АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задача 10. Как называются сошлифованные участки призм? Направление шлифования Участки эмалевых призм Диазоны Паразоны

Как называются сошлифованные участки призм?

Ситуационные задачи

Учебные

1. Эмаль зуба состоит из эмалевых призм, которые, связываясь в пучки (3-5 штук), идут от эмалево-дентинного соединения S-образно до поверхности эмали. Правильно ли это?

2. Различают три слоя пульпы – периферический, или одонтобластический; промежуточный, или субодонтобластический и центральный. Кратко опишите каждый слой.

3. Эмаль зуба развивается из наружных эпителиальных клеток эмалевого органа. Верно ли это?

4. При микроскопическом исследовании шлифа зуба с патологической стираемостью, удаленного по показаниям, некоторые участки дентина выглядят черными. Объясните это явление.

5. В женской консультации наблюдается женщина в период второго триместра беременности с выраженным гестозом (рвота с явлениями обезвоживания). Какие изменения в зубочелюстной системе будущего ребенка можно прогнозировать?

6. Бесклеточный цемент покрывает верхушку корня зуба, а клеточный расположен в начальной части корня и в области бифуркаций корней многокорневых зубов. Верно ли это утверждение?

7. На передней поверхности правого верхнего второго премоляра расположена кариозная полость с поражением средних слоев дентина. Найдите ошибку в описании объективных данных.

8. В медицинской карте стоматологического больного первый моляр левой половины нижней челюсти обозначен 36. Правильно ли это обозначение?

9. Эмалевый орган состоит из трех слоев. Назовите каждый слой и дайте их краткое описание.

10. При гнойных воспалительных заболеваниях пульпы и периодонта зубов верхней челюсти какие региональные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны?

Контрольные

1. Дентинные трубочки проходят, S-образно изгибаясь, от границы с пульпой к наружной поверхности дентина, содержат отростки одонтобластов. Правильно ли это?

2. Дентин подразделяют на первичный, вторичный и третичный. Какие названия еще имеют эти виды?

3. Дентин зуба развивается из внутренних эпителиальных клеток эмалевого органа. Верно ли это заключение?

4. При микроскопическом исследовании поперечного среза коронки зуба выявляются линии, расположенные в виде концентрических колец. Назовите эти линии и объясните их подобное расположение.

5. В отделение патологии беременных поступила женщина со сроком беременности 6 недель с явлениями токсикоза первой половины. Как это может отразиться на развитии зубов плода?

6. Эмалевые пластинки являются колбообразными утолщениями отростков одонтобластов, пересекающих эмалево-дентинное соединение. Верно ли это утверждение?

7. На дистальной поверхности нижнего бокового резца справа кариозная полость с поражением угла и режущего края. Найдите ошибку в описании объективных данных.

8. При заполнении медицинской карты стоматологического больного постоянный первый верхний моляр обозначен 26. Верно ли это обозначение?

9. Эмаль является самой твердой и, в то же время, самой хрупкой тканью организма. Чем обусловлены эти свойства эмали?

10. При препарировании кариозной полости болезненность возникает в области дентиноэмалевой границы. Чем объясняется болезненность в этом участке кариозной полости?

Тестовый контроль знаний

1. Какая ткань покрывает коронку зуба?

а) эмаль;

б) дентин;

в) цемент.

2. Какая клиническая формула соответствует молочному прикусу?

а) 4 3 2 1 |;

б) V IV III II I |;

в) 4 3 1 2;

г) 3 2 1 2;

д) 13. 12. 11;

е) 53.52.51.

3. Химический состав дентина:

а) 95% неорганических веществ, 2% органических, 3% воды;

б) 68% неорганических веществ, 32% органических, из них 15% воды;

в) 97% неорганических веществ, 3% органических;

г) 70-72% неорганических веществ, 28-30% органических, из них 10% воды;

д) по 50% органических и неорганических веществ.

4. Какая ткань развивается из зубного сосочка?

а) эмаль;

б) дентин;

в) пульпа;

г) цемент;

д) периодонт.

5. Какие функции выполняет цемент?

а) пластическая;

б) сенсорная;

в) трофическая;

г) защитная;

д) репаративная;

е) удерживающая.

6. Какое количество зубов в молочном прикусе?

а) 20;

б) 28;

в) 10;

г) 32;

д) 24;

е) 16.

7. Топография клеточного цемента:

а) покрывает боковые поверхности корня;

б) прилежит к дентину;

в) покрывает большую поверхность корня;

г) покрывает апикальную часть корня.

8. Содержание околопульпарного дентина:

а) преобладание тангенциальных волокон Эбнера;

б) преобладание прободающих шарпеевских волокон;

в) хаотичное расположение волокон;

г) преобладание радиальных волокон Корфа.

9. Основной структурный элемент эмали:

а) эмалевая пластинка;

б) эмалевая призма;

в) эмалевое веретено;

г) эмалевые пучки.

10. Проницаемость эмали повышается в присутствии:

а) ортофосфорной кислоты;

б) фтористого натрия;

в) физиологического раствора;

г) молочной кислоты;

д) глюконата кальция;

е) ферментов.

Домашнее задание:

а) дать перечень основной стоматологической номенклатуры в латинской транскрипции;

б) нарисовать продольный срез зуба, отобразить примерную толщину эмали, дентина, цемента, в эмали показать ход и направление линий Ретциуса, Гунтера-Шрегера;

в) написать клиническую зубную формулу и формулу зубов по ВОЗ.

Литература

Основная

Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.

Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.

пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –

Медиа, 2009 - 224 с.

Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.

Дополнительная

1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.

2. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007

3. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.

4. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.

5. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.

6. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпресс-информ., 2009 – 400с.

7. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.

8. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.

9. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н. Гаража.- Ставрополь: СтГМА 2009. – 43 с.

10. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.

Практическое занятие № 3

Тема. Методы обследования стоматологического больного. Документация терапевтического отделения. Деонтологические аспекты.

Цель. Ознакомить студентов с принципами сбора анамнеза, методикой осмотра больного и показать им методы обследования при заболеваниях зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта. Определить цели и задачи обследования больного. Познакомить студентов с медицинской документацией стоматологического больного, правилами и последовательностью ее запол­нения. Ознакомить студентов с основами деонтологии в медицинском учреждении.

Метод проведения.Групповое занятие.

Место проведения.Лечебный и фантомный кабинеты.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов для обследования больного, аппараты для электроодонтодиагностики.

Учебные пособия: рентгеновские снимки, негатоскоп, образцы медицинской стоматологической документации, фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, таблицы, муляжи.

Средства контроля: контрольные вопросы, учебные задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия челюстно-лицевой области (кафедра нормальной анатомии). Деонтология в стоматологии (кафедра ОЗД).

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Принципы обследования больного и диагностики стоматологических заболеваний. Опрос больного. Жалобы при поступлении и характер болевых ощущений. Анамнез жизни больного и история настоящего заболевания. Медицинский статус и основные клинико-инструментальные методы исследования (зондирование, перкуссия, пальпация, термодиагностика). Дополнительные методы обследования стоматологического больного (электроодонтодиагностика, рентгенологическое исследование, люминесцентная диагностика, функциональные пробы и клинические тесты). Лабораторные методы исследования (цитологический, гистологический, микробиологический, биохимические показатели крови и мочи). Документация терапевтического отделения. Понятие о деонтологии. Деонтологические аспекты отношений «врач – больной», «врач – врач», «врач – медсестра». Отношения внутри медицинского коллектива. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть.Демонстрация ассистентом внешнего осмотра лица больного и осмотра полости рта, обследования регионарных лимфатических узлов, обследования твердых тканей зубов, техника проведения пальпации и электроодонтометрии с помощью аппарата «Дигитест». Направление на рентгенологическое исследование. Оформление медицинской карты стоматологического больного.

4. Самостоятельная работа. Внешний осмотр лица и осмотр полости рта, обследование зубов студентами друг у друга. Заполнение медицинской карты стоматологического больного.

5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

6. Решение студентами контрольных ситуационных задач.

7. Тестовый контроль знаний.

8. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Обследование больного является важнейшим аспектом для успешного лечения любой патологии и в частности стоматологической. Данное положение является обоснованным и значимым в связи с тем, что диагноз и дальнейший план лечения зависят от осмотра больного и тщательной оценки и анализа полученной информации. Рассмотрим некоторые базовые принципы с учетом их последовательности.

Методы обследования больного включают опрос, ос­мотр больного и различные клинико-инструментальные методы исследования.

Опрос и осмотр больного. Исследование полости рта и зубов необходимо проводить с позиции учения о целостности организма и взаимосвязи всех органов и систем его, связи организма с внешней средой и роли нервной системы. Во время обследования больного должна быть спокойная, деловая обстановка, врачу не следует вести посторонние разговоры, что создает у больного впечатле­ние о недостаточно внимательном отношении к нему врача. В присутствии больного необходимо избегать выражения сомнения, неуверенности в отношении диагноза и лечения, а также высказывания подозрения о тяжес­ти или необратимости заболевания.

Цель опроса – выявить жалобы больного и данные о развитии заболевания, что помогает провести объективное исследование и поста­вить правильный диагноз. Больному задаются вопросы: на что жалуется больной; когда началось заболевание, как оно развивается; обращался ли ранее больной к врачу; какие лечебные процедуры он принимал; принимал ли больной сам лекарства и какие? Выясняются профессия, перенесенные заболевания, оперативные вмешательства. Так, например, лицам, перенесшим инфаркт миокарда, лечебные мероприятия целесообразно проводить не ранее чем через шесть месяцев после него.

Осмотр больного позволяет определить окраску кожи лица и слизистой оболочки полости рта: желтушный цвет наблюдается при заболевании желчных путей; бледность при остром лейкозе, заболеваниях почек; цианотичный оттенок указывает на патологию сердечно-сосудистой систе­мы. Необходимо обратить внимание на целостность, рельеф и отечность слизистой оболочки полости рта, конфигурацию десневых сосочков, состо­яние десневого края, языка, наличие налета, выраженность сосочков, состояние регионарных лимфоузлов. Нарушение процессов саливации проявляется в виде гиперсаливации, гипосаливации, ксеростомии.

Осмотр зубов производится с помощью стоматологического зеркала и зонда в следующей последовательности: вначале осматриваются зубы верхней челюсти справа налево, а потом – зубы нижней челюсти слева направо. Чтобы зеркало не запотевало и хорошо отражало свет, его следует согреть, приложив зеркальной поверхностью к слизистой оболочке щеки на несколько минут, и смочить ротовой жидкостью. Обращают внима­ние на подвижность, цвет, форму и величину зубов, наличие кариозных полостей, пломб, протезы, состояние прикуса. Подвижность зубов появ­ляется при пародонтитах, диабете, лейкозах, гиповитаминозах. В этих случаях целесообразно проведение рентгенологического исследования обеих челюстей с использованием ортопантомографии. Измене­ние цвета зубов от мелоподобной до коричневой пигментации наблюдается при кариесе, флюорозе, гипоплазии. Окрашивание зуба в розовый цвет – результат кровоизлияния при острой травме, лечения зуба с применением резорцин-формалиновой смеси. При некрозе пульпы зуба, хронической травме, лечении зубов методом серебрения наблюдается серо-черный цвет эмали. Желтое окрашивание зубов – результат приема тетрациклина в период минерализации твердых тканей. Зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера характеризуются величиной и формой коронки зуба.

При осмотре зубов и оценки их состояния можно предварительно судить о состоянии организма в целом, используя таблицы взаимосвязи зубов и внутренних органов по Р. Фоллю.

Клинико-инструментальные методы исследования. С помощью стоматологических инструментов (зеркало, зонд, пинцет) определяют состояние зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта. При исследовании полости рта врач держит зеркало в левой руке, пинцет в правой руке.

Зондирование помогает врачу определить наличие на поверхности зуба кариозной полости, ее глубину, степень поражения дентина, устья корневых каналов, оценить качество пломбы, наличие и глубину пародонтального кармана, кровоточивость десны вследствие воспаления, степень отложения зубного камня, тактильную и болевую чувствительность слизистой оболочки.

Перкуссия (постукивание) зуба проводится ручкой зонда или зеркала и имеет целью выяснить состояние периодонта. Если постукивание прово­дится перпендикулярно по отношению к жевательной поверхности коронки зуба, то это вертикальная перкуссия, а если оно направлено параллельно жевательной поверхности коронки зуба, то – горизонтальная перкуссия. Вертикальная перкус­сия помогает определить реакцию верхушечной части периодонта, а гори­зонтальная – краевой (маргинальной) его части.

Пальпация (ощупывание) позволяет определить наличие отека, ин­фильтрата, опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. При пальпации подчелюстных лимфатических узлов больной наклоняет голову вниз, палец одной руки врача находится снаружи, палец другой руки обследует патологический участок полости рта. Пальпация подчелюстных узлов производится одновременно обеими руками, подбородочные лим­фоузлы пальпируют одной рукой (правой или левой), а другой наклоняют голову больного.

С помощью термодиагностики определяется чувствительность зубов на холодовые и тепловые раздражители. В качестве холодового раздражи­теля используют холодную воду. В качестве тепловых раздражителей применяют горячую воду, в редких случаях – гуттаперчу. Л.Р. Рубиным установлено, что зубы в одинаковой степени обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью, причем зубы с нормальной пульпой на температурные раздражители реагируют неодинаково. Индиф­ферентная зона для резцов равна 30 °С (50-52 °С – реакция на тепло и 17-20 °С – на холод). Некоторые заболевания (пульпит) вызывают сужение индиффе­рентной зоны, и незначительные отклонения от температуры тела (на 5-7 °С) вызывают ответную реакцию. При этом появляются неадекватные ощуще­ния, нередко от температурных раздражителей возникает боль. В зубах с некротизированной пульпой температурные раздражители не вызывают болевой реакции.

Электроодонтодиагностика – метод, позволяющий определить реакцию нерв­ных рецепторов пульпы на электрический ток. Для этой цели пользуются аппаратами ЭОМ-3 и ЭОМ-1 (ИВН-1, индикатор возбудимости нерва). С помощью микроамперметра определяется пороговая сила тока, вызывающая ответную реакцию пульпы зуба. В настоящее время используется более современные аппараты, например «Дигитест» имеющий цифровую шкалу, отображающую силу тока в мкА. Здоровые зубы и зубы при начальных формах кариеса чувствительны к току от 2 до 6 мкА. При среднем и особенно глубоком кариесе показатели электровозбудимости повышаются до 20 мкА. Реакция пульпы на ток 25-30-40 мкА указывает на наличие воспалительного процесса в ней, на ток до 60 мкА – свидетельствует о гибели коронковой пульпы, на ток от 60 до 90 мкА – указывает на наличие патологического процесса в корневой пульпе. При нормальном состоянии периодонта отмечается реак­ция зуба на ток в 100 мкА. При изменениях в периодонте зуб реагирует на ток более 200 мкА. Следует отметить, что с возрастом показатели имеют тенденцию к повышению, поэтому целесообразно проводить исследование на симметричных зубах.

Методика исследования при использовании аппарата «Дигитест». При работе с аппаратом исследование проводят два человека, врач – у кресла больного, медицинская сестра – у аппарата. Исследование может проводить один человек, но это менее удобно. Пассивный электрод подсоединяется к аппарату и дается пациенту в руку. Активный электрод обертывают тонким слоем ваты, смачи­вают водой и касаются к чувствительным точкам зуба. Эти точки у резцов и клыков находятся на середине режущего края, на премолярах – вершине щечного бугра, на молярах – вершине передне-щечного бугра, при наличии кариозной полости показатели снимают со дна ее, зубы обкладывают ватными валиками, тщательно высушивают. На цифровом индикаторе отображается автоматическое увеличение силы тока. При появлении болевой реакции активный электрод отводится от зуба. При этом фиксируется последнее значение силы тока на момент ответной реакции.

Рентгенологическое исследование является диагностическим методом. В терапевтической стоматологии чаще применяется метод внутриротовой рентгенографии, реже используется панорамная рентгенография (изображение всех зубов и костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей), которая более информативна при сравнении костной структуры всей челюсти.

Люминесцентная диагностика применяется при патологических процессах на слизистой оболочке полости рта. Нормальная слизистая оболочка в лучах Вуда имеет голубовато-синий цвет, при патологии отме­чается изменение свечения в пораженном участке в результате гистохими­ческих сдвигов в клетках и тканях.

Волдырная проба позволяет судить о гидрофильности мягких тканей и применяется для выявления скрытого отечного состояния слизистой оболочки полости рта. Вводят 0,2 мл физиологического раствора под эпителий нижней губы, десны или щеки. В норме образующийся пузырек рассасывается через 50-60 мин., при повышенной гидрофильности – через 25 минут.

Гистаминовая проба применяется для определения чувствительнос­ти больных к гистамину. На основании данной пробы судят о проницаемости капилляров, аллергическом состоянии организма.

Проба Шиллера-Писарева проводится для выявления воспаления слизистой оболочки. С этой целью смазывают раствором Люголя участок слизистой оболочки. При этом происходит окрашивание в темно-коричне­вый цвет при наличии воспаления за счет накопления гликогена.

Аллергологические методы исследования проводятся для опреде­ления лекарственной аллергии при подозрении на непереносимость того или иного препарата (аппликационная кожная проба, внутрикожная проба и др.).

Лабораторные исследования

Цитологический метод основан на изучении клеточных элементов, структурных особенностей отдельных клеток и их конгломератов.

Способы получения материала: отпечаток, соскоб, пункция, исследова­ние промывной жидкости полости рта (по Ясиновскому).

Биопсия – гистологическое исследование слизистой оболочки полости рта. Для биопсии берется ткань 5-6 мм с подслизистым слоем с иссечением здоровой ткани на границе с патологическим очагом.

Бактериальное исследование помогает определить специфическую микрофлору при ряде заболеваний: туберкулезе, сифилисе, грибковых поражениях и др. Описания проб не приводятся, так как они излагаются в специальных руководствах.

Документация терапевтического отделения

Учет и анализ работы проводится по количественным и качественным показателям.

Применяются следующие формы учетной документации:

1. Медицинская карта стоматологического больно­го (форма № 043/у).

2. Выписка из медицинской карты стационарного больного (форма № 027/у).

3. Сводная ведомость учета работы врача-стомато­лога (форма № 039-2/у-88).

4. Направление на консультацию и во вспомогатель­ные кабинеты (форма № 028/у).

5. Журнал направлений на гистологию и др. ЛПУ.

6. Справка о временной нетрудоспособности (формы № № 094-1/у и
095-1/у).

7. Журнал учета диспансерных больных и картоте­ка контрольных карт диспансерных наблюдений (форма № 030/у).

8. Направления в рентгенологический кабинет.

9. Талон назначения больного на повторный прием.

10. Журнал назначений повторных больных.

Медицинская документация помогает медицинским работникам проводить преемственность в обслуживании больных, оценивать результа­ты проводимых мероприятий, улучшать специализированную помощь насе­лению. Основным медицинским документом, который отражает уровень медицинских знаний врача, правильное использование им новейших мето­дов лечения, является медицинская карта стоматологического больного. Она служит материалом для научных разработок, для учета заболеваемости населения. Она является юридическим доку­ментом для судебно-медицинских дел. Паспортная часть заполняется регистратором. Основная часть ее заполняется врачом и отражает данные развития заболевания (жалобы, анамнез) и результаты обследования больного. При установлении нескольких заболеваний на первое место ставится основной диагноз, а затем остальные. Данные осмотра зубов заносят в специальную схему (зубную формулу): постоянные зубы обозна­чают арабскими цифрами, молочные – римскими. Над цифрами ставятся буквенные обозначения для определения состояния каждого зуба: кариес – С, пульпит – Р, периодонтит – Pt, пломба – П, зуб покрытый коронкой – К, искусственный зуб несъемного протеза – Н.

В карте указывается дата приема больного, описывается назначение врача (проводимое лечение, дополнительные методы исследования, выда­ча больничных листов при потере трудоспособности больного). При необ­ходимости повторного посещения больному выдается талон назначения и делается отметка в журнале назначений больных.

Деонтологические аспекты

Деонтология (от греч. deon, deontos — долг, должное, logos — учение) представляет собой науку о профессиональном долге медицинских работников. Близко к деонтологии примыкает медицинская этика, изучающая морально-этические аспекты медицины. В хирургическом разделе стоматологии наиболее остро встает вопрос о моральном, нравственном облике врача, об умении поддержать пациента, помочь не только профессиональ­но, но и психологически.

Овладеть специальностью стоматолога, быть медицинским работником, т. е. иметь самую гуманную специальность, — это означает необходимость вести особый образ жизни, владеть особым образом мыш­ления, манерой поведения и умением преподнести себя в коллективе и в отношении с больными.

Нравственные качества и взаимоотношения
в коллективе

Врач с конфликтным характером, равнодушием к своей профессии, склонный к интригам, осложняет не толь­ко работу всего коллектива, но и некачественно выполня­ет ее сам.

Основные причины конфликтов в коллективе:

1) формирование малых групп;

2) столкновение консерватизма и новаторства, инт­риг и открытого отношения;

3) религиозные и национальные предрассудки;

4) бюрократия, взяточничество;

5) несостоявшиеся ожидания, недовольство работой, заработком, коллективом, руководителем;

6) пьянство и наркомания;

7) антисоциальные, уголовные проступки.

Доброе и чуткое отношение друг к другу в коллективе создает благоприятный микроклимат, который оптимизирует работу на более высоком качественном уровне, экономит силы, поддерживает здоровье каждого, способствует активной продолжительной трудовой жизни.

Существуют общепринятые нормы поведения медицинско­го работника в клинике:

1. Вежливое и уважительное отношение к коллегам и паци­ентам. Максимум внимания, доброжелательности, терпения, осторожности при беседе с пациентами.

2. Сохранность врачебной тайны.

3. Определенные требования к внешнему виду: чистый вы­глаженный медицинский костюм, сменная обувь.

4. Скромность в макияже и прическе, умеренное использо­вание парфюмерных средств, украшений.

5. Соблюдение определенных санитарно-гигиенических норм.

Врачу необходимо помнить о наличии раз­личных типов реагирования пациентов на болезнь, это следует учитывать при работе с больными, особенно имеющими тяже­лые формы патологии челюстно-лицевой области.

При общении с пациентами необходимо объективно оцени­вать их состояние и строить свои отношения с учетом особенно­стей психического реагирования на болезнь, тяжести течения патологических процессов и корректировать взаимоотношения с течением времени, выбирая наиболее благоприятный вариант общения для пациента.

Врач обязан заботиться о том, чтобы пациент сохра­нил хорошее мнение о нем на протяжении всего времени, сколько будет нуждаться в его помощи. Врач должен быть терпимым и вежливым даже тогда, когда пациент из-за особенностей своего характера и темперамента начинает вызывать отрицательные эмоции, особенно при конфликт­ных ситуациях. Обращаться к пациенту нужно по имени и отчеству, а не по фамилии, не допускать фами­льярность, называя его «душечкой», «милочкой», «деточ­кой», «голубчиком» и т. п., а к пожилым людям — не­уместными эпитетами «дедушка», «бабушка».

Обязанности врача:

по отношению к больному

Врач должен постоянно помнить о своем долге сохранения чело­веческой жизни. Он должен обратиться к более компетентным коллегам, если необходимое пациенту обследование или лечение выходят за уро­вень его собственных профессиональных возможностей. Врач должен хранить врачебную тайну даже после смерти своего пациента. Врач должен всегда оказать неотложную помощь любому в ней нуждающемуся, за исключением только тех случаев, когда он удос­товерился в желании и возможностях других лиц сделать все необхо­димое.

по отношению друг к другу

Врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему. Врач не должен переманивать пациентов у своих коллег. Врач должен соблюдать принципы Женевской декларации, ут­вержденной Всемирной медицинской ассоциацией.

по отношению к медсестре

Медицинская сестра является помощником врача. Врач должен корректно относиться к среднему медицинскому персоналу. Особенно это важно помнить молодым врачам, только начинающим работать на новой должности. Не следует допускать фамильярное отношение, грубо указывать на ошибки, проявлять нетерпение, выражать превосходство (по должности, знаниям). Нередко опытная медицинская сестра может в корректной форме дать рациональный совет начинающему специалисту. Врач может, при необходимости, направлять деятельность медицинской сестры, а также должен контролировать выполняемую ею работу.

Деонтологические правила для стоматолога
(Мироненко Г.С., 1987 г.)

1. По возможности чаще, хотя бы мысленно, посади себя в кресло вместо больного.

2. Не торопи больного, собирая анамнез.

3. Не обрывай грубо, если рассказ не по существу или слиш­ком затянулся.

4. Своим поведением не подчеркивай значение одних жалоб (признаков) и невнимания к другим.

5. Не подчеркивай значения наследственности, если даже есть основания.

6. Остерегайся произносить при больном слова «рак», «инфаркт», «уремия».

7. Оперируя под местным обезболиванием, помни, что больной все слышит.

8. Не держи долго в зале ожидания больного с явными признаками опухоли или воспаления (боли, отек, большая по­вязка).

9. Не допускай крика и стонов больных в кабинете, шире применяй обезболивание при обследовании и лечении.

10. Оберегай больного от резких запахов (эфир, карболовая кислота и пр.)

11. Оберегай больного от вида кровавых шариков и неприят­ных запахов из урны.

12. Не проявляй нерешительности при направлении больного на удаление зуба.

13. Соблюдай большую осторожность при переводе пациента на другую работу или на инвалидность.

14. Все конфликтные ситуации разрешай в присутствии треть­его лица, лучше старшего по должности.

15. Не всегда говори, что знаешь, но всегда знай, что говоришь.

16. Не позволяй отвлекать себя от работы с пациентом ни коллегам, ни больным, ни начальникам, ни подчиненным.

Обидчивых людей следует обслуживать тактично, стеснительных – заботливо, нетерпеливых – терпеливо, грубых – выдержанно и хладнокровно, щепетильных – аккуратно и дели­катно, раздражительных – благожелательно и предупредительно.

Схема ориентировочной основы действия
при обследовании стоматологического больного

Контрольные вопросы

1. Принципы обследования стоматологического больного.

2. Последовательность опроса и осмотра.

3. Основные и дополнительные методы обследования.

4. Обследование лимфатических узлов.

5. Обследование электровозбудимости пульпы.

6. Исследование чувствительности на температурные раздражители

7. Виды рентгенологического исследования.

8. Документация терапевтического отделения.

9. Понятие о деонтологии, основные принципы.

10. Взаимоотношения «врач – врач», «врач – пациент».

Контрольные задачи

Задача 1. Какое дополнительное обследование следует провести, если при электроодонтодиагностике 25 зуба получена ответная реакции на ток 100 мкА.

Задача 2. Основные и дополнительные методы обследования.

Задача 3. При генерализованном процессе в пародонте для оценки состояния костной ткани челюсти пациента следует направить:

Задача 4. Ответная реакция 34 зуба при электроодонтодиагностике составила 40 мкА. О каких процессах в пульпе следует предположить?

Задача 5. Правильное выполнение электроодонтометрии:

Задача 6. Можно ли говорить о наличии пульпы в зубе если:

Задача 7. К лабораторным исследованиям относятся:

Задача 8. Перкуссия имеет цель провести исследование:

Задача 9. Для клинико-инструментальных методов исследования применяют:

Задача 10. Перкуссия проводится:

Ситуационные задачи

Учебные

1. В стоматологическую поликлинику обратился пациент, 30 лет, с жалобами на боль в области 36 зуба, усиливающуюся при накусывании на зуб. При осмотре 36 зуба выявлена глубокая кариозная полость. Какие еще необходимо провести методы основного обследо­вания?

2. При осмотре полости рта выявлена кровоточивость десен при зондировании десневых желобков. Какое заболевание должен предположить стоматолог и какие методы исследования необходимо провести?

3. Пациент, 52 года, обратился в поликлинику с целью лечения зубов и дальнейшего протезирования. Из анамнеза: 5 месяцев назад перенес инфаркт миокарда, сейчас чувствует себя удовлетворительно. После проведен­ной анестезии почувствовал резкую боль за грудиной, уду­шье, головокружение. Срочно вызвали бригаду «Скорой по­мощи». Какая была допущена ошибка лечащим врачом-стоматоло­гом?

4. При обследовании выявлена подвижность большого количества зубов. Какой тип рентгенологического исследования целесообразнее применить?

5. В стоматологическую поликлинику обратился пациент 19 лет с жалобами на изменение цвета коронки бокового резца верхней челюсти справа после травмы. При осмотре 12 зуба выявлено розоватое окрашивание коронки, зуб слегка подвижен, болезненен при дотрагивании. Какие дополнительные методы обследования следует применить?

6. Пациент, 34 лет, обратился к стоматологу с жалобами на боль в 36 зубе при приеме холодной пищи и чистке зубов холодной водой. Какое заболевание можно предположить?

7. У ребенка 9 лет при осмотре выявлено желто-коричневое окрашивание коронок зубов. Какая возможная причина дисколорита зубов?

8. При исследовании у пациента выявлена подвижность всех зубов. Какие заболевания можно предположить у данного больного?

9. В поликлинику обратился больной с отягощенным аллергологическим анамнезом. Предполагается использование обезболивающих средств. Какие пробы следует провести?

10. При осмотре больного выявлена желтушная окраска кожных покровов. Заболевания каких органов можно предположить?

Контрольные

1. При осмотре полости рта выявлена кровоточивость десны при зондировании в области отсутствующего контактного пункта. Какая перкуссия будет более болезненна?

2. В стоматологическую поликлинику обратился пациент 25 лет с жалобами на боль в области 46 зуба, усиливающуюся при накусывании на него. При осмотре – 46 зуб под пломбой. Какие еще необходимо провести методы основного обследо­вания?

3. Пациент, 52 года, обратился в поликлинику с целью лечения зубов и дальнейшего протезирования. Из анамнеза: 5 месяцев назад перенес инфаркт миокарда, сейчас чувствует себя удовлетворительно. Срочных показаний к протезированию на данный момент времени нет. На какое время следует отложить лечение и почему?

4. При обследовании выявлена выраженная подвижность 45 зуба. Какой тип рентгенологического исследования целесообразнее применить?

5. В стоматологическую поликлинику обратился пациент 29 лет с жалобами на изменение цвета коронки клыка верхней челюсти справа после пломбирования канала. При осмотре 13 зуба выявлено розоватое окрашивание коронки. Какие ошибки при лечении следует предположить?

6. Пациент, 34 года, обратился к стоматологу с жалобами на боль в 16 зубе при приеме горячей пищи. Какое заболевание можно предположить?

7. У ребенка 12 лет при осмотре выявлен серо-черный цвет эмали 46 зуба. Какая возможная причина дисколорита?

8. При исследовании у пациента выявлена подвижность всех зубов. Какие заболевания могут приводить к этому состоянию?

9. В поликлинику обратился больной с отягощенным аллергологическим анамнезом на антибиотики. Предполагается использование местной анестезии. Какие пробы следует провести?

10. При осмотре больного выявлена бледность и цианотичная окраска кожных покровов. Заболевания каких органов можно предположить?

Тестовый контроль знаний

1. Обследование стоматологического больного необходимо проводить в следующей последовательности:

а) изучение результатов дополнительных методов исследо­вания, выяснение жалоб;

б) осмотр, изучение результатов дополнительных методов исследования, выяснение жалоб;

в) выяснение жалоб, осмотр, изучение результатов дополни­тельных методов исследования.

2. Для пальпации поднижнечелюстных лимфатических уз­лов врач запрокинул голову больного кзади, расположившись справа от больного. Правильно ли подобрана тактика пальпации лимфатических узлов?

а) да;

б) нет.

3. К стоматологу обратился больной для санации полости рта. Из анамнеза установлено, что у больного аллерги­ческая реакция на пенициллин и новокаин. Как следует посту­пить врачу?

а) госпитализировать в стоматологический стационар;

б) направить на консультацию к аллергологу;

в) проконсультироваться у терапевта.

4. Для исследования кровообращения тканей челюстно-лицевой области использу­ют:

а) контрастную рентгенографию;

б) реографию;

в) эстезиометрию.

5. У больного выявлено инфильтративно-язвенное образова­ние на красной кайме нижней губы. Какой метод исследования необходим для уточнения диагноза?

а) рентгенография;

б) цитологическое исследование;

в) реография.

6. К стоматологу обратился больной с жалобами на болезненное жевание, припухлость и онемение кожи нижней губы и подбо­родка слева, появившиеся после удара кулаком в лицо. Какой метод исследования необходим для уточнения диагноза?

а) реография;

б) рентгенография;

в) общий анализ крови.

7. Для определения температурной чувствительности зуба проводят:

а) реографию;

б) полярографию;

в) электроодонтометрию;

г) термодиагностику.

8. О полной гибели пульпы свидетельствует отсутствие реакции на ток силой:

а) 25 мкА;

б) 90 мкА;

в) более 100 мкА.

9. Зондирование зуба позволяет определить:

а) подвижность;

б) наличие кариозной полости;

в) болезненность;

г) чувствительность на температурные раздражители.

10. При пальпации определяется:

а) болезненность лимфатических узлов;

б) глубина кариозной полости;

в) подвижность языка.

Домашнее задание:

а) дать перечень всех методов обследования стоматологического больного;

б) перечислить необходимую стоматологическую документацию;

в) перечислить основные деонтологические аспекты отношений «врач – больной», «врач – врач», «врач – медсестра».

Литература

Основная

Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.

Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.

пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –

Медиа, 2009 - 224 с.

Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.

Дополнительная

1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.

2. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007

3. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.

4. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.

5. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.

6. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпресс-информ., 2009 – 400с.

7. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.

8. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.

9. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н. Гаража.- Ставрополь: СтГМА 2009. – 43 с.

10. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.

11.

Практическое занятие № 4

Тема. Кариес зуба. Определение. Классификация. Препарирование кариозных полостей. Анатомия моляров верхней челюсти.

Цель. Ознакомить студентов с классификациями кариозных полостей и анатомией моляров верхней челюсти. Дать определение препарированию кариозных полостей.

Метод проведения.Групповое занятие.

Место проведения.Лечебный и фантомный кабинеты.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наконечники, наборы инструмен­тов и боров.

Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, таблицы, муляжи.

Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов (кафедра нормальной анатомии). Физико-химические свойства материалов (кафедры физики, химии).

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Кариес зуба, определение. Клиническая и топографическая классификация кариеса. Классификация кариозных полостей по Блеку. Анатомия моляров верхней челюсти. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом вариантов кариозных полостей у больных в соответствии с различными классификациями.

4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом естественных моляров верхней челюсти. Оценка ассистентом выполнения домашнего задания по лепке моляров верхней челюсти.

5. Самостоятельная работа. Осмотр полости рта студентами друг у друга. Заполнение карт обследования. Определение принадлежности естественных зубов к определенной стороне, группе и челюсти.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение студентами контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Кариес зуба – патологический процесс, возникающий после прорезывания зуба, проявляющийся деминерализацией и дес­трукцией твердых тканей с образованием дефекта в виде полости.

В клинике применяется топографическая классифи­кация кариеса, в соответствии с которой различают четыре стадии заболевания: начальный кариес (caries incipiens), или кариес в стадии пятна (macula cariosa); поверхностный кариес (caries superficialis); средний кариес (caries media); глубокий кариес (caries profunda).

Начальный кариес, или кариес в стадии пятна характеризуется отсутствием видимого дефекта эмали и определяется в виде пятна от меловидного до коричневого и черного цвета. При поверхностном кариесе дефект локализуется только в пределах эмали. Средний кариес проявляется поражением эмали и средних слоев дентина, при глубоком кариесе наблюдается поражение глубоких слоев дентина, когда над полостью зуба остается незначительное количество размягченного и инфициро­ванного дентина.

При препарировании руководствуются классифика­цией Блека, построенной с учетом локализации и частоты кариозных полостей. Согласно классификации Блека (1887) кари­озные полости подразделяются на пять классов: первый – кариозные полости в естественных углублениях зубов любой анатомической группы; второй – полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров; третий – полос­ти на контактных поверхностях резцов и клыков без поражения угла и режущего края; четвертый – полости на контактных повер­хностях резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки; пятый – полости в придесневой трети коронки.

Дополнительно введен шестой класс, к которому относятся полости, локализующиеся на режущих краях резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров.

Основным методом лечения кариозных полостей является препарирование – оперативное лечение зуба, при котором иссекаются нежизнеспособные твердые ткани зуба с последующим пломбированием (И.Г. Лукомский, 1955).

Под препарированием зуба следует понимать инструменталь­ную обработку, в результате которой иссекаются все нежизнес­пособные, пораженные кариесом ткани зуба. Кроме того, в ре­зультате препарирования создаются оптимальные условия для фиксации пломбировочного материала (М.И. Грошиков, В.К. Пат­рикеев, 1976).

В понятие сформированной полости включаются эле­менты, ее составляющие, а именно: края, стенки, углы и дно. Края ограничивают входное отверстие полости. Стенки полости называются в зависимости от поверхности коронки, к которой они прилежат. Углы между параллельными отвесно стоящими стенками являются главными элементами фиксации пломбировочного материала. Дном полости принято считать поверхность, обра­щенную к пульпе зуба, независимо от локализации кариозной полости.

При препарировании необходимо создать полость не только удобную для наложения пломбы, но и обеспечивающую ее фиксацию.

При препарировании необходи­мо соблюдать определенную последовательность этапов: 1) раскрытие кариозной полости; 2) расширение;
3) некрэктомия; 4) формирование кариозной полости; 5) финирование (сглаживание) краев эмали.

При препарировании необходимо проводить полное удаление размягченного и пигментированного дентина пораженных зубов, потому что он является нежизнеспо­собным, содержит огромное количество микроорганизмов, про­дуктов их жизнедеятельности, кислот, способствующих прогрессированию кариозного процесса. Исключение составляют случаи глубокого кариеса, когда во избежание травмы пульпы оставляют на дне полости незначительное количество твердого пигментированного дентина, но с обязательным последующим нало­жением лечебной прокладки, содержащей антисептики, антиби­отики, вещества, способствующие образованию заместительно­го дентина.

Анатомия моляров верхней челюсти

Первый моляр верхней челюсти (dens molaris superior primus) – самый большой и массивный во всей челюсти. Жева­тельная поверхность коронки ромбической формы с закругленны­ми углами разделена на четыре бугорка – два щечных, два небных, отделенных друг от друга бороздками в виде буквы «Н». Щечные бугры имеют коническую форму, язычные – более закруглены. Передние бугры больше задних. На передне-язычном бугре име­ется добавочный бугорок (tuberculum anomale Carabelli), выражен­ный в большей или меньшей степени, но никогда не достигающий жевательной поверхности. Щечная поверхность коронки выпуклая, разделена борозд­кой, имеет хорошо выраженный признак кривизны. Язычная поверхность по размерам несколько меньше вестибулярной, но более выпукла. В средней части ее также имеется вертикальная бороздка, переходящая на жевательную поверхность. Зуб имеет три корня – небный и два щечных. Щечные корни сплющены спереди назад. Передний щечный корень шире и длиннее заднего, верхушка его сильно загнута назад. Небный корень отклонен в сторону твердого неба. Имеет конусовидную форму.

Коронковая полость, в основном, повторяет форму коронки зуба. Свод ее выпуклый, а соответственно буграм в нем имеются углубления. Дно коронковой полости имеет три устья корневых каналов, расположенных в виде треугольника. Из трех каналов наиболее широкий – небный, щечные же менее широки и трудноп­роходимы, в особенности задний щечный.

В зубе хорошо выражены все три признака, определяющие принадлежность зуба к правой или левой стороне челюсти.

Второй моляр верхней челюсти (dens molaris superior secundus) no величине меньше первого моляра. Встречаются четыре разновидности:

1. Коронка зуба по форме приближается к коронке зуба перво­го моляра, но она меньше по размеру, отсутствует tuberculum anomale Carabelli (45,6%).

2. Коронка зуба имеет ромбическую форму. Передне-небный и задне-щечный бугры сблизились, бороздка между ними лишь едва заметна.

3. Передне-небный и задне-щечный бугры слились в один, и жевательная поверхность несет три бугра, расположенных в передне-заднем направлении.

4. Коронка треугольной формы, имеет три бугра – один небный и два щечных.

Первая и четвертая формы коронки встречаются чаще.

Зуб имеет три корня несколько меньшей величины, чем у первого моляра. Иногда наблюдается сращение всех корней в один, конусовидный, в местах сращения, в этом случае, имеются бороздки. В других, более частых случаях, срастаются только щечные корни.

Полость зуба вытянута в щечно-язычном направлении. Устье небного канала несколько смещено кзади.

Третий моляр верхней челюсти (dens molaris superior tertius seu dens serotinus) меньше первого и второго моляров, отличается многочисленными вариациями формы и величины. Величина и форма этого зуба колеблются, начиная от размеров хорошо сформированного большого коренного зуба и кончая случаями недоразвития. Иногда на жевательной поверхности шесть-восемь бугорков, причем большинство из них расположе­но по краям жевательной поверхности, а один или два бугорка на середине. У большинства людей жевательная поверхность имеет три бугра.

Форма и величина корней также подвержена вариациям. В половине случаев корни искривлены и короче, сросшиеся в виде конической массы.

Коронковая полость также различна по строению. Чаще она имеет форму, характерную для моляров верхней челюсти. У некоторых третьих моляров образуется один широкий канал, который является продолжением коронковой полости.

Приведенные сведения об анатомическом строении зубов являются наиболее характерными и обобщенными данными, ос­нованными на изучении большого количества зубов многими поколениями ученых.

Знания об анатомическом и гистологическом строении зубов необходимы стоматологу при лечении и профилактике такого широко распространенного заболевания, как кариес зубов и его осложнения. Без знаний этого раздела медицины невозможно представить стоматолога, успешно выполняющего свои врачеб­ные обязанности.

Контрольные вопросы

1. Определение кариеса зубов.

2. Клиническая классификация кариозных полостей.

3. Классификация кариозных полостей по Блеку.

4. Какие кариозные полости относятся к шестому классу.

5. Опишите строение первого моляра верхней челюстей.

6. Опишите строение второго моляра верхней челюстей.

7. Опишите строение третьего моляра верхней челюстей.

8. Какие встречаются разновидности анатомического строе­ния вторых моляров верхней челюсти?

9. Дайте описание возможных вариантов анатомического строения третьих моляров (зубов мудрости) верхней челюстей.

10. Как устроена полость зуба? Дайте описание формы полос­ти у моляров.

Контрольные задачи

Задача 1. Расставьте цифрами правильную последовательность этапов препарирования:

Задача 2. Выберите правильно сформулированные признаки зуба:

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1142 | Нарушение авторских прав