АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ранения груди. Частота, классификация, диагностика, клиника, осложнения. Мед. Сортировка. Мед помощь на этапах эвакуации

Классификация: 1 Этиология: а)огнестрельные ранения (пулевые, осколочные) б)минно-взрывные ранения в) неогнестрельные ранения (колотые, колото-резанные, рубленные) 2 Характер раневого канала: (касательные, слепые, сквозные) 3 Отношение к плевральной полости: проникающие, непроникающие 4 Повреждения костного каркаса: а) с переломами ребер, грудины, лопатки, ключицы б) без переломов 5 Повреждения внутренних органов: а) с повреждением легкого, трахеи, бронха,сердца и перикарда, крупных сосудов, пищевода б) ушиб легкого, сердца 6 Жизнеугрожающие последствия ранения: тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженный, открытый пневмоторакс Непроникающие ранения. Они чаще наносятся мелкими осколками и локали­зуются главным образом в верхних отделах груди, где имеется более массивный мышечный слой. Непроникающие огнестрельные ранения груди могут сопровождаться переломами ребер, костей плечевого пояса (лопатка, ключица). При непроникающих пулевых ранениях возможно повреждение легкого с формированием ушиба легкого и даже гемопневмоторакса. Проникающие огнестрельные ранения груди При проникающих ранениях груди часто поврежда­ются легкие, что может вызвать развитие пневмоторакса, гемоторакса, гемопневмоторакса. Дефекты легочной паренхимы отличаются повы­шенной способностью к гемостазу, высокими репаративными свойства­ми, резистентностью к инфекции. Поэтому для лечения проникающих ранений груди торакотомия требуется относительно редко (10—15%), в большинстве случаев достаточно дренирования плевральной полости и первичной хирургической обработки раны грудной стенки. При огнестре­льных ранах диаметром не более 1 см, без рваных краен, напряженной гематомы, без открытого пневмоторакса и повреждения кровеносных сосудов хирургическая обработка не показана. Наиболее часто при проникающих ранениях груди встречаются ге­моторакс и гемопневмоторакс, открытый пневмоторакс, реже — закры­тый и напряженный пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс — возникает чаще при краевом поврежде­нии легкого и небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тот­час после ранения происходит закрытие отверстия в плевре и разобще­ние плевральной полости с внешней средой. В первом случае воздух по­падает в плевральную полость из легкого в небольшом количестве, т. к. краевая рана быстро склеивается, во втором — из внешней среды. При закрытом пневмотораксе легкое, как правило, спадается незначительно. Общее состояние раненых удовлетворительное, реже средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность развивается только при двусто­роннем закрытом пневмотораксе. Частота дыхания (ЧД) увеличена не более 20-24 в минуту. При перкуссии определяется тимпанит над верх­ними отделами груди, аускультативно — ослабление дыхания на сторо­не повреждения, на рентгенограммах виден воздух в верхних отделах плевральной полости. Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Комплекс возникающих наруше­ний обозначается термином синдром кардиопулъмоналъных расстройств и включает следующие патологические процессы: парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха — частично расправля­ется); маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает отработанный воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору — это способст­вует развитию легочных осложнений в неповрежденном легком; при выдохе часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное); «флотирование» средостения (непрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средостения: на вдохе органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, при выдохе — в сторону поврежденного легкого; при этом происходит раздражение блуждающего и симпатического нервов, затруднение деятельности органов средостения); - шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком (минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сразу переходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови в большом круге кровообращения); - порчный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровообращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге, что в свою очередь вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в лег­ких Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий де­фект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30-40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны — подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спаде­ние легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Несвоевременное оказание помощи раненым с откры­тым пневмотораксом приводит к летальному исходу. Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмото­ракс наложением окклюзионной повязки. Хирургическая помощь при открытом пневмотораксе включает ПХО раны и закрытие пневмоторакса либо ушиванием раны, либо накладывается герметизирующая мазевая повязка с последующим пластическим закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления оста­точного воздуха выполняется торакоцентез и дренирование плевраль­ной полости во втором межреберье по Бюлау. Напряженный или клапанный пневмоторакс является одним из наи­более тяжелых последствий ранений груди. Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным по­вреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу. Патологические процессы при напряженном пневмотораксе развиваются следующим образом: через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевраль­ную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при вы­дохе не находит выхода во внешнюю среду; внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы сре­достения смещаются в противоположную сторону груди, легкое (если оно не фиксировано сращениями) полностью спадается; смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов, особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат крови к сердцу; одновременно сдавление легочных вен вызывает застой крови в легких, что нарушает приток крови к сердцу и, соответственно, уменьшение наполнения легочных артерий; через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной поло­сти под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие харак­терной для напряженного пневмоторакса обширной подкожной и меж­мышечной эмфиземы; при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникать эмфизема средостения Состояние раненых с напряженным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются занять полусидячее положение, боятся делать вдох. Выраженная одышка (ЧД 30-50 в минуту). Обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно — отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентгенограммах выявляется полное спадение легкого, смешение органов средостения в здоровую сторону, опушение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема. Медицинская помощь: на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключичной линии производится пункция полости толстой иглой (типа иглы Дюфо) или торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по срединноключичной линии. Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) — скопление крови в плевра­льной полости вследствие повреждения сосудов легкого, грудной стен­ки, ранения сердца и крупных сосудов груди. Выде­ляют малый (в плевральных синусах), средний (до уровня угла лопатки), большой (до уровня середины лопатки) и тотальный гемоторакс. Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостояте­льной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжаю­щимся внутриплевральным кровотечением чаше всего возникает при ра­нении артерий грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии). Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается дефибринированию и фибринолизу Непрерывно двигающиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего происходит выпадение фибрина. Фибринолиз связан со специфиче­ским воздействием эндотелия плевры. Длительно неустраненный гемо­торакс может явиться причиной формирования свернувшегося гемото­ракса, фиброторакса или эмпиемы плевры. Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое. Характерна бледность кожных покровов, частое поверхностное дыха­ние, тахикардия, гипотония. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смешение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации — ослаб­ление дыхательных шумов. Рентген диагностика величины и локализации гемоторакса позволяет с минимальной ошибкой произ­вести плевра­льную пункцию. Ране­ным с гемотораксом показан торакоцентез и дренирование плевральной полости. Для точной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения ис­пользуют два метода: пробу Рувилуа—Грегуара и контроль скорости выде­ления крови по дренажам.Проба Рувилуа—Грегуара основана на том, что при продолжающемся кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибрннолп-эа, не свертывается. Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5-10 мин (поло­жительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение, отсут­ствие свертывания крови (отрицательная проба) — свидетельствует об остановке кровотечения. Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровоте­чения (даже при отрицательной пробе Рувилуа—Грегуара) после эвакуации крови из плевральной полости путем дренирования является выде­ление крови по дренажам в количестве 250 мл в час и более. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показа­нием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровоте­чения. Ранения сердца в большинстве случаев заканчиваются летально на поле боя. Различаются ранения непосредственно сердца и ранения пери­карда. Ранения сердца могут быть проникающими и непроникаюшимн в полости сердца. Вокруг ране­вого канала образуется зона контузионных повреждений. Для своевременной диагностики ранений сердца следует учитывать локализацию раны (в проекции сердца по И. И. Грекову: сверху — II реб­ро, снизу — левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная и справа — парастернальная линии), крайне тяжелое об­щее состояние, наличие большого гемоторакса и признаков тампонады сер­дца. Раненые блед­ные, беспокойны, часто отсутствует сознание, иногда отмеча­ются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Могут быть расширены яремные вены. При развитии тампонады сердца развивается триада Бека: снижение сАД до 70 мм рт. ст. и ниже; повышение ЦВД выше 12 см вод. ст.; резкое ослабление сердечных тонов. На Rg тень сердца расширена и имеет форму трапеции или шара. Явные признаки тампонады сердца требуют неотлож­ной торакотомии (широко вскрывается перикард, устраняется тампонада сердца, производится ушивание ран сердца). Для постановки диагноза:УЗИ, пункция полости перикарда и экстраплевра­льная перикардиотомия(фенестрация пери­карда). Ранения крупных кровеносных сосудов груди (грудной аорты, верхней полой вены, легочных сосудов) вызывают массивное внут­риплевральное кровотечение с летальным исходом на поле боя. При не­больших ранах возможны спонтанная остановка кровотечения, форми­рование ложном (травматической) аневризмы либо артермокнозного свища. В клинике - симптомы острой крово­потери. На рентгенограмме может выявляться расширение средостения, тотальный гемоторакс. Такие раненые нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве в условиях спе­ц. госпиталя. Повреждения трахеи и крупных бронхов. Проявления: напряженный пневмоторакс, эмфизема средостения. При эмфиземе средостения воздух рас­пространяется на шею, лицо; глаза закрываются из-за отека век, нару­шается фонация, голос осиплый. Набухают шейные вены, лицо синюшное из-за сдавления вен в средостении и за­труднения оттока крови. Значительное накопление воздуха в клетчатке средостения может привести к экстракардиальному сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности. Состояние крайне тяжелое; помошь: декомпрессия средостения путем надгрудинной медиастинотомии. Повреждения пищевода наблюдаются редко(гибнут от кровопотери). Диагностика сложна. Локализация раны, наличие воздуха в клетчатке средостения позволяют лишь пред­полагать повреждение пищевода. Поэтому диагноз повреждения пище­вода часто устанавливается только через несколько дней при развитии медиастинита (резкое утяжеление состояния раненого, лихорадка, появление эмфиземы шеи). Для уточнения диагноза: фиброэзофагоскопия, полипозиционная рент­геноскопия с контрастированием пищевода водорастворимым контра­стом. Ранение грудного лимфатического протока про­является накоплением лимфы в плевральной полости (хилоторакс). Развивается через 2-3 дня после ранения, по мере восстановления продукции лимфы. Необходимо дренирование плевра­льной полости для аспирации лимфы и расправления легкого. Мед сортировка и мед помощь на ЭМЭ. Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя: наложение асептической повязки, введение промедола из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса накладывают окклюзионную повязку при помощи ППИ.На рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной и укрепляется сверху ватно-марлевыми подушечками и турами бинта. Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаля­цию кислорода. Первая врачебная помощь. 1 Раненых с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, ранения сердца, торакоабдоминального ранения относят к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания не­отложной квспифицированной хирургической помощи. Мероприятия пер­вой врачебной помощи оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При наличии шока и кровопотери проводят внутривенное введение раство­ров, не задерживая эвакуации. Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Сразу после оказания помо­щи они направляются в эвакуационную палатку для эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности — по воздуху). В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди раненых в грудь нуждаются: раненые с открытым пневмотораксом, раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образова­нием реберного клапана, раненые с травматической асфиксией, раненые с закрытой травмой груди и множественными перелома­ми ребер, ОДН тяжелой степени. Эти раненые направляются в перевязочную в первую очередь. В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накладывают многослойную окклюзионную повязку по С. И. Банайтису. Методика ее наложения: рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря. Поверх накладывается повязка, обильно смазанная вазелином и заполняющая дефект грудной стенки. Третьим — слоем является клеенка или полиэтиленовая плен­ка, выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повяз­ки усиливает толстый слой (четвертый) серой ваты. Повязка прибин­товывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки. Разработано для устранения открытого пневмоторакса герметизирующее устройство с выпускным клапаном, предупреждающее образование напряженного пневмоторакса При наличии ОДН осуществляется ингаляция кислорода. Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степе­ни, с травматической асфиксией — подлежат эвакуации в омедб в пер­вую очередь. 3. Остальным раненным в грудь первая врачебная помощь оказыва­ется в порядке очереди в приемно-сортировочной с эвакуацией во 2—3-ю очередь. Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке раненных в грудь выделяют следующие группы: С тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным крово­течением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном — немедленно направляют вопе­рационную для неотложной хирургической помощи. С торакоабдоминальными ранениями — при продолжающемся кро­вотечении в грудную или брюшную полость направляют в операцион­ную для неотложной хирургической помощи; при отсутствии призна­ков кровотечения — направляют в палату интенсивной терапии для подготовки к операции по срочным показаниям. С симптомами травматической асфиксии — направляют в палату интенсивной терапии для раненых для оказания реаниматологической помощи. Агонирующих — направляют в госпитальное отделение для прове­дения симптоматической терапии. Остальные раненные в грудь (кроме легкораненых) — после оказа­ния в приемно-сортировочной мероприятий в объеме первой врачеб­ной помощи направляются на эвакуацию во 2-ю очередь. Легкораненые — направляются в палатки для легкораненых. Раненные в грудь с тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, большим или средним гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или перед­не-боковым реберным клапаном нуждаются в неотложных мероприя­тиях квалифицированной хирургической помощи. При тампонаде сердца выполняют торакотомию, перикардиотомию, ушивание раны сердца. При продолжающемся внутриплевральном кро­вотечении — торакотомию, остановку кровотечения. При торакоабдоминальном ранении с продолжающимся внутрибрюшным кровотечени­ем выполняют лапаротомию. Средний и большой гемоторакс являются показанием к дренированию плевральной полости толстой пластиковой трубкой. Для устранения открытого пневмоторакса выполняют опера­цию ушивания открытого пневмоторакса, торакоцентез идренирова­ние плеврапьной полости во втором межреберье. Раненым с напряжен­ным пневмотораксом выполняется торакоцентез и дренирование плев­ральной полости во втором межреберье. Раненым с передним или передне-боковым реберным клапаном показана неотложная стабилизация реберного клапана.

Специализированная медицинская помощь раненым с проникающими ранениями и тяжелыми закрытыми травмами груди оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях (ВПТАГ). Раненых с непроникающими ранениями грудной стенки эвакуируют в военные полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР). Долечивание раненных в грудь с длительными сроками лечения — закрытие бронхиальных свищей, устранение эмпиемы плевры, реконструктивные операции при обширных дефектах грудной стенки — осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1128 | Нарушение авторских прав