечной недостаточ­ности.

Свинцовая нефропатия (см. также гл. 172). У детей и взрослых, страдающих от интоксикации свинцом, часто развивается хроническая форма тубулоинтерстициального заболевания почек. У детей отравление свинцом обычно происходит в результате проглатывания красок, изготовляемых на свинцовой основе (извращенный вкус). Окись свинца, выделяющаяся из красок или присут­ствующая в испарениях, возникающих при сварке с поверхности металлических изделий, покрытых изготовленными на свинцовой основе красками, может быть ингалирована в значительных количествах, обусловливая профессиональное воздействие свинца на взрослого человека. Еще одним источником отравления свинцом является алкоголь, вырабатываемый нелегально при помощи самогонных аппаратов, изготовленных из автомобильных радиаторов. Транспортные процессы, происходящие в почечных канальцах, увеличивают накопление свинца в клетках почек (особенно в клетках проксимального извитого канальца), что приводит к дегенерации клеток, набуханию митохондрий И появлению в ядрах клеток эозино­фильных телец, богатых свинцом. Помимо дегенерации и атрофии канальцев, свинцовая нефропатия сопровождается ишемическими изменениями в клубочках, фиброзом адвентициальной оболочки небольших почечных артериол и появлением участков сморщивания коркового вещества почек. В конечном итоге почки под­вергаются значительной атрофии. В дополнение к прогрессирующей азотемии могут возникнуть нарушения функции канальцев, в частности почечная гликозурия и аминоацидурия. Может увеличиваться экскреция с мочой свинца, желчных пигментов и предшественников коферментов, особенно о-аминолевулиновой кислоты, копропорфирина и уробилиногена. У больных со свинцовой нефропатией обычно определяется гиперурикемия, являющаяся резуль­татом увеличения реабсорбции фильтруемых уратов. Острый подагрический артрит (так называемая свинцовая подагра) развивается приблизительно у 50% больных со свинцовой нефропатией, что резко отличает это заболевание от других форм хронической почечной недостаточности, при которых подагра наблю­дается редко. Гипертензия также является распространенным осложнением этого заболевания. Поэтому у каждого больного с медленно прогрессирующей почечной недостаточностью, атрофией почек, подагрой и гипертензией, следует серьезно рассмотреть вероятность диагноза свинцовой интоксикации. Помимо перечислен­ных проявлений заболевания больные с хроническим свинцовым отравлением часто жалуются на колики, у них отмечаются признаки анемии, периферической невропатии и энцефалопатии. Диагноз свинцового отравления можно заподо­зрить, обнаружив повышенную концентрацию свинца в сыворотке крови. Однако поскольку уровни содержания свинца в крови могут не быть повышенными даже при токсическом загрязнении свинцом всех тканей организма, более надежным индикатором серьезного отравления является количественное определение экскретированного с мочой свинца после введения стандартной дозы комплексообразующего вещества — двунатриево-кальциевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТУ). Экскреция с мочой более 0,6 мг свинца в сутки указывает на явную или потенциальную интоксикацию. Лечение заключается в устранении источника воздействия на больного и усилении экскреции свинца с помощью какого-либо комплексообразующего вещества, такого как двунатриево-кальциевая соль ЭДТУ.

Смешанные нефротоксины. Использование в клинической прак­тике солей лития для лечения больных с маниакально-депрессивными состояниями связывают с развитием тубулоинтерстициального заболевания почек. Самым распространенным клиническим показателем в этом случае являются легкая или умеренная степень нефрогенного несахарного диабета, проявляющегося полиурией и полидипсией. Более спорный вопрос о том, вызывает или нет длительное лечение солями лития необратимые хронические тубулоинтерстициальные повреж­дения и снижение скорости клубочковой фильтрации. Хотя имеющиеся в настоя­щее время данные позволяют предположить, что у некоторых больных имеются гистологические признаки таких повреждений, однако существует лишь неболь­шое число сообщений о развитии хронической почечной недостаточности, которую можно было бы отнести на счет действия лития. В любом случае, у всех больных, принимающих соли лития, следует проследить за показателями, характеризую­щими функцию почек, причем особое внимание следует уделить этому в том слу­чае, если больные, получающие лечение литием, страдают скрытым заболеванием почек.

Многие из тех веществ, которые часто служат причиной развития острой почечной недостаточности, способны также вызвать развитие тубулоинтерстициальных поражений (гл. 219). К их числу относятся антибиотики (например, аминогликозиды, амфотерицин В), рентгеноконтрастные средства, различные углеводороды (например, четыреххлористый углерод) и тяжелые металлы (на­пример, ртуть, кадмий и висмут).

Метаболические токсины. Острая нефропатия, вызванная мочевой кислотой (см. также гл. 309). Нарушения, характеризующиеся острым увеличением образования в организме мочевой кислоты и резко выражен­ной гиперурикемией, часто приводят к развитию быстропрогрессирующей формы почечной недостаточности, так называемой острой нефропатии, вызванной моче­вой кислотой. Острая нефропатия обычно наблюдается у лиц, получающих цитотоксические лекарственные средства для лечения по поводу лимфопролиферативных или миелопролиферативных заболеваний, но может также развиться у этих больных даже еще до начала такого лечения. Патологические изменения связаны главным образом с отложением кристаллов мочевой кислоты в почках и в их собирательной системе, что приводит к частичной или полной обструкции собирательных протоков, почечной лоханки или мочеточника. Поскольку обструк­ция часто бывает двусторонней, у больных наблюдается типичное клиническое течение острой почечной недостаточности, характеризующееся наличием олигурии и быстро увеличивающейся концентрации креатинина в сыворотке крови. В ран­ней фазе заболевания кристаллы мочевой кислоты можно обнаружить в моче, обычно они сочетаются с наличием микро- или макрогематурии. Пиковые значения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови бывают различными, но почти всегда превышают 200 мг/л, а иногда могут превысить 600 мг/л.

Для профилактики гиперурикемии больным из группы повышенного риска назначают аллопуринол в дозах 200—800 мг в сутки перед началом проведения цитотоксической терапии, что резко снижает опасность развития острой нефро­патии, вызванной мочевой кислотой. Однако если гиперурикемия у больного уже развилась, то усилия следует направить на предотвращение отложения кристал­лов мочевой кислоты в мочевых путях. Увеличение объема выделяемой мочи с помощью сильнодействующих диуретиков (фуросемида или маннитола) эффек тивно снижает концентрацию мочевой кислоты внутри канальцев, а подщелачивание мочи до величины рН 7 или более с помощью бикарбоната натрия и/или ингибитора карбоангидразы (ацетазоламида) увеличивает растворимость моче­вой кислоты. Если эти меры в сочетании с применением аллопуринола окажутся неэффективными в отношении предотвращения развития острой почечной недо­статочности, то следует провести диализ для снижения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, а также для лечения -острых проявлений уремии. Сочетание консервативной терапии и гемодиализа позволяет большинству боль­ных с острой нефропатией, вызванной мочевой кислотой, выжить при острой почечной недостаточности такой формы, и в конечном итоге функция почек у них восстанавливается по существу полностью.

Подагрическая нефропатия (см. также гл. 309). У больных с менее тяжелым, но более длительным течением гиперурикемии имеется предраспо­ложенность к развитию хронического тубулоинтерстициального поражения, часто называемого подагрической нефропатией. Поскольку и другие состояния, связанные с гиперурикемией, такие как гипертензия, почечнокаменная болезнь, пиелонефрит и даже отравление свинцом, могут вносить свой вклад в повреждение почек, влияние на функцию почек самой по себе хронической гиперурикемии, взятой в отдельности, не ясно. Тем не менее степень тяжести поражения почек при этом заболевании хорошо коррелирует с длительностью и степенью выраженности увеличения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Гистологической особенностью подагрической нефропатии является нали­чие кристаллических отложений мочевой кислоты и однонатриевых уратов в паренхиме почек. Полагают, что образование этих отложений представляет собой первичный процесс, происходящий при подагрической нефропатии и включающий в себя внутрипроточную кристаллизацию мочевой кислоты в дистальных каналь­цах и собирательных протоках, где значение рН мочи обычно довольно низкое, а уровни содержания мочевой кислоты значительно превышают их значения в плазме крови. Эти отложения не только вызывают внутрипочечную обструкцию, но также стимулируют воспалительную реакцию, что ведет к лимфоцитарной инфильтрации, реакции гигантских клеток инородного тела и, в конечном итоге, к развитию фиброза, особенно в мозговом веществе почек и в сосочковых участках. Бактериурия и пиелонефрит развиваются приблизительно у 25% боль­ных с подагрической нефропатией, предположительно, как осложнения внутри-почечного уростаза. Поскольку у больных с подагрической нефропатией часто наблюдаются гипертензия и гиперлипидемия, то дегенеративные изменения почеч­ных артериол могут обусловить образование такой поразительной картины гистологических изменений, которая несоизмерима со степенью других морфоло­гических нарушений. Подагрическая нефропатия представляет собой исподволь развивающуюся причину почечной недостаточности. В ранней стадии величина СКФ может быть почти нормальной, часто несмотря на наличие очаговых мор­фологических изменений в мозговом и корковом веществах интерстиция, протеинурии и сниженной концентрационной способности. Остается невыясненным вопрос о том, оказывает ли снижение с помощью аллопуринола уровней содержа­ния мочевой кислоты в сыворотке крови благоприятное воздействие на почки. Хотя такие нежелательные последствия гиперурикемии, как подагра и образовав­шиеся из мочевой кислоты камни, хорошо поддаются воздействию аллопуринола, использование этого лекарственного средства при бессимптомной гиперурикемии не приводило к соответственному улучшению функции почек. С другой стороны, такие урикозурические средства, как пробенецид, способствующие образованию камней из мочевой кислоты, явно непригодны для лечения заболевания почек, связанного с гиперурикемией.

Гиперкальциемическая нефропатия (см. также гл. 336). Хроническая гиперкальциемия, развивающаяся при первичном гиперпаратиреозе, саркоидозе, миеломной болезни, интоксикации витамином D или метастатическом поражении костей, является хорошо известной причиной тубулоинтерстициального поражения и прогрессирующей почечной недостаточности. Самые ранние морфо­логические проявления поражения почек, индуцируемого гиперкальциемией, — это очаговые дегенеративные изменения в почечном эпителии, главным образом в собирательных протоках, дистальных извитых канальцах и в петле нефрона. Некроз клеток канальцев приводит к обструкции нефрона и внутрипочечному уростазу, что способствует локальному осаждению солей кальция и развитию инфекционного процесса. В конечном итоге происходят дилатация и атрофия ка­нальцев, а также развиваются интерстициальный фиброз, инфильтрация одно­ядерными лейкоцитами и отложение кальция в интерстиции (нефрокальциноз). Отложение кальция может происходить также в клубочках и в стенках почечных артериол. Наиболее очевидным клиническим дефектом является нарушение спо­собности почек к максимальной концентрации мочи, в результате чего развива­ются полиурия и никтурия. Полагают, что нарушение транспорта хлора в восходящей ветви петли нефрона служит, по меньшей мере частично, причиной этого нарушения концентрационной способности. Кроме того, развитию этого нарушения может способствовать также пониженная чувствительность собираю­щего мочу протока к действию АДГ. Как при острых тяжелых гиперкальциемических состояниях, так и при хронических текущих гиперкальциемиях меньшей степени тяжести также может произойти снижение СКФ и почечного кровотока. Были также описаны случаи ацидоза дистальных почечных канальцев и истоще­ния запасов натрия и калия при таких хронических состояниях. В конечном итоге неконтролируемая гиперкальциемия приводит к тяжелому тубулоинтерстициальному повреждению и явной почечной недостаточности. Анализ мочи в редких случаях позволяет выявить наличие гиперкальциемической почечной недо­статочности, но рентгенологическое обследование брюшной полости может обна­ружить нефрокальциноз, а также почечнокаменную болезнь, которая обусловлена гиперкальциурией, часто сопутствующей гиперкальциемии. Лечение при гипер­кальциемической нефропатии заключается в снижении концентрации кальция в сыворотке крови до нормальных значений и коррекции первичных нарушений метаболизма кальция. Ведение больных с гиперкальциемией рассмотрено в гл. 336. Прогноз в отношении восстановления функции почек зависит от степени тяжести их повреждения к тому времени, когда будет осуществлена коррекция гиперкальциемии. Недавно развившееся нарушение функции почек, вызванное острой гиперкальциемией, может быть полностью обратимым. Однако при посте­пенно прогрессирующем ухудшении функции почек, связанном с хронической гиперкальциемией, состояние больного может не улучшиться и после коррекции нарушения метаболизма кальция. Тем не менее следует предпринять все возмож­ные меры для того, чтобы вернуть концентрацию кальция в сыворотке крови к ее нормальным значениям с целью уменьшить дальнейшее ухудшение функции почек.

Гипокалиемическая нефропатия (см. также гл. 41). У боль­ных, по меньшей мере в течение нескольких недель страдающих умеренной или тяжелой гипокалиемией, часто наблюдаются нарушения структуры почек и их функции. При гистологическом исследовании в клетках почечного эпителия выяв­ляют многочисленные вакуоли, что более всего выражено в проксимальных и в меньшей степени в дистальных извитых канальцах. Такие нарушения обычно исчезают после восстановления нормальных уровней содержания калия в крови. Размер клубочков уменьшается, в них происходят склеротические изменения, в то время как в более крупных сосудах почек этого не наблюдается. Все еще существуют противоречивые мнения относительно того, действительно ли длитель­ный или рецидивирующий дефицит калия в организме приводит к необратимому тубулоинтерстициальному фиброзу, сморщиванию и атрофии.. Утрату почками способности концентрировать мочу рассматривают как самое распространенное функциональное нарушение. Экспериментальные исследования на животных пока­зали, что этому предшествует период первичной полидипсии. Пониженная кон­центрационная способность, которая развивается в конечном итоге, обусловлена, по меньшей мере отчасти, несовершенным функционированием многочисленных противоположно направленных действий. Повышенные скорости внутрипочечного синтеза простагландина также могут вносить в этот процесс свой вклад, посколь­ку известно, что простагландины являются антагонистами гидроосмотического действия антидиуретического гормона на эпителий собирательных протоков. У больных с хроническим истощением запасов калия в организме часто наблю­даются такие симптомы, как никтурия, полиурия и полидипсия, хотя иногда больные с тяжелой гипокалиемией и не предъявляют жалоб на функционирование мочевых путей. Было высказано предположение о том, что у больных с гипокалиемической нефропатией наблюдается повышенная склонность к развитию пиело нефрита, но этот вопрос остается открытым. Полидипсия, вероятно, обусловлена как нарушением концентрационной способности почек, так и первичным наруше­нием механизма возникновения жажды, которое, как полагают, является обычным признаком большинства состояний, связанных с хронической недостаточностью калия в организме. Анализ мочи часто не выявляет никаких изменений, кроме слабой протеинурии. Уровни содержания креатинина и азота мочевины в сыво­ротке крови обычно бывают в норме. Лечение должно быть направлено на восстановление запасов калия в организме и коррекцию процесса, повлекшего истощение его запасов. В случае восстановления запасов калия в организме обычно исчезают функциональные нарушения и гистологические изменения в почках, хотя способность к максимальной концентрации мочи может не восста­новиться полностью до истечения нескольких месяцев.

Смешанные метаболические токсины. Содержащиеся в моче оксалаты, продуцируемые в ходе метаболизма глицина и извлекаемые из оксалатов, поступающих в организм с пищей, могут откладываться внутри канальцев в виде нерастворимых кристаллов оксалата кальция и приводить к развитию хронического тубулоитерстициального поражения у больных с наследственной или приобретенной гипероксалурией. Цистиноз и болезнь Фаб­ри — другие наследственные заболевания, связанные с отложением солей, повреждающим почечные канальцы и интерстиций. Мы отсылаем читателя к гл. 224, 228 и 229 для более детального ознакомления с этими и другими доста­точно редко встречающимися причинами тубулоинтерстициальных заболеваний почек, обусловленных нарушением обмена веществ.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 947 | Нарушение авторских прав