АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Факультет: медико-профилактический. Тема: (Учебная комната, палата патологии)

Курс 6

Автор (ы): Шамарин С.В.

Хатунцев А.В.

Тема: (Учебная комната, палата патологии). Роды в разгибательном вставлении. Особенности течения и ведения родов. Биомеханизм родов при отдельных формах разгибательных вставлений. Осложнения для матери и ребёнка. Многоплодная беременность, диагностика. Особенности ведения беременности и родов.

Цель занятия. Изучить этиологию, особенности диагностики и биомеханизма родов при различных степенях разгибания головки. Ознакомить студентов с диагностикой многоплодной беременности. Течение беременности и родов. Ведение родов.

Мотивация темы занятия: в отделении патологии студенты курируют пациенток и ставят диагноз многоплодия. Затем расследуют варианты многоплодной беременности, их частоту, особенности.

Путем упражнений на тазе, фантоме и кукле студенты изучают степень разгибания головки и варианты биомеханизма родов в зависимости от степени ее разгибания.

Студенты должны уметь показать на фантоме степени разгибания головки, особенности биомеханизма родов.

Теория занятия: многоплодие не характерно для человека. Часто встречается двойня 1:80 родов, тройня 1:32000, четверня 1:80 в четвертой степени.

Многоплодная беременность может возникнуть как при оплодотворении 2 и более яйцеклеток (полиовулия) - двуяйцовые двойни, так при развитии 2 и более эмбрионов из одной яйцеклетки - однояйцовые близнецы.

Двуяйцовые (многояйцовые) близнецы могут возникнуть при овуляции нескольких граафовых пузырьков в одном яичнике или в обоих яичниках, и при наличии двух яйцеклеток в одном граафовом пузырьке.

Однояйцовые близнецы могут возникнуть, если в одной яйцеклетке содержится 2 и более ядра, возможно деление эмбрионального зачатка на две (более) части, продолжающих изолированное развитие.

Двуяйцовые двойни встречаются чаще(75-85%) чем однояйцовые(15-25%).

Причина возникновения многоплодной беременности окончательно еще не выяснены.

Неоспоримую роль играет наследственность. В эксперименте на возникновение многоплодия влияет изменение условий внешней среды. Имеет значение возраст матери (количество многоплодной беременности возрастает у женщин старше 30 лет) и некоторые климатогеографические особенности.

Двуяйцовые двойни обязательно имеют раздельные ворсинчатую и децидуальную оболочки. Децидуальная оболочка может быть как раздельной так и общей; при этом 2 плаценты, но могут быть анастомозы между сосудами.

Однояйцовые двойни имеют общую ворсистую оболочку, общую плаценту и общую децидуальную оболочку. Водная оболочка для каждого плода отдельна, но может быть и общая. Расположение плодов в матке может быть различным; в 90% возможно отставание в развитии одного плода. В 15% разница в весе плодов превышает 500,0. Наибольший вес описанных двоен 4075 и 5180.Самая тяжелая тройня описана общим весом плодов 10210.

В диагностике на ранних сроках обращает внимание опережение размеров матки предполагаемый срок беременности. Здесь следует исключить многоводие, развитие крупного плода, наличие пузырного заноса. Уточнять у беременной возможность шевеления плода по всему животу. Правильный диагноз до родов без дополнительных методов исследования устанавливается от 35 до 72,3%.

В поздние сроки беременности клиническими признаками многоплодия будут: окружность живота 100 см. и более, обилие мелких частей, пальпация 3 крупных частей, определение двух фокусов сердцебиения плода на противоположных фокусах матки, с разницей в счете не менее 10 ударов в мин. при одновременном подсчете; небольшие размеры головки при большом объеме живота.

Достоверно диагноз многоплодной беременности может быть поставлен с помощью УЗИ, а также КТГ, рентгенодиагностики.

Течение беременности. Она в 3-4 раза чаще осложняется токсикозами 1 и 2 половины, которые протекают тяжелее.

Чаще выявляется расширение вен нижних конечностей.

Чаще появляется отдышка из-за большого объема живота, более частого сочетания с многоводием. Преждевременные роды при многоплодии наблюдается в 9-10 раз чаще, чем при беременности одним плодом. Сравнительно чаще наблюдается предлежание плаценты.

Течение родов. Возможно совершенно нормальное течение родов, когда рождается один плод, затем после непродолжительной паузы в родовой деятельности отходят воды и рождается второй плод и т.д. При многоплодной беременности в родах значительно чаще встречаются осложнения. К ним относят:

· преждевременное отхождение вод,

· инфекция в родах,

· слабость родовых сил, от перерастяжения матки и увеличения площади плаценты,

· неправильные положения,

· внутриутробная гипоксия плодов,

· кровотечения в послеродовом периоде,

· в 2-3 раза чаще встречается преждевременная отслойка нормально положенной плаценты.

Судебная практика описывает разницу в рождении плодов от нескольких часов до 4 месяцев.

В родах возможно вступление в таз головок обоих плодов.

Перинатальная смертность при многоплодии выше почти в 2 раза. Это обусловлено характером указанных осложнений.

Ведение беременности. Беременные с многоплодием составляют группу высокого риска.

Показано:

1. Профилактика прегестоза и гестоза беременных - хофитол, поливитамины, курсы общего УФО №8-10 с 18 недель и после выдачи ДДО, полноценное белковое питание (с использованием Берламин Модуляр), валериана или настойка пустырника.
2. Желательны полноценный ночной сон, прогулки на свежем воздухе, соблюдение постельного режима в середине дня по 30-40 минут и разгрузочного коленно-локтевого положения по 15-20 минут 3-4 раза в день.
3. Ношение эластических бинтов (чулок, гольфов) с 24 недель беременности, возвышенное положение ног во время сна.
4. При малейших отклонениях от нормального течения беременности и перед выдачей декретного отпуска – стационирование в отделение патологии (уточнение диагноза, профилактическое лечение, применение средств профилактики гипоксии и гипотрофии плодов).
5. Дородовая госпитализация в 36 недель для профилактики преждевременных родов, составления плана ведения родов, профилактики кровотечений и возможных аномалий родовой деятельности.

На сегодняшний день достаточно часто при многоплодии ставится вопрос о родоразрешении посредством кесарева сечения в плановом порядке (по сочетанным показаниям – отягощенный анамнез, акушерские осложнения, неправильное положение плодов и т.д.).

Также важно положение плодов в матке и предлежание их:

- идеально - оба в головном - можно пускать в роды через естественные родовые пути;

- оба в тазовом предлежании или в поперечном положении, или же 1-й плод в тазовом предлежании либо лежит неправильно – оперативное родоразрешение;

- 1-й плод в головном, 2-й в тазовом предлежании или неправильном положении – возможны роды через естественные родовые пути, но при малейшем отклонении от нормального течения родов своевременно ставить вопрос о кесаревом сечении.

При ведении родов:

1.Более строгий постельный режим для сохранения вод.

2.Желательно использование фетальных кардиомониторов.

3.Потужной период вести с пунктированной веной.

4.Вагинальное исследование обязательно: а) с началом регулярных схваток (уточнить вид предлежания); б) после отхождения вод (исключить выпадение мелких частей); в) через 30 минут после рождения 1 плода.

Это время необходимо, чтобы матка уменьшилась в объёме и приобрела нормальную сократимость. Во время вагинального исследования осторожно через плодный пузырь ориентировочно уточнить вид предлежания (мелкие части?). Вскрыть плодный пузырь и выпускать воды медленно, чтобы убедиться в продвижении головки за рукой. Если головка остаётся высоко или имеется предлежание пуповины – поворот на ножку и извлечение второго плода; при тазовом предлежании не размываться, диагностировать вид его, чтобы своевременно приступить к показанному пособию.

Преподаватель отмечает, что для всех степеней разгибательных предлежаний имеется общая этиология:

· узкий таз, особенно плоский, - несоответствие между размерами головки и таза,

· чрезмерно крупная или очень маленькая головка;

· несостоятельность нижнего сегмента матки,

· дискоординирование ее сокращений;

· недостаточность мышц брюшной стенки;

· многоводие;

· многоплодие;

· неполноценность тазового дна;

· снижение тургора плода (мертвый плод) и т.д.

Преподаватель подчеркивает, что распознавание разгибательного вставления головки основывается на данных влагалищного исследования.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании головки (I степень разгибания)

Преподаватель обращает внимание студентов на особенности биомеханизма родов:

- головка вставляется во вход в таз в состоянии легкого разгибания стреловидным швом в поперечном размере входа;

- опускание головки в поперечном размере таза;

- внутренний поворот ее на дне таза большим родничком кпереди;

- дополнительное сгибание головки на тазовом дне, точка фиксации — переносица;

- разгибание головки, дополнительная точка фиксации — подзатылочная ямка;

- внутренний поворот плечиков (туловища) и наружный поворот головки.

Студенты должны четко представлять себе отличия заднего вида затылочного предлежания от переднеголовного, заключающиеся в следующем:

1. в первом случае головка находится в согнутом состоянии, во втором — в относительном разгибании.

2. Ведущей точкой при заднем виде затылочного предлежания является малый родничок, а при переднеголовном — большой.

3. Родовой канал при заднем виде затылочного предлежания головка проходит плоскостью по среднему косому размеру (окружность 33 см), а при переднеголовном — по прямому размеру (диаметр 12 см, окружность - 34 см).

4. При переднеголовном предлежании часто имеет место асинклитическое вставление и значительная конфигурация головки.

Роды при переднеголовном предлежании, как и при заднем виде затылочного предлежания, носят затяжной характер. Ведение родов — выжидательно-консервативное. 2-й период затягивается, что влечет за собой опасность возникновения асфиксии и травмы плода. С другой стороны, прорезывание головки окружностью, соответствующей прямому

размеру головки, часто сопровождается разрывами промежности. Необходимо тщательно следить за характером родовой деятельности, продвижением головки, мочеиспусканием, сердцебиением плода. Своевременно проводить профилактику его асфиксии, правильно вести защиту промежности.

Биомеханизм родов при лобном предлежании головки (II степень разгибания)

Лобное предлежание встречается редко (1:2000 — 3000 родов), чаще у повторнородящих; при доношенном плоде роды самостоятельно не заканчиваются. Через естественные родовые пути роды происходят недоношенным плодом.

Студентов знакомят с особенностями биомеханизма родов:

- значительное разгибание головки;

- стояние ее лобным швом в поперечном размере таза (плоскостью по большому косому размеру);

- внутренний поворот головки на тазовом дне лбом кпереди;

- дополнительное значительное сгибание головки на тазовом дне, точка фиксации — верхняя челюсть;

- разгибание головки, дополнительная точка фиксации — подзатылочная ямка. Конфигурация головки выражена значительно: она принимает форму треугольника с вершиной в области лба. Ведущей точкой является середина лба.. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, которая проходит через верхним челюсть и теменные бугры (36 см). Родовая опухоль образуется на лбу.

Диагностика лобного предлежания возможна при вагинальном исследовании. Определяются элементы мозгового черепа (передний угол большого родничка) и личика (надбровные дуги, корень носа). Лобное предлежание можно заподозрить при наружном исследовании по крупной головке. Для уточнения диагноза - УЗИ.

Лобное предлежание может быть временным, поэтому диагноз ставят после повторного вагинального исследования.

Преподаватель подчеркивает, что роды при лобном пред лежании очень травматичны как для плода, так и для матери, в связи с большими размерами, которыми головка проходит через родовые пути. Роды живым доношенным плодом при нормальным размерах таза практически не возможны. Большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения.

Осложнения для матери, которые могут возникнуть при лобном предлежании: разрывы матки, мочеполовые свищи, глубокие разрывы тазового дна, лонного сочленения, послеродовые заболевания.

Осложнения для плода: различные степени асфиксии, родовая травма.

Биомеханизм родов при лицевом предлежании (III степень разгибания).

Частота лицевых предлежаний — 1:216 родов (по Гентеру), они наблюдаются в 40% всех разгибательных вставлений.

Особенности биомеханизма родов:

- максимальное разгибание головки во входе в малый таз;

- в поперечный размер входа в таз головка устанавливается лицевой линией;

- внутренний поворот головки происходит на дне таза подбородком кпереди;

- сгибание головки, точка фиксации — подъязычная кость.

Ведущая точка — подбородок. Плоскость прорезывания соответствует отвесному размеру (окружность 32 см).

При повороте головки подбородком кзади роды невозможны, там как лоб упирается в лонную дугу и головка вместе с плечевым поясом не может пройти костное кольцо.

Диагностика возможна при наружном осмотре: острый угол между головкой (затылком) и спинкой, выслушивание сердцебиения плода со стороны грудки (мелких частей). Окончательный диагноз устанавливается при внутреннем исследовании. При этом определяются подбородок, нос, надбровные дуги (не спутать с ягодичным предлежанием). Следует отметить, что лицевое предлежание является наиболее благоприятным из всех разгибательных предлежаний. При лицевом предлежании головка, как почкообразное тело, вставляется одним из своих полюсов, линии тазовой и головной кривизны совпадают, как при переднем виде затылочного предлежания.

При повороте головки подбородком кзади показано кесарево сечение или плодоразрушающая операция.

В заключение преподаватель указывает на общие моменты в биомеханизме родов:

· во входе в малый таз головка разгибается;

· вставляется ведущей линией преимущественно в поперечном размере таза;

· внутренний поворот головки происходит на тазовом дне;

· головка поворачивается так, что ведущая точка обращается кпереди, т. е. роды идут в заднем виде.

Средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном. Увеличивается процент асфиксии, родовых травм плода, мертворождаемости. По слайдам демонстрируются формы головок.

Течение родов при разгибательных предлежаниях головки отмечается очень частой травмой матери (образованием мочеполовой фистулы, разрывом промежности, разрывом матки), внутричерепной травмой плода, асфиксией его.

Подчеркивается особая тщательность ведения этих родов, интенсивная профилактика асфиксии и родовой травмы ребёнка.

Каждый студент и врач должны помнить, что влагалищное исследование надо производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку полости рта, введение исследующего пальца в рот плода не желательно, так как связано с опасностью повреждения и преждевременных дыхательных движений.

Хронокарта занятия. Контроль подготовки студентов (15 мин); путем упражнения на фантоме, кукле, тазе каждый студент осваивает механизм родов при разгибательных вставлениях головки (25 мин.). Рассматриваются клинические особенности при разгибательных предлежаниях плода. С каждым студентом разбирается биомеханизм родов при разгибательных предлежаниях (1 час.20 мин).

В отделении патологии студенты курируют пациенток и ставят диагноз многоплодия (60 мин). Затем расследуют варианты многоплодной беременности, их частоту, особенности, совместно с ассистентом разбирают сложные моменты темы (30 мин).

Задание на дом. Контрольные вопросы (15 мин.).

Оборудование занятия. Фантомы, куклы, таблицы NN 21,22, муляжи головок с конфигурацией при различных вставлениях, скелетированный костный таз.

План занятия:

· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

· Решение ситуационных задач.

· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Литература.

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. Руководство, СПб, Специальная литература, 1996.

2. Айламазян Э. К. Акушерство. – Санкт Петербург “Специальная литература”, 1997;

3. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

4. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство.- М., Медицина, 1995.

Кафедральные методические разработки.

“Тестовый программированный контроль по акушерству для студентов 4 курса педиатрического, МФМО, стоматологического факультетов”, Воронеж, 2004.

Дополнительная литература.

Акушерская и гинекологическая помощь/под редакцией В. И. Кулакова. – М.: Медицина, 1995.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Роженица А., 36 лет, поступила в родильный дом с родовой де­ятельностью, начавшейся 6 ч назад. Роды в срок.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве болела корью, взрослой перенесла аппендэктомию. Гинекологичес­кими заболеваниями не болела.

Менструация с 12 лет без патологических отклонений. Половая жизнь с 26 лет. Первые две беременности закончились срочными нормальными родами, затем в течение 5 лет предохранялась с по­мощью спирали. Настоящая беременность третья, протекала нор­мально, женскую консультацию посещала нерегулярно, последнее посещение было 4 недели назад.

Объективно. Женщина правильного телосложения: рост 164 см, масса тела 80 кг. Состояние удовлетворительное, кожа и видимая слизистая оболочка чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Тем­пература тела—36,5 °С. Пульс— 76 в 1 мин, ритмичный, Удовлетворительного наполнения, АД—120/80—125/80 мм рт. ст. Живот вытянут в поперечном направлении. Брюшная стенка дряблая, справа ниже пупка небольшой линейный рубец после аппендэктомии. Изменений со стороны внут­ренних органов не выявлено. Окружность живота —110 см, высота стояния дна матки над лобком — 28 см. Дно матки плоское, широкое, расположено низко. В боковых отделах матки определяются: справа—округлая, плот­ная, баллотирующая часть, слева—крупная мягкой консистенции часть. Предлежащая часть плода над входом в малый таз не опре­деляется. Сердцебиение плода наиболее отчетливо прослушивается справа на уровне пупка, 136 уд./мин, ясное, ритмичное. Воды не отходили. Схватки средней силы, продолжи­тельностью 30—35 с через каждые 4—5 мин. Размеры таза: 26— 29—31—21 см. Индекс Соловьева— 14 см. Размер истинной конъюгаты с учетом индекса Соловьева— 12 см.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие зева на 7. Плодный пузырь цел, во время схваток хорошо наливается. Предлежащую часть над входом в малый таз обнаружить не удалось. Мыс крестца не достигается, ем­кость таза достаточная, экзостозов нет.

Показатели крови и мочи без патологических отклонений,

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Возможные осложнения при описанном положении плода.

4. Тактика ведения родов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Роженица П., 35 лет, поступила в родильный дом через 2 ч от начала схваток. Роды в срок. В приемном отделении роддома ото­шли воды в умеренном количестве.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве болела корью, ветряной оспой, взрослой ничем не болела. Мен­струация появилась в 13 лет, безболезненная, умеренная, устано­вилась сразу продолжительностью 3 дня, через 28 дней. Замужем с 30 лет. Настоящая беременность первая, наступила через 4 года от начала половой жизни. Противозачаточными средствами не поль­зовалась. Женскую консультацию посещала регулярно, беремен­ность протекала без осложнений. По семейным обстоятельствам весь дородовой отпуск беременная провела в деревне и у врача не была. Женщина хочет иметь ребенка.

Объективно. Состояние роженицы удовлетворительное, тело­сложение правильное, рост— 156 см, масса тела—67 кг. Темпера­тура тела—Зб,6°С. Кожа и видимая слизистая оболочка чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Пуль 70 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, АД —120/80—120/85 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменении не обнаружено. Живот увеличен за счет беременности, поперечно-овальной формы, окружность— 104 см. Высота стояния дна матки 29 см. Размеры таза: 25—28—30—20 см. Дно матки широкое, плоское, крупные части плода: слева—головка, справа—тазовый конец. Сердце лучше всего выслушивается слева па уровне пупка 136 уд./мин. Схватки средней силы, по 30 с через 6—7 мин.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, шейка мат­киукорочена, пропускает один палец. Плодный пузырь вскрыт, подтекают воды с хлопьями первородной смазки. Предлежащая часть не определяется. Мелкие части плода и пупови­ны не выпадают. Мыс не достигается.

Показатели крови и мочибез патологических отклонений.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Тактика ведения родов в данном случае.

4. Пособия, исправляющие поперечное (косое) положение плода.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Роженица Ш., 34 лет, доставлена машиной скорой помощи в родильный дом. Роды в срок. Дома, 10 ч назад, в обильном коли­честве отошли воды. Поскольку схваток не было, женщина решила дождаться хорошей родовой деятельности. Спустя 6 ч после отхождения вод начались схватки, усиливающиеся со временем. Женщи­на решила направиться в роддом, но в это время у нее из влагали­ща выпала ручка плода, что заставило ее вызвать машину скорой помощи.

Данные анамнеза. Настоящая беременность четвертая; три пре­дыдущие протекали нормально и закончились срочными нормаль­ными родами. Гинекологические заболевания отрицает. Женскую консультацию не посещала.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное, женщина правильного телосложения, среднего роста. Кожа и видимая сли­зистая оболочка чистые, нормально окрашены. Отеков нет. АД — 120/80—120/75 мм рт. ст, пульс удовле­творительного наполнения н напряжения, ритмичный, 76 в 1 мин. Температура тела—36,7 °С. Со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания н пищеварения патологических изменений не выявлено. Симптом Пастерпацкого отрицательный с обеих сторон, дизурических расстройств нет.

Живот увеличен за счет беременности, поперечно-овалыюй фор­мы. Брюшная стенка дряблая с множественными рубцами беремен­ности. Окружность живота — 99 см, высота стояния дна матки над лобком — 29 см. Справа в боковом отделе матки определяется плот­ная шаровидная голова плода, слева — ягодицы. Плод плотно охва­чен стенками матки и совершенно неподвижен даже между схват­ками. Сердцебиение плода прослушать не удается, шевеление его не чувствуется роженицей более 2 ч. Схватки через каждые 2— 3 мин, очень болезненные. Из половой щели свисает отечная кисть плода. Размеры таза: 26—29—30—21 см.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые орга­ны развиты правильно, из половой щели свисает синюшная отечная левая кисть плода. Движение пальцев отсутствует. Идя вверх по выпавшей руке, достигается подмышечная ямка, закрытая вправо. Шейка матки сглажена, открытие зева полное. Спереди за лобком определяется грудная клетка и лопатка плода, плечо глу­боко вклинилось в полость малого таза. Мыс не достигается. Де­формации таза нет.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Как на ощупь можно отличить ногу плода от руки?

4. Тактика ведения этих родов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Роженица К., 29 лет, переведена в акушерскую клинику из отде­ления патологии беременности в связи с родовой деятельностью, начавшейся 6 ч назад. Роды в срок.

Данные анамнеза. Наследственность благоприятная. В детстве перенесла корь, взрослой болела гриппом. Менструация с 12 лет, без патологических отклонений. Замужем с 23 лет. Первые две бе­ременности закончились срочными нормальными родами, затем в течение 3 лет предохранялась от беременности с помощью спирали. Настоящая беременность третья, женскую консультацию посещала регулярно. Две недели назад была госпитализирована по поводу поперечного положения плода.

Объективно. Состояние удовлетворительное, температура тела — 36,4 °С. Пульс 76 в 1 мин, хорошего наполнения, АД— 120/80 мм рт. ст. Телосложение правильное, рост— 162 см, масса тела—69,5 кг. Отеков нет. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) отклонений от нормы нет. Живот поперечно-овальной формы, брюшная стенка дряблая с расхождением прямых мышц живота. Окружность живота — 99 см, высота стояния дна матки над лобком—30 см, В боковых отделах матки определяются: слева — голова, справа — плохо очер­ченные контуры ягодиц плода. Сердцебиение плода 148 уд./мин, ясное, ритмичное, на уровне пупка слева. Размеры таза: 26—29—31—21 см. Индекс Со­ловьева — 14,5 см. Схватки через 3—4 мин продолжительностью 40—45 с, сильные, умеренно болезненные. Во время перевода жен­щины на гинекологическое кресло для влагалищного исследования отошли светлые воды в умеренном количестве.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые орга­ны развиты правильно. Влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие зева почти полное, плодного пузыря нет. Во влага­лище определяется шнуровидное пульсирующее образование, сви­сающее в виде большой петли. Предлежащую часть плода обнару­жить не удается. Мыс не достигается, экзостозов нет.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Тактика ведения этих родов.

4. Методика классического поворота плода на ножку.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Роженица Н., 24 лет, поступила в родильный дом через 12 ч от начала регулярной родовой деятельности. Беременность доно­шенная.

Данные анамнеза. В детстве болела корью, 2 года назад пере­несла малярию. Менструация с 13 лет, установилась сразу без от­клонений от нормы. Половая жизнь с 22 лет. Беременность первая, протекала без осложнений, регулярно наблюдалась врачом жен­ской консультации.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное, рост 158см, масса тела—64 кг, телосложение правильное. Отеков нет. Окрас­ка кожи и видимой слизистой оболочки нормальная. Температура тела—36,6 °С. Пульс 70 в 1 мин, хорошего наполнения, АД - 120/80—120/75 мм рт. ст. Со сто­роны внутренних органов патологических отклонений нет, дизури-ческие явления отсутствуют. Живот овоидной формы, окружность— 100 см. Высота стояния дна матки над лобком—32 см. Размеры таза: 25—28—31—18 см. Положение плода продольное, предлежащая голова большим сег­ментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пуп­ка, ясное, ритмичное, 140 уд./мин. Индекс Со­ловьева — 13,5 см. Ориентировочная масса плода — 3200 г. Истинная конъюгата, вычисленная по на­ружной с учетом индекса Соловьева, составляет 10 см. Признак Генкеля — Вастена отрицательный,

Данные влагалищного исследования. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка сглажена, края шейки матки тонкие, раскры­тие зева на 3,5 пальца. При исследовании плодные оболочки разорвались, излилось умеренное количество чистых вод. Голова плода — большим сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов—в поперечном, слегка левом косом размере входа в малый таз. Большой родничок — справа, обращен к лобку, малый — слева, немного повернут к крестцу. Роднички стоят почти на одном уров­не, большой — слегка ниже малого. Мыс крестца не достигается из-за стоящей во входе малого таза головы плода. Емкость таза доста­точная.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Биомеханизм родов при описанном вставлении головы плода. Величина окружности головы плода, проходящей через таз при описанном предлежании. Какому размеру соответствует эта окружность головы? Какая форма головы будет у плода при этих родах?

4. Тактика ведения родов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Роженица К., 33 лет, поступила в роддом с хорошей родовой де­ятельностью, начавшейся 6 ч назад. Роды в срок.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена, в детстве перенесла корь, скарлатину, взрослой—отит и грипп. Менструа­ция с 14 лет, установилась сразу без патологических отклонений. Половая жизнь с 23 лет, брак первый. Было 5 беременностей: пер­вая и вторая закончились срочными нормальными родами (масса плодов — 2900 и 3000 г), третья и четвертая—медицинским абор­том без осложнений, пятая—нормальными родами 2 года назад (масса плода—3100 г, ребенок умер в 10-месячном возрасте от пневмонии). Настоящая беременность шестая, протекала без ос­ложнений, женщина находилась под наблюдением в женской кон­сультации, которую посетила 12 раз. Последнее посещение 2 дня назад.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Женщина правильного телосложения: рост — 160 см, масса тела — 76 кг. Тем­пература тела — 36,6 °С, АД—120/80— 125/80 мм рт. ст, пульс 80 в 1 мин, ритмичный. Со стороны внутренних органов отклонений не обнаружено.

Живот увеличен за счет беременности, окружность живота — 109 см, высота стояния дна матки над лобком — 35 см. Размеры та­за: 26—29—31—21 см. Индекс Соловьева— 14 см. Положение пло­да продольное, спина — слева, мелкие части — справа, голова по­движная — над входом в малый таз. В момент наружного исследования беременной излились околоплодные воды в большом количестве (более 3 л). Объем живота заметно уменьшился, окруж­ность стала 100 см, высота стояния дна матки—32 см. Положение плода осталось продольным, голова зафиксировалась во входе в малый таз. При этом слева пальпируется выступающая часть голо­вы. образующая со спиной плода отчетливо прощупываемое углуб­ление, Сердцебиение плода 136 уд./мин, ясное, ритмичное, наиболее отчетливо выслушивается справа ниже пупка со стороны мелких частей. Признак Генкеля — Вастена отрицатель­ный. Предполагаемая масса плода (расчет сделан после отхождения околоплодных вод)—3200 г. Схватки хорошей силы, умеренно болезненные, продолжительностью 40—45 с через 3—4 мин.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые орга­ны развиты правильно. Влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие зева полное, плодного пузыря нет. Предлежащая голова плода малым сегментом во входе в таз. На голове слева, несколько кзади, определяются надбровные дуги, справа—рот и подбородок, повернутые к лобку. Лицевая линия расположена в левом косом размере таза. Крестцовая впадина свободна, верхний край симфиза прикрыт головой плода. Мыс крестца не достигает­ся. Деформации в малом тазу не выявлены.

Вопросы.:

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Дифференциальная диагностика лицевого предлежания с яго­дичным.

4. Биомеханизм родов при описанном вставлении головы плода. Чему равна окружность головы, проходящей через таз при описан­ном предлежании? Какому размеру головы соответствует эта ок­ружность?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Роженица Ш., 26 лет, поступила в клинику с доношенной бере­менностью и активной родовой деятельностью, начавшейся 6 ч назад.

Данные анамнеза. Росла здоровым ребенком, в детстве перенес­ла корь, взрослой—грипп. Менструация началась в 14-летнем воз­расте, нормальная, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 4 недели. Замужем с 22 лет. Первая беременность закончи­лась срочными родами (масса плода 3900 г, ребенок жив). Вторая и третья беременности прерваны искусственно, без осложнений, чет­вертая—закончилась самопроизвольными родами, продолжающи­мися около 2 суток. Ребенок родился массой 4150 г, умер через 1 ч после рождения. Настоящая беременность пятая, протекала без осложнений, женщина регулярно посещала женскую консультацию.

Объективно. Состояние при поступлении удовлетворительное, температура тела 36,6°С, пульс 72 в 1 мин, хорошего наполнения, АД —125/80—120/75 мм рт. ст. Телосложение роженицы правильное: масса тела—76 кг, рост— 158 см. Отеков нет. Со стороны внутренних органов (серд­ца и легких) отклонений от нормы не обнаружено. Мочеиспускание частое, малыми порциями. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Живот овоидной формы, окружность—116 см, высота стояния дна матки—42 см. Размеры таза: 25—28—30—20 см. Индекс Соловьева — 14,5 см. Положение плода продольное, предлежащая голова прижата ко входу в малый таз, спина определяется слева, мелкие части — справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин. Признак Генкеля—Вастена положи­тельный. Ориентировочная масса плода — 4900 г. Истинная конъюгата, вычисленная по наружной с учетом индекса Соловьева,— II см.

Схватки частые, сильные, очень болезненные, продолжитель­ностью 45—'50 с через 2—3 мин.

Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей жен­щины, шейка матки сглажена, раскрытие зева на 3 попереч­ных пальца. Плодный пузырь вскрылся во время исследования. Излилось умеренное количество вод (около 500мл). Предлежащая голова плода прижата ко входу в малый таз. Лоб­ный шов—в поперечном размере входа в малый таз. Слева по ходу шва достигается передний угол большого родничка, справа пальпируются надбровные дуги и корень носа. Мыс крестца не до­стигается. Экзостозов нет.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Биомеханизм родов при описанном предлежании. Величина окружности головы плода, проходящей через ма­лый таз при описанном предлежании. Какому размеру головы со­ответствует эта окружность? Какая форма головы будет у плода при этих родах?

4. Тактика ведения родов. Прогноз родов при этом виде пред-лежания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

Роженица И., 27 лет, поступила в родильный дом с хорошей ро­довой деятельностью, начавшейся 12 ч назад. По дороге в роддом излились околоплодные воды в умеренном количестве. Беремен­ность доношенная.

Данные анамнеза. В детстве перенесла корь и коклюш, взрос­лой болела острыми респираторными заболеваниями. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3—4 дня через 28 дней, безболезненная, умеренная. Половая жизнь с 25 лет, брак первый, муж, со слов женщины, здоров. Первая беременность год назад закончилась медицинским абортом без осложнений, настоя­щая беременность вторая. Женскую консультацию посещала регу­лярно, беременность протекала без осложнений, последнее посеще­ние — 3 дня назад.

Объективно. Женщина правильного телосложения. Кожа и ви­димая слизистая оболочка чистые, розовые. Отеков нет. Рост — 159 см, масса тела—72 кг. Температура тела — 36,5 °С, пульс 76 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/80—120/75 мм рт. ст. Внут­ренние органы патологически не изменены.

Окружность живота—101 см, высота стояния дна матки над лобком — 39 см. Размеры таза: 25—28—30—20 см. Индекс Соловь­ева—15 см. Положение плода продольное, предлежащая голова малым сегментом стоит во входе в малый таз. По белой линии жи­вота над лобком определяется плотный узкий выступ—подборо­док. Сердцебиение плод 138 уд./мин, ясное, ритмичное, отчетливо прослушивается по белой линии живота ниже пупка. Предполагаемая масса плода—3900 г.

Схватки интенсивные, через 3—4 мин продолжительностью до 45—50 с, умеренно болезненные,

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, шейка мат­ки сглажена, края ее тонкие. Открытие зева на 3,5 поперечных пальца. Плодный пузырь вскрыт, подтекают светлые околоплодные воды. Предлежащая голова плода стоит малым сегментом во входе в малый таз (прикрывает собой верхнюю треть задней поверхности лобка, к мысу крестца можно подойти только согнутым пальцем), Стреловидный шов располагается в прямом размере входа в малый таз, большой родничок пальпируется спереди под лобком, малый— обращен кзади к крестцу и стоит выше большого. Отмечается выра­женная конфигурация головы, при которой обе теменные кости заходят на лобную и затылочную. Измерить диагональную конъюгату не удается из-за вставленной во вход в малый таз головы плода. Емкость таза хорошая.

Вопросы.:

1. Диагноз.

2. Данные клинического исследования, подтверждающие ди­агноз.

3. Возможные осложнения при описанном предлежании головы плода.

4. Тактика ведения этих родов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

Роженица Ф., 22 лет, поступила в родильный дом через 8 ч от начала регулярной родовой деятельности. Беременность доно­шенная.

Данные анамнеза. Соматический и акушерско-гинекологический анамнезы не отягощены. Половая жизнь с 20 лет. Беременность первая, протекала без осложнений, регулярно наблюдалась врачом жен­ской консультации.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное, рост 162 см, масса тела—64 кг, телосложение правильное. Отеков нет. Окрас­ка кожи и видимой слизистой оболочки нормальная. Температура тела—36,6 °С. Пульс 70 в 1 мин, хорошего наполнения, АД - 120/80—120/75 мм рт. ст. Со сто­роны внутренних органов патологических отклонений нет, дизури-ческие явления отсутствуют. Живот овоидной формы, окружность— 100 см. Высота стояния дна матки над лобком—32 см. Размеры таза: 25—28—31—18 см. Положение плода продольное, предлежащая голова большим сег­ментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пуп­ка, ясное, ритмичное, 140 уд./мин. Индекс Со­ловьева — 13,5 см. Ориентировочная масса плода — 3200 г. Истинная конъюгата, вычисленная по на­ружной с учетом индекса Соловьева, составляет 10 см. Признак Генкеля — Вастена отрицательный,

Данные влагалищного исследования. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка сглажена, края шейки матки тонкие, раскры­тие зева на 7-8 см. При исследовании плодные оболочки разорвались, излилось умеренное количество чистых вод. Голова плода — большим сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов—в поперечном, слегка левом косом размере входа в малый таз. Большой родничок — справа, обращен к лобку, малый — слева, немного повернут к крестцу. Роднички стоят почти на одном уров­не, большой — слегка ниже малого. Мыс крестца не достигается из-за стоящей во входе малого таза головы плода. Емкость таза доста­точная.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Биомеханизм родов при описанном вставлении головы плода. Величина окружности головы плода, проходящей через таз при описанном предлежании. Какому размеру соответствует эта окружность головы? Какая форма головы будет у плода при этих родах?

4. Тактика ведения родов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

Роженица 25 лет, поступила в родильный дом с хорошей ро­довой деятельностью, начавшейся 10 часов назад. 30 минут назад отошли околоплодные воды в умеренном количестве. Беремен­ность доношенная.

Данные анамнеза. Соматический анамнез не отягощен, часто болела острыми респираторными заболеваниями. Менструация без особенностей. Половая жизнь с 23 лет, брак первый, муж, со слов женщины, здоров. Первая беременность год назад закончилась медицинским абортом без осложнений, настоя­щая беременность вторая. Женскую консультацию посещала регу­лярно.

Объективно. Женщина правильного телосложения. Кожа и ви­димая слизистая оболочка чистые, розовые. Отеков нет. Рост — 169 см, масса тела—72 кг. Температура тела — 36,5 °С, пульс 76 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/80—120/75 мм рт. ст. Внут­ренние органы патологически не изменены.

Окружность живота—99 см, высота стояния дна матки над лобком — 39 см. Размеры таза: 25—28—30—20 см. Индекс Соловь­ева—15 см. Положение плода продольное, предлежащая голова малым сегментом стоит во входе в малый таз. По белой линии жи­вота над лобком определяется плотный узкий выступ—подборо­док. Сердцебиение плод 138 уд./мин, ясное, ритмичное, отчетливо прослушивается по белой линии живота ниже пупка. Предполагаемая масса плода—3800 г. Схватки интенсивные, через 3—4 мин продолжительностью до 45—50 с, умеренно болезненные,

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, шейка мат­ки сглажена, края ее тонкие. Открытие зева на 7 см. Плодный пузырь вскрыт, подтекают светлые околоплодные воды. Предлежащая голова плода стоит малым сегментом во входе в малый таз (прикрывает собой верхнюю треть задней поверхности лобка, к мысу крестца можно подойти только согнутым пальцем), Стреловидный шов располагается в прямом размере входа в малый таз, большой родничок пальпируется спереди под лобком, малый— обращен кзади к крестцу и стоит выше большого. Отмечается выра­женная конфигурация головы, при которой обе теменные кости заходят на лобную и затылочную. Измерить диагональную конъюгату не удается из-за вставленной во вход в малый таз головы плода. Емкость таза хорошая.

Вопросы.:

1. Диагноз.

2. Данные клинического исследования, подтверждающие ди­агноз.

3. Возможные осложнения при описанном предлежании головы плода.

4. Тактика ведения этих родов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

Роженица Т., 30 лет, поступила в родильный дом с родовой де­ятельностью, начавшейся 4 часа назад. Роды в срок.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве болела детскими инфекциями. Гинекологичес­кими заболеваниями не болела. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились срочными нормальными родами. Настоящая беременность третья, протекала нор­мально, женскую консультацию посещала нерегулярно.

Объективно. Женщина правильного телосложения: рост 162 см, масса тела 84 кг. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимая слизистая оболочка чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Тем­пература тела—36,5 °С. Пульс— 76 в 1 мин, ритмичный, Удовлетворительного наполнения, АД—120/80—125/80 мм рт. ст. Живот вытянут в поперечном направлении.. Изменений со стороны внут­ренних органов не выявлено. Окружность живота —112 см, высота стояния дна матки над лобком — 29 см. Дно матки плоское, широкое, расположено низко. В боковых отделах матки определяются: справа—округлая, плот­ная, баллотирующая часть, слева—крупная мягкой консистенции часть. Предлежащая часть плода над входом в малый таз не опре­деляется. Сердцебиение плода наиболее отчетливо прослушивается справа на уровне пупка, 136 уд./мин, ясное, ритмичное. Воды не отходили. Схватки средней силы, продолжи­тельностью 40—45 с через каждые 4—5 мин. Размеры таза: 26— 29—31—21 см. Индекс Соловьева— 14 см. Размер истинной конъюгаты с учетом индекса Соловьева— 12 см.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие зева на 7. Плодный пузырь цел, во время схваток хорошо наливается. Предлежащую часть над входом в малый таз обнаружить не удалось. Мыс крестца не достигается, ем­кость таза достаточная, экзостозов нет.

Показатели крови и мочи без патологических отклонений,

Вопросы:

1. Диагноз..

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Возможные осложнения при описанном положении плода.

4. Тактика ведения родов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

Роженица Н., 29 лет, поступила в клинику с доношенной бере­менностью и активной родовой деятельностью.

Данные анамнеза. Соааматический анамнез не отягощен. Менструация началась в 14-летнем воз­расте, нормальная, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 4 недели. Замужем с 23 лет. Первая беременность закончи­лась срочными родами (масса плода 3900 г, ребенок жив). Вторая и третья беременности прерваны искусственно, без осложнений, чет­вертая — нормальными родами. Настоящая беременность пятая, протекала без осложнений.

Объективно. Состояние при поступлении удовлетворительное, температура тела 36,6°С, пульс 72 в 1 мин, хорошего наполнения, АД —125/80—120/75 мм рт. ст. Телосложение роженицы правильное: масса тела—76 кг, рост— 158 см. Отеков нет. Со стороны внутренних органов (серд­ца и легких) отклонений от нормы не обнаружено. Мочеиспускание частое, малыми порциями. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Живот овоидной формы, окружность—116 см, высота стояния дна матки—42 см. Размеры таза: 25—28—30—20 см. Индекс Соловьева — 14,5 см. Положение плода продольное, предлежащая голова прижата ко входу в малый таз, спина определяется слева, мелкие части — справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин. Признак Генкеля—Вастена положи­тельный. Ориентировочная масса плода — 4900 г. Истинная конъюгата, вычисленная по наружной с учетом индекса Соловьева,— II см.

Схватки частые, сильные, очень болезненные, продолжитель­ностью 45—'50 с через 2—3 мин.

Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей жен­щины, шейка матки сглажена, раскрытие зева на 3 попереч­ных пальца. Плодный пузырь вскрылся во время исследования. Излилось умеренное количество вод (около 500мл). Предлежащая голова плода прижата ко входу в малый таз. Лоб­ный шов—в поперечном размере входа в малый таз. Слева по ходу шва достигается передний угол большого родничка, справа пальпируются надбровные дуги и корень носа. Мыс крестца не до­стигается. Экзостозов нет.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Биомеханизм родов при описанном предлежании. Величина окружности головы плода, проходящей через ма­лый таз при описанном предлежании. Какому размеру головы со­ответствует эта окружность? Какая форма головы будет у плода при этих родах?

4. Тактика ведения родов. Прогноз родов при этом виде пред-лежания.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Вариант №1

001. При поперечном положении плода

и открытии шейки матки на 6 см следует

а) произвести наружный поворот плода на головку

б) предоставить сон-отдых на 1-2 часа

в) ввести спазмолитики

г) начать родостимуляцию

д) произвести кесарево сечение

002. Запущенное поперечное положение плода -

это такая акушерская ситуация, при которой имеет место

а) выпадение ручки плода

б) вколачивание в таз плечика плода

в) отхождение вод

г) правильно б) и в) д) все перечисленное

003. При запущенном поперечном положении живого доношенного плода,

хорошем его состоянии и отсутствии признаков инфекции у матери

наиболее правильным будет проведение

а) комбинированного акушерского поворота плода на головку

с последующей его экстракцией

б) наружного акушерского поворота плода на головку

в) родостимуляции окситоцином в надежде на самоизворот плода

г) операции кесарева сечения

004. При проведении первого этапа

операции комбинированного акушерского поворота

(при поперечном положении плода и полном открытии маточного зева)

большое значение имеет следующее

а) вводится та рука, которой лучше всего владеет акушер-гинеколог

б) вводится рука акушера-гинеколога, разноименная позиции плода

в) вводится рука акушера-гинеколога, одноименная позиции плода

005. При проведении второго этапа операции

комбинированного акушерского поворота

(при поперечном положении плода, его переднем виде

и полном открытии маточного зева) обычно

а) захватывают вышележащую ножку плода

б) захватывают нижележащую ножку плода

в) выбор ножки плода значения не имеет

г) выбор ножки плода зависит от его массы

Вариант №2

006. После комбинированного акушерского поворота плода

(при полном открытии маточного зева) контрольное ручное обследование полости матки производят

а) обязательно б) не обязательно

в) только если началось кровотечение

г) только при крупном плоде

007. При наружном акушерском исследовании о поперечном положении плода свидетельствует

а) окружность живота более 100 см

б) высота дна матки свыше 39 см

в) уменьшение вертикального размера пояснично-крестцового ромба

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

008. Наиболее частыми причинами поперечного положения плода являются

1) многоводие 2) седловидная матка

3) миома матки 4) поздний гестоз

а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2

в) все ответы правильны г) правильно только 4

д) все ответы неправильны

009. Условиями для наружного акушерского поворота плода на головку

являются

1) живой плод 2) целые воды

3) срок беременности 34-36 недель

4) отсутствие послеоперационного рубца на матке

а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2

в) все ответы правильны г) правильно только 4

д) все ответы неправильны

010. Комбинированный акушерский поворот плода на ножку

производят при условии

1) полного открытия шейки матки 2) наличия живого плода

3) полной соразмерности плода и таза матери

4) наличия целого плодного пузыря

а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2

в) все ответы правильны г) правильно только 4

д) все ответы неправильны

Вариант №3

011. Если поперечное положение плода

обнаружено в женской консультации в 36 недель беременности,

то наиболее правильной является следующая тактика акушера

1) госпитализировать беременную в родильный дом

2) провести гимнастику по Дикань

3) если поперечное положение плода не изменилось на головное,

произвести операцию кесарева сечения в плановом порядке

4) при благоприятном течении беременности

осуществлять наблюдение за беременной в женской консультации

до 40 недель, после чего госпитализировать ее родильный дом

для подготовки к родоразрешению

а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2

в) все ответы правильны г) правильно только 4

д) все ответы неправильны

012. В этиологии низкого поперечного стояния стреловидного шва

наибольшее значение имеет

1) анатомическое сужение таза

2) переднеголовное предлежание плода

3) мертвый плод 4) несостоятельность мышц тазового дна

а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2

в) все ответы правильны г) правильно только 4

д) все ответы неправильны

013. Тактика врача во 2 периоде родов, если 2 плод в поперечном положении:

а. вскрыть плодный пузырь и предоставить роды естественному течению

б. вскрыть плодный пузырь и произвести поворот плода на ножку

в. повернуть плод в продольное положение наружными приемами

г. сделать кесарево сечение

д. сделать плодоразрушающую операцию

014. Методы родоразрешения при поперечном положении плода и доношенной беременности:

а. операция поворот плода на ножку б. операция наружного поворота плода на головку в. кесарево сечение

015. При неправильном положении плода (все правильно кроме):

а. продольная ось плода перпендикулярна оси матки

б. продольная ось плода пересекается под углом с осью матки

в. продольная ось плода совпадает с осью матки

Вариант №4

016. Неправльные положения плода (все правильно кроме):

а. продольное б. поперечное в. косое

017. Причины неправильного положения плода (все правильно кроме):

а. пороки развития матки б. узкий таз

в. предлежания плаценты г. наследственность

018. Методы диагностики неправильного положения плода (все правильно кроме):

а. сбор анамнеза б. наружное акушерское исследование

в. УЗИ г. влагалищное исследование

019. Осложнения в родах при неправильных положениях плода:

а. раннее излитие вод

б. выпадение пуповины или ручки плода, о. гипоксия плода

в. аномалии родовой деятельности

г. запущенное поперечное положение плода

д. Все правильные

020.Признаки запущенного поперечного положения плода (все правильно кроме):

а. неподвижность плода б. выпадение ручки в. разрыв матки

Вариант №5

021. Особенностями поперечного положения плода в родах при наружном исследовании является:

а) Матка имеет форму поперечного овала

б) Дно стоит ниже,,чем по сроку беременности

в) Не определяется предлежащая часть

г) Все ответы правильные

д) Правильно а) и в)

022. При лобном предлежании проводной точкой служит:

а) малый родничок в) лоб

б) большой родничок г) подбородок

023. При лицевом предлежании проводной точкой является:

а) малый родничок в) лоб

б) большой родничок г) подбородок

024. Область надпереносья и затылочный бугор являются точками фиксации для предлежания:

а) переднего вида затылочного в) лобного

б) переднетеменного г) лицевого

025. Особенностями поперечного положения плода в родах при внутреннем исследовании является:

а) не прощупывается предлежащая часть

б) раннее излитие околоплодных вод

в) Паравильно а) и б)

г) Ничего неправильно

Вариант №6

026. Наиболее оптимальные сроки для наружного поворота плода по методике Архангельского:

а) 24-26

б) 32-34

в) 34-36

г) С началом родовой деятельности

027. Головка прорезывается средним косым размером при предлежании:

а) переднем виде затылочного г) лобном

б) заднем виде затылочного д) лицевом

в) переднетеменном

028. Головка прорезывается прямым размером при предлежании:

а) заднем виде затылочного в) лицевом

б) лобном г) переднетеменном

029. Вертикальным размером головка прорезывается при пред­лежании:

а) переднем виде затылочного в) лобном

б) переднетеменном г) лицевом

030. При запущенном поперечном положении плода показано:

а) кесарево сечение

б) краниотомия

в) классический акушерский поворот

д) декапитация

Вариант №7

031. Неправильное положение плода часто встречается при:

а) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

б) Предлежание плаценты

в) внутриутробная гипоксия плода

г) Аномалии родовой деятельности

032. Осложнения во втором периоде родов при разгибательных предлежаниях не включают:

а) разрыва шейки матки

б) слабости родовой деятельности

в) родовой травмы плода

г) внутриутробной гипоксии плода

033. Степень разгибательного предлежания головки может быть установлена:

а) во время беременности в) в прелиминарном периоде

б) на УЗИ г) в периоде раскрытия

034. Основной способ родоразрешения при переднеголовном предлежании:

а) через естественные родовые пути

б) операция кесарева сечения в плановом порядке

в) операция кесарева сечения в родах

г) классический поворот плода на ножку

035. Условием для классического акушерского поворота является все, кроме:

а) Полное открытие маточного зева

б) Отсутствие плодного пузыря

в) Интранатальная гибель плода

г) Отсутствие рубцов на матке

Вариант №8

036. Важным условием для наружного акушерского поворота является:

а) отсутствие плодного пузыря

б) доношенная беременность

в) одноплодная беременность

г) многоплодная беременность

д) предлежание плаценты

037. Последний момент биомеханизма родов при переднетеменном предлежании головки:

а) разгибание головки

б) сгибание головки

в) внутренний поворот головки

г) дополнительное разгибание головки

038. Первый момент биомеханизма родов при лобном предлежании плода:

а) разгибание головки

б) внутренний поворот головки

в) сгибание головки

г) дополнительное разгибание головки

039. Последний момент биомеханизма родов при лицевом предлежании плода:

а) разгибание головки

б) сгибание головки

в) внутренний поворот головки

г) наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков

040. Основным предрасполагающим фактором в формировании поперечного положения плода является:

а) Многоводие г) ХФПН

б) Гестоз д) Дискоординация в) ПОНРП

Вариант №9

041. Вид позиции при лицевом предлежании устанавливается

а) по спинке плода

б) по подбородку

в) по затылку

г) правильно все вышеперечисленное

д) ничего не правильно

042. Запущенное поперечное положение плода -

это такая акушерская ситуация, при которой имеет место

а) выпадение ручки плода

б) вколачивание в таз плечика плода

в) отхождение вод

г) правильно б) и в) д) все перечисленное

043. При запущенном поперечном положении живого доношенного плода,

хорошем его состоянии и отсутствии признаков инфекции у матери

наиболее правильным будет проведение

а) комбинированного акушерского поворота плода на головку

с последующей его экстракцией

б) наружного акушерского поворота плода на головку

в) родостимуляции окситоцином в надежде на самоизворот плода

г) операции кесарева сечения

044. При проведении первого этапа

операции комбинированного акушерского поворота

(при поперечном положении плода и полном открытии маточного зева)

большое значение имеет следующее

а) вводится та рука, которой лучше всего владеет акушер-гинеколог

б) вводится рука акушера-гинеколога, разноименная позиции плода

в) вводится рука акушера-гинеколога, одноименная позиции плода

045. Частота лобного предлежания от всех родов

а) 3-5%

б) 0,5-1%

в) 0,05%

г) Ничего не правильно

Вариант №10

046. С чем необходимо дифференцировать лицевое предлежание при проведении вагинального исследования

а) С поперечным предлежанием б) с тазовым предлежанием

в) С передним видом затылочного предлежания

г) Правильно а) и в)

047. При наружном акушерском исследовании о поперечном положении плода свидетельствует

а) окружность живота более 100 см

б) высота дна матки свыше 39 см

в) уменьшение вертикального размера пояснично-крестцового ромба

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

048. Наиболее частыми причинами поперечного положения плода являются

1) многоводие 2) седловидная матка

3) миома матки 4) поздний гестоз

а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2

в) все ответы правильны г) правильно только 4

д) все ответы неправильны

049. Условиями для наружного акушерского поворота плода на головку

являются

1) живой плод 2) целые воды

3) срок беременности 34-36 недель

4) отсутствие послеоперационного рубца на матке

а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2

в) все ответы правильны г) правильно только 4

д) все ответы неправильны

050. Признаками запущенного поперечного положения плода являются

1) Потеря плодом всякой подвижности

2)Шейка матки сильно вытянута кверху

3) Плечико стоит глубоко и неподвижно

4) Влагалище заполнено вколотившимися частями плода

а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2

в) все ответы правильны г) правильно только 4

д) все ответы неправильны

Вариант №11

051. Частота втречаемости поперечных положений плода составляет от всех родов

А) 5%

Б) 0,5%

В) Постоянно изменяется

052. В этиологии низкого поперечного стояния стреловидного шва

наибольшее значение имеет

2) анатомическое сужение таза

2) переднеголовное предлежание плода

3) мертвый плод 4) несостоятельность мышц тазового дна

а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2

в) все ответы правильны г) правильно только 4

д) все ответы неправильны

053. Тактика врача во 2 периоде родов, если 2 плод в поперечном положении:

а. вскрыть плодный пузырь и предоставить роды естественному течению

б. вскрыть плодный пузырь и произвести поворот плода на ножку

в. повернуть плод в продольное положение наружными приемами

г. сделать кесарево сечение

д. сделать плодоразрушающую операцию

054. Методы родоразрешения при поперечном положении плода и доношенной беременности:

а. операция поворот плода на ножку б. операция наружного поворота плода на головку в. кесарево сечение

055. При косом положении плода:

а. ось плода перпендикулярна оси матки

б. продольная ось плода пересекается под углом с осью матки

в. продольная ось плода совпадает с осью матки

Вариант №12

056. Поперечным положением плода является такое расположение плода, когда:

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 1821 | Нарушение авторских прав