АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ №23

СТОЛБНЯК

Общий столбняк (тетанус) — это специфич. форма анаэробной раневой инфекции с миним. местными проявлениями и общей тяжелой интоксикацией организма вследствие избирательного поражения ЦНС. По этиологии различают столбняк раневой (после ранений, ожогов или отморожений), а также послеоперац, сравнительно часто связанный с удалением старых инородных тел. При отсутствии видимых повреждений говорят об идиопатическом столбняке. Когда возбудитель попадает в глубокие трещины подошв. пов-ти стоп (хождение босиком), либо в небольшие раны, успевшие зажить к началу заб-ния. В годы ПМВ в русской армии столбняк регистрировали в 5-7 случаях из каждой 1000 раненых. В период ВОВ частота столбняка, из-за ранней ПХО ран, сократилась среди военнослужащих в 10 раз (0,5—0,7 на каждую 1000 раненых). В то же время в армиях государств, заблаговременно иммунизировавших призываемые контингента для участия в войне (США, Англия), наблюдались единичные случаи этой инфекции. Военнослужащие армий Германии, Японии не прошли плановой иммунизации против столбняка и заболевали очень часто (как и в годы ПМВ). В послевоенные годы в нашей стране заб-ть столбняком снизилась благодаря широкомасштабной иммунизации населения вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин (АКДС и др.). Возбудитель столбняка Clostridium tetani — широко распространен­ная в природе грам+ палочка с булавовидным уплотнением на конце — строгий анаэроб; в процессе роста образует споры, очень устойчивые к факторам внешней среды. С. tetani находит благоприятные условия для выживания и размножения в глубоких ранах, содержащих инородные тела и некротизированные, сильно загрязненные ткани. Возбудители вырабатывают экзотоксин — один из самых сильных природных нейротропных ядов. Тетанотоксин состоит из двух основных фракций — тетаноспазмин, поражающий НС, и тетанолизин, вызывающий гемолиз. Токсин всасывается и поступает в кровь и лимфу, распространяется по всему орг-му и в составе нервных стволов достигает двигательных центров СМ и ствола ГМ. Гематоэнцефалич. барьер непроницаем для тетанотоксина. В ЦНС избирательно поражаются структуры, ответственные за функцию центр. торможения (вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг). В рез-те выкл-ся тормозной компонент двигат. акта, а процессы возбуждения остаются на прежнем уровне акт-ти. Тетанотоксин также направленно действует на ферментативные системы, участвующие в проведении импульса через межнейронные синапсы. Специфическое возд-вие токсина на центры мозгового ствола проявляется в тяжелых случаях гипертермией, повышенной потливостью, тахикардией и наклонностью к АГипотензии. Обнаружено прямое пат. влияние токсина на сердце, легкие, печень и систему кровообращения. К продромальным клинич. проявлениям общего столбняка относятся вялость, бессонница, гол. боль, болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице. В зоне раны — «входных воротах» инфекции могут набл-ся фибриллярные подергивания мышц, возникновение или усиление болевых ощущений. Вскоре появляется и нарастает один из симптомов «классической триады— тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. В рез-те поражения мимической мускулатуры лицо раненого приобретает улыбающееся и вместе с тем страдальческое выражение — «сардоническая улыбка». В ранние сроки развития столбняка появляется напряжение передней стенки живота, которое может послужить причиной напрасной лапаротомии. Ригидность затылка обычно бывает первым проявлением гипертонуса мышц, распространяющегося в нисходящем порядке — на длин. мышцы спины, пояс. область, всего туловища, а также конечностей. Распространенная мышечная ригидность представляет тонический компонент судорог, к которым вскоре присоед-ся клонические судороги. Вначале их провоцируют сильные внешние раздражители, но через некоторое время и при тяжелых формах заб-ния они возникают спонтанно. Клонико-тонические (тетанические) судороги хар-ны только для столбняка. В тяжелых случаях очередной либо внезапно развивающийся в судорогах приступ приводит к остановке дыхания (апноэтический криз). Чем глубже специфическая интоксикация организма, т. е. чем тяжелее заб-ние, тем короче инкубационный и начальный периоды и тем быстрее нарастают все клинич. сим-мы. Инкуб. период (время от момента ранения до первого симптома) в нетяжелых случаях столбняка составляет 2-3 недели; период начала заб-ния (время от первого симптома до генерализации судорог) — не короче 4 сут. При тяжелых формах столбняка эти периоды короче: инкубац. — 7—9 сут, период начала заб-ния — 1—3 сут. Диагноз столбняка в раннем периоде непрост. Для диф. диаг-ки –для столбняка патогномонична «классическая» триада симптомов (тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц). Кроме того, для столбняка харак-на непрерывно нарастающая динамика всех симптомов (отсутствие «светлых промежутков»), сохраненное сознание и неучастие в судорогах дистальных отделов конечностей (кистей рук, стоп ног). Лечение столбняка, основанное на реанимационных принципах, должно проводиться в ОРИТ, в тихой изолированной палате с рассеянным светом, обеспечивают постоянное наблюдение (опасность внезапного возникновения смертельной судорожной асфиксии). В общем лечебном комплексе ведущая роль принадлежит противосудорожной терапии, особенно устранению судорог, угрожающих рас-вом дыхания. В лечении тетанических судорог эффективны внутримыш. инъекции гексенала, тиопентала, нейроплегической смеси (аминазин + промедол + димедрол + скополамин или атропин). Противосудорожная эффективность перечисленных средств более выражена при их комбинированном применении; при этом заметно снижаются их дозы. Например, целесообразно действие стандартной нейроплегической смеси усиливать последующим введением гексенала или тиопентала в умеренной дозировке. Главная цель противосудорожной терапии — устранить угрозу асфиксии при миним. седативном эффекте. При лечении заболевших столбняком тяжелой степени важна хорошая организация и главное — обеспечение постоянной готовности к незамедлительному устранению внезапных апноэтических кризов. Угрозу судорожной асфиксии удается устранить, если в тяжелых случаях заранее наложить трахеостому, ввести подключичный катетер и держать наготове миорелаксанты. Возле раненого со столбняком должен постоянно находиться аппарат для ИВЛ и электроотсасыватель. Когда применение противосудорожных пр-в не устраняет угрозы судорожной асфиксии, а их дозы приводят к чрезмерному угнетению дыхания, показан переход на систематическое введение миорелаксантов с переводом на режим длительной ИВЛ. Тогда лечение столбняка в течение ближайших 1-1,5 недель превращается в типичную интенсивную терапию. Ее ключевыми моментами являются: адекватное проведение ИВЛ, систематическая санация трахеи и бронхов, уход за трахеостомой, восполнение энергетических затрат орг-ма, предупреждение легочных осложнений (ателектазы и др.). Сод-ние эритроцитов восстанавливают переливаниями крови; утрату воды, электролитов, белков — инфузиями альбумина, плазмы, солевых и энергетических растворов. Кишечник систематически очищают с помощью клизм и слабительных. Противостолбнячную сыворотку (ПСС) с лечебной целью вводят в рекомендуемой действующей инструкцией дозе 120000 ME. Сыворотку разводят на изотоническом солевом растворе (не менее, чем 1:10) и половину дозы вливают в первые часы начинающегося лечения; остальное вводят однократно в мышцу. При возможности, вместо стандартной (лошадиной) сыворотки вводят гомологичный (человеческий) антитоксин или иммуноглобулин, полученные от доноров, иммунизированных анатоксином против столбняка. Гомологичные препараты лишены опасных побочных эффектов (анафилактических и др.) и создают защитный уровень АТ при введении минимальных доз (500 ME в/в и 500 ME в/м). Перенесенный столбняк не оставляет после себя иммунитета, и после выздоровления раненого подвергают трехкратной иммунизации анатоксином. Рана — предполагаемые «входные ворота» инфекции — подлежит ревизии сразу после поступления раненого с подозрением на столбняк или при "возникновении у него первых признаков инфекции. Показана срочная вторичная хир. обр-ка раны с удалением всех инородных тел, некротизированных тканей и тщательное промывание раны рас-ром перекиси водорода. В дальнейшем рану ведут открытым способом со сменой влажно-высыхающих повязок с частотой 2—3 раза в сутки. У раненых с заживающими ранами к моменту проявле­ния столбняка, швы следует удалить и под анестезией провести ревизию, ВХО. Аб назначают для предупреждения инф. осл-ний в ране и легких. Летальность остается высокой (35—40%), в основном за счет тяжелых легочно-сердечных осл-ний в виде ателектазов и пневмонии в группе раненых, переводимых на режим многодневной миорелаксации и ИВЛ. Поэтому столь важна повсеместная иммунизация вакциной АКДС, проводимая в нашей стране с раннего детского возраста, которая создает надежную защищенность от столбняка уже после 3—4-й прививки. На этапах мед. эвакуации у военнослужащих, привитых трехкратно, для экстренной иммунизации в случаях ранений и других наружных повреждений кожи или слиз. оболочек применяют только столбнячный анатоксин (0,5 мл подкожно, однократно). При подозрении на развитие столбняка показана срочная эвакуация воздушным транспортом на этап оказания специализированной хир. помощи (профиль госпиталя определяется полученными ранениями).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 596 | Нарушение авторских прав