АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пъся би-

Ю"гь назна-^чи или

жраз-раздра-■ройством ыипсихи-н наяи-■кшмьку

L но пали- Многие при


отсутствии психоза или мании, даже если отмечается повышенная раздражительность. Эпи­демиологические исследования показывают, что расстройства поведения встречаются во много раз чаще, чем биполярное расстройство. Назначение седативного препарата (подобно­го вальпроатам) каждому подростку с раздражительностью не позволяет подтвердить диа­гноз, но может создавать впечатление, что пациенту стало существенно «лучше», благодаря нормализующему эффекту.

13. Имеется ли у подростков риск передозировки препаратов?

Способность подростков быстро изменять свои решения и поведение диктует необходи­мость быть осторожным. Суицидальные попытки у подростков встречаются чаще, чем в дру­гих возрастных группах, причем многие из них совершаются путем передозировки препара­тов. Это обусловливает необходимость тщательной оценки суицидального риска и наблюде­ния за подростками, принимающими препараты с высоким риском летального исхода при передозировке (например, ТЦА, литий).

14. Расскажите об амбулаторном лечении подростков с депрессивными нарушениями.

В случае амбулаторного лечения за один раз пациенту выписывается лишь небольшое ко­личество препарата. Таким образом, пациента следует тщательнее контролировать или найти в его окружении ответственного взрослого, способного контролировать прием или выдачу препарата. При повторных визитах пациента необходимо задать вопросы о нарушениях сна. При повторяющейся бессоннице с пробуждениями среди ночи или ранними пробуждения­ми пациент должен возобновить прием терапевтических доз препарата и продолжать поддер­живающую терапию в течение года. Подобный длительный терапевтический подход являет­ся экстраполяцией соответствующих схем лечения у взрослых. На сегодняшний день испы­тания препаратов у подростков не продемонстрировали серьезных преимуществ антидепрес­сантов перед плацебо, но практические врачи отмечают значительное клиническое улучше­ние у больных с клинической картиной большой депрессии.

15. Являются ли новые препараты более безопасными?

Да. Многие из новых антидепрессантов (например, флуоксетин и сертралин) используют­ся у подростков и являются менее токсичными при передозировке, чем ТЦА, и поэтому они более безопасны при использовании. Флуоксетин представляет собой селективный ингиби­тор обратного захвата серотонина (СИОЗС), который наиболее часто назначают подросткам с депрессией, поскольку получены хорошие результаты его широкого применения у взрослых. Тразодон также успешно применяется в дозах до 400 мг/сут. Учитывая, что тразодон является полностью седативным препаратом и может вызывать сонливость, раньше его назначали, раз­деляя дневную дозу на несколько приемов. В настоящее время тразодон чаще используется в качестве дополнения к терапии флуоксетином для облегчения засыпания. Его принимают перед отходом ко сну после приема пищи. Развитие антихолинергических и кардиальных по­бочных эффектов маловероятно, но сообщалось о случаях приапизма после начала лечения.

Этот побочный эффект является относительным противопоказанием для назначения препа­рата подросткам мужского пола. Подобно всем известным сегодня антидепрессантам, тразо­дон выделяется с грудным молоком и не должен назначаться кормящим матерям. Он относит­ся к препаратам категории С вследствие повышенной легкости проникновения через фе-топлацентарный барьер. В целом, указанные препараты более безопасны, чем трицикличес-кие антидепрессанты и, по меньшей мере, столь же эффективны и лучше переносятся.

16. Все ли виды депрессивных состояний у подростков похожи на депрессии у взрослых?

Хотя большинство депрессивных нарушений поддаются терапии антидепрессантами, многие депрессивные состояния у подростков не соответствуют всем стандартным критери­ям депрессии. Атипичные депрессии у взрослых сопровождаются дисфорией, но у подрост­ков на фоне депрессии сохраняется реактивность настроения (т.е. они отвечают изменением настроения на замечания собеседника). Кроме того, в анамнезе пациента может иметь место


406 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

повышенная чувствительность к отказам на просьбы. Вместо потери веса и нарушений сна у подростков может отмечаться увеличение аппетита или увеличение веса, а также продолжи­тельность сна свыше 10 ч в сут. Любое нарушение сна у подростков необходимо дифферен­цировать от частой подростковой привычки поздно засыпать и просыпаться при адекватной общей продолжительности сна в целом. Пациенты могут также жаловаться на сильную уста­лость и свинцовую тяжесть в конечностях.

17. Какие препараты применяются при атипичной депрессии?

В ранних исследованиях было продемонстрировано, что ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) эффективнее ТЦА для лечения атипичной депрессии у лиц молодого возраста. В од­ном исследовании обнаружено, что у 75% подростков, не реагирующих на терапию ТЦА, эф­фективным оказался фенелзин. Побочные эффекты были довольно многочисленными, но проблем с соблюдением диетических рекомендаций было меньше, чем у 1/3 больных. У боль­шинства пациентов не наблюдалось выраженных побочных эффектов, даже в случае нарушения диеты. В последних исследованиях показано, что картина атипичной депрессии может опреде­ляться в том числе и возрастом пациента. Обнаружено, что у подростков, не реагирующих на ле­чение ТЦА, часто отмечается улучшение при присоединении к лечению лития. При приеме те­рапевтических доз лития эффект развивается постепенно (через 2 нед.), но улучшение довольно стойкое. Атипичная депрессия может быть также проявлением биполярного расстройства; в та­ких случаях может возникнуть необходимость в смене терапии. При атипичной депрессии хоро­ший эффект также может быть достигнут с помошью СИОЗС и венлафаксина.

18. Могут ли более новые препараты использоваться для лечения атипичной депрессии?

Опасения в отношении возможности смертельной передозировки лекарственных средств привели к поиску более безопасных препаратов для лечения депрессивных состояний у под­ростков. Флуоксетин получил широкое применение у взрослых, но есть ряд исследований, проведенных среди подростков. Бупропион, который не относится ни к ТЦА, ни к СИОЗС, оказался эффективен для лечения атипичной депрессии у взрослых. Он показал стимулиру­ющий эффект, а его внедрение было отсрочено в связи с развитием судорожных припадков у пациентов с булимией, принимающих бупропион. Суммарный риск низок, если принима­емая доза не превышает 400 мг/сут.; при этом разовая доза не должна превышать 150 мг. Обычная доза у взрослых составляет 150 мг перорально 2 раза в сут.; типичная доза для под­ростков - 250 мг/сут. или даже меньше. При приеме бупропиона изредка отмечались нару­шения менструального цикла. Оба препарата безопаснее при передозировке, чем ТЦА, ИМАО или литий.

ПСИХОЗ

19. Какие типы психозов наблюдаются у детей и подростков?

Психоз у детей и подростков может быть проявлением первичного психическое заболева­ния или быть вторичным, т.е. симптомом соматического состояния (например, интоксика­ции). Делирий обычно является результатом приема лекарственных препаратов (случайным образом у детей или с целью развлечения — у подростков). В любом случае лечение направ­лено на причину психоза, но возбуждение и ажитация, вызванные делирием, могут нуждать­ся в отдельной специальной терапии.

20. Опишите лечение делирия у детей и подростков.

Лечение обычно начинается с госпитализации в отделение закрытого типа (при необхо­димости используется изоляция или ограничение). Ажитация, вызванная делирием, также может потребовать назначения соответствующего препарата. Мечущегося ребенка также мо­жет понадобиться успокоить перед проведением сканирования мозга, ЭЭГ или рентгеногра­фического исследования.

Подростков, принимающих галлюциногены, обычно можно успокоить словами. У паци­ентов, принимающих фенциклидин (РСР), возбуждение может быть вызвано неожиданным


I

для и с ва:

21. Что

22. боч

Оо беннопоз тиков меня в виде 2 нед. чески и у них. Один из Оланз

23. Каше

Манка У детей т галлюикш сайты. Гаи менить У

числа являютс*

24.

СТЬЮ. -

циа нее есл наь кар

Т0В11—- -И УРОЬг:


Глава 61. Принципы психофармакотерапии у детей и подростков



 


средств у под-^заний, ИОЗС, гулиру-сов шма-150 мг. под- нару-ТЦА,

:ика-

шым


для них вмешательством врача. Такие пациенты могут наносить серьезные повреждения себе и окружающим, поскольку анестетическое действие фенциклидина не позволяет им чувство­вать болезненные ранения (даже переломы длинных трубчатых костей. — Примеч. пер.).

Возбуждение и делирий можно купировать с помощью галоперидола в дозе 0,1—0,3 мг/кг в течение 1 ч; при этом побочным эффектом может быть развитие острой дистонии. Зачас­тую этот побочный эффект пугает пациента и членов его семьи больше, чем сам делирий. Каждого ребенка или подростка, которым был введен галоперидол, следует тщательно на­блюдать в течение 24 ч, чтобы своевременно осуществлять терапию дистонических реакций. Как правило, дистония легко купируется назначением бенадрила (дифенгидрамин) в дозе 25—50 мг внутрь или внутримышечно.

21. Что можно рассказать о хронических психотических заболеваниях, сопровождающих аутизм
и травмы головы?

В последнее время для лечения стереотипных расстройств поведения у детей с аутизмом стали применяться лекарственные препараты. Кломипрамин и флуоксетин вызывают редук­цию стереотипных действий и движений. Пациенты с хроническими психозами, возникши­ми после черепно-мозговой травмы, при аутизме или сопровождающиеся стойкими наруше­ниями развития могут хорошо реагировать на небольшие дозы галоперидола, который вызы­вают редукцию стереотипных и агрессивных действий.

22. Может ли кратковременное применение антипсихотических препаратов вызвать тяжелые по­
бочные эффекты?

Основную опасность представляет возможность развития двигательных расстройств, осо­бенно поздней дискинезии (ПД). Развитие ПД при кратковременном применении нейролеп­тиков маловероятно. Однако у детей и подростков может развиваться ограниченная во вре­мени форма ПД после приема нейролептиков на протяжении 6 мес. Симптомы проявляются в виде хореоформных движений конечностей или в виде атаксии и обычно исчезают спустя 2 нед. после отмены препарата, но могут и сохраняться в течение 3-12 мес. У многих хрони­чески больных детей и подростков терапия нейролептиками может продолжаться годами; и у них, как и у взрослых, имеется риск развития орально-буккальной поздней дискинезии. Один из новейших атипичных нейролептиков рисперидон также вызывает дискинезию. Оланзапин дает значительное увеличение веса и акатизию.


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 632 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)